Presentazione progetto ASL FOGGIA scheda clinica territoriale multiprofessionale informatizzata per la fragilità e cronicità

1. Documento di approfondimento della soluzione:
Scheda clinica territoriale multiprofessionale informatizzata Taleteweb
INDICE (da seguire come traccia guida)
1. Descrizione della soluzione
2. Descrizione del team e delle proprie risorse e competenze
3. Descrizione dei bisogni che si intende soddisfare
4. Descrizione dei destinatari della misura
5. Descrizione della tecnologia adottata
6. Indicazione dei valori economici in gioco (costi, risparmi ipotizzati,
investimenti necessari)
7. Tempi di progetto
DESCRIZIONE DELLA SOLUZIONE: Scheda clinica territoriale multiprofessionale
informatizzata Taleteweb
La scheda clinica territoriale multiprofessionale (di interesse distrettuale) è uno strumento
che nasce per la gestione clinico/assistenziale e sociale delle persone che afferiscono al
distretto socio/sanitario per problemi di salute e di educazione sanitaria. La scheda parte dal
principio della multiprofessionalità e varia in relazione all’evoluzione/involuzione del
problema di salute del cittadino che afferisce ai servizi sanitari. Lo strumento di base ha un
architettura identica in tutti i setting assistenziali in cui viene adottata, arricchita dalle
caratteristiche di ogni specifico ambito di cura (cure domiciliari, ambulatorio delle cronicità,
hospice, RSA, Ospedale di comunità ecc.). Il core dello strumento definito dei “Vasi
comunicanti a livelli differenti” (C.L. d’Errico) nasce dal principio di avere un sistema
informativo omogeneo ma di complessità variabile, che garantisca la continuità assistenziale
traslando, quando cambia il setting di cura, tutte le informazioni utili dalla cartella del
Servizio dimettente alla cartella del Servizio che prende in carico la persona. La scheda
clinica territoriale multiprofessionale è progettata seguendo la logica della cartella integrata,
composta con una parte personalizzabile per ogni specialità e per ogni professionista, (diari,
scale di valutazione, pianificazione degli interventi ecc.) compilabile dallo stesso, e la
possibilità di visualizzare tutta la cartella sanitaria completa. La documentazione sanitaria
informatizzata proposta, oltre al linguaggio standardizzato medico ICD, prevede l’utilizzo del
linguaggio standardizzato infermieristico ICNP, partendo dal principio di uniformare il
linguaggio tra tutti i professionisti. ICNP è l’unico linguaggio standardizzato infermieristico
compreso ed accettato da SNOMED, tassonomia clinica internazionale che comprende sia
l’ICF (classificazione delle disabilità) che la classificazione ICD. SNOMED CT è attualmente

2. utilizzato in un progetto congiunto con l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS)
come ontologico base del prossimo ICD-11. La scheda multiprofessionale, utilizza un
software che permette l’integrazione con gli strumenti di telemedicina ed è compatibile con
device che permettono di traslare con tecnologia wireless e/o bluetooth i dati clinici in tempo
reale nella cartelle cliniche. Altra caratteristica fondamentale è la possibilità di utilizzo sul
territorio senza rete internet con specifica APP, con successivo invio in cartella con orari
certificati. Un'altra caratteristica assolutamente unica ed indispensabile in una logica di cure
primarie/distrettuale, in modo particolare per la cura delle cronicità, è l’accertamento
infermieristico, costruito non con una base teorica specifica della professione infermieristica,
ma con una logica multidimensionale, prendendo in esame la persona con il modello
sperimentale definito: SOMA/PSICHE/RELAZIONE (Sansoni, Ercolani, Marconcini; nella
versione distrettuale di C.L. d’Errico). Con questo modello di accertamento che parte dal
concetto di salute, la persona assistita nella prima fase di presa in carico viene analizzato
nelle tre dimensioni principali. L’accertamento infermieristico diventa quindi uno strumento
universale utile e di completamento anche per gli altri professionisti. L’esito
dell’accertamento produce le diagnosi infermieristiche, che con specifici data set del
linguaggio ICNP, sono state collegate ad interventi ed outcome in maniera semplice ed
intuitiva. La Scheda clinica territoriale multiprofessionale di base è costruita con le seguenti
sezioni:
1. Presa in carico (dati anamnestici e motivo, svama, PAI);
2. Anamnesi medica, esame obiettivo, prescrizioni farmacologiche (FUT parte medica);
3. Accertamento infermieristico SOMA/PSICHE/RELAZIONE;
4. Scale di valutazione
5. Valutazione famiglia e caregiver;
6. Pianificazione assistenziale con linguaggio standardizzato ICNP;
7. Valutazione sociale;
8. Valutazione fisioterapica
9. Valutazione psicologica ( oppure valutazioni muldimensionali);
10. Scheda dei parametri vitali;
11. Schede delle lesioni da pressione e della evoluzione delle lesioni cutanee;
12. Somministrazioni terapeutiche (FUT parte infermieristica);
13. Esami di laboratorio; strumentali e consulenze con programmazione ed acquisizione
dati;
14. Diari dei vari professionisti (MMG/PLS, medici specialisti distrettuali, infermiere,
fisioterapista, assistente sociale, psicologo, dietista OSS);
15. Diario del caregiver;
16. Percorso di dimissione protetta ed ammissione protetta;
17. Proposta cambio setting assistenziale;
18. Richiesta intervento sociale dell’Ambito;
19. Dimissioni
20. Diario dei processi di gestione.

3. La Scheda clinica territoriale multiprofessionale, come descritta, è attiva presso gli
Ambulatori Infermieristici Territoriali, gli Ambulatori delle Cronicità, l’Assistenza Domiciliare
Integrata e l’Ospedale di Comunità.
2. Descrizione del team e delle proprie risorse e competenze
Il team è costituito dai seguenti professionisti operanti nell’Azienda Sanitaria che
rappresentano il capitale umano le risorse principali del progetto:
- Dott. Vito Piazzolla, Direttore Generale ASL Foggia – Competenze amministrative e
finanziarie
- Dott.ssa Girolama De Gennaro, Dirigente Servizio Infermieristico ASL Foggia
competenze gestionali ed organizzative
- Dott. Michele Ciavarella, Direttore Distretto Socio Sanitario San Marco in Lamis –
Competenze amministrative e gestionali
- Dott.ssa Carla Lara d’Errico, Infermiera Coordinatrice Distretto Socio Sanitario San
Marco in Lamis – Competenze organizzative, sanitarie e gestionali
- Dott. Stefano Marconcini, Infermiere Coordinatore U.O. di Ortopedia, Ospedale San
Camillo De Lellis, Manfredonia – Competenze tecniche, informatiche e di sistema
- Ingegnere Tommaso Petrosillo, Dirigente S.S. Sistemi Informativi ASL Foggia –
Competenze informatiche e gestionali
- Ing. Paolo Marra, Collaboratore professionale Ingegnere, Sistemi Informativi ASL
Foggia – Competenze informatiche e di sistema
- Ing. Gregorio Paccone, Amministratore Unico della Equipe s.r.l., produttore del
software TaleteWeb – Competenze gestionali ed amministrative
- Ing. Mauro Mazzieri, Direttore Tecnico della Equipe s.r.l., autore del software
TaleteWeb – Competenze informatiche e di sistema
3. Descrizione dei bisogni che si intende soddisfare
 Bisogno di salute della popolazione: non solo come cura ma anche come
miglioramento degli stili di vita (vedi piramide di Kaiser) con la presa in carico
proattiva della salute
 Corretta gestione della cronicità, secondo il Chronic Care Model, effettuando un
percorso unico di gestione, seguendo la persona nei diversi setting assistenziali;
 Riduzione degli accessi in pronto soccorso per codici bianche e verdi (vedi nuova
codifica) e dei ricoveri inappropriati quando le patologie sono in fase più avanzata
 Incremento qualificato delle cure territoriali
 Miglioramento della continuità assistenziale ospedale-territorio
 Crescita dell’integrazione socio-sanitaria
 Erogare una assistenza globale e personalizzata con la verifica degli outcome

4. 4. Descrizione dei destinatari della misura
Tutti i professionisti che si dedicano alla cura ed alla prevenzione della popolazione
interessata:
i professionisti coinvolti nel progetto di informatizzazione di tutti i setting assistenziali
territoriali sono:
Medici di Medicina Generale
Pediatri di Libera Scelta
Medico diabetologo
Medico pneumologo
Medico cardiologo
Medico geriatra
Fisiatra
Infermiere
Fisioterapista
Assistente Sociale
Psicologo
Operatore Socio Sanitario
Il sistema permette l’interazione dei cittadini in particolare la popolazione con problemi di
cronicità seguita in ambito distrettuale.
La popolazione che viene seguita nella cura delle cronicità è quella con le seguenti principali
patologie croniche: diabete, ipertensione arteriosa, BPCO, cardiopatie.
La presa in carico viene eseguita su proposta del MMG/PLS o di un medico specialista
distrettuale o anche da parte di un Infermiere distrettuale.
La popolazione è stratificata in base alla scala di Kaiser, come richiedono le linee guida delle
cronicità, e sulla base del risultato e di una valutazione molto più ampia si definisce il setting
assistenziale appropriato e gli outcome del piano di cura implementato.
Dunque, tutte le fasce di età possono essere prese in carico, ma naturalmente il numero
maggiore è tra gli ultrasessantacinquenni.
5. Descrizione della tecnologia adottata
Viene utilizzata la piattaforma software TaleteWeb,
TaleteWeb è una piattaforma che comprende applicazioni, scritte nativamente come
applicazioni web, per la gestione di aziende sanitarie complesse. Consente la mappatura
della struttura organizzativa aziendale, la gestione della comunicazione interna, la gestione
della documentazione di sistema (procedure, protocolli, linee guida).
Vengono utilizzate in particolare le applicazioni Rischio Clinico, Documenti (il risk
management) e le applicazioni per la gestione della documentazione sanitaria: Cartelle
Cliniche, ADI, Cartella Ambulatoriale, Gestione Residenze.

5. 6. Indicazione dei valori economici in gioco (costi, risparmi ipotizzati, investimenti
necessari)
Il progetto prevede un investimento che varia in relazione alle dimensioni della
struttura, ai device necessari e all’organizzazione territoriale esistente. In genere si
può calcolare un investimento iniziale di circa 50.000 euro.
I risparmi ipotizzati sono diversi. E’ bene sottolineare che una sanità territoriale
funzionante grazie anche all’apporto della tecnologia e della digitalizzazione,
rispondente ai bisogni sanitari dei cittadini, porta ad un notevole risparmio economico
della spesa sanitaria, riducendo i ricoveri inutili negli ospedali per acuti, dove ogni
paziente ha un costo elevatissimo e riduce gli accessi in pronto soccorso dell’utenza
cronica gestibile sul territorio con esiti migliori. In questo modo si hanno dei risultati
migliori sul paziente con patologia cronica, riduzione della spesa sanitaria e una
riduzione degli accessi inappropriati in pronto soccorso con una risposta migliore
alla vera urgenza/emergenza.
Spostando il centro della cura della persona fragile con patologia cronica verso una
logica distrettuale/territoriale si determinano ulteriori risparmi derivanti dalla maggiore
consapevolezza nell’autocura, quindi nell’empowerment, da parte della persona ma
anche della famiglia. Altro aspetto non da poco sta nella promozione dei sani stili di
vita che dovrebbero nel tempo stabilizzare i parametri e quindi ridurre anche i
farmaci.
Sono stati condotti alcuni studi che danno conferma di ciò. Naturalmente è
necessario continuare ad analizzare i risultati per avere numeri sempre più
consistente. Altro aspetto importante per il contenimento dei costi è perseguire
l’aderenza terapeutica. Oltre ai benefici derivanti dagli effetti della corretta
somministrazione terapeutica, anche in termini economici, vanno sommati quelli
derivanti dal risparmio per il buon uso del materiale sanitario ad uso diagnostico (ad
esempio contenimento dei costi per adeguato uso di stick glicemici).
Con la correlazione della educazione sanitaria pianificata sulla base di precise
diagnosi infermieristiche, oltre che per i pazienti anche per i caregiver, sarà possibile
calcolare i costi di questa attività e, dalla valutazione degli esiti si potranno rilevare
ulteriori risparmi.
7. I tempi richiesti per l’implementazione del progetto variano in relazione alla
dimensione ed alla complessità dell’organizzazione dove si vuole implementare e
possono variare da un minimo di un anno ad un massimo di 2 anni.