salud

1. cirugía
oncológica

2. La cirugía oncológica es la aplicación de los principios
quirúrgicos a la solución de problemas tumorales.

3. Los cirujanos de cualquier especialidad que traten a pacientes con cáncer deben conocer y estar preparados para
conseguir lo siguiente:
 Diagnósticos mediante las biopsias adecuadas de las lesiones
 adecuado estadiaje
 extirpación radical
 Técnica de extirpación de órganos
 terapia de varias modalidades
 técnicas de reconstrucción actualizadas
 extirpación paliativas
 cirugía de las metástasis

4. CIRUGÍAENELDIAGNOSTICODELCÁNCER
• Loscirujanos,losradiólogosylosinternistas,sdesempeñanunpapelfundamentaleneldiagnosticodel
cáncer.
• Muchosson detectados por medio de técnicas de imágen o procedimiento endoscópico;sin embargola
biopsia suele ser necesaria para establecerel diagnostico.

5. BIOPSIA
• Terminoqueseutiliza paradescribirelprocesodeextirpaciónquirúrgicadeltejidoparasuestudio
histopatológico.Elprocedimientosellevaacabocomométodomasexactoparaestablecerel
diagnosticodefinitivo por lo general antes de iniciar un tratamiento.

6. BIOPSIADEAGUJAFINA

7. Dentrodela biopsiasqueserealizan tenemos
 Biopsia con aguja fina
Se realiza por aspirado con aguja fina esta se ha convertido en la técnica masutilizada
paradiagnosticar cáncer.

8. En estabiopsiase introduceunaagujafina:
(Calibre 21 a 23) en el tejido o lesión sospechosa. La aguja puede guiarse por fluoroscopia o
ecografía para estar seguro deque la muestraque se obtiene es del lugar exacto.
Se aspira una porción diminuta de tejido hacia el interior de la punta de la aguja expulsándola
hacia un porta aguja de vidrio, secándola y tiñéndola rápidamente. Se estudia entonces la
citologíadel tejidoaspirado.

9. IMPORTANCIA…
• Es una técnica sencilla (se puede realizar rápidamentede forma ambulatoria y con anestesia local).
• Mayoraceptación por parte del paciente.
• Menor riesgoderetraso cicatrización
• Diagnosticorápido
• Bajo costo

10. BIOPSIAABIERTADEEXTIRPACIÓNYDEINCISIÓN

11. ELEMENTOSATOMARENCUENTAALMOMENTODEHACERUNA
BIOPSIA
 Nohayqueextirparporcompletolaslesionesanoserqueestavallahacereliminada
definitivamente.
 La incisión debe realizarse de maneraque no comprometa la recesión ni la reconstrucción, esto
se debe tomaren cuenta para preservar miembrosy órganos.
 Cualquier biopsia debe realizarse con el mínimode afectación posible del tejido normal, solo
parano afectar la regióntisular
 La muestraobtenida debe ser del tejido sospechoso y a acompañadade un informe detallado del
patólogo.
 Cuandose realiza una biopsia de cuello abierto, tanto el pacientecomoel cirujano deben estar
preparados.

13. ¿QUÉ ES ESTADIFICACIÓN?

15. LOSTUMORESSÓLIDOSSECLASIFICAN:
 Deacuerdo con el tamaño de la neoplasia primaria T
 Con la presencia de ganglio metastasico N
 existencias metástasis
TNM

16. • TUMORPRIMARIO(T)
TXNoes posible evaluar untumor primario
T0Nohayevidenciadetumor primario
TisCarcinomain situ(CIS; células anormales estánpresentes
pero nose handiseminado alos tejidos cercanos. Aunque
noescáncer,elCISpuedeconvertirseencánceryalgunas
vecessellamacáncer pre-invasor)

17. • GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES (N)
NXNoes posible evaluar los ganglios linfáticos regionales
N0No existecomplicaciónde ganglioslinfáticos
N1, N2, N3Grado de complicación de los ganglios linfáticos regionales (número y
localizaciónde los ganglioslinfáticos)

18. • METÁST
ASISDIST
ANTE(M)
MXNo es posible evaluar una metástasis distante
M0No hay metástasis distante
M1Presencia de metástasis distante

19. LAEXTENSIÓNDELANEOPLASIA
A ESTOSNIVELES SECOMBINAN
EN
ESTADIOSI – IVPREDECIRLA
TASADESUPERVIVENCIA

20. ETAPAS O ESTADIOS DEFINICIÓN
Etapa 0 Carcinoma in situ: cáncer inicial que
esta presente solo en la capa de la
célula que se inicio.
Etapa
I
Etapa
II
Etapa
III
los números mas altos indican
enfermedad mas extensas; tamaño
mayor del tumor y/o diseminación del
cánceraGLvecinosy/oa otros órganos
adyacentes al tumor.
Etapa
IV
El cáncer se ha diseminado a otros
órganos.

21.  El sistema se revisa con regularidad y se reajusta según las mejoras, el comportamiento
tumoral y los cambios terapéuticos. Los tumores solo se clasifican en el momento de su
presentación ( TNM), y a veces en análisis patológicos ( pTNM).

22. EXISTEN IV CLASIFICACIONES PORESTADIOS
 Clasificación clínica : denominado cTNMse basa en la evidencia
clínica incluidapruebasradiológicas yhallazgosquirúrgicos, así
comotodalainformacióndisponibleanteelprimertratamiento
definitivo.
 Clasificación Patológica: pTNMqueincluyelosestadiosTyN
proporcionados por la valoración patológica del tumor extirpado,
así comoel estadio preoperatorio en cuanto a metástasis.
 Clasificación tras tratamiento: rTNM, utilizada después de un
intervalo libre de enfermedad cuando se planea una nueva fase
terapéutica; este se convina en el estadio primario del paciente.

23.  Clasificaciónpost-tauptosia:aTNM,sellevaacabotraselfallecimientodel
paciente
 T
erapiaadyuvante
Tratamiento adicional para el cáncer quese administra
despuésdeltratamientoprimarioparadisminuirel
riesgodequeel cáncer vuelva. Laterapiaadyuvante
puedeincluir quimioterapia, radioterapia, terapia con
hormonas,terapia dirigida oterapia biológica.

24. En la mayoría de los casos, la extirpación quirúrgica de un tumor sólido primario lleva consigo la
resección del mismo en bloque, junto con los ganglios linfáticos que lo drenan. Este principio fue
descrito por primera vez durante el siglo XVIII; sin embargo, sólo el desarrollo de la anestesia con éter
permitió realizar tal extirpación. A finales del siglo XIX, Halsted desarrolló la mastectomía radical para la
resección de grandes tumores en la mama, y en 1894 publicó los resultados tras haber intervenido a 50
mujeres.
CIRUGÍA EN EL TRATAMIENTO
DEL CÁNCER PRIMARIO.

25. Llevó a cabo extirpaciones radicales de mama y del pectoral mayor, con escisión en bloques
de la fascia del recto anterior del abdomen, del serrato, del subescapular, del dorsal ancho
y del redondo mayor, así como de la piel de la mama. Esta técnica redujo la recidiva local
de cerca de 60% al 6%, lo que revolucionó el tratamiento del cáncer de mama.
Halsted propuso que el cáncer de mamase diseminaba de forma ordenada: de la mama a los
ganglios linfáticos regionales, y desde allí al resto del organismo. Esta situación se ha
denominado el modelo halstediano de la progresión tumoral.

26. Durante la primera mitad del siglo XX, a medida que la anestesia mejoraba y la mortalidad
quirúrgica disminuía, la mayoría de los pacientes eran detectados con enfermedad local
avanzada. No existía la quimioterapia y la radioterapia era muy primitiva, por lo que la
única oportunidad de curación del paciente pasaba por la cirugía.
Durante la mayor parte del siglo XX, el modelo halstediano permaneció sin cambios. A
principios de la década de 1980, Fisher y cols. Describieron una hipótesis alternativa.

27. Sugerían que el cáncer de mama se convierte en enfermedad sistémica en un estadio preclínico
en su progresión, y que el tratamiento agresivo a nivel local y regional no mejora la
supervivencia. Ellos y otros situaron en la vanguardia de la cirugía oncológica actual a los
abordajes que preservaban parte de la mama, haciendo énfasis en el tratamiento
multidisciplinario del tumor:
• La cirugía amplia ha sido reemplazada por la radioterapia para controlar la enfermedad local y
regional.
• La disección axilar completa en el cáncer de mama ha sido sustituida por la biopsia del
ganglio centinela para identificar a las pacientes sin enfermedad a este nivel y que no
necesitan de la extirpación ganglionar.

28. ACTITUD ANTE LAS LESIONES BENIGNAS.
El tratamiento quirúrgico de estas lesiones se centra en extirpa la menor cantidad posible de tejido
para poder resolver el trastorno y que deje al paciente en condiciones casi normales. Por el
contrario, en el caso del cáncer, se trata de resecar la mayor cantidad posible de tejido afectado,
o potencialmente afectado, intentando mantener la función normal del resto. Por ejemplo en las
intervenciones de diverticulitis, se extirpa el intestino afectado, pero no el mesenterio, mientras
que el cáncer de colon se extirpa todo.

29. TERAPIA MÚLTIPLE.
Para la mayoría de los tumores sólidos, el hecho de no extirpar los ganglios linfáticos
regionales, o de no abarcar por completo el tumor primario durante la intervención,
representa la principal causa evitable de recidiva. La radioterapia y la quimioterapia
constituyen una poderosa respuesta frente al cáncer; sin embargo, el uso de ambos
tratamientos adyuvantes no puede compensar los efectos deletéreos de una cirugía
insuficiente.

30. La terapia múltiple se ha convertido en el abordaje más aceptado para muchos
tumores sólidos. Actualmente, se están llevando a cabo numerosos ensayos
clínicos para determinar la mejor manera de combinar la cirugía, la
radioterapia y la quimioterapia. Sin embargo, a la hora de concebir nuevos
protocolos de investigación, es importante recordar la contribución relativa a
la curación del cáncer de cada una de las formas de terapia.

31. URGENCIASQUIRÚRGICAS
• El cirujano se enfrenta a menudoa situaciones urgentes en relación con el paciente oncológico.Las que
se producenpor los tumores sólidos son diferentes de las derivadas de las neoplasias hematológicas.

32. URGENCIASONCOLÓGICASENLOSPACIENTES
CONLINFOMAOLEUCEMIA
⚫ Estos pacientes presentan a menudoproblemas relacionados con la neutropenia:
⚫Unaneutropeniaprolongadasitúaalpacienteenunasituaciónderiesgodesepsisapartir de
mínimas lesiones, comouna fisura anal o una infección cutánea.
⚫Los problemas inflamatorios perirrectales pueden no evolucionar aabscesos mientras los pacientes
siguen con leucopenia.
⚫La tiflitis también se asocia con neutropenia prolongada.
⚫ Los pacientes neutropenicos pueden desarrollar apendicitis, colecistitis y diverticulitis.

33. COMPLICACIONESENLOSPACIENTESCON
TUMORES
• Entrelasurgenciasoncológicasse encuentran las obstrucciones intestinales,las obstrucciones
urinarias agudas,las relacionadas con el aumento de la presión intracraneal, las parálisis derivadas de
tumoresmedularesylashemorragiasgastrointestinalesagudas que requierenintervenciónendoscópica
oquirúrgica.
• Acontinuación se presentaunresumendelas urgencias oncológicasqueprecisan
tratamiento.

34. • Obstrucciónintestinal:
• Las adherencias son las causas máscomunesde obstrucción intestinal.
• Hemoptisismasiva:
• Es frecuente en pacientes con cáncer de pulmón primario, hay que realizar diagnostico diferencial, ya
quepuedeobservarseenlatuberculosispulmonar,enlasinfeccionesfúngicasyenlosabscesos
pulmonares.Se debe evitar la aspiración hemáticahacia el pulmón sano.

35. • Obstruccióndevíasaéreas:
• Siseobservaestridor,hayquesospecharlapresenciadeuntumorenlalaringeoenlatráquea.
Tambiénpuede existir una parálisis deuna cuerda vocal que estenose la vía aérea y querequiera
de atención inmediata.
• Roturaarterial:
• La exposicióncrónicade lasarteriasen una heridaabiertallevaalriesgode roturaespontanea.
Este riesgo de una complicación tan desastrosa se incrementa en los vasos irradiados previamente
o enlas heridas contaminadas,por ejemplopor saliva o por una fistula.

36. PREOPERATORIOS
• VALORARYCONFIRMARELBUENESTADOFISICO DELPACIENTE
PARALACIRUGIA.
• ESTUDIARELTUMOR.
• DETERMINARLOSOBJETIVOSTERAPEUTICOS(CURATIVOSY
PALIATIVOS).
• DETERMINARELRIESGOTERAPEUTICO.
• OBTENERELCONSENTIMIENTOINFORMADO.

37. POSTOPERATORIO
LOSSEGUNDOSTUMORESSON
FRECUENTESENLOSPACIENTES
CURADOSECANCERDE
MAMA,COLON,CABEZA/CUELLOY
PULMON.
LAFRECUENCIADEVISITASHADE
SERPROPORCIONALALRIESGODE
RESIDIVASYSE DEBEPRESTAR
ATENCIONALASLOCALIDADES
SUCEPTIBLESDETRATAMIENTO

38. CÁNCER
• Manifestaciónlocal de enfermedadsistémica:
 Más Biologíaque anatomía
 Cirugíasmenosagresivas
 Halsted, enfermedadlocoregional
 Fisher, enfermedad sistémica
 Terapias adyuvantes sistémicas

39. GANGLIOSLINFÁTICOS
• Antescirugíaoncológica=cirugíaganglionar
• Hoy, Cxradical de gangliosnomodificanSG
• Tratamiento locoregional no altera pronóstico
• Ganglios(+) predictoresde factores de riesgo
• Cirujanosoncólogos:
 Herbívoros, agresivos biológicamente
 Carnívoros,agresivos quirúrgicamente

40. GANGLIOSLINFÁTICOS
• Gangliocentinela(GC):
 1º ganglio adonde drena órgano comprometido
 GC(-) innecesario Vaciamiento ganglionar
 Evitamorbimortalidadde VG
 Disminuyecostos
• Vaciamientodecuello:
 Anatómicoy regional: sólo ganglios posiblementeafectados
 Antes eran radicales: ganglios, ECM,nXI, v, yugular interna

41. GANGLIOSLINFÁTICOS
• Conceptomodernocirugíaoncológica:
 Cirugíasextensasnonecesariamentemejor pronóstico
 Cirugíasmenores, anatómicas:
 Mayor significadoencantidady calidadde vida
 Oncoplásticade mama:
 Conservamama
 BGC, si está indicado
 Conserva estética, en un solo acto quirúrgico
 SGigual

42. GANGLIOSLINFÁTICOS
• Cirugías oncológicasmenosextensas:
 Mejor racionalizaciónde costos
 Menor tiempoquirúrgico
 MenosUCI
 Menostransfusiones
 Menor manode obraclínica
 Cirugías con mínima hospitalización o ambulatorias
 Cirugías ambulatorias, casi todas las de:
 Mama, tiroides
 Vaciamientosganglionares; axilares, inguinales, cuello

43. CÁNCERTEMPRANO
• Carcinomasinsitu:
 Faseno invasiva
 Faseideal dedetección
 Cirugíasmenores, son suficientes
 Ningunaterapiaadyuvante
 Curaciónes posible

44. CÁNCERTEMPRANO
• Deteccióntemprana:
 Encáncer de estomago, en Japón:
 70%enfasetemprana
 Cirugíasendoscópicasmínimas
 Diseccióny resecciónendoscópicade lamucosa
 Cáncer de mama, EUA:
 35%fasetemprana
 Lumpectomía, sinVGA, ni QT
 Cáncer de cérvix:
 Citología→ erradicaciónconsolohisterectomíasimple

45. TECNOLOGÍA
• Hapermitidodisminuir tamañodecirugía:
 BACAF, revolucionómanejode tumores
 Procedimientosencilloy costo-eficiente
 Cirugíassiempreconbiopsiapreoperatoria
 Rendimientode 95%, en mamay tiroides
 Permiteplaneaciónde lacirugía
 Pacientelibremente accede o no a la cirugía propuesta
 Biopsia incisional con aguja tru-cut (core biopsy)
 Reporta: linaje celular, diferenciación, IHQ

46. TECNOLOGÍA
• Laparoscopia:
 Diagnósticay terapéutica
 Cirugíagastrointestinal:
 Mandatoria laparoscopiapreoperatoria
 Ahorra 30%de cirugías innecesarias, porque identifica carcinomatosis peritoneal incipiente
 Encáncer de colon, tratamiento deelección
 Estudiosen cursosobrereseccioneslaparoscopicas:
 Hepáticas, esofágicas, pancreáticasy gástricas

47. TECNOLOGÍA
• Instrumentosde grapado automático:
 Permiteprocedimientos másexpeditos
 Menor tiempoquirúrgico
 Menor contaminación
 Mayor salvamentode órganos:
 Cáncer de recto, evitacolostomía
 Caesófago distal, evita toracotomía y/o cervicotomía
 Electrobisturí; ligasure, bisturí armónico
 ↓ tiempo quirúrgico, sangrado intraoperatorio, transfusiones, elementos de sutura, ligaduras y uso de
drenes

48. METÁSTASIS
• Metastasectomía:
 a laordendel díaen estos tiempos
 Acompañadade mejores drogas oncológicas
 Mejorestécnicasquirúrgicas
 Mejor conocimientoenfermedad metastásica
 ECIV resección metástasis(R0)+QT→ SG30%
 AntesECIVterminal; hoy Metastasectomía:
 Hepáticasen Cacolon; pulmonares ensarcomas
 Cerebralesúnicasen Camama

49. CIRUGÍAPROFILÁCTICA
• Papel fundamental en prevencióncáncer:
 Cirugíareductoradel riesgo
 Factores de riesgo, especialmente genéticos:
 Cacolon, tiroides, mama
 Colectomíastotales
 Tiroidectomías totales
 Mastectomías

50. CIRUGÍAONCOPLÁSTICA
• Cirugíaconservadorano modificaSG:
 Preservaórganoy su función
• Cirugíaoncoplásticaademás:
 Conserva la mismaforma natural del órgano
 Principios: oncológicos+reconstrucciónplástica
 Mejor calidadde vida
 Camamaen dondemás sehadesarrollado
 Cuadrantectomía oncoplástica, mastectomíaahorradora pie

51. MANEJOMULTIDISCIPLINARIO
• Trabajoen equipo: forma mas costo/eficiente
• Incluye:
 Oncólogoclínico; Radioterapeutaoncólogo
 Cirujanooncólogo
 Algiólogo, sicólogo, trabajador social
• Discutir:
 Ordende tratamiento
 tipode radioterapia
 Mejor drogaoncológica
 Mejor cirugíao nocirugía
 Mejor tratamientopaliativo

52. MALASNOTICIAS
• Parteintegral del manejooncológico:
 Informar pronóstico, paciente y familia
 Probabilidadesde SG
 Consecuenciasfuncionalesde lacirugía
• Comodebetrasmitirseesta información:
 Tiempo, lugar, persona,modo, ambiente
 Estimular al pacientey familia
 Aceptación con mejor disposición (mente positiva), los diferentes tratamientos oncológicos

53. MALASNOTICIAS
• Epidemiologíaclínica(clinimetría):
 Riesgorelativo
 Riesgoabsoluto
 SGa 5 ó 10 años
 Mortalidadoperatoria
 NNT; NND
 Probabilidadesde complicación
• Ejemplos:
 Mortalidad operatoria 10%=90%no hay complicaciones
 Noutilizar palabras imprecisas, vagas:
 Quizás, probablemente, posiblemente,algunas veces, etc.
 Utilizar nomogramas

54. CIRUGÍASINNECESARIAS
• Algunos creen Cxoncológica viola principio hipocrático: primerono hacer daño:
• Intervenciones agresivas
• Grandes aperturas de cavidades
• Grandes heridas
• Producenincapacidady dolor
• Individualizar al paciente quirúrgico:
 Tumorquístico de cabeza del páncreas:
 80 a., HTA,diabético,Alzheimer. Cxalta morbimortalidad, peor cantidad y calidad de vida
 40 a. sin comorbilidades. adenoCa bien diferenciado mucinoso
 Evitaría obstrucción biliar colangitis

55. PALIACIÓN
• Paliar es aliviar sincurar
• La cirugía papel trascendental en paliación:
 Lohacedelamejor manera
 Morbimortalidades baja
 Cagastrointestinal mayor uso:
 Mejor paliación la resección (selección del paciente)
 En: obstruidos, sangrantes y perforados
 Cainoperablede páncreas:
 Derivaciónbiliar y gástrica
 Evitacolangitis y permitealimentación

56. PALIACIÓN
• Requisitos para cirugía paliativa:
 Pacientedebetolerar el procedimiento
 Supervivenciaesperada debe ser >3 meses
 Cirugía debe tener morbimortalidadbaja
 Cirugíanoser de altacomplejidad