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Pérdida de conciencia en Atención Primaria

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3º curso de actualización en Medicina de Familia.
Pérdida y disminución de nivel de conciencia.
Dra. Lina Garrido. Médico de Familia, SUAP Arnedo

Veröffentlicht in: Gesundheit & Medizin
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Pérdida de conciencia en Atención Primaria

  1. 1. PÉRDIDA DE CONCIENCIA EN ATENCIÓN PRIMARIA Lina GarridoCalvo
  2. 2. Pérdida de conciencia en Atención Primaria
  3. 3. Pérdida de conciencia en Atención Primaria
  4. 4. Pérdida de conciencia en Atención Primaria OBJETIVOS • CONCEPTOSY DEFINICIONES CLAROS • ANAMNESIS CORRECTA • APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA • DERIVACIÓN CORRECTAY EN LAS MEJORES CONDICIONES
  5. 5. Pérdida de conciencia en Atención Primaria • Coma • Shock • Síncope • Epilepsia. Crisis comicial. • Ansiedad • Patologías metabólicas: diabéticas, encefalopatías metabólicas… • Síndrome confusional agudo
  6. 6. Conciencia • Es el estado en el que el sujeto tiene conocimiento de si mismo y del entorno.
  7. 7. COMA
  8. 8. COMA • INCONSCIENCIA RESITENTE (AUSENCIA DE RESPUESTA) A LOS ESTÍMULOS EXTERNOS
  9. 9. VIGILIA COMA • VIGILIA • CONFUSIÓN • SOMNOLENCIA • OBNUBILACIÓN • ESTUPOR • COMA
  10. 10. VIGILIA COMA• VIGILIA : alerta • CONFUSIÓN :el enfermo es incapaz de pensar con claridad y rapidez habitual. Responde a órdenes verbales simples, pero muestra dificultad en las complejas • SOMNOLENCIA: el paciente se encuentra permanentemente dormido, con facilidad para despertarse con estímulos y responde correctamente a órdenes verbales simples y complejas • OBNUBILACIÓN: responde a órdenes verbales simples y a estímulos dolorosos y no responde a órdenes complejas • ESTUPOR sólo despierta con estímulos enérgicos, las respuestas verbales son lentas o nulas. El paciente hace esfuerzos para evitar los estímulos dolorosos • COMA: superficial con movimiento de las extremidades con estímulos dolorosos profundos, o profundo sin respuesta ni reflejos • MUERTE CEREBRAL: Pérdida irreversible de todas las funciones cerebrales e incapacidad de mantener respiración autónoma
  11. 11. COMA : anamnesis • Información a familiares, amigos o testigos • Antecedentes • Manifestaciones iniciales y progresivas • Consumo de tóxicos o hábitos
  12. 12. COMA : exploración física •Examen general • PA, ritmo y frecuencia cardiaca y respiratoria • Temperatura • Glucemia • Saturación de oxígeno • Palpación de cuello y cráneo • Signos meníngeos •Valoración neurológica: escala de Glasgow •Valoración de la respiración, de reflejos de tronco-encéfalo, pupilar, de postura…
  13. 13. COMA : exploración física
  14. 14. COMA : pruebas complementarias •PA, frecuencia cardiaca •Temperatura •Glucemia •Saturación de oxígeno •ECG de 12 derivaciones
  15. 15. COMA : tratamiento • Objetivo: ayudar a prevenir las complicaciones y mejora el pronóstico de las causas tratables •Cuidados generales •Garantizar la función respiratoria •Inmovilización cervical •Canalización de vía/s venosas y perfusión de SF •Monitorización continua •Sondaje vesical
  16. 16. COMA : tratamiento • Tratamiento farmacológico • Glucosa • Glucosa al 50% iv • Tiamina • 1 ampolla parenteral • Naloxona • En bolo iv de 0.4 (una ampolla) a 2mg • Flumacenil (cuestionado) • Diacepam • 3-10mg en bolo iv • Esteroides • Dexametasona en dosis inicial de 10mg en bolo iv, seguidos de 4mg cada 6h iv
  17. 17. Síncope
  18. 18. Síncope •Definición: •Pérdida de conocimiento y de tono muscular, de corta duración (segundos o pocos minutos), con recuperación espontánea “ad integrum”, provocada por la interrupción del flujo cerebral globalmente.
  19. 19. Síncope Fisiopatología: •Caída brusca de la oxigenación cerebral de 8-10 segundos, por hipoxia cerebral o por fallo de perfusión sanguínea cerebral. •Disminución del gasto cardiaco •Hipotensión brusca •Disminución selectiva de la perfusión cerebral •Hipovolemia •Otros
  20. 20. Síncope Causas: 1. Cardíaco • Obstructivo: cavidades derechas o izquierdas • Arrítmico : bradiarritmias, taquiarritmias, marcapasos…
  21. 21. SíncopeCausas: 2. No cardiaco • Circulatorio • A- vasovagal • B- ortostático • C- reflejos tusígeno, valsalva, miccional… • D- Hipersensibilidad al seno carotídeo • E- Hipovolemia: HDA, Addisson • Neurológico • A- vascular: ictus, hemorragia cerebral, migraña basilar… • B- Crisis comicial • Psicógeno • Miscelánea: hipoxia, hipoglucemia, alcohol, drogas
  22. 22. Síncope Causas: 3. De origen desconocido (38-47%)
  23. 23. Síncope Síncopes más frecuentes •Vasovagal, vasodepresor o lipotimia •Ortostático o postural •Por dolor •Tusígeno/deglutorio •Miccional/defecacional •Seno carotídeo hipersensible
  24. 24. Síncope •Vasovagal, vasodepresor o lipotimia • Más frecuente, especialmente en jóvenes sanos (15-25%) • Distintas causas desencadenantes: ambiente caluroso, bipedestación prolongada, estrés emocional… • Síncope en posición erecta, precedido de síntomas vegetativos (sofoco, nauseas, vómitos, bostezo, molestias abdominales…)
  25. 25. Síncope •Ortostático o postural •Al adoptar bipedestación o pocos minutos después •Suele presentar pródromos •Brusco en ancianos (causas farmacológicas)
  26. 26. Síncope •Por dolor • Intima relación con lipotimia por estímulo vagal • Cualquier dolor •Neuralgia del glosofaríngeo, que se desencadena al tragar
  27. 27. Síncope •Tusígeno •Acceso de tos (EPOC), •Paroxismo de estornudo o risa •OJO: •Arnold-Chiari •Hemorragia intracraneal
  28. 28. Síncope •Miccional •Varones •Durante o inmediatamente tras la micción después de haber ingerido abundantes líquidos (alcohol) •Hipotensión ortostatica+ reflejo vagal por vaciamiento rápido de vejiga
  29. 29. Síncope •Seno carotídeo hipersensible • Compresión del seno durante afeitado, corbata, movimientos cefálicos… • 1/3 ancianos asintomáticos tienen sensibilidad al seno carotídeo • Atención a los medicamentos que pueden modificar la respuesta del seno Aumentan la respuesta a la estimulación Disminuyen la respuesta a la estimulación • Digital • Atropina • Cafeina • Belladona • Calcio • Adrenalina • Nitratos • Efedrina • Colinérgicos
  30. 30. Síncope Síncopes más frecuentes •Vasovagal, vasodepresor o lipotimia •Ortostático o postural •Por dolor •Tusígeno •Miccional •Seno carotídeo hipersensible
  31. 31. Síncope: clínica • Habitualmente se precede de pródromos (malestar general, borrosidad visual global, debilidad, acúfenos, etc…) Presíncope • Hipotonia, sudoración, palidez, hipopneico e inmóvil. • Contractura tónica • Síncope convulsivo • Importancia de testigos • Tabla 1
  32. 32. Síncope: exploración • Constantes vitales • Exploración neurológica • Exploración cardiaca • ECG de 12 derivaciones- tabla 2
  33. 33. Síncope: diagnóstico diferencial • Crisis comicial • Vértigo • Crisis de ansiedad, simulación • Hipoglucemia • Caída casual
  34. 34. Síncope: diagnóstico diferencial • Crisis comicial • Convulsiones por hipoxia cerebral en síncope • Estado post-crítico • Más prolongado • Recuperación lenta con estupor post-crítico • Pérdida de control de esfínteres • Sin cambios en la coloración cutánea
  35. 35. Síncope: diagnóstico diferencial • Vértigo • No hay pérdida de conocimiento • Sensación rotatoria propia o del entorno • Nistagmus, inestabilidad, nauseas y vómitos
  36. 36. Síncope: diagnóstico diferencial • Alteraciones psiquiátricas • Son hasta un 5-10% de todos los síncopes • Más frecuentes en jóvenes y en mujeres • Crisis de ansiedad • Simulación • Ataques de pánico • Trastornos de somatización • Abuso de drogas
  37. 37. Síncope: diagnóstico diferencial • Hipoglucemia • Descartado con muestra capilar
  38. 38. Síncope: diagnóstico diferencial • Caida casual • Más frecuente en ancianos • Tropiezos o barreras arquitectónicas
  39. 39. Síncope: protocolo VALORACIÓN 1.- Establecer si el paciente ha sufrido un verdadero síncope (diferenciar con perdida de tono muscular o procesos con perdida de consciencia) 2.-Valorar el estado del paciente y la existencia de lesiones cardiacas, neurológicas, farmacológicas… 3.-Valorar la urgencia y la indicación de derivación
  40. 40. Síncope: protocolo
  41. 41. Síncope: protocolo
  42. 42. Síncope: protocolo
  43. 43. Síncope: protocolo
  44. 44. Síncope: protocolo
  45. 45. Síncopes de alto riesgo • En decúbito • Tras esfuerzo • De duración prolongada • Con dolor, disnea o cefalea • Con focalidad neurológica (estenosisTSA)
  46. 46. Síncopes • Indicaciones para ampliar estudios diagnósticos • síncopes de alto riesgo • sospecha de cardiopatía • sospecha de patología neurológica • síncope de repetición de origen no establecido
  47. 47. Síncopes • No hay indicación de realización de estudios posteriores si: • Síncope único • Características inespecíficas • Sin antecedentes relevantes • Sin hallazgos en exploración ni en pruebas complementarias
  48. 48. Síncopes • Criterios de ingreso • Observación: síncopes de alto riesgo • Síncopes de origen neurológico confirmado • Síncopes de origen cardiológico confirmado • Antecedentes familiares de muerte súbita • Síncope con traumatismo grave • Múltiples episodios sincopales en poco espacio de tiempo • Síncope en paciente con marcapasos o desfibrilador
  49. 49. Síncopes • Tratamiento: • Estabilización del paciente y derivación • Abstención terapéutica
  50. 50. Shock
  51. 51. Shock • Es un estado patológico asociado a múltiples procesos, caracterizado por la existencia de hipoxia o hipoperfusión tisular grave o alargada en el tiempo • Tipos: • Hipovolémico (hemorrágico o no hemorágico) • Cardiogénico • Obstructivo • Distributivo • Anafiláctico • Séptico • Endocrino • Neurogénico
  52. 52. Shock: diagnóstico • Se basa en el reconocimiento precoz de los signos y síntomas y en la historia del paciente, y se apoya en las pruebas complementarias • Hipotensión arterial • Signos de mala perfusión periférica • Taquicardia • Taquipnea • Alteración de conciencia • Oliguria • Incluso isquemia miocárdica
  53. 53. Shock: tratamiento • Decúbito supino • Vías periféricas de grueso calibre y fluidoterapia • Sondaje vesical • Oxígeno en ventimask o gafas • Fármacos: • Analgesia-antitérmicos • Adrenalina:0.5-1mgr im • Antihistamínicos: desclorfenilamina/ranitidina • Esteroides: metilprednisolona 1mg/kg
  54. 54. Casos clínicos
  55. 55. Caso1: Mareo de esfuerzo en varón de 59 años • Manuel es un paciente de 59 años, hipertenso, dislipémico y diabético tipo 2 que sufrió unACV hace 2 años del que se recuperó sin secuelas. En el momento actual está a tratamiento con simvastatina, enalapril, hidroclorotiazida y ácido acetilsalicílico. Lo trae el 061 por presentar mareo cuando estaba en el gimnasio corriendo en la cinta. Refiere mareo, sudoración, caída al suelo y pérdida de conocimiento durante aproximadamente 1 minuto. • La exploración a su llegada al centro muestraTA 110/65 mmHg, saturación O2 98%, glucemia 98 mg/dl, ACP rítmica a 48 lpm y exploración neurológica normal
  56. 56. Caso1: Mareo de esfuerzo en varón de 59 años ¿Cuál es el diagnóstico menos probable en este caso? 1. IAM 2. Enfermedad estructural cardiaca 3. Hipotensión ortostática 4. Arritmia cardiaca 5. Síncope situacional
  57. 57. Caso1: Mareo de esfuerzo en varón de 59 años 2. En la auscultación destaca una soplo sistólico que irradia a carótidas, ¿qué debemos sospechar ante este hallazgo? 1. Insuficiencia aórtica 2. Estenosis aórtica 3. Bloqueo de rama izquierda 4. IAM 5. Prolapso mitral
  58. 58. Caso1: Mareo de esfuerzo en varón de 59 años 3. ¿Cuál de los siguientes hallazgos electrocardiográficos no orientan hacia una causa arritmógena? 1. Bloqueo incompleto de rama derecha 2. Bloqueo de rama derecha con elevación del segmento ST enV1-V3 3. Bloqueo aurículoventricular de segundo grado 4. QRS >0,12 seg 5. Ondas Q
  59. 59. Caso1: Mareo de esfuerzo en varón de 59 años
  60. 60. Caso1: Mareo de esfuerzo en varón de 59 años Durante su estancia en urgencias le realizamos un EKG en el que se observa un bloqueo auriculoventricular grado 2 tipo mobitz 1, refiere que persiste discreta sensación de mareo aunque está estable
  61. 61. Caso1: Mareo de esfuerzo en varón de 59 años La actitud adecuada en este caso es: 1. Dejar en observación 2. Remitir a urgencias del hospital 3. Remitir a su médico de familia para estudio 4. Remitir al cardiólogo de referencia 5. Darle el alta y recomendar vigilancia domiciliaria
  62. 62. Caso1: Mareo de esfuerzo en varón de 59 años .Decidimos remitir al paciente al hospital, ¿cuál es la forma más adecuada de trasladarlo? 1. Ambulancia convencional 2. En ambulancia asistencial con los técnicos 3. Ambulancia asistencial acompañado de personal de enfermería 4. Ambulancia acompañado de personal médico y enfermería 5. En vehículo de familiar
  63. 63. Caso1: Mareo de esfuerzo en varón de 59 años . ¿En qué caso no está indicado el ingreso hospitalario? 1. Síncope en reposo 2. Síncope en relación con el esfuerzo 3. Sospecha de etiología cardiovascular del síncope 4. Síncopes repetidos el mismo día 5. Todos los anteriores son criterios de ingreso hospitalario
  64. 64. Caso2: mareo y caída en señora de 82 años Señora de 82 años, sin alergias conocidas. Con antecedentes de HTA, diabetes mellitus, artrosis generalizada y colecistectomía hace 5 años. La traen los familiares desde domicilio por haber presentado mareo y caída. La paciente estaba viendo la televisión y se ha quedado dormida. Cuando la ha ido a ayudar su esposo para ir a la cama se ha caído. Presenta hematoma en brazo izquierdo al golpearse con mueble. TA: 150/90 Sat O2: 94%, Frecuencia cardiaca 88lpm, rítmico, sin soplos o extratonos. Gluc:105, Temperatura 36ºC. ECG: sin alteraciones agudas significativas. Cardiológicamente y neurológicamente sin focalidad. Destaca que la paciente está dormida casi de forma permanente en la consulta
  65. 65. Caso2: mareo y caída en señora de 82 años Sigue tratamiento con enalapril, paracetamol y metformina desde hace años. Esta noche por vez primera se ha tomado hipnótico (zolpidem) media hora antes de irse a acostar.
  66. 66. Caso2: mareo y caída en señora de 82 años ¿Qué actitud tomamos? ¿Derivamos a hospital de forma urgente? ¿Completamos estudio? Actitud expectante y control a domicilio. No más actuación si no hay nuevos síntomas
  67. 67. Caso 3: Hombre de 78 años con mareo • Paciente de 78 años, con antecedentes de HTA, HBP y ulcus gástrico.Sigue tratamiento con ARAII y protector gástrico desde hace años. • Aviso a domicilio por haber sufrido mareo estando en la cama. Comenta que ya le ha ocurrido esto en varias ocasiones, pero que se recupera de forma normal y no ha ido al MAP. • Refiere sensación de falta de aire desde el mareo. La familia lo atribuye a que está muy nervioso. • TA: 150/90 Sat O2: 90 %, Frecuencia cardiaca 148 lpm , gluc: 115
  68. 68. Caso 3: Hombre de 78 años con mareo Ante este paciente: 1. Pensamos que ha tenido una pesadilla 2. Sospechamos una infección respiratoria y justificamos la frecuencia cardiaca y la disnea 3. Pensamos que ha sido un mareo sin importancia (ya le han dado en otras ocasiones) 4. Lo derivamos a un centro hospitalario para completar estudio 5. Consideramos que nos faltan datos y derivamos a centro de salud para realización de ECG
  69. 69. Caso 3: Hombre de 78 años con mareo
  70. 70. Caso 3: Hombre de 78 años con mareo . Decidimos remitir al paciente al hospital, ¿cuál es la forma más adecuada de trasladarlo? 1. Ambulancia convencional 2. En ambulancia asistencial con los técnicos 3. Ambulancia asistencial acompañado de personal de enfermería 4. Ambulancia acompañado de personal médico y enfermería 5. En vehículo de familiar

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