第15回秋季セミナー臨床研究WSの事前学習資料です。

1. 予測指標の作り方
@第15回秋季生涯教育セミナー
事前学習
日本プライマリ・ケア連合学会
研究支援委員会

2. スタッフ （50音順、敬称略）
片岡裕貴（兵庫県立尼崎総合医療センター）
杉岡隆（佐賀大学医学部地域医療支援学）
高田俊彦（福島県立医科大学白河総合診療アカデミー）
高橋世 (福島県立医科大学 臨床研究イノベーションセンター)
西脇宏樹(昭和大学内科学講座腎臓内科部門 藤が丘病院)
添野祥子(公立小野町地方綜合病院)
加藤大祐(三重大学大学院医学系研究科 地域医療学講座)
草野超夫(上京診療所)
山本舜悟（京都大学医学部附属病院臨床研究教育・研修部）
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3. WSトータルの目標
診断の予測指標研究を実施できる！
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4. そのための行動目標
・EQUATOR networkについて説明できる
・TRIPOD statementについて説明できる
・予測指標とは何か説明できる
・診断精度研究の枠組みを説明できる
・診断の予測指標研究をTRIPODの枠組みに
分けて説明することができる
・R commanderを用いて
ロジスティック回帰分析を実施できる
β値と95%信頼区間を見て変数選択ができる
callibration, discrimination, internal validation, external
validationが実施できる
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5. この事前学習の守備範囲
・EQUATOR networkについて説明できる
・TRIPOD statementについて説明できる
・予測指標とは何か説明できる
・診断精度研究の枠組みを説明できる
・診断の予測指標研究をTRIPODの枠組みに
分けて説明することができる
・R commanderを用いて
ロジスティック回帰分析を実施できる
β値と95%信頼区間を見て変数選択ができる
callibration, discrimination, internal validation, external
validationが実施できる
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6. まずは
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Equator networkとは何か？
TRIPOD Statementとは何か？

7. 普段の診療
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8. 医療従事者なら
医師法第一七条
医師でなければ、医業をなしてはならない
薬剤師法第十九条
薬剤師でない者は、販売又は授与の目的で調剤
してはならない
保健師助産師看護師法第三一条
看護師でない者は、第五条に規定する業をして
はならない
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9. では臨床研究のルールって？
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良い研究を実施
ICMJE統一投稿規定
報告のためのガイドライン
ICH/GCP
など
被験者の保護
ヘルシンキ宣言
人を対象とする医学系研究
に関する倫理指針
個人情報保護法
など

10. Equator networkとは
http://www.equator-network.org/
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11. Equator networkとは
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About us
透明性があり正確な報告を推進すること、
および報告のためのガイドラインの
幅広い使用によって、医学研究論文の
信頼性と価値を向上させる
国際的な取り組み

12. Reporting guidelines; 2017/6/28 現在360！！！
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13. 研究の型ごとに
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・ランダム化比較試験
・観察研究
・システマティックレビュー
・症例報告
・質的研究
・診断／予後予測研究
・医療の質改善研究
・医療経済研究
・動物（臨床前）実験研究
・研究プロトコール

14. 今回は
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15. 予後・診断 予測モデル：既報 journal
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16. Reporting guidelinesとは
論文の執筆時に役に立つ道具！！！
研究報告として必要、最低限
記載すべき事項を
記載漏れがないようにまとめたリスト
ショッピングリスト
のようなもの！

17. Reporting guidelines
定義：研究として何がなされ、何が発見されたのか
を明確かつ透明性を持って報告する為に、
必要最低限報告すべき事項の項目集。
たいてい構造化抄録形式の順序に沿って、
アドバイスやチェックリストの型で提示されている。
国際的に広く受容されている報告ガイドラインは、
エビデンスに基づいて作成され、適宜更新され、
その分野のトップリーダー達の総意形成により
作成されている。

18. 国際的に広く認知されているReporting guidelines
Randomized trials ⇒CONSORT Statement
(CONsolidated Standards of Reporting Trials)
Cohort studies
Cross-sectional studies ⇒STROBE Statement
Case-control studies (STrengthening the Reporting of
OBservational studies in Epidemiology)
Case reports ⇒CARE
Qualitative research ⇒COREQ
Systematic reviews ⇒PRISMA, ENTREQ

19. 報告ガイドラインの翻訳実施
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20. 日本語翻訳状況
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現段階では、それぞれ学会や有志で、必要とされる報告
ガイドラインを翻訳しており、HP上で掲示されている。
日本語訳は本グループにより作成されている
（2017年12月以降にウェブ公開予定）

21. 臨床研究と疫学研究のための国際ルール集
ICMJE統一投稿規定
臨床試験登録
CONSORT声明
・STRAD声明（診断精度研究の報告）
・TREND声明（公衆衛生学的介入の報告）
・STROBE声明（観察研究の報告）
・QUOROM声明（メタアナリシスの報告）
・MOOSE提案（観察研究のメタアナリシス）
・COGS提案（診療ガイドラインの報告）
・GRADE（エビデンスレベルと推奨）
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22. ＊＊＊＊Statement:＊＊＊＊声明
Diagnostic accuracy study
診断研究
Systematic Review
システマティックレビュー
報
告
STARD
( Standards for the reporting of
Diagnostic accuracy studies)
PRISMA
(Preferred Reporting Items for Systematic
Reviews and Meta-Analyses)
内
容
QUADAS
( A quality assessment tool for
diagnostic accuracy studies)
AMSTAR
(a measurement tool to assess the
methodological quality of systematic reviews)
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報告の質、内容の質を分けて検討している！

23. 適宜、時代の要請に伴い更新されていく
Diagnostic accuracy study Systematic Review
報
告
STARD 2003
( Standards for the reporting of
Diagnostic accuracy studies)
⇒STARD 2015
QUOROM 1999⇒
PRISMA 2009
( Preferred Reporting Items for
Systematic Reviews and Meta-
Analyses)
内
容
QUADAS 2003
( A quality assessment tool for
diagnostic accuracy studies)
⇒QUADAS-2 2011
AMSTAR 2007
( a measurement tool to assess
the methodological quality of
systematic reviews)
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24. 予後・診断 予測モデル作成 報告指針
診断研究 予測モデル システマティック
レビュー
報
告
STARD 2003
( Standards for the
reporting of Diagnostic
accuracy studies)
⇒STARD 2015
TRIPOD2015
( Transparent reporting of
a multivariable prediction
model for individual
prognosis or diagnosis )
QUOROM 1999⇒
PRISMA 2009
( Preferred Reporting Items
for Systematic Reviews and
Meta-Analyses)
内
容
QUADAS 2003
( A quality assessment
tool for diagnostic
accuracy studies)
⇒QUADAS-2 2011
AMSTAR 2007
( a measurement tool to
assess the methodological
quality of systematic reviews)
24

25. TRIPOD Statement Website
25

26. Checklist
・Title and abstract
・Introduction
・Methods
・Results
・Discussion
・Other Information
26

27. お分かりいただけましたでしょうか？
27
Equator networkとは何か？
TRIPOD Statementとは何か？

28. 予測指標とは何か説明できる
• 予測指標とは？
• 診断と予後の予測指標とは？
28

29. たとえば
この慢性心房細動の患者さんが、心原性脳
梗塞を起こす確率はどれくらいだろう？
29

30. 心房細動：CHADS2
C: Chronic Heart Failure
H: Hypertension
A: Age > 75
D: DM
S2: prior Stroke
30
JAMA. 2001;285:2864-70

31. CHADS2スコアと脳梗塞発症リスク（＝予後予測）
CHADS2スコア 予測脳梗塞発症率
/100人年（９５％信頼区間）
0 1.9 (1.2-3.0)
1 2.8 (2.0-3.8)
2 4.0 (3.1-5.1)
3 5.9 (4.6-7.3)
4 8.5 (6.3-11.1)
5 12.5 (8.2-17.5)
6 18.2 (10.5-27.4)
31
JAMA. 2001;285:2864-70

32. DVT：Wellsスコア
活動性の癌（治療中または6ヶ月以内に治療、緩和医療中） 1点
下肢の麻痺、感覚低下、最近のギブス固定 1点
最近の3日以上のベッド上安静または12週間以内の全身麻酔または局
所麻酔での大手術 1点
深部静脈の分布に沿った限局した圧痛 1点
下肢全体の腫脹 1点
健側と比べて3cm以上のふくらはぎの腫脹（脛骨結節より10cm下で
測定）＊ 1点
患側のみの圧痕性浮腫 1点
側副路になる表在静脈あり（静脈瘤ではないもの） 1点
DVTの既往 1点
DVTと同じかそれ以上に考え得る別の疾患がある -2点
32
JAMA. 2006;295:199-207

33. DVTの可能性（＝診断予測）
3点以上：53% (95% CI, 44%-61%)
1～2点：17% (95% CI, 13%-23%)
0点以下：5.0% (95% CI, 4.0-8.0%)
33
JAMA. 2006;295:199-207

34. 予測指標
いくつかの予測因子を組み合わせて
- 将来のイベントの発生を予測する（予後予測）
- ある病態や疾患の有無を推定する（診断予測）
34

35. これは診断？予後？
市中肺炎：CURB-65
市中肺炎の30日間死亡
• 0～1点: 1.5%
• 2点: 9.2%
• 3～5点: 22％
35
Thorax. 2003;58:377-82.

36. 正解：予後
36

37. 古人曰く
37
“Medicine is a science of uncertainty
and an art of probability.”
（臨床医学は不確実さの科学であり，
確率のアートである）
‒Sir William Osler

38. つまり
確率の見積もりは医療において
「職人芸」だった
38

39. 予測指標は
確率の見積もりを
「職人芸」
→誰でも再現可能な技術に！
39

40. ここまでも大丈夫でしょうか？
• 予測指標とは？
• 診断と予後の予測指標とは？
40

41. 診断精度研究の枠組みを説明できる
診断精度研究の構造化って？
診断予測指標との違いは？
41

42. みなさんなら
患者さんに検査をする時に
どんなことを考えますか？
42

43. 検査がどれだけ正しく”病気”と”病気なし”を分類するか？
大事な５つのこと
• 検査の対象者
• 検査自体の性質
• 何と比較するか
• “病気”の定義
• “正しく”の尺度
43

44. こういった5つを記述することで、検査の臨床疑問を構造化します
PICOT（ぴこてぃー）
P: 対象患者 (population: どんな検査をすでに受
けて、どのようなプレゼンテーションか)
I: みたい検査 (index test: 目的は代替?/add
on?/triage?)
C: みたい検査と比較する検査 (comparator)
O: 診断精度の指標 (outcome)
T: みたい病気 (target condition)
44

45. 有名な臨床疑問の構造化！
PI(E)CO
45
福原,2013

46. 検査の臨床疑問の構造化は今回はこれを使います
PICOT（ぴこてぃー）
P: 対象患者 (population: どんな検査をすでに受
けて、どのようなプレゼンテーションか)
I: みたい検査 (index test: 目的は代替?/add
on?/triage?)
C: みたい検査と比較する検査 (comparator)
O: 診断精度の指標 (outcome)
T: みたい病気 (target condition)
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47. 2×2表とは？
47
病気 合計
あり なし
検
査
(+) 真陽性 a 偽陽性 b a+b
(-) 偽陰性 c 真陰性 d c+d
合計 a+c b+d a+b+c+d

48. 感度とは a/(a+c)
48
病気 合計
あり なし
検
査
(+) 真陽性 a 偽陽性 b a+b
(-) 偽陰性 c 真陰性 d c+d
合計 a+c b+d a+b+c+d

49. 特異度とは d/(b+d)
49
病気 合計
あり なし
検
査
(+) 真陽性 a 偽陽性 b a+b
(-) 偽陰性 c 真陰性 d c+d
合計 a+c b+d a+b+c+d

50. ROC曲線はカットオフを変えた際の検査の診断精度を視覚化する
50
感度
特異度
Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Diagnostic Test Accuracy
Chapter 10 Analysing and Presenting Results
※ 1-特異度として
向きを逆にしている
ものもあります

51. 診断予測指標はどこ行っちゃったの？
51

52. さっき出てきた
いくつかの予測因子の組み合わせ
診断予測指標研究
単一の予測因子（検査）
普通の診断精度研究
52

53. 診断精度研究の一例
心電図の肺塞栓症に対する診断能は？
53
Ann Emerg Med. 2010 Apr;55(4):331-5.

54. 診断精度
研究
診断の
予測指標研究
P 肺塞栓疑い患者
I 心電図 Wellsスコア
C 造影CT
O 感度、特異度 etc.
T 肺塞栓症
54

55. clinical prediction ruleに関する論文
55
J Am Med Inform Assoc. 2001;8:391‒7.
第一回臨床医のためのてらこ屋

56. 診断精度研究の枠組みを説明できる
診断精度研究の構造化って？
診断予測指標との違いは？
56

57. この事前学習の守備範囲
・EQUATOR networkについて説明できる
・TRIPOD statementについて説明できる
・予測指標とは何か説明できる
・診断精度研究の枠組みを説明できる
・診断の予測指標研究をTRIPODの枠組みに
分けて説明することができる
・R commanderを用いて
ロジスティック回帰分析を実施できる
β値と95%信頼区間を見て変数選択ができる
callibration, discrimination, internal validation, external
validationが実施できる
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58. 当日は
Identifying Patients with Bacteremia in Community-Hospital
Emergency Rooms: A Retrospective Cohort Study
Taro Takeshima , Yosuke Yamamoto, Yoshinori Noguchi,
Nobuyuki Maki, Koichiro Gibo, Yukio Tsugihashi, Asako Doi,
Shingo Fukuma, Shin Yamazaki, Eiji Kajii, Shunichi Fukuhara
Published: March 29, 2016
http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal
.pone.0148078
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59. Special thanks
本スライドの元をご提供いただいた
• 後藤禎人先生
• 辻本啓先生
• 山本舜悟先生
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60. 質問？
srws.hcru@gmail.com
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