Photopheresis kidney transplantation
•Download as PPT, PDF•
1 like•408 views
Механизм индукции иммунологичесукой толерантности к доноскому органу при аллогенной трансплантации почки с помощью фотофереза (экстракорпоральной фотохимиотерапии)
Recommended
Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (19)
Similar to Photopheresis kidney transplantation
Similar to Photopheresis kidney transplantation (20)
Photopheresis kidney transplantation
- 1. Трансляционная клеточная иммунотерапия – индуктор тканевой толерантности при аллогенной трансплантации почки (2010 – 2013 гг) Отдел трансплантологии, нефрологии и хирургической гемокоррекции Отделение хирургической гемокоррекции и детоксикации 19.05.2014 Проф. Кильдюшевский А.В.
- 2. Министерство здравоохранения Московской области ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт (ГБУЗ МО МОНИКИ) им. М.Ф.Владимирского Отдел оперативной нефрологии и пересадки почки Отделение хирургической гемокоррекции и детоксикации ТРАНСЛЯЦИОННАЯ КЛЕТОЧНАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ ПРИ АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИИ ТРУПНОЙ ПОЧКИ У УРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ (Проспективное рандомизированное исследование эффективности комбинированного метода с включением экстракорпорального фотофереза в программу индукционной иммунодепрессии в сравнении со стандартным протоколом иммунодепрессивной лекарственной терапии у больных после аллогенной трансплантации почки) Протокол исследования на 2010-2013 гг.
- 3. Результаты поисковой НИ программы
- 4. Проспективное клиническое исследование эффективности ТКИ в качестве профилактики острого отторжения у 40 реципиентов парных почечных трансплантатов (20 доноров)
- 5. Характеристика реципиентов Основная группа ТКИ + ИС (20 чел) Контрольная группа ИС (20 чел) Муж. 12 12 Возр. (лет) 31 - 55 (45) 21 – 55 (35) Жен. 8 8 Возр. (лет) 27 – 50 (33) 37 – 48 (43) Индекс совм. 8 (4;13) 9 (5;13) Зам. Поч. Тер. (лет) 2,1 2,4
- 6. Характеристика реципиентов Причины ТХПН Основная группа ТКИ + ИС (20 чел) Контрольная группа ИС (20 чел) Хр. пиелонефрит 9 9 Хр. гломерулонефрит 5 5 Поликистоз почек 4 4 Гипертоническая нефропатия 2 - Антифосфолипидный синдром - 2
- 7. 2: выделение и сбор мононуклеарных клеток 4: Реинфузия 3: Мононуклеарные клетки подвергаются УФ облучению 1: Эксфузия крови в ротор сеператора клеток 4: Инкубация
- 8. Методика проведения ТКИ Первые 2 недели 2 раза в неделю Вторые 2 недели 1 раз в неделю Второй месяц 1 раз в 2 недели Третий – шестой месяц 1 раз в месяц
- 9. Результаты протокольной биопсии Основная группа ТКИ + ИС (20 чел) Контрольная группа ИС (19 чел) 30 сут 180 сут 30 сут 180 сут Канальцевый некроз 8 - 3 - IA Banff - - 1* - IB Banff - - - 1* IIA Banff - - - - IIB Banff - - 1* - III Banff - - 1** - Фокально-сегментарный гломерулосклероз - - - 1** Хр. Тр. Нефропатия 1-2 ст. 1 5 - 1 Хр. Тр. Нефропатия 3 ст. - - - 2* 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 Дни 60% 70% 80% 90% 100% CumulativeProportionSurviving Complete Censored ТКИ+ИС ИС Общая выживаемость (OS) почечного аллотрансплантата в двух группах (Kaplan-Meier) Gehan's Wilcoxon Test p = ,00932 Cox-Mantel Test p = ,00803 Peto & Peto Wilcoxon Test p = ,00837 Log-Rank Test p = ,00816 Трансплантатэктомия в контрольной группе Острое отторжение -2 (Сарайкин, Ищенко); ФСГ - 1 (Малышев); Тромбоз -1(Саидов)
- 10. Результаты биопсии ПАТ в двух группах на 30 сутки после трансплантации биопсия ПАТ реципиента контрольной группы биопсия ПАТ реципиента основной группы диффузная инфильтрация интерстиция лимфоцитами с примесью нейтрофилов, многие канальцы полностью разрушены. В участках относительно – сохранной паренхимы – тяжелое повреждение канальцевого эпителия, явления тубулита (Banff III). очаговый склероз интерстиция и атрофия канальцев, занимающие менее 5% почечной паренхимы. Очаговая инфильтрация интерстиция лимфоцитами без явлений тубулита. Остаточные явлениям ОКН
- 11. Бессобытийная продолжительность жизни (без признаков заболевания) (DFS) после трансплантации почки в двух группах реципиентов (Kaplan- Meier) 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100 Время наблюдения после трансплантации (дни) -10% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Долясобытий(%) Complete CensoredТКИ+ИС ИС Grouping variable: Лечение Total number of valid observations: 38 uncensored: 21 ( 55,26%) censored: 17 ( 44,74%) Valid observations: Group 1 (ТКИ+ИС ): 19 Group 2 (ИС ): 19 Uncensored: 6 ( 31,58%) 15 ( 78,95%) Censored: 13 ( 68,42%) 4 ( 21,05%) Gehan's Wilcoxon Test p = ,00603 Cox's F-Test p = ,00063 Cox-Mantel Test p = ,00120 Peto & Peto Wilcoxon Test p = ,00379 Log-Rank Test p = ,00187
- 12. Продолжительность жизни до инфекционного события (DFS) после трансплантации почки в двух группах реципиентов (Kaplan-Meier) 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100 Time 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 CumulativeProportionSurviving Complete Censored ТКИ+ИС ИС Gehan's Wilcoxon Test p = ,00901 Cox-Mantel Test p = ,00114 Log-Rank Test p = ,00166 Основная группа: пиелонефрит трансплантата (Кузьмичев – 10 сутки после трансплантации) Контрольная группа: пневмония (Шиендо, Сарайкин, Львова, Нистратов, Азаров, Рустамов – смерть) Пиелонефрит (Чернявская, Малышев) ЦМВ – Сумская, Степаненко, Куликов)
- 13. В ГКГ Класс II ТКР CD80/86 CD28 IL-2 FasL Fas CD4 ГКГ Класс I CD8 IL-4 IL-5 ГКГ Класс I/II ГКГ Класс I/II Перфорин Гранзим В CTLA-4 CD80/86 CTLA-4 CD28 ТКР CD27 CD70 CD3+ CD4+ CD28+ CD27+ CD45RO- РГЗ
- 14. Сравнительный анализ экспрессииСравнительный анализ экспрессии CD28CD28 на наивных хелперных Т-лимфоцитах через 1на наивных хелперных Т-лимфоцитах через 1 месяц после аллогенной трансплантации почки в двух группах: ИС и ИС+ТКИмесяц после аллогенной трансплантации почки в двух группах: ИС и ИС+ТКИ Относительное количество наивных CD4+ лимфоцитов, экспрессирующих CD28 Mean ±SE ±1,96*SE 4 30 Сутки после трансплантации 35 40 45 50 55 60 65 70 % MFI CD28 на наивных CD4+ лимфоцитах Mean ±SE ±1,96*SE 4 30 Сутки после трансплантации 14 16 18 20 22 24 26 ед Относительное количество наивных CD4+ лимфоцитов, экспрессирующих CD28 Mean ±SE ±1,96*SE 4 30 Сутки после трансплантации 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 % MFI CD28 на наивных CD4+ лимфоцитах Mean ±SE ±1,96*SE 4 30 Сутки после трансплантации 12 14 16 18 20 22 24 26 Контрольная группа ИС Основная группа ИС+ТКИ
- 15. Динамика экспрессииДинамика экспрессии CD28CD28 на наивныхна наивных CD4CD4 лимфоцитах у больныхлимфоцитах у больных после аллогенной трансплантации почек в зависимости от леченияпосле аллогенной трансплантации почек в зависимости от лечения Иммуносупрессия Иммуносупрессия + ТКИ 3 сутки 30 сутки MFI – 10,38 ед MFI - 12, 95 ед MFI - 28, 2 MFI – 16,1
- 16. Динамика экспрессииДинамика экспрессии CD28CD28 на наивныхна наивных CD4CD4 лимфоцитах у больныхлимфоцитах у больных после аллогенной трансплантации почек в зависимости от леченияпосле аллогенной трансплантации почек в зависимости от лечения ИММУНОСУПРЕССИЯ ИММУНОСУПРЕССИЯ + ТКИИММУНОСУПРЕССИЯ + ТКИ 3 СУТКИ 30 СУТКИ MFI – 31,7 ед MFI - 9,45 ед MFI - 28, 2 MFI – 12,2
- 17. Процесс альтернативного сплайсинга экзонов mРНК, кодирующих трансмембранный и цитоплазматический домены молекулы CD 28
- 18. В ГКГ Класс II ТКР CD80/86 CD28 IL-2 FasL Fas CD4 ГКГ Класс I CD8 IL-4 IL-5 ГКГ Класс I/II ГКГ Класс I/II Перфорин Гранзим В CTLA-4 CD80/86 CTLA-4 CD28 ТКР CD27 CD70
- 19. Новая иммуномодулирующая стратегия, которая использует механизмы индукциитолерантности к донорским антигенам, через костимуляторные сигналы в регуляции Т-клеточного ответа, может разрешить проблемугенетической несовместимости в трансплантологии.
Editor's Notes
- Проблема индукции иммунологической толерантности в трансплантологии на сегодняшний день является наиболее актуальным и перспективным научным направлением. Глобальная иммуносупрессия в трансплантологии способствует существенному сокращению случаев отторжения пересаженных органов, но в то же время ингибирует и регуляторные механизмы, играющие важную роль в поддержании толерантности, в связи с чем, повышается восприимчивость пациентов к различным оппортунистическим инфекциям и злокачественным заболеваниям. Учитывая эти обстоятельства в 2010 году нами был разработан протокол клинического исследования эффективности Трансляционной клеточной иммунотерапии с целью профилактики реакции острого отторжения в ближайшем посттрансплантационном периоде. Протокол был одобрен этическим комитетом и утвержден Ученым Советом института в качестве поисковой научно-исследовательской работы.
- Итоги данной работы были доложены на различных научных форумах, в том числе и на 2 заседании рабочей группы по трансплантации солидных органов с применением фотофереза в мае 2013 года в Париже. К нашему сообщению был отмечен выраженный интерес и было принято решение следующее заседание рабочей группы провести в Москве в нашем институте. Кроме этого, в намеченные сроки была защищена кандидатская диссертация по этой теме, которая в последующем была отмечена, как одна из лучших работ среди молодых ученых за 2013 год. На предложенный нами способ профилактики и лечения острого отторжения был получен патент на изобретение. В 2013 году было издано учебное пособие. Материалы данного исследования вошли в главу изданной монографии «Экстракорпоральная фотохимиотерапия и Трансиммунизация».
- Целью настоящего исследования явилось изучение формирования механизмов иммунологической толерантности при аллогенной трансплантации почки, которая достигается включением в стандартный протокол иммуносупрессивной терапии трансляционной клеточной иммунотерапии для снижения вероятности эпизодов острого отторжения. С достижения этой цели мы провели сравнительный анализ клинических и иммунологических показателей в 2 группах: 1 – стандартный протокол иммуносупрессии после трансплантации и 2 – иммуносупрессия + ТКИ.
- Из представленных слайдов следует, что обе группы больных были вполне репрезентативны.
- Выделение мононуклеарных клеток проводили с помощью клеточного сепаратора «HAEMONETICS MCS+» по протоколу RBCP (выделение стволовых клеток). Клеточную суспензию подвергали ультафиолетовому воздействию на аппарате УФО «ЮЛИЯ» при длине волны 320-380 нм. В качестве фотосенсибилизатора применяли отечественный препарат аммифурин (8-Метоксипсорален (8-МОП)).
- Методика проведения ТКИ. Первые 2 недели – 2 раза в неделю, вторые 2 недели – 1 раз в неделю, второй месяц – 1 раз в 2 недели, третий – шестой месяц – 1 раз в месяц.
- В основной группе, с включением в стандартный протокол иммуносупрессивной терапии курса ТКИ ни у одного из пациентов, при проведении протокольной биопсии ПАТ не было выявлено патологических изменений, свойственных АРО. Морфологические изменения в трансплантате на 30 сутки соответствовали остаточным явлениям острого канальцевого некроза, а на 180 сутки у 5 пациентов - начальные проявления хронической трансплантационной нефропатии 1 -2 стадии. У четверых из двадцати пациентов контрольной группы, в ранние сроки после АТТП при протокольной биопсии диагностировано острое отторжение трансплантата, которое у двух пациентов закончилось трансплантатэктомией в первые 30 дней после трансплантации. Трансплантатэктомия у 1 больного по поводу фокально-сегментарного гломерулосклероза и 1 – Хр. Трансплантационной нефропатии 3 ст.
- При анализе инфекционных осложнений было установлено, что в основной группе у 1 больного на 10 сутки после трансплантации развился пиелонефрит. В контрольной группе было отмечено 11 эпизодов инфекционных осложнений, один из которых закончился летально.
- Процесс формирования отторжения аллотрансплантата происходит в результате реализации нескольких сигнальных путей. Первый сигнальный путь предусматривает активацию Т-клеточного рецептора путем взаимодействия между ТКР на наивных Т-лимфоцитах и комплексном антигенного пептида с молекулами ГКГ на АП ДК. При этом установлено, что CD4 Т-клетки имеют решающее значение в отторжении. Это обусловлено тем, что в процессе активации наивные CD4 Т-клетки секретируют различные цитокины, такие как ИЛ-2, ИЛ-;, ИЛ-5 и гамма интерферон, которые координируют 3 принципиально важных механизмов почечного отторжения: цитотоксический Т-лимфоцитарный ответ, антител – опосредованный ответ и реакцию гиперчувствительности замедленного типа. Однако ключевым регулятором Т-клеточных ответов является второй – коактивационный сигнальный путь. Этот путь реализуется преимущественно посредством взаимодействия молекул коактивации семейства В-7 (CD80 и CD86) на антиген-презентирующих клетках (АПК), с соответствующими им лигандами - CD28 или CTLA-4 (CD152) на поверхности непраймированных (наивных) CD4+ Т-лимфоцитов. Молекула CD28 при этом является первичным Т-клеточным костимуляторным рецептором, стимулирующий эффект которой обеспечивает положительный сигнал, приводящий к полной активации и пролиферации Т-клеток, усилении продукции IL-2 и других цитокинов, в том числе и антиапоптотических, предотвращая гибель Т-клеток. Молекула CTLA-4, ограничивает Т-клеточную активацию,, терминирует лимфоцитарный ответ,,, и способствует индуции иммуологической толерантности к презентируемым антигенам. Эти обстоятельства послужили для нас основанием для изучения влияния ТКИ на экспрессию молекулы коактивации CD28 на наивных хелперных Т-лимфоцитах в ближайшем посттрансплантационном периоде в сравнении с проспективным контролем и группой здоровых людей. В качестве исходной точки иммунологических исследований был выбран первый день проведения ТКИ, т.е. четвертые сутки после трансплантации. Для объективизации полученных результатов, мы объединили исходные иммунологические параметры двух групп больных (основной и контрольной).
- При иммунологическом обследовании было установлено, что в процессе ТКИ происходит достоверное снижение как клеток, экспрессирующих СD28, так и плотности экспрессии рецептора коактивации СD28 на наивных Т-лимфоцитах в отличие от контрольной группы.
- В качестве примера приводим два наблюдения.
- На основании иммунологических исследований была сформулирована концепция механизма формирования толерантности к антигенам ГКГ донорского органа. В процессе ТКИ молекула 8-МОП, обладая высокой авидностью к пиримидиновым основаниям нуклеиновых кислот, интеркалирует между тимином со стороны информационной ДНК и урацилом со стороны транскрибируемой первичной mРНК тех молекул, которые подвержены наиболее интенсивной транскрипции, в данном случае - CD28 и CD27. В результате воздействия электромагнитного излучения в ультрафиолетовом диапазоне А, происходит образования прочных перекрестных связей, приводящих к прерыванию процесса транскрипции mРНК, с последующим прекращением трансляции соответствующего белка. При недостаточном количестве перекрестных связей для прерывания транскрипции, первичная mРНК может иметь дефект, который проявляется в первую очередь в тех экзонах, которые кодируют трансмембранный домен молекулы CD28 и CD27. В результате уменьшается плотность экспрессии мембранных и синтезируются растворимые (секретируемые) формы sCD28 и sCD27 с делетированным в результате альтернативного сплайсинга трансмембранным доменом.
- В последующем, при отсутствии сигнала, генерируемого рецептором CD28, наивные CD4-позитивные Т-лимфоциты формируют фенотип Th1 с негативной регуляцией цитокинов, являющихся медиаторами гуморального ответа. Отсутствие костимуляторного сигнала СD28 приводит к переключению взаимодействия молекул класса В7 (CD80 и СВ86) на CTLA-4. Такое взаимодействие ограничивает Т-клеточную активацию, терминирует лимфоцитарный ответ и способствует индукции иммунологической толерантности к презентируемым антигенам. Учитывая, что исследуемый материал представлял парные почки, а возраст, длительность предтрансплантационного периода, сопоставимость по HLA – антигенам существенно не различались между двумя исследуемыми группами, полученные данные являются наиболее достоверными, убедительно свидетельствующие об индукции иммунологической толерантности к ткани донорского органа. Метод может быть с успехом применен при трансплантации других аллогенных органов и тканей.
- Новая иммуномодулирующая стратегия, которая использует механизмы индукции толерантности к донорским антигенам, через костимуляторные сигналы в регуляции Т-клеточного ответа, может разрешить проблему генетической несовместимости в трансплантологии.