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Kanton Zürich 
Gesundheitsdirektion 
DRG: eine Entscheidungshilfe 
für stationäre Tarife 
26. November 2014, Tobias Wolf
Kanton Zürich 
Gesundheitsdirektion 
1000 Tage DRG 
2 Regierungsrat musste im März 
2013 Spitaltarife festsetzen 
- Tarifpartner haben sich in relativ wenigen Fällen geeinigt 
è Verträge der GD zur Genehmigung vorgelegt 
- In den meisten Fällen konnten sich Tarifpartner nicht einigen 
è Kanton muss die Tarife gemäss Art. 49 KVG festlegen: 
Spitaltarife orientieren sich an Spitälern, die ihre Leistungen 
in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen 
è Effizientes Spital (=Benchmark) ist in Fallkosten-vergleichen 
zu ermitteln 
è Analysen der GD zeigen, dass nicht alle Spitäler im 
gleichen Fallkostenvergleich verglichen werden 
können, da Spitäler am Ende der Versorgungskette 
viele hochdefizitäre Fälle behandeln
Kanton Zürich 
Gesundheitsdirektion 
1000 Tage DRG 
3 Kategorien für Fallkostenvergleiche 
und Tarife 
- Nicht-universitäre Spitäler 
- mit Notfallstation 
- ohne Notfallstation 
- Universitäre Kinderspitäler 
- Universitäre Spitäler 
- Geburtshäuser 
- Spezialfälle
Kanton Zürich 
Gesundheitsdirektion 
1000 Tage DRG 
4 
Nicht-universitäre Spitäler 
Fallkostenvergleich 2010 ist Grundlage für die Tariffestsetzung 2012: 
7956 
7977 
8063 
8184 
8408 
8515 
8625 
8779 
8904 
8969 
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Spital Männedorf 
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Stadtspital Waid 
Stadtspital Triemli 
Paracelsus-Spital Richterswil 
Betriebskosten des Benchmark-Spital (40. Perzentil) 8408 Fr. 
+ 10% Investitionskostenzuschlag 841 Fr. 
+ 2.5% Teuerung, Fallzusammenführung etc. 209 Fr. 
= Tarif (aufgerundet) 9460 Fr.
Kanton Zürich 
Gesundheitsdirektion 
1000 Tage DRG 
5 
Differenzierung für Notfallstation 
GD-Analysen zeigen Kostenvorteil von rund 200 Fr. pro Patient für 
Spitäler ohne Notfallstation 
è Tarif sollte dementsprechend 200 Fr. niedriger sein. 
è Ausgleich zwischen Spitälern mit und ohne Notfallstation: 
Benchmarkspital 40. Perzentil: 
Fr. 9460 
Fr. 9480 
+Fr. 20 
-Fr. 180 
Fr. 9280 
Fr. 200
Kanton Zürich 
Gesundheitsdirektion 
1000 Tage DRG 
6 
Weitere Tarife 
Im Kanton Zürich gibt es nur wenige Universitätsspitäler, universitäre 
Kinderspitäler und Geburtshäuser 
è Fallkostenvergleich mit Daten anderer Kantone 
- Universitäre Kinderspitäler Fr. 
12’800 
- Universitätsspitäler Erwachsene Fr. 11’300 
- Geburtshäuser Fr. 
9’830 
- Spezialfälle … 
è dagegen 9 Beschwerden ans BVGer 
è BVGer Urteil Sept. 2014
Kanton Zürich 
Gesundheitsdirektion 
1000 Tage DRG 
7 
Wichtige Beschwerdepunkte 
1. GD: kostenbasiertes Benchmarking 
è Spitäler: Preisvergleiche 
ü 
2. GD: Für alle Spitäler (pro Kategorie) gilt der gleichen Preis 
è Versicherer: Effiziente Spitäler mit Kosten unterhalb 
Benchmarkspital sollen nur Kosten vergütet erhalten 
Benchmarkspital sollen nur Kosten vergütet erhalten 
3. GD: Kostenermittlung nach bewährtem GD-Standard 
è Versicherer: zusätzliche Kostenabschläge 
è Spitäler: zusätzliche Kostenzuschläge 
ü 
4. GD: Fallkostenvergleich unter nicht-universitären Zürcher Spitälern 
è Versicherer: Schweizweiter Vergleich möglichst aller Spitäler 
è Stadtspitäler: separate Kategorie für Stadtspitäler, insbesondere 
Stadtspital Triemli 
Stadtspital Triemli 
ü 
ü 
ü
Kanton Zürich 
Gesundheitsdirektion 
1000 Tage DRG 
8 Wichtige Beschwerdepunkte 
5. GD: Massstab für effizientes Spital = 40.Perzentil 
è Versicherer: 25. Perzentil 
è Spitäler: 50. Perzentil 
eher nein 
6. GD: höhere Tarife für Spitäler mit Notfallstation 
ü ? 
è Versicherer: gleiche Tarife für Spitäler mit und ohne Notfallst. 
è Spitäler: gleiche Tarife für Spitäler mit und ohne Notfallst. 
7. GD: Tarifgenehmigung nur wenn Abweichung zum Benchmark 
grösser als 2% klar begründet 
ist zu genehmigen 
ist zu genehmigen 
ü 
? 
? 
ü 
è Versicherer: Verhandelter Tarif ist in jedem Fall zu genehmigen 
è Spitäler: Verhandelter Tarif ist in jedem Fall zu genehmigen 
GD-Kriterien für Genehmigung sind ok, aber konkretes Vorgehen 
nicht: Gleichzeitige Nichtgenehmigung des verhandelten Tarifs und 
Festsetzung des Tarifs durch GD ist nicht korrekt. 
è Verhandelter Tarif muss durch GD nochmals beurteilt werden.
Kanton Zürich 
Gesundheitsdirektion 
1000 Tage DRG 
9 
Fazit 
- Kostenbasierter Benchmark für stationäre Spitaltarife nötig 
- Schwachstellen SwissDRG 
è differenzierte Tarife nötig (z.B. Notfall ja/nein) 
- BVGer hat in verschiedenen Bereichen Klarheit geschaffen und 
Zürcher Vorgehen anerkannt 
è Klare Verhältnisse für Zürcher Spitäler 
è GD ZH kann ihr Tarifverfahren fortführen und auf 
bestehender Basis weiterentwickeln
Kanton Zürich 
Gesundheitsdirektion 
Vielen Dank
Kanton Zürich 
Gesundheitsdirektion 
1000 Tage DRG 
11
Kanton Zürich 
Gesundheitsdirektion 
1000 Tage DRG 
12 
Für Diskussion 
persönliche 
Unterlagen T. Wolf
Kanton Zürich 
Gesundheitsdirektion 
1000 Tage DRG 
13 Differenzierung für Notfallstation 
In einem DRG-System werden die Notfallkosten grundsätzlich auf die 
einzelnen DRG umgelegt. 
- DRG mit nur Notfallpatienten: Kostengewicht inkl. Notfallkosten 
z.B. E66B «Schweres Thoraxtrauma o. kpz. Diagnose» 
è O.K., da nur Spitäler mit Notfallstation diesen DRG 
verrechnen 
- DRG mit nur Elektivpatienten: Kostengewicht ohne Notfallkosten 
z.B. I43B «Implantation oder vollst. Wechsel einer Endoprothese am Kniegelenk …» 
è O.K., da bei allen Spitälern keine Notfallkosten anfallen 
- DRG mit Notfall- und Elektivpatienten: Kostengewicht inkl. 
Notfallkosten 
z.B. I08C «Andere Behandlungen an Hüftgelenk + Femur mit MehrfachBH …» 
è Problem, da auch Spitäler ohne Notfallstation den DRG mit dem 
(dank Notfallkosten) hohen Kostengewicht verrechnen 
è Analysen der GD haben ergeben, dass Spitäler ohne Notfallstation 
im DRG-System einen Kostenvorteil von durchschnittlich rund 
Fr. 200 pro Patient haben.
Kanton Zürich 
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1000 Tage DRG 
14 
Sockeldefizit pro Patient (2010) 
Aufgrund hochdefizitärer Fälle (Verlust > CHF 30’000) 
0 
-500 
-1000 
-1500 
-2000 
-2500 
-3000 
-3500 
-4000 
-4500 
-5000 
Verlust pro Patient aufgrund 
Hochdefizipatienten 
+ 1750 
+ 3600 
- Komplexe hochdefizitäre Fälle konzentrieren sich am Ende 
der Versorgungskette, v.a. Kinderspital und USZ 
- Verluste hochdefizitärer Fälle ergeben im Kinderspital und 
USZ hohe Sockeldefizite pro behandelten Patienten
Kanton Zürich 
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1000 Tage DRG 
15 
Spitaltarife 2012 
Festsetzungsanträge für nicht-universitäre Spitäler 
GD hat Benchmarkspital anhand 
Fallkostenvergleich 2010 ermittelt 
è Tarif 2012: Fr. 9‘480 (mit Notfallstation) 
Abbildung A19
Kanton Zürich 
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1000 Tage DRG 
16 
Diverse Beschwerden beim 
Bundesverwaltungsgericht (BVGer) 
- Krankenversicherer 
è niedrigere Tarife 
- Spitäler bzw. Stadt Zürich, Verband Zürcher Krankenhäuser 
(VZK), Seespital 
è höhere Tarife 
- Insgesamt 9 Beschwerdeverfahren zu Zürcher Spitaltarifen 
- Viele weitere Beschwerdeverfahren zu Tariffestsetzungen 
anderer Kantone
Kanton Zürich 
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1000 Tage DRG 
17 BVGer-Urteil zu Tarifen der 
Stadtspitäler Triemli und Waid 
- 1. Urteil zur Zürcher Tariffestsetzung 2013 
- Grosse Bedeutung, da Leiturteil für alle andere noch 
hängigen Tarif-Beschwerdeverfahren. 
- BVGer hat erstmals unter der neuen Spitalfinanzierung ein 
Tariffestsetzungsverfahren einer Kantonsregierung für gut 
befunden. 
- Qualität des Vorgehens der GD Zürich wird vom BVGer 
mehrfach positiv gewürdigt. 
- Entscheid der GD Zürich wird in fast allen Punkten vom 
BVGer gestützt.

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DRG: eine Entscheidungshilfe für stationäre Tarife- Tobias Wolf (Service de santé publique, Zürich)

  • 1. Kanton Zürich Gesundheitsdirektion DRG: eine Entscheidungshilfe für stationäre Tarife 26. November 2014, Tobias Wolf
  • 2. Kanton Zürich Gesundheitsdirektion 1000 Tage DRG 2 Regierungsrat musste im März 2013 Spitaltarife festsetzen - Tarifpartner haben sich in relativ wenigen Fällen geeinigt è Verträge der GD zur Genehmigung vorgelegt - In den meisten Fällen konnten sich Tarifpartner nicht einigen è Kanton muss die Tarife gemäss Art. 49 KVG festlegen: Spitaltarife orientieren sich an Spitälern, die ihre Leistungen in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen è Effizientes Spital (=Benchmark) ist in Fallkosten-vergleichen zu ermitteln è Analysen der GD zeigen, dass nicht alle Spitäler im gleichen Fallkostenvergleich verglichen werden können, da Spitäler am Ende der Versorgungskette viele hochdefizitäre Fälle behandeln
  • 3. Kanton Zürich Gesundheitsdirektion 1000 Tage DRG 3 Kategorien für Fallkostenvergleiche und Tarife - Nicht-universitäre Spitäler - mit Notfallstation - ohne Notfallstation - Universitäre Kinderspitäler - Universitäre Spitäler - Geburtshäuser - Spezialfälle
  • 4. Kanton Zürich Gesundheitsdirektion 1000 Tage DRG 4 Nicht-universitäre Spitäler Fallkostenvergleich 2010 ist Grundlage für die Tariffestsetzung 2012: 7956 7977 8063 8184 8408 8515 8625 8779 8904 8969 9368 9909 10794 Kantonsspital Winterthur GZO Spital Wetzikon Spital Limmattal Spital Zollikerberg Schulthess-Klinik See-Spital Spital Affoltern Spital Uster Spital Männedorf Spital Bülach Stadtspital Waid Stadtspital Triemli Paracelsus-Spital Richterswil Betriebskosten des Benchmark-Spital (40. Perzentil) 8408 Fr. + 10% Investitionskostenzuschlag 841 Fr. + 2.5% Teuerung, Fallzusammenführung etc. 209 Fr. = Tarif (aufgerundet) 9460 Fr.
  • 5. Kanton Zürich Gesundheitsdirektion 1000 Tage DRG 5 Differenzierung für Notfallstation GD-Analysen zeigen Kostenvorteil von rund 200 Fr. pro Patient für Spitäler ohne Notfallstation è Tarif sollte dementsprechend 200 Fr. niedriger sein. è Ausgleich zwischen Spitälern mit und ohne Notfallstation: Benchmarkspital 40. Perzentil: Fr. 9460 Fr. 9480 +Fr. 20 -Fr. 180 Fr. 9280 Fr. 200
  • 6. Kanton Zürich Gesundheitsdirektion 1000 Tage DRG 6 Weitere Tarife Im Kanton Zürich gibt es nur wenige Universitätsspitäler, universitäre Kinderspitäler und Geburtshäuser è Fallkostenvergleich mit Daten anderer Kantone - Universitäre Kinderspitäler Fr. 12’800 - Universitätsspitäler Erwachsene Fr. 11’300 - Geburtshäuser Fr. 9’830 - Spezialfälle … è dagegen 9 Beschwerden ans BVGer è BVGer Urteil Sept. 2014
  • 7. Kanton Zürich Gesundheitsdirektion 1000 Tage DRG 7 Wichtige Beschwerdepunkte 1. GD: kostenbasiertes Benchmarking è Spitäler: Preisvergleiche ü 2. GD: Für alle Spitäler (pro Kategorie) gilt der gleichen Preis è Versicherer: Effiziente Spitäler mit Kosten unterhalb Benchmarkspital sollen nur Kosten vergütet erhalten Benchmarkspital sollen nur Kosten vergütet erhalten 3. GD: Kostenermittlung nach bewährtem GD-Standard è Versicherer: zusätzliche Kostenabschläge è Spitäler: zusätzliche Kostenzuschläge ü 4. GD: Fallkostenvergleich unter nicht-universitären Zürcher Spitälern è Versicherer: Schweizweiter Vergleich möglichst aller Spitäler è Stadtspitäler: separate Kategorie für Stadtspitäler, insbesondere Stadtspital Triemli Stadtspital Triemli ü ü ü
  • 8. Kanton Zürich Gesundheitsdirektion 1000 Tage DRG 8 Wichtige Beschwerdepunkte 5. GD: Massstab für effizientes Spital = 40.Perzentil è Versicherer: 25. Perzentil è Spitäler: 50. Perzentil eher nein 6. GD: höhere Tarife für Spitäler mit Notfallstation ü ? è Versicherer: gleiche Tarife für Spitäler mit und ohne Notfallst. è Spitäler: gleiche Tarife für Spitäler mit und ohne Notfallst. 7. GD: Tarifgenehmigung nur wenn Abweichung zum Benchmark grösser als 2% klar begründet ist zu genehmigen ist zu genehmigen ü ? ? ü è Versicherer: Verhandelter Tarif ist in jedem Fall zu genehmigen è Spitäler: Verhandelter Tarif ist in jedem Fall zu genehmigen GD-Kriterien für Genehmigung sind ok, aber konkretes Vorgehen nicht: Gleichzeitige Nichtgenehmigung des verhandelten Tarifs und Festsetzung des Tarifs durch GD ist nicht korrekt. è Verhandelter Tarif muss durch GD nochmals beurteilt werden.
  • 9. Kanton Zürich Gesundheitsdirektion 1000 Tage DRG 9 Fazit - Kostenbasierter Benchmark für stationäre Spitaltarife nötig - Schwachstellen SwissDRG è differenzierte Tarife nötig (z.B. Notfall ja/nein) - BVGer hat in verschiedenen Bereichen Klarheit geschaffen und Zürcher Vorgehen anerkannt è Klare Verhältnisse für Zürcher Spitäler è GD ZH kann ihr Tarifverfahren fortführen und auf bestehender Basis weiterentwickeln
  • 12. Kanton Zürich Gesundheitsdirektion 1000 Tage DRG 12 Für Diskussion persönliche Unterlagen T. Wolf
  • 13. Kanton Zürich Gesundheitsdirektion 1000 Tage DRG 13 Differenzierung für Notfallstation In einem DRG-System werden die Notfallkosten grundsätzlich auf die einzelnen DRG umgelegt. - DRG mit nur Notfallpatienten: Kostengewicht inkl. Notfallkosten z.B. E66B «Schweres Thoraxtrauma o. kpz. Diagnose» è O.K., da nur Spitäler mit Notfallstation diesen DRG verrechnen - DRG mit nur Elektivpatienten: Kostengewicht ohne Notfallkosten z.B. I43B «Implantation oder vollst. Wechsel einer Endoprothese am Kniegelenk …» è O.K., da bei allen Spitälern keine Notfallkosten anfallen - DRG mit Notfall- und Elektivpatienten: Kostengewicht inkl. Notfallkosten z.B. I08C «Andere Behandlungen an Hüftgelenk + Femur mit MehrfachBH …» è Problem, da auch Spitäler ohne Notfallstation den DRG mit dem (dank Notfallkosten) hohen Kostengewicht verrechnen è Analysen der GD haben ergeben, dass Spitäler ohne Notfallstation im DRG-System einen Kostenvorteil von durchschnittlich rund Fr. 200 pro Patient haben.
  • 14. Kanton Zürich Gesundheitsdirektion 1000 Tage DRG 14 Sockeldefizit pro Patient (2010) Aufgrund hochdefizitärer Fälle (Verlust > CHF 30’000) 0 -500 -1000 -1500 -2000 -2500 -3000 -3500 -4000 -4500 -5000 Verlust pro Patient aufgrund Hochdefizipatienten + 1750 + 3600 - Komplexe hochdefizitäre Fälle konzentrieren sich am Ende der Versorgungskette, v.a. Kinderspital und USZ - Verluste hochdefizitärer Fälle ergeben im Kinderspital und USZ hohe Sockeldefizite pro behandelten Patienten
  • 15. Kanton Zürich Gesundheitsdirektion 1000 Tage DRG 15 Spitaltarife 2012 Festsetzungsanträge für nicht-universitäre Spitäler GD hat Benchmarkspital anhand Fallkostenvergleich 2010 ermittelt è Tarif 2012: Fr. 9‘480 (mit Notfallstation) Abbildung A19
  • 16. Kanton Zürich Gesundheitsdirektion 1000 Tage DRG 16 Diverse Beschwerden beim Bundesverwaltungsgericht (BVGer) - Krankenversicherer è niedrigere Tarife - Spitäler bzw. Stadt Zürich, Verband Zürcher Krankenhäuser (VZK), Seespital è höhere Tarife - Insgesamt 9 Beschwerdeverfahren zu Zürcher Spitaltarifen - Viele weitere Beschwerdeverfahren zu Tariffestsetzungen anderer Kantone
  • 17. Kanton Zürich Gesundheitsdirektion 1000 Tage DRG 17 BVGer-Urteil zu Tarifen der Stadtspitäler Triemli und Waid - 1. Urteil zur Zürcher Tariffestsetzung 2013 - Grosse Bedeutung, da Leiturteil für alle andere noch hängigen Tarif-Beschwerdeverfahren. - BVGer hat erstmals unter der neuen Spitalfinanzierung ein Tariffestsetzungsverfahren einer Kantonsregierung für gut befunden. - Qualität des Vorgehens der GD Zürich wird vom BVGer mehrfach positiv gewürdigt. - Entscheid der GD Zürich wird in fast allen Punkten vom BVGer gestützt.