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Prevencao hiv 2020 infectologia - alexandre naime barbosa

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Prevenção ao HIV 2020
Tratamento como Prevenção, PEP e PrEP

Veröffentlicht in: Gesundheit & Medizin
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Prevencao hiv 2020 infectologia - alexandre naime barbosa

  1. 1. Prevenção ao HIV 2020 Tratamento como Prevenção e PrEP Alexandre Naime Barbosa MD, PhD Professor Doutor - Infectologia PG Doenças Tropicais Imunopatogenia da Aids UNESP - Faculdade de Medicina Ago/2020 - Botucatu - SP - Brasil
  2. 2. Vínculos e Conflitos de Interesse (CFM e ANVISA) Vínculos: - UNESP/Medicina: Professor Doutor Infectologia (Ensino, Pesquisa e Extensão) - HC FMB Botucatu: Chefe da Infectologia e Infectologista Público e Privado - SAE Infectologia Botucatu: Diretor Clínico e Responsável por HIV, VHB, VHC e HTLV - Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI): Especialista e Membro Titular - SBI: Comitês de HIV/Aids, Emergência em Infectologia e Título de Especialista - Ministério da Saúde - Médico de Referência em Genotipagem do HIV Potenciais Conflitos de Interesse (Incentivos Diretos/Indiretos 36 meses) - Abbvie - Bristol-Myers Squibb - CNPq - DECIT - FAPESP - Gilead - GSK-ViiV - Jansen - Merck Sharp and Dohme - Sanofi Pasteur
  3. 3. Declaração de Conteúdo e de Uso da Apresentação O material que se segue faz parte do projeto didático do Prof. Dr. Alexandre Naime Barbosa Objetivos 1. Ensino: Treinamento de Estudantes e Profissionais da Área de Saúde; 2. Extensão: Facilitar o Contato da População em Geral com Conceitos Científicos; 3. Científico: Fomentar a Discussão Científica e Compartilhar Material Didático. Autoria e Cessão 1. Conteúdo: Os dados contidos estão referenciados, em respeito ao autor original; 2. Uso: Está permitido o uso do material, desde que citada a fonte; 3. Contato: fale com o autor e conheça o seu projeto didático em:
  4. 4. 1. Epidemia do HIV e Populações Chaves 2. Tratamento como Prevenção (TasP) 3. PrEP: Racional e Resultados de Efetividade 4. Discussão Final Prevenção HIV 2020
  5. 5. HIV/Aids: Cenário Mundial Unaids - Aids Epidemic Update, 2019 1981-2017: > 75 milhões de casos 1981-2017: ± 32 milhões de mortes 2018: 37,8 milhões de PVHA 2017: 1,7 milhões de casos novos 2017: 770.000 mortes 2017: 23,3 milhões de PVHA em TARV
  6. 6. HIV/Aids: Cenário Mundial
  7. 7. HIV/Aids: Cenário Mundial
  8. 8. HIV/Aids: Cenário Mundial Unaids - Aids Epidemic Update, 2019
  9. 9. HIV/Aids: Cenário Nacional Boletim Epidemiológico HIV/Aids, 2018 1981-2017: 926.742 casos de aids 1981-2017: ? milhões de mortes 2017: 866.000 PVHA (0,4% prev.) 2017: 42.420 casos novos 2017: 11.463 mortes 2017: 585.000 de PVHA em TARV
  10. 10. HIV/Aids: ↑ da Incidência entre Jovens no Brasil Boletim Epidemiológico HIV/Aids, 2018
  11. 11. HIV/Aids: ↑ da Incidência entre Jovens no Brasil
  12. 12. HIV/Aids: Populações Chave no Brasil - Epidemia presente em todas as segmentos - Concentrada em populações vulneráveis
  13. 13. HIV/Aids: Populações Chave no Brasil
  14. 14. HIV/Aids: Risco de Transmissão
  15. 15. HIV/Aids: Tipos de Relação Sexual  Lesões por Atrito  Lubrificação  Retenção fluídos  Fluídos Sexuais  Muco anal  Sangue
  16. 16. HIV/Aids: Não Uso do Preservativo Brasil, Ministério da Saúde - Pesquisa de Conhecimentos, Atitudes e Práticas na População Brasileira (PCAP), 2014
  17. 17. HIV/Aids: Como lidar com essa situação?
  18. 18. HIV/Aids: Prevenção Combinada
  19. 19. 1. Epidemia do HIV e Populações Chaves 2. Tratamento como Prevenção (TasP) 3. PrEP: Racional e Resultados de Efetividade 4. Discussão Final Prevenção HIV 2020
  20. 20. HIV/Aids: Prevenção Combinada
  21. 21. HIV/Aids: Tratamento como Prevenção Racional 1. Relação direta entre CV HIV plasmática e Concentração nos Genitais
  22. 22. HIV/Aids: Tratamento como Prevenção Racional 2. Relação entre CV Plasmática e Concentração nos Genitais vs Transmissão Sexual
  23. 23. HIV/Aids: Tratamento como Prevenção Racional 3. Eficácia da Profilaxia Materno-Fetal
  24. 24. HIV/Aids: Tratamento como Prevenção The “Swiss Statement” (Jan 2008)
  25. 25. HIV/Aids: Tratamento como Prevenção The “Swiss Statement” (Jan 2008) Críticas - Compensação de Risco - Aumento de DSTs - Desinibição de comportamento - Maior número de parceiros -> ↑ casos HIV - Risco de transmissão não desprezível -> sexo anal
  26. 26. HIV/Aids: Tratamento como Prevenção
  27. 27. HIV/Aids: Tratamento como Prevenção
  28. 28. HIV/Aids: Tratamento como Prevenção
  29. 29. HIV/Aids: Tratamento como Prevenção
  30. 30. HIV/Aids: Tratamento como Prevenção
  31. 31. HIV/Aids: Tratamento como Prevenção
  32. 32. HIV/Aids: Tratamento como Prevenção
  33. 33. HIV/Aids: Tratamento como Prevenção
  34. 34. HIV/Aids: Tratamento como Prevenção
  35. 35. HIV/Aids: Tratamento como Prevenção
  36. 36. HIV/Aids: Tratamento como Prevenção Dados Científicos até Hoje - Não há relato de transmissão do HIV de fonte virologicamente suprimida
  37. 37. HIV/Aids: Tratamento como Prevenção Benefícios Recomendação Universal de TARV como Prevenção 2013 20152011 - 2012
  38. 38. HIV/Aids: Tratamento como Prevenção
  39. 39. TARV HIV: Quando Iniciar e Quando Postergar TARV HIV: CV Indetectável (virgens ou não)  CV Indetectável = ↓ Mortalidade: ↑ Expectativa Vida  CV Indetectável = ↓ Morbidades: ↓ Custo a Longo Prazo  CV Indetectável = Intransmissível: ↓ Número Casos Novos  CV Indetectável = ↓ Inflamação Crônica HIV: ↓ Morbidade e Mortalidade  CV Indetectável = ↓ Reservatório Pró-Viral: ↑ Chance de “Cura” no futuro  Outros...
  40. 40. TARV HIV: Quando Iniciar e Quando Postergar TARV HIV: CV Indetectável (virgens ou não)  CV Indetectável = ↓ Mortalidade: ↑ Expectativa Vida  CV Indetectável = ↓ Morbidades: ↓ Custo a Longo Prazo  CV Indetectável = Intransmissível: ↓ Número Casos Novos  CV Indetectável = ↓ Inflamação Crônica HIV: ↓ Morbidade e Mortalidade  CV Indetectável = ↓ Reservatório Pró-Viral: ↑ Chance de “Cura” no futuro  Outros...
  41. 41. HIV/Aids: Tratamento como Prevenção
  42. 42. 1. Epidemia do HIV e Populações Chaves 2. Tratamento como Prevenção (TasP) 3. PrEP: Racional e Resultados de Efetividade 4. Discussão Final Prevenção HIV 2020
  43. 43. HIV/Aids: Prevenção Combinada
  44. 44. HIV/Aids: Profilaxia Pós-Exposição PEP HIV: O que é? - Proteção Pós Exposição de Risco - Funciona até 72 horas - Exposição Sexual Consentida - Violência Sexual - Exposição Ocupacional - 2 cps, 1 x/dia, por 28 dias - Altíssima Eficácia, Urgência Médica - 451 Locais no Estado de São Paulo: www3.crt.saude.sp.gov.br/profilaxia/hotsite
  45. 45. HIV/Aids: Infecção Inicial < 72h, chance de impedir a formação de pró-vírus, ARVs impedem a perpetuação da infecção Infecção crônica pelo HIV, ARVs controlam replicação, mas não esterilizam as células
  46. 46. HIV/Aids: Ação de TDF/FTC nos LT CD4
  47. 47. HIV/Aids: Profilaxia Pré-Exposição PrEP HIV: O que é? - Proteção Pré Exposição de Risco - Populações ↑ Vulnerabilidade - 1 cp, 1 x/dia: TDF/FTC (Truvada) - Altíssima eficácia - Aprovado pela Anvisa - Disponível pelo SUS - Centros em Expansão no Brasil
  48. 48. PrEP HIV: Porque TDF/FTC? Efficacy Pre-Clinical  Tenofovir disoproxil fumarate (TDF) and emtricitabine (FTC) have long intracellular half-lives (40->100 hours)1  TDF and FTC effectively prevented infection in non-human primate studies2 Clinical  Durable efficacy Safety  TDF/FTC has favorable safety and tolerability profile2-5  TDF and FTC: approved in 2001 and 2003, respectively, for treatment of HIV3 - TDF: ~8 million patient-years; FTC: ~5.5 million patient-years (in the commercial or clinical study settings) 3 - TDF: High barrier to resistance and limited cross-resistance5 Pharmacokinetics  TDF/FTC is one pill, once daily4  TDF/FTC can be given with or without food4  TFV and FTC concentrations in the genital tract exceed those in blood plasma5 1. Garcia-Lerma J, et al. Trends Pharmacol Sci 2009; 31(2): 74-81 2. Chirenje Z, et al. Expert Rev. Anti Infec Therap 2010; 8(10): 1177-86. 3. Data on File Feb. 2015. 4. TDF/FTC Prescribing Information. Gilead Sciences, Inc. 2013. 5. Cohen MS, et al. Ann Intern Med. 2007;146:591-601.
  49. 49. PrEP HIV: Modelo Inicial em PNH
  50. 50. PrEP HIV: iPrEx iPrEx (TDF/FTC) CI: 15-63 42%
  51. 51. PrEP HIV: Início do Debate em 2010 https://youtu.be/1bzU-Sytxm4
  52. 52. PrEP HIV: Eficácia de TDF/FTC em Ensaios Clínicos
  53. 53. PrEP HIV: Eficácia depende da Adesão Estudo clínico Participantes Número Droga Eficácia de mITT a na redução da % de infecção por HIV a Eficácia ajustada à adesão com base na detecção de TDF no sangue b % (IC 95%) % (IC 95%) iPrEx HSH 2499 TVDc 42 (18-60) 92 (40-99) PrEP da Partners Casais HIV discordantes 4747 TDF 67 (44-81) 86 (67-94) TVDc 75 (55-87) 90 (58-98) TDF 2 Homens e mulheres heterossexualmente ativos 1200 TVDc 62 (22-83) 84 NS Estudo do Tenofovir em Bangkok UDI 2413 TDF 49 (10-72) 74 (2-91) PROUD* HSH 500 TVDc 86 (58-96) ----- ----- KAISER* HSH 99% 388 pessoas- ano TVD 100 ___ ----- ----- PrEP-Fem Mulheres heterossexualmente ativas 1951 TVDc 6e .59-1,52 < 40% ----- VOICE Mulheres heterossexualmente ativas 5029 TVDc - 4e 0,97-2,3 <30% ----- a. Intenção de tratamento modificada b. Foram excluídos apenas os pacientes inscritos que descobriram estar infectados no momento da randomização e aqueles que não tiveram visita de acompanhamento ou que não realizaram testes para o HIV c. TVD = FTC/TDF d. O regime Sob demanda” constitui: FTC/TDF ou 2 placebos < 24 horas antes da exposição à prática sexual 1 dosagem de FTC/TDF ou placebo 24 horas após a prática sexual, e uma dosagem final 48 horas após a prática sexual e. Não é estatisticamente significativo * Considerado dados “reais”
  54. 54. PrEP HIV: Eficácia depende da Adesão
  55. 55. PrEP HIV: Tempo de Uso de TDF/FTC para [C]
  56. 56. PrEP HIV: Início e Duração da Proteção em HSH
  57. 57. PrEP HIV: Diferenças entre [C] Tecidual Masc vs Fem Patterson K, et al. Sci Transl Med. 2011;;3(112):112re4 Cottrell M. R4P 2015;Cape Town, South Africa. #22 100 80 60 40 20 0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 6 7 1 2 3 4 5 6 Doses per week Tenofovir-DF Emtricitabine TDF+FTC 10000 1000 100 10 1 Rectal tissue Vaginal tissue Cervical tissue Concentration (ng/g)  TFV exposure was 2- to 160-fold greater in rectal tissue than cervical/vaginal tissue in women  FTC-DP exposure was 80- to 280-fold greater in cervical/vaginal tissue then rectal. TFV concentrates 10-100X more in rectal tissue than in cervicovaginal tissue Minimally effective use for FGT-rectal tissue exposure= 7 doses/week Days post single-dose AchevingtargetratioinFGTtissue,%  TFV concentration is sustained longer in rectal tissue in women
  58. 58. PrEP HIV: TDF/FTC e Segurança Renal
  59. 59. PrEP HIV: TDF/FTC e Segurança Óssea
  60. 60. PrEP HIV: Concepção, Gestação e Aleitamento
  61. 61. PrEP HIV: Aprovado pelo FDA em Jul/2012
  62. 62. PrEP HIV: Indicação de TDF/FTC
  63. 63. PrEP HIV: Resultado de Vida Real nos EUA a. These data represent 41% of unique individuals who have started TVD for PrEP from 2012-3Q2016. b. https://www.census.gov/quickfacts/table/PST045215/00 c. http://kff.org/hivaids/fact-sheet/black-americans-and-hivaids-the-basics based on CDC Surveillance Report 2015. * Other indicates American Indian or Alaska Native, Native Hawaiian or Pacific Islander Mera R, et al. IAS 2017; Paris, France. A-854-0174-01614 Mera R, et al. IAS 2017. Paris, France. Poster #WEPEC0919
  64. 64. PrEP HIV: Resultado de Vida Real nos EUA NHSS: National HIV Surveillance System *Highest PrEP use quintile = 11% prevalence Sullivan P, et al. AIDS 2018, Poster #LBPEC036. Diminuição dos diagnósticos de HIV a medida que aumenta o uso de PrEP , 2012-2016 (N=147,000) FTC/TDF for PrEP Use and HIV Diagnosis Rates For US States in High Use Quintile PrEPUse/1000 Population HIVDiagnoses/100,000Population PrEP Use Average HIV Diagnoses HIV Diagnoses Trend
  65. 65. PrEP HIV: Falha em Uso de TDF/FTC
  66. 66. PrEP HIV: Falha em Uso de TDF/FTC
  67. 67. PrEP HIV: Falha em Uso de TDF/FTC
  68. 68. PrEP HIV: Compensação de Risco
  69. 69. PrEP HIV: Linha do Tempo
  70. 70. PrEP HIV: Países com PrEP Aprovada
  71. 71. PrEP HIV: Gaps para das Metas UNAIDS 2020
  72. 72. PrEP HIV: A Resposta Brasileira Adele Benzaken, 2019
  73. 73. PrEP HIV: A Resposta Brasileira
  74. 74. PrEP HIV: A Resposta Brasileira
  75. 75. Adele Benzaken, 2019 PrEP HIV: A Resposta Brasileira
  76. 76. Adele Benzaken, 2019 PrEP HIV: A Resposta Brasileira
  77. 77. PrEP HIV: PCDT PrEP HIV Brasil 2018 Adele Benzaken, 2019
  78. 78. HIV/Aids: Indicação de Profilaxia Pré-Exposição
  79. 79. HIV/Aids: Indicação de Profilaxia Pré-Exposição
  80. 80. PrEP HIV: Critérios de Exclusão
  81. 81. PrEP HIV: Elegibilidade e Seguimento PCDT Brasil
  82. 82. PrEP HIV: Estratégias de Adesão
  83. 83. PrEP HIV: Quando Interromper
  84. 84. HIV/Aids: Profilaxia Pré-Exposição
  85. 85. PrEP HIV: Implementação pelo SUS (2018) Adele Benzaken, 2019
  86. 86. PrEP HIV: Perfil do Usuário Brasil (Jan-Dez/2018) Adele Benzaken, 2019
  87. 87. PrEP HIV: Distribuição de PrEP por UF - Brasil Região UF Usuários que iniciaram PrEP RO 2 AM 372 Norte RR 17 PA 22 AP 12 TO 17 MA 14 CE 237 Nordeste RN 92 PB 84 PE 135 BA 233 MG 304 Sudeste ES 47 RJ 1.412 SP 3.456 PR 346 Sul SC 332 RS 561 Centro- Oeste MT 44 GO 106 DF 263 Total 8.108 (*) tiveram pelo menos uma dispensação no períodoanalisado Dados de jan a dez de 2018
  88. 88. PrEP HIV: Vulnerabilidade (Álcool, Drogas e TS) Adele Benzaken, 2019
  89. 89. PrEP HIV: Vulnerabilidade (Trabalho Sexual) Adele Benzaken, 2019
  90. 90. PrEP HIV: Eventos Adversos Leves e Toleráveis Adele Benzaken, 2019
  91. 91. PrEP HIV: Uso de Preservativo e Número de Parcerias Adele Benzaken, 2019
  92. 92. PrEP HIV: PrEP SAEI-DAM
  93. 93. 1. Epidemia do HIV e Populações Chaves 2. Racional da PrEP e Resultados de Ensaios Clínicos 3. PrEP no Brasil: PCDT e Experiência Nacional 4. O Futuro da PrEP 5. Discussão Final PrEP HIV 2020
  94. 94. PrEP HIV: On Demand (Intermitente) para HSH
  95. 95. PrEP HIV: Resultados do IPERGAY (On Demand) 86% de Eficácia
  96. 96. PrEP HIV: Pipeline de Desenvolvimento de Estratégias
  97. 97. PrEP HIV: Tenofovir Alafanamida (TAF) vs TDF Sax P, et al. Lancet 2015 Wohl D, et al. CROI 2016. Boston, MA. #681 TAF 25 mg resulta em níveis plasmáticos >90% menores que TDF 300 mg OAT, organic anion transporter; TAF, tenofovir alafenamide; TDF, tenofovir disoproxil fumarate; TFV, tenofovir.
  98. 98. PrEP HIV: Estudo Discover (F/TAF vs. F/TDF for PrEP) F/TAF is non-inferior to F/TDF for HIV prevention Incidência de HIV Razão de taxa de incidência [95% CI] HIVIncidenceRate/100PY F/TAF n=2694 F/TDF n=2693 7 infecções 15 infecções 4370 PY 4386 PY 1.150.19 0.47 1.62 NI marginRR = 1, no difference Não inferioridade Favorece F/TDFFavorece F/TAF 22 infecções HIV em 8756 P/ano de seguimento CI, confidence interval; RR, rate ratio. Hare B, et al. CROI 2019. Oral 104LB
  99. 99. PrEP HIV: Estratégias em Pesquisa
  100. 100. PrEP HIV: HTPN 083
  101. 101. PrEP HIV: HPTN 083
  102. 102. PrEP HIV: HPTN 083
  103. 103. PrEP HIV: HPTN 083
  104. 104. 1. Epidemia do HIV e Populações Chaves 2. Racional da PrEP e Resultados de Ensaios Clínicos 3. PrEP no Brasil: PCDT e Experiência Nacional 4. O Futuro da PrEP 5. Discussão Final PrEP HIV 2020
  105. 105. PrEP HIV 2020: Discussão Final  Promover sempre o uso do preservativo e outras estratégias  TDF/FTC 1x/dia: eficácia e efetividade comprovada  TDF/FTC On Demand: eficaz em HSHs  TDF/FTC: Necessidade de ampliar a disponibilização  TDF/FTC: Avaliação de EAs à longo prazo  TAF/FTC: Eficaz, e com menor risco de EAs  Estratégias de longa duração: promissoras  Prevenção do HIV: personalizar as ferramentas
  106. 106. Obrigado pela Atenção! SAE de Infectologia UNESP HC UNESP Botucatu Faculdade de Medicina UNESP @dr.alexandre.naime.barbosa @drbarbosa @NaimeDr Alexandre Naime Barbosa Dr. Alexandre Naime Barbosa Infectologia

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