1. Auditoría Médica en la
Práctica Privada
Parte I
Dr. Carlos Huayhualla Sauñe
Febrero, 2023

2. SISTEMA DE SALUD EN EL PERÚ
SECTOR SALUD
SECTOR PÚBLICO SECTOR NO PÚBLICO
1.- MINISTERIO DE SALUD 1.- SECTOR PRIVADO
2.- ESSALUD
3.- SANIDAD DE LAS F.F.A.A

3. SISTEMA DE SALUD
Quienes integran el sistema.
•ENTIDAD SUPERVISORA
•FINANCIADOR
•ASEGURADO
•PROVEEDOR

4. SUPERVISORES
SUPERINTENDENCIA DE
ENTIDADES PRESTADORES DE
SALUD (SEPS) SUNASA 
SUSALUD
SUPERINTENDENCIA DE BANCA Y
SEGUROS (SBS)
EL SUPERVISOR

5. EL FINANCIADOR
Compañías de Seguros =
aseguradora
Entidades prestadoras de
salud (EPS)
EL FINANCIADOR

6. ASEGURADO
o CLIENTE
o AFILIADO
o “Paciente”
Seguros
Personales
Seguros
Colectivos
•Asegurado Titular
•Dependientes: Cónyuge o
conviviente e Hijos
•Asegurado Titular
•Dependientes: Cónyuge o
conviviente e Hijos
•Asegurados Padres
•Asegurado Regular
•Asegurado derechohabiente
•Cónyuge o concubino
•Hijos menores de edad
•Hijos discapacitados.
•Asegurados potestativos
EL ASEGURADO
2.-EPS
1.-Seguros
Privados o
Compañía
De Seguros

7. PROVEEDORES
Clínicas, Policlínicos, Centros Médicos y otros
establecimientos de salud
Médico particular
Centros de apoyo al diagnóstico:
4 Laboratorios
4 Imágenes: Radiografías y ecografías, TAC, RMN
4 Medicina Nuclear
4 Otros
Vendedores de insumos
Farmacias y laboratorios
EL PROVEEDOR
PPS: Centros
Afiliados
EPS: Entidades
Vinculadas

8. SEGUROS EPS
Las entidades prestadoras de salud (EPS)
se crearon bajo el amparo de la Ley 26790, que
permite a las mismas complementar los servicios
de atención para la salud que viene prestando
ESSALUD al régimen
contributivo.

9. SEGUROS EPS
Las EPS son empresas privadas, que brindan
servicios de atención para la salud, con
infraestructura propia y de terceros,
sujetándose a la regulación de la
Superintendencia Nacional de Aseguramiento
en Salud (SUNASA).

10. SEGUROS EPS
 Las empresas por ley aportan el 9% de la planilla a
ESSALUD para la cobertura e sus trabajadores ante
la eventualidad de cualquier enfermedad
 Los diagnósticos de capa simple (atenciones más
frecuentes y menos complicadas, principalmente
ambulatorias) y los de capa compleja (casos de
mayor severidad).

11. SEGUROS EPS
Al elegir una EPS el 9% que la empresa aportaba
a ESSALUD se divide en un 2.25% para la EPS
elegida y 6.75% se sigue aportando a ESSALUD.

12. MANEJO GERENCIAL DEL RIESGO Y ADMINISTRACIÓN
EFICIENTE DEL SINIESTRO DE SALUD
 La Gerencia de Salud está organizada en Unidades de
Gestión, conformadas por médicos auditores y
enfermeras.
 Se canaliza la administración en dos líneas:
Administración de proveedores.
Administración de clientes (asegurados).

13. inicio
conforme?
Pago
presentación
Auditoria
Médica
aprobación
Sustento o
recupero
devolución
fin
Financiador
Proveedor
si
no
PROCESO GENERAL DE LA AUDITORÍA MÉDICA

14.  Realizar una revisión ordenada y sistemática
de los procesos médico-administrativos de las
prestaciones de salud.
 Vigilar y solicitar mejoras en la calidad de la
atención.
 Vigilar y solicitar mejoras en el uso racional
de los recursos diagnósticos y terapéuticos.
OBJETIVOS DE LA AUDITORÍA MÉDICA

15. CALIDAD DE LA
ATENCIÓN DE SALUD
AL ASEGURADO
CONTROL
DE COSTOS
CONTROL DE
RIESGOS MORALES
PROCESOS DE LA AUDITORÍA MÉDICA

16. EN RELACIÓN
AL ASPECTO TÉCNICO
CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD AL
ASEGURADO
EN RELACIÓN
A LA PERCEPCIÓN
DEL ASEGURADO
Diagnóstico y pertinencia de
exámenes auxiliares
Diagnóstico y pertinencia del
tratamiento
PROCESOS DE LA AUDITORÍA MÉDICA

17. CONTROL DE COSTOS EN EL SISTEMA
USO RACIONAL
DE RECURSOS
DIAGNÓSTICOS
Y TERAPÉUTICOS
CUMPLIMIENTO
DEL CONTRATO Y DEL
TARIFARIO
CUMPLIMIENTO DE
EXCLUSIONES
PROCESOS DE LA AUDITORÍA MÉDICA

18. CONTROL DE RIESGOS MORALES
USO INDEBIDO
DEL SEGURO
CONTROL
DEL FRAUDE
USO EXCESIVO
DEL SEGURO
PROCESOS DE LA AUDITORÍA MÉDICA

19. EN EL ASPECTO TÉCNICO MÉDICO
1. Solicitud de atención médica /Historia clínica
2. Guías de práctica médica / Referencias
bibliográficas reconocidas / Medicina Basada
en la Evidencia.
3. Sistematización de No Conformidades
4. Códigos de Enfermedades CIE 10
5. Formatos de registro de actividades
AUDITORÍA MÉDICA: Instrumentos

20. EN EL ASPECTO ADMINISTRATIVO
1. Manual de Normas de Facturación, Auditoría
Médica y Procesos de Atención.
2. Tarifario Convenido (SEGUS Modificado)
3. Contratos con los proveedores, convenios y
acuerdos. Tabla de factores.
4. Planes de Salud o Condiciones Generales de Póliza
5. Base de datos de precios de medicamentos e
insumos.
6. Sistema informático
AUDITORÍA MÉDICA: Instrumentos

21. 7. Expedientes de facturación:
› Servicios de clínica
› Honorarios médicos
› Exámenes de ayuda al diagnóstico
› Farmacia e insumos
8. Otros:
› Ley General de Salud
› Código de Ética y Deontología del CMP
› Otras Leyes y Normas
AUDITORÍA MÉDICA: Instrumentos

22. TERMINOLOGIA DE SEGUROS
Unidad
Es el valor técnico-administrativo constante, que
corresponde para cada prestación de salud.
Factor: se registra en el contrato
Es el valor monetario variable, que según los convenios
firmados entre financiador y proveedor, se asigna a las
diferentes jerarquías de tarifas (A. B y C).
Precio de la Prestación = Unidad X Factor
Es el valor económico que resulta de multiplicar el factor
por la unidad. Se expresa sin incluir el Impuesto General a
las Ventas o cualquier otro impuesto que la grave.

23.  (copago variable) En seguros de Salud es el porcentaje de los
gastos médicos que asume el asegurado y la aseguradora en
cada prestación cubierta por el seguro después de aplicar el
deducible correspondiente.
COPAGO :
 Importe que debe asumir el asegurado por las atenciones
de salud recibidas, puede ser un importe fijo o un
porcentaje del gasto de las atenciones recibidas.
 (copago fijo) Es la cantidad o porcentaje establecido en una
póliza cuyo importe ha de superarse para que pague una
reclamación o siniestro. El deducible es el importe no
pagado por la Compañía de Seguros y que se detalla en cada
una de las coberturas. (es sinónimo de franquicia).
DEDUCIBLE :
COASEGURO :

24.  (Aplicable solo para pólizas EPS). Es el periodo de
cobertura al que tienen derecho los afiliados y sus
derechohabientes, en caso de desempleo de acuerdo
a ley.
 Es un tiempo generalmente comprendido entre el
momento inicial en que se formaliza una póliza y
una fecha posterior predeterminada durante el cual
no surten efecto las garantías previstas en la póliza.
EXCLUSION :
LATENCIA :
 Gastos o Actividades que el seguro no reconoce es
decir no cubiertas o no consideradas dentro del
contrato de seguros.
CARENCIA :

25. PRE EXISTENCIA:
Cualquier condición o alteración de la salud, que ha sido diagnosticada por
un profesional medico, que es conocida por el titular o dependiente antes
de la fecha de afiliación a la CIA.
Esta definición debe tomarse en cuenta al momento de
realizar las consultas en el SITEDS: Observaciones de la
Póliza.

26. CAPA SIMPLE
 Es el conjunto de intervenciones de salud de mayor
frecuencia y menor complejidad.
 Esta conformada por 460 diagnósticos. Ejemplo:
Conjuntivitis, Cólera, Tifoidea, Parto Normal, y otras
descritas en la Ley No. 26790.
CAPA COMPLEJA
 Es el conjunto de intervenciones de salud de menor
frecuencia y mayor complejidad. Ejemplo: Peritonitis,
Fibrosis Quística, Enfermedades Oncológicas,
Neurológicas, otras.

27. TOPE DE COBERTURA
Es el beneficio máximo establecido en el
plan de salud, sobre cual podría incurrir el
asegurado. Este beneficio puede ser por
asegurado y por diagnóstico, dependiendo
de lo que se indique en el plan de cada
empresa.
*Se indica en las observaciones de CG.

28.  SITEDS: Sistema Integrado de Transacciones Electrónicas de Datos
en Salud, el cual brinda información en línea del plan de salud,
cobertura de salud, formas de pago, etc.

31. Tarifario
• El tarifario es el instrumento técnico-normativo donde se
consignan las prestaciones de salud que ofrece el Proveedor
para todos los pacientes.
• Está organizado por Especialidades Médicas y/o tipos de
servicios. Cada prestación se encuentra codificada para su
adecuada identificación.
• También registra la unidad, número de ayudantes y
requerimiento de estudio anátomo-patológico.
• Ha habido intentos de actualizar un tarifario consensuado entre
financiadores, proveedores y MINSA, sin éxito.

32. b TARIFARIO SEGUS (ASOCIACION DE CLÍNICAS Y HOSPITALES PARTICULARES DEL PERU)
CODIGO DESCRIPCION UNIDADES DIAS
TAR A
13.5
TAR B
9.50
TAR C
6.2 AY IN OBS
0101 OP.EN EL CRANEO
010101 REDUCCION ABIERTA DE FRACTURA CRANEO 155.00 15 2,092.50 1,472.50 961.00 2 1
010102 TX QX DEL ENCEFALOMENINGOCELE Y DE LA CRANEOSTENOSIS.CRANEOPLASTIAS 298.00 20 4,023.00 2,831.00 1,847.60 2 1*
010103 DESCOMPRESION ORBITARIA UNILATERAL 298.00 10 4,023.00 2,831.00 1,847.60 2 1P
010104
CRANEOPLASTIAS C/INJERTO OSEO O PROTESICA -INCLUYE EVENTUAL TOMA DE
INJERTO
298.00 15 4,023.00 2,831.00 1,847.60 2 1
010105
EXTIRPACION DE LESION TUMORAL INFECCIOSA-PARASITARIA DE HUESOS DEL
CRANEO
179.00 15 2,416.50 1,700.50 1,109.80 2 1P
0102 OP.INTRACRANEANAS
010201 DERIVACION VENTRICULO ATRIAL O PERITONEAL 238.00 5 3,213.00 2,261.00 1,475.60 2 1
010202 LOBECTOMIA PARCIAL O TOTAL 320.00 15 4,320.00 3,040.00 1,984.00 2 1P
010203 TX.QX.ANEURISMAS Y MALFORMAC.A-V 386.00 19 5,211.00 3,667.00 2,393.20 2 1*
010204 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESO INTRACRAN.HEMATOMA/HIGROMA 238.00 10 3,213.00 2,261.00 1,475.60 2 1P
010205
CRANEOTOMIA EXPLORADORA,EVACUACION DE COLECCION
INTRACEREBRAL,ESCISION LESION TUMORAL BENIGNA O MALIGNA
262.00 8 3,537.00 2,489.00 1,624.40 2 1P

33. 11 OP. EN LA PIEL, ANEXOS Y TEJ. CEL.SUB-CUTANEO
1101 OP. EN LA PIEL, ANEXOS Y TEJ. CEL.SUB-CUTANEO-INCLU.CONSULTA
110101 SUTURA DE HERIDA -HASTA 10 CMS. 17.00 229.50 161.50 105.40
110102 SUTURA DE HERIDAS- MAS DE 10 CMS. 25.00 337.50 237.50 155.00
110103 BIOPSIA DE PIEL Y/O TEJ. CEL. SUB-CUTANEO 10.00 135.00 95.00 62.00 P
110104
DESTRUC.DE LESION DE PIEL-VERRUGA,NEVUS,QUERATOSIS,ETC.POR
ELECTROCOAGULACION O POR APLIC.DE SUST.QUIM.HASTA 5 ELEM.
10.00 135.00 95.00 62.00
110105
DESTRUC.DE LESION DE PIEL-VERRUGA,NEVUS,QUERATOSIS,ETC.POR
ELECTROCOAGULACION O POR APLIC.DE SUST.QUIM.MAS DE 5 ELEM
17.00 229.50 161.50 105.40
110106
INCIS.Y DRENAJE DE ABCESO SUPERF.,QUISTE SEBACEO INFECTADO,FORUNCULO
PANADIZO,HEMATOMA,ANTRAX,CUERPO EXTRA#O SUPERF.
17.00 229.50 161.50 105.40
110107
EXTIRP.DE LESION LOCAL DE PIEL O GLAND. DE
PIEL,CICATRIZAL,INFLAMATORIA,CONGENITO,TUMORAL BENIGNA
17.00 229.50 161.50 105.40 P
110108
EXTIRPACION AMPLIA DE LESION DE PIEL COMPRENDIENDO ESTRUCTURAS
VECINAS,POR TUMOR MALIGNO -INCLUYE REPARAC.PLASTICA-
44.00 594.00 418.00 272.80 1 1P
110109 ABLACION DE U#A 17.00 229.50 161.50 105.40
110110
EXTIRPACION DE TUMOR DE TEJ.CEL.SUB-CUTANEO -LIPOMA- CUERPO EXTRA#O
PROFUNDO,GANGLIO LINFATICO
31.00 418.50 294.50 192.20 P
110111 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESO PROFUNDO SUB-APONEUROTICO 36.00 486.00 342.00 223.20 P
110112 RESECCION RADICAL DE TUMOR DE PARTES BLANDOS 74.00 999.00 703.00 458.80 1 1P
110113 BIOPSIA SUPERFICIAL DE PIEL 8.00 108.00 76.00 49.60

34. 1102 CIRUGIA PLASTICA. INCLUYE CONSULTA.
110201 SUTURA DE HERIDA DE CARA. HASTA 10 CMS. 26.00 351.00 247.00 161.20
110202 SUTURA DE HERIDA DE CARA. MAS DE 10 CMS. 36.00 486.00 342.00 223.20
110203 INJERTO DE PIEL LIBRE 62.00 2 837.00 589.00 384.40 1 1
110204 INJERTO DE PIEL PEDICULADO 95.00 2 1,282.50 902.50 589.00 1 1
110205 INFILTRACION DE QUELOIDE -POR SESION- HASTA 10 CMS.2 8.00 108.00 76.00 49.60
110206 INFILTRACION DE QUELOIDE -POR SESION-ENTRE 10 Y 50 CMS. && 11.00 148.50 104.50 68.20
110207 INFILTRACION DE QUELOIDE -POR SESION MAS DE 50 CMS.- && 14.00 189.00 133.00 86.80
110208 RINOPLASTIA 179.00 2 2,416.50 1,700.50 1,109.80 1 1*
110209 DERMOLIPECTOMIA 179.00 7 2,416.50 1,700.50 1,109.80 1 1*
110210 MAMOPLASTIA 167.00 4 2,254.50 1,586.50 1,035.40 1 1*
110211 RINOPLASTIA 83.00 2 1,120.50 788.50 514.60 *
110212 PARPADOS SIN BOLSAS 71.00 958.50 674.50 440.20 *
110213 PARPADOS CON BOLSAS 95.00 1,282.50 902.50 589.00 *
110214 CICATRICES SIMPLES 60.00 810.00 570.00 372.00 *
110215 CICATRICES COMPLICADAS 95.00 1,282.50 902.50 589.00 *
110216 LAPAROSCOPIA ABDOMINAL (C.A.M.) 95.00 1,282.50 902.50 589.00

35. Aplicación del Kairos como instrumento

36. MANUAL DE NORMAS DE FACTURACION
 I.- GASTOS DE CLINICA
 II.-NORMAS DE FACTURACION DE HONORARIOS MEDICOS NO
QUIRURGICOS
 III.-NORMAS DE FACTURACION DE HONORARIOS MEDICOS QUIRUGICOS
 IV.-CONDICIONES ESPECIALES PARA HONORARIOS MEDICOS
 V.-NORMAS DE FACTURACION SOBRE SERVICIOS DE AYUDA
DIAGNOSTICA O SERVICIOS AUXILIARES
 VI.-NORMAS DE FACTURACION EN FARMACIA E INSUMOS
 VII.- NORMAS DE AUDITORIA MEDICA Y PROCESOS

37. TARIFARIO SEGUS
Honorarios médicos por especialidad
Honorarios médicos por procedimiento
Honorarios médicos por intervenciones
quirúrgicas
Honorarios por exámenes radiológicos
Honorarios servicios auxiliares y/o
procedimientos (laboratorios, Imágenes, etc)

38. Gracias