Taller de desprescripción en las XVIII Jornadas de medicina de familia de La Rioja por Jara Gallardo Anciano, farmaceutica del Hospital San Pedro de Logroño

1. TALLER DESPRESCRIPCIÓN
@jaragallardoFH jgallardo@riojasalud.es Hospital San Pedro

2. -Concepto
-Candidatos: ¿quién y qué?
-Fases
-Recursos
-Ejemplos
“Herramientas” es todo ello
TALLER DESPRESCRIPCIÓN

3. NO SÍ
Simplemente un término de moda Proceso para conseguir un tto correcto
Suspender un tratamiento Medicamentos de larga duración y
arraigados, en ocasiones origen desconocido
y/o sin objetivo establecido
Exclusivo para ancianos polimedicados Prioritario por mayor riesgo de yatrogenia
Fácil Decisión compartida, mucho peso relación de
confianza
Proceso inherente a la asistencia sanitaria Medida para manejar los “efectos adversos”
de la asistencia sanitaria
Clase magistral Compartir conocimientos y experiencias
Profundizar en barreras, def de PIP,
estadísticas
2º fase: herramientas
Sentando las bases:

5. Proceso activo de revisión que impulsa a considerar qué medicamentos han dejado de
tener un balance B/R ventajoso para el paciente, especialmente cuando los objetivos van
cambiando  Individualizar.
Christopher Frank (Universidad Ontario)
También es retirar medicamentos crónicos que no son pertinentes:
excede de la duración sin motivo, no están justificados
DEBATE: ¿ES NECESARIO ESPERAR A LOS EFECTOS
ADVERSOS?
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy525

6. • A cualquier edad: Objetivo terapéutico conforme a un
balance Beneficio-riesgo +
• > 65 años: Envejecimiento- fragilidad- polimedicación-
medicamentos inadecuados
• Cambios: Adecuación global al paciente (valoración clínica,
autonomía, autogestión, preferencias-adherencia) “CENTRADO
EN LA PERSONA”
• Revisión, Adecuación  Desprescripción requiere un Plan
específico de actuación
• Solución a un Problema: Fragmentación, Adherencia ’no
crítica’ a Guías PC, Cómodo y barato frente a no-F, Pérdida de
seguimiento por circunstancias múltiples, 1 síntoma 1 M
¿POR QUÉ UN TÉRMINO ESPECÍFICO?

7. http://www.comunidad.madrid/publicacion/ref/20224
Guías que nos pueden ayudar uso adecuado
2018

8. CANDIDATOS: ¿QUÉ PACIENTES?
- >50 años y residentes en CSS independientemente de nº de
medicamentos
- Pacientes al final de la vida (objetivos terapéuticos a corto plazo, se
prioriza confort)
- ≥ 10 medicamentos
- Situación clínica-medicamento de riesgo, inlcuyendo alta fragilildad
- con MARC
Modificado de:

9. • Menor B/R, ef. sec., interacciones (seguridad): antidiabéticos, bzp,
antiHTA, estatinas, antidepresivos, IBP, analgésicos, MARC
Los accidentes de tráfico por BZP tb son efectos secundarios
Miedo a caída tras una caída
• UTB (citicolina, diosmina, omega3, ginkgo)
• Altera la adherencia de ttos prioritarios
• Limitaciones en correcto uso (inhalad, medios comp, jarabes)
Prescritos en CEXT: aprovechar próxima cita para solicitar
valoración de retirada (justificar, seguimiento de la
retirada…)
CANDIDATOS: ¿QUÉ MEDICAMENTOS?

11. FASES DEL PROCESO

12. -Paciente: apego a los medicamentos, recomendaciones contrarias
actuales o pasadas
-Médico: prescripción por otros médicos, quito 1 y añaden 3,
limitación de tiempo
-Ambos: efectos secundarios de la retirada pesan más que del
inicio
NADIE DIJO QUE FUERA FÁCIL
PERO LLEGÓ EL MOMENTO….

13. Adherencia
Hierbas, parafarmacia
Si ef adv: Relación del paciente con ellos
Modificado de Enrique Gavilán. Curso Uso Seguro de los
Medicamentos y deprescripción al final de la vida.2018
Criterios explícitos: Beers, STOPP, LESS-CHRON….
Implícitos: MAI

14. • Seguridad: Menor B/R, ef. sec., interacciones
• UTB
• Adherencia ttos prioritarios

15. POR CUÁL EMPEZAMOS?
DEBATE: ¿por cuál empezamos?
• Seguridad
• UTB
• Adherencia
• Correcto uso
• Con o sin efecto de retirada

16. Si convencidos:
ponderar (disposición x peso del riesgo x consecuencias del fallo)
Si hay dudas: Empezar por lo más sencillo.
Pesa más arraigo/inseguridad del paciente

17. Conocer y explicar
• Efecto rebote
• Sd. retirada: duración
• Estrategia: cambiar medicamento, disminuir lentamente la dosis (plazos iniciales)
• Desenmascaramiento de interacciones (omepraz-acenocum)
• Siempre considerar reincorporación
• SIEMPRE involucrar paciente/cuidadores
farmacológica

18. Interpretación negativa:
-Sentimiento de abandono
-Motivos económico o incentivos
-Discrepancia con otro médico
-Anti-sistema

19. • “Veo que llevas tiempo con la TA controlada, podemos reducir la
dosis de antihipertensivo y darte cita en unas semanas para
tomarte la tensión”
• Este tratamiento no es necesario prolongarlo más y puede
causar efectos secundarios, así que podemos…
Hasta una estatina sin justificar puede requerir disminución progresiva de
dosis
• ¿Qué te parece que te de una cita para revisar todos los
medicamentos que tomas y ver si podemos ajustar todo el
tratamiento?
DEBATE: ¿CÓMO LO ABORDAMOS?

20. -Seguimiento de síntomas de retirada o recurrencia de la
enfermedad
-Si retirada gradual  decisión (mantener, disminuir, recuperar
dosis anterior)
-Opinión del paciente/cuidadores
-En algunos fármacos seguimiento prolongado (meses)
-Si retirada total  esperar o iniciar el siguiente

21. RECURSOS

22. Desprescripción tipo “PODA”: criterios intrínsecos. Más laboriosa, más
individualizada.
Ref: Aitana Rodríguez Pérez. Diseño de una herramienta para la
DESPRESCRIPCIÓN de medicamentos en pacientes polimedicados. 2015
ALGORITMOS de DECISIÓN
Current medicines: listado completo de
medicamentos e indicaciones/motivos
Elevated risk: considerar el riesgo para diseñar el plan
de desprescripción (incluye FR como nº total de M, edad,
MARC, problemas de adh, múltiples prescriptores, valoración
cognitiva, AB instrumentales VD, valoración del área
sociofamiliar, sust de abuso, salud mental)
Assess: B/R (indicación, duración, interacciones con otras
patologías, objetivo tpco s/expectativa de vida, y calidad,
preferencias)
Sort: priorizar las de menor utilidad o mayor facilidad,
decisión compartida
Eliminate: plan y monitorización de síntomas

23. Tipo “TALA SELECTIVA”: criterios extrínsecos. Por medicamentos.
LISTAS DE MEDICAMENTOS
- Beers, PRISCUS, STOPP/START, STOPP-Frail: no información de retirada ni seguimiento
- LESS-CHRON: Español

24. Revista francesa sin ánimo de lucro, sin subvención ni
publicidad. Financiado por las personas abonadas.
Reputada fuente de información farmacoterapéutica por
su rigor científico-técnico y la independencia editorial.
Médicos, farmacéuticos y enfermeros
1/8/18 Francia deja de
financiar:
donepezilo (Aricept®),
galantamina (Reminyl®),
rivastigmina (Exelon®)
y memantina (Ebixa®)
Prescrire llevaba desde
2008 denunciando bajo
balance B/R
•Bajo B/R
•Alternativas mejores
•Eficacia insuficientemt demostrada
“FÁRMACOS A EVITAR”

26. 10 países
Población: >75 años con expect de vida ≤3 meses
Al final de la vida

27. Overall, the rate of discontinuation needs to
be controlled by the person taking the
medication

29. GUÍAS COMPLETAS

30. Recomendaciones de Desprescripción de:
•Anticolinérgicos
•Caídas (FRIDs)
•Antipsicóticos
•Bzp y Z
Objetivos tpcos en pacientes más frágiles:
-Evitar TAS<130 y/o TAD<65
-Evitar HbA1c <6.5%
-Evitar combinación de Antiplaquetarios
-Evitar FC <60
Filtros en Sist
informático

31. Filtros en Sist. informático

32. AntiHTA
Bzp
Cortic orales
Antidepr
Antiác
Bifosfonatos
Estatinas
Parches op
Gales, 2013

33. MATERIALES de INFORMACIÓN AL PACIENTE: ayudan a eliminar barreras

37. Requieren retirada gradual:
Resúmenes y fichas

38. No requieren retirada gradual:

42. https://www.primaryhealthtas.com.au/resources/deprescribing-guides/
Qué aporta?:
Un espacio específico con
toda la información
compilada

45. Canadian Deprescribing Network (CaDeN)
Van más allá: desarrollaron una
página web exclusiva para
Desprescripción

48. • Motivación
• No olvidar: utilización por el pac
• Si especialista  Solicitud
• Decisión > compartida cuanto > arraigo o > efecto de retirada
• > evidencia (algoritmos con seguimiento)
• ≠ recomendaciones: escoger la más conservadora*
• No olvidar desenmascaramiento de interacciones
• Contacto con otros profesionales
¿ÉXITO?
Papel del farmacéutico:
diseñar los criterios JUNTOS, facilitar la selección de pacientes con
filtros, emitir recomendaciones. Repartir el trabajo : )

49. Antiespasmódicos urinarios y uso continuado
de absorbentes
2018
Inspección Farmacéutica-Consejería Salud
Datos de facturación: 529 pacientes  Filtro: crónicos, 3-4 absorbentes/día
Correo electrónico personalizado al médico responsable de los pacientes
candidatos a revisar
Resultados (hasta el 23/11/2018):
-91 correos electrónicos
-Retirada en al menos en 46 pacientes (mínimo 50%)
M. Rodrigo, S. Palacios

51. -46% de los sd de retirada los describen como graves
-No es infrecuente encontrar ef de retirada durante varias
semanas o meses
-Las guías de EEUU y Reino Unido infraestiman la gravedad y
duración de los síntomas de retirada, con importantes
implicaciones clínicas
*
Sept
2018
10.1016/j.addbeh.2018.08.027

52. Con retirada progresiva  IBP
-Fragilidad sin pluripatología
-Pluripatología sin fragilidad
-Ambas
-CSS con pluripatología
-Dolor crónico con pluripatología
-Dolor agudo y depresión con asma

53. Por qué lo toma
Indicaciones que no
precisan tto continuo o
B/R dudoso
Indicaciones que
justifican tto
Recomendado desprescribir
Continuar
Monitorizar
Manejo: Medidas
no-F, síntomas
puntuales….

54. Ardor
Explicar que no precisa tratamiento a largo plazo, que no
obtiene beneficio tomándolo todos los días, y sí puede tener
ef adv (fracturas, Clostridium, déficit de Mg y vit B12), por lo
que se plantea la retirada gradual.
Está recomendado desprescribir
Manuel,
70 años
IBP hace 4 años
Omeprazol 20mg- ardor
Ramipril, Amlodipino-HTA
Metformina-DM
Atorvastatina 20mg-RCV
Latanoprost-glaucoma
Vit B12-déficit
Paracetamol 1g s/p
Desconocida

55. Ardor
Manuel,
70 años
IBP hace 4 años
Disminuir a Omeprazol 10mg o
suspender y tomar s/p
suspender
Monitorizar a la sem 4 y 12
ardor reflujo, dispepsia, dolor epigástrico
Medidas no-F: no comer 2-3 h antes de dormir,
elevar cabecero, evitar alimentos de riesgo.
Para síntomas puntuales: antiácidos s/p. Ranit
diaria baja recomendación
Si los síntomas persisten
durante 3-7 dias e interfieren
con la actividad normal,
prueba H.pylori o considerar
dosis mínima eficaz

56. Enf. Reflujo GE
Explicar: no precisa tratamiento a dosis altas a largo plazo, no beneficio
tomándolo todos los días, y sí puede tener ef adv (fracturas, Clostridium, déficit
de Mg y vit B12). Nos cuenta que en una ocasión lo intentó suspender y
empeoró, y además que a veces le es difícil restringir las comidas “de riesgo”,
por lo que se plantea mantener la dosis en 20mg/24h, y en el caso de tener
síntomas puntuales tomar otros 20mg a demanda.
Está recomendado desprescribir
Marta,
53 años
IBP hace 2 años
Pantoprazol 20mg/12h ERGE
Topiramato 50mg/12h Migraña
Sumatriptán s/p
Desconocida

57. María Luisa, 70 años
Reemplazo total de rodilla
Reflujo GE
Hipotiroidismo
HTA
IMC 23
Analítica normal, CHOL 170
TA: 120/70
Empleada del hogar retirada
Exfumadora hace 20 años
Poco ejercicio
Alcohol: 20 U/sem
Paracetamol /codeína 2 comp/6h
Ibuprofeno 400mg/8h s/p
Omeprazol 20mg/24h
Levotiroxina 25mcg/24h
Hidroclorotiazida 25mg/24h
Simvastatina 40mg/24h
Hace 18 meses utilizó parches de
buprenorfina tras reemplazo de rodilla
Última consulta: dolor estable, cansancio en relación al cuidado de su nieta y
estreñimiento. Mareos estando de pie.
Acude por: dolor leve con escasa interferencia en act diaria, no inflamación, algo
de rigidez si se mantiene tiempo en la misma posición, buena capacidad de mov,
no signos neuropáticos, leve hipotensión ortostática si permanece de pie.
Indigestión cuando toma ibuprofeno.
Solicita volver a utilizar los parches de buprenorfina porque “iban muy bien”
https://www.therapeutics.scot.nhs.uk/pain/  NHS Chronic Pain strategy
-Valorar la cantidad de Ibuprofeno que toma, necesidad y ajustarlo (cascada con
omeprazol). Reducir codeina con dosis puntuales s/p
-El dolor está relativamente controlado, hablar sobre expectativas realistas del control
del dolor y medidas no-F
-Valorar ajuste/necesidad de antihipertensivo
-Valorar la necesidad de estatina
-Revisar control de hipotiroidismo
“7-pasos”: Paciente, necesidad, efectividad, seguridad, coste-ef, objetivos-dec comp

58. Cuando se trata de priorizar B/R puede ser útil una tabla:
Mujer 80a con cronicidad
avanzada, frágil
Anticolinérgico
Bifosfonato
b-bloq (HTA)
IECA (IC)
http://anticholinergicscales.es/

59. ¿La polifarmacia es solo un problema de número de medicamentos?
DEBATE: ¿CÓMO LO ABORDAMOS?
¿Por qué parece que es más fácil el seguimiento clínico ante una nueva
prescripción que desprescribir? (en cuanto a complicaciones, ef adv) ¿Cuál es el
papel del “no-inicio” de un medicamento?
-Optimización/adecuación del tratamiento engloba problemas y soluciones más
amplias que la retirada de medicamentos
- Revisión proceso para lograrlo
Términos positivos, más fáciles de aceptar de forma natural por profesionales y
pacientes como intervenciones que buscan aportar valor, en contraposición al
planteamiento en negativo del término deprescripción, que podría transmitir
involuntariamente connotaciones economicistas

60. Son acertadas?

61. Modificado de Enrique Gavilán. Curso Uso Seguro de los
Medicamentos y deprescripción al final de la vida.2018
Amitriptilina 50mg para dolor 
incontinencia y estreñimiento 
oxibutinina y > incontinencia y
estreñimiento por antiCh + laxante

64. MUCHAS GRACIAS : )
Me queda tanto por
aprender……
jgallardo@riojasalud.es
-Ideas para mejorar el taller
-Interés en nuevas ediciones como formación continuada
-Pequeños proyectos: ej. filtros útiles gestor “Crónicos” Selene