Double infection Tbc on of the complicated infectious diseases. Two factor as important role progresivity of infection and decreasing immunity system

1. Presentasi Kasus
TB Milier dengan Meningitis TB
Pembimbing : dr. Soroy Lardo, SpPD, FINASIM
CoAss : Riska Kurniawati
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Periode 14 Maret 2016 – 21 Mei 2016
FK UPN VETERAN-RSPAD GATOT SOEBROTO

2. I. Identitas Pasien

3. II. Alloanamnesis
• Keluhan Utama: Penurunan kesadaran
sejak 1 hari smrs
• Keluhan Tambahan: Demam sejak 2
minggu SMRS

4. Riwayat Penyakit Sekarang
• 2 minggu SMRS pasien mengalami demam yang
timbul sepanjang hari, demam naik turun, turun
jika diberi parasetamol 3 kali sehari. Demam
sangat tinggi saat diukur 38,8 pada malam hari,
lalu menurun saat pagi hari saat diukur 37,9 C.
Demam disertai menggigil (+) & berkeringat (+).
• 2 minggu SMRS nyeri kepala yang menjalar ke
tengkuk & punggung, sehingga leher menjadi
pegal & kaku.

5. ....Lanjutan RPS (1)
• Pasien mengalami batuk-batuk yang sudah lama
terjadi disertai dahak. Terkadang ada darah.
• 2 minggu yang lalu pasien sering BAB cair, warna
coklat, ampas (-), darah (-), tidak diketahui
frekuensi dalam sehari, Saat dirumah pasien
selalu tertidur, terasa cepat lelah & lemah serta
tidak dapat beraktivitas.

6. ....Lanjutan RPS (2)
• Saat pasien sadar mengeluh pandangannya
ganda. Terdapat mual (+) & muntah (+) yang
terjadi terutama saat pasien sadar. Muntah isi
cairan, darah (-), Terdapat penurunan berat
badan sejak 3 bulan terakhir, terdapat
penurunan napsu makan, kelemahan pada
seluruh tubuh (+).

7. Riwayat Penyakit Dahulu
• Batuk berdahak lebih dari 1 bulan (+).
• Riwayat penyakit ginjal disangkal.
• Riwayat penyakit jantung disangkal.
• Riwayat Maag disangkal.

8. Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat hipertensi (+) ayah & ibu pasien
• Kedua anak kandungnya yang berusia 6 tahun
& 4 tahun sering mengalami demam dan
terkesan kurus
• Riwayat DM, alergi, asma, ginjal, jantung,
pada keluarga disangkal

9. III. PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : Tampak sakit berat
• Kesadaran : Sopor Coma
• Skor GCS : E1M3V2 = 6
• Tanda vital :
– Tekanan darah = 100/70 mmHg
– Nadi = 125 x/menit, equal, isi cukup, reguler
– Suhu = 37.6 0
C
– Laju Pernafasan = 20 x/menit

10. • Kulit : Sawo matang, ikterik (-)
• Kepala : Normocephal, rambut hitam, distribusi merata
• Wajah : Simetris, deformitas (-)
• Mata : Pupil bulat isokor +/+, miosis +/+, konjungtiva
anemis +/+, sklera ikterik -/-
• Telinga : Normotia, normosepta, gangguan pendengaran
(-/-) bentuk telinga normal simetris kanan dan kiri
• Hidung : napas cuping hidung (-)
• Mulut : Bibir kering (+), Selaput lendir kering & lengket
(+), Lidah kasar (+)
• Leher : Simetris, tidak ada deviasi trakea, limfadenopati
(+) . JVP 5 – 2 cmH2O

11. Thorax
Paru : I = Normochest, retraksi -/-, retraksi intercostae (-/-)
P = Vokal fremitus sulit dinilai
P = Redup pada kedua lapang paru
A = Suara nafas vesikuler menurun pada kedua lapang
paru, ronkhi basah halus +/+, whezzing -/-
Jantung :
I = Iktus cordis tidak tampak
P = Iktus cordis teraba, tidak kuat angkat
P = Batas kanan jantung ICS IV linea parasternal dextra
Batas kiri jantung ICS V linea midclavicullaris sinistra
Pinggang jantung ICS II linea parasternal sinistra
A = BJ I dan II irreguler, Gallop(+), Murmur (-)

12. Abdomen & Ekstremitas
• Abdomen :
I = cekung, deformitas (-), sikatriks (-)
A = Bising usus (+) menurun
P = Asites, hepar dan lien tidak dapat
dinilai, nyeri tekan negatif
P = Timpani pada seluruh abdomen.
• Ekstremitas : Akral hangat, pucat, edema (-), CRT < 2
detik
• Pemeriksaan Neurologi:
Meningeal sign : Kaku kuduk (+)

13. IV. PX.PENUNJANG

14. ....PX.PENUNJANG

15. ....PX.PENUNJANG

16. Rontgen Thorax
• Kesan:
- Infiltrate milier di kedua
lapang paru, dd/TB
milier
- Penebalan mediastinum
superior sisi kanan
dd/limfadenopati
- Jantung dalam batas
normal
CT Scan Kepala
• Kesan:
 Meningitis disertai
edema cerebri
 Hidrocephalus non
komunikans

17. V. RESUME
• Pasien wanita usia 36 tahun. Datang dengan
keluhan penurunan kesadaran sejak 1 hari smrs
di rumahnya. Demam yang naik turun disertai
menggigil & berkeringat (+), nyeri kepala yang
menjalar ke tengkuk & punggung, leher menjadi
pegal & kaku.
• Batuk lama disertai dahak kental, terkadang
terdapat darah.
• 2 minggu yang lalu pasien sering BAB cair,
• Saat dirumah pasien selalu tertidur, terasa cepat
lelah & lemah serta tidak dapat beraktivitas.

18. .... RESUME (1)
• Saat pasien sadar mengeluh pandangannya
ganda. Terdapat mual (+) & muntah (+).
• Penurunan berat badan sejak 3 bulan terakhir,
dan penurunan napsu makan (+).
• PX. FISIK : Pasien tampak sakit berat dengan
kesadaran soporkoma, GCS E1M3V2. TD pasien
100/70 mmHg, nadi 125x/menit, RR 20 x/menit
dan suhu 37.60
C. Pada mulut didapatkan bibir
kering (+). Selaput lendir kering & lengket (+),
Lidah kasar (+)

19. ....RESUME (2)
• Pada mata ditemukan konjungtiva anemis +/+.
• Pada leher didapatkan limfadenopoati (+).
• Pada pemeriksaan paru, palpasi didapatkan,
perkusi didapatkan redup pada kedua lapang
paru dan pada auskultasi didapatkan vesikuler
+/+ menurun serta adanya ronkhi basah halus
+/+.
• Pemeriksaan auskultasi jantung didapatkan
gallop (+/+).

20. ....RESUME (3)
• Pada pemeriksaan Rangsang Meningeal
didapatkan Kaku Kuduk (+)
• Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan
adanya anemia mikrositik hipokrom (Hb 11.4
g/dL, MCV 70 fL dan MCH 25 pg).
• Pemeriksaan elektrolit didapatkan
hiponatremia 123 mmol/l, hyperkalemia 5.1
mmol/l.

21. VI. DAFTAR MASALAH
1. Penurunan Kesadaran e.c Meningitis TB
2. TB milier
3. Anemia mikrositik hipokrom e.c. penyakit
kronis
4. Hiponatremia
5. Hiperkalemia

22. VII. PENGKAJIAN
1. Penurunan Kesadaran ec meningitis TB
•Anamnesis : Penurunan kesadaran sejak 1
hari smrs. Saat dirumah pasien hanya tertidur,
karena mengantuk, tidak dapat beraktivitas,
kelemahan badan dan terasa lelah. Demam, Saat
tersadar pandangan pasien terlihat ganda.
Terdapat rasa tegang & kaku pada leher &
punggung.
•Px.Fisik : Tampak sakit berat, soporkoma, GCS
E1M3V2 tekanan darah 100/70 mmHg.
Pemeriksaan rangsang meningeal kaku kuduk (+).

23. • Px. Penunjang CT scan : Meningitis disertai
edema cerebri dan Hidrocephalus non
komunikans
• Rencana terapi : Deksametason 10 mg bolus
intravena, kemudian 4 kali 5 mg intravena
selama 2 minggu selanjutnya turunkan
perlahan selama 1 bulan.
• Rencana diagnosis : Lumbal pungsi

24. 2. TB Milier
•Anamnesis : Demam naik turun disertai menggigil dan
berkeringat terutama malam hari. Riwayat batu dahak
dan berdarah yang lama terkadang diserta sesak napas..
Penurunan berat badan, penuruna napsu makan.
•Px. Fisik : Konjungtiva anemis (+/+), Limfadenopati,
Suara vesikuler menurun kanan dan kiri, Redup semua
lapang paru. Rhonki basah (+/+)
•Px. Penunjang Ro Thorax : Infiltrate milier di kedua
lapang paru, dd/TB milier & Penebalan mediastinum
superior sisi kanan dd/limfadenopati .

25. Regimen pengobatan TB Milier
menurut WHO
Fase intensif Fase lanjutan Referensi
2HRZS 4HR WHO (pedoman therapi)
2HRZ (S or Eth) 7-10HR American Academy of
Pediatrics
6HRZEth Tidak ada (regimen
total untuk 6 bulan)
Donald, 1998
Kortikosteroid (prednison) diberikan pada TB milier, meningitis TB, perikarditis
TB, efusi pleura, dan peritonitis TB. Prednison biasanya diberikan dengan dosis 2
mg/kgBB/hari selama 4 minggu, kemudian diturunkan perlahan-lahan (tappering
off) selama 2-6 minggu
Kortikosteroid (prednison) diberikan pada TB milier, meningitis TB, perikarditis
TB, efusi pleura, dan peritonitis TB. Prednison biasanya diberikan dengan dosis 2
mg/kgBB/hari selama 4 minggu, kemudian diturunkan perlahan-lahan (tappering
off) selama 2-6 minggu

26. 3. Anemia mikrositik hipokrom ec penyakit kronis
• Anamnesis : Lemas
•Px. Fisik : Konjungtiva pucat (+/+)
•Px. Lab : Penurunan Hb 11.4, Penurunan MCV
70, penurunan MCH 25.
•Rencana diagnosis: Cek apusan darah tepi, Serum
iron, TIBC
•Rencana terapi: -

27. 4. Hiponatremia
•Anamnesis : Saat dirumah kesadaran yang menurun
seperti tidur lelap, dapat dibangunkan sebentar, tetapi
segera tertidur kembali, kelelahan (+), mual (+)
•Px. Fisik : -
•Px. Penunjang : Na 123 mmol/l, CT scan Edema serebri
•Rencana terapi : infus cepat 150 ml infus salin
hypertonik 3% atau setaranya selama 20 menit

28. 5. Hyperkalemia
•Anamnesis : efek neuromuskular mulai dari
ext.inferior terus naik ke ext.sup, lemas (+),
mual (+), diare (+)
•Px. Fisik : -
•Px. Lab : 123 mmol/l
•Rencana terapi : infus cepat 150 ml infus salin
hypertonik 3% atau setaranya selama 20 menit

29. Rencana Terapi
• Konsul ICU
• Pemasangan CVC
• Oksigen 8 lpm
• IVFD NaCl 0.9% 500 cc/12 jam,
clinimix/ 8 jam
• Meropenem 3x1 gram
• Levofloxacin 1x 750 mg
• Metilprednisolon 3 x 6.25 mg
• 4FDC 1 x 3 tab
• Streptomycin 1 x 500 mg
• Paracetamol drip 3x1 gr (Jika suhu >
38 C)
• Ranitidin 2x 50 mg i.v
• Ventolin Inhalasi
• Pulmicort inhalase
• Kalitake 3 x 1 sachet

30. VIII. Prognosis
• Quo ad Vitam : ad malam
• Quo ad Functionam : ad malam
• Quo ad Sanationam: ad malam

31. Tinjauan Pustaka
• Penyakit limfo-hematogen sistemik akibat
penyebaran Mycobacterium tuberculosis
(tuberculosis diseminata) dari kompleks
primer yang biasanya terjadi dalam waktu 2-6
bulan setelah infeksi awal.
TB MilierTB Milier

32. Epidemiologi
Salah satu bentuk TB berat dan memiliki angka kejadian sekitar 3-7%
dari seluruh kasus TB. Dengan mortality rate 25%
Salah satu bentuk TB berat dan memiliki angka kejadian sekitar 3-7%
dari seluruh kasus TB. Dengan mortality rate 25%

33. Etiologi
Bakteri berbentuk batang (basil), Gram Positif,
pleomorfik, tidak bergerak, dan tidak membentuk
spora. Bersifat aerob obligat.

34. Faktor risiko penularan TB
Faktor Deskripsi
Suseptibilitas
(Susceptibility)
Status imun dari individu yang terekspos
Infeksius
(Infectiousness)
Jumlah tuberkel basilus yang dikeluarkan
oleh orang dewasa dengan TB aktif.
Lingkungan
(Environment )
Sirkulasi udara yang buruk memperbesar
penularan.
Paparan
(Exposure)
Kedekatan (proximity), frekuensi dan durasi
dari paparan

35. .... Patogenesis
TB Milier: hasil dari acute generalized hematogenic spread dengan jumlah
kuman yang besar. Pada bentuk ini, sejumlah besar Mycobacterium tuberculosis
masuk dan beredar dalam darah menuju ke seluruh tubuh.
TB Milier: hasil dari acute generalized hematogenic spread dengan jumlah
kuman yang besar. Pada bentuk ini, sejumlah besar Mycobacterium tuberculosis
masuk dan beredar dalam darah menuju ke seluruh tubuh.
Semua tuberkel yang dihasilkan melalui cara ini akan mempunyai ukuran yang
lebih kurang sama. Secara PA= lesi berupa nodul kuning berukuran 1-3 mm,
yang tersebar merata (difus) pada paru yang secara histologi merupakan
granuloma.
Semua tuberkel yang dihasilkan melalui cara ini akan mempunyai ukuran yang
lebih kurang sama. Secara PA= lesi berupa nodul kuning berukuran 1-3 mm,
yang tersebar merata (difus) pada paru yang secara histologi merupakan
granuloma.

36. Imunopatogenesis

37. Innate Immunity

38. ....Imunopatogenesis
Ketika Mycobacterium tuberculosis masuk ke dalam paru – paru, proteksi utama
respon imun spesifik terhadap bakteri intraseluler berupa imunitas selular yg tdd sel
CD4+ yang mengaktifkan makrofag yang memproduksi IFN-γ dan CD8+ yang memacu
pembunuhan mikroba serta lisis sel terinfeksi.
Makrofag yang diaktifkan sebagai respon terhadap mikroba intraseluler dapat
pula membentuk granuloma dan menimbulkan kerusakan jaringan.
CD4+ memberikan respon terhadap peptide antigen MHC-II asal bakteri
intravesikular, memproduksi IFN-γ yang mengaktifkan makrofag untuk
menghancurkan mikroba dalam fagosom.

39. ....Imunopatogenesis
1. Memproduksi enzim proteolitik dan metabolit lainnya yang
memperlihatkan efek mycobactericidal.
2. Memproduksi sitokin sebagai respon terhadap M. tuberculosis
yakni IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-a TGF-b. Sitokin mempunyai
efek imunoregulator yang penting.
Mycobacterium tuberculosis dapat hidup terus serta melanjutkan
pertumbuhannya di dalam sitoplasma makrofag setelah mereka difagositosis.
Induksi respons kekebalan spesifik sekunder terhadap sejenis mikroba dapat
merangsang tubuh untuk serentak memberikan kekebalan nonspesifik pada
mikroba lain yang mempunyai sifat pertumbuhan yang sama.
Mycobacterium tuberculosis dapat hidup terus serta melanjutkan
pertumbuhannya di dalam sitoplasma makrofag setelah mereka difagositosis.
Induksi respons kekebalan spesifik sekunder terhadap sejenis mikroba dapat
merangsang tubuh untuk serentak memberikan kekebalan nonspesifik pada
mikroba lain yang mempunyai sifat pertumbuhan yang sama.
Mycobacterium tuberculosis di inhalasi sehingga masuk ke paru-paru, kemudian
difagositosi oleh makrofag. Makrofag tersebut mempunyai 3 fungsi utama,
yaitu :
Mycobacterium tuberculosis di inhalasi sehingga masuk ke paru-paru, kemudian
difagositosi oleh makrofag. Makrofag tersebut mempunyai 3 fungsi utama,
yaitu :

40. • 3. Untuk memproses dan menyajikan anti gen
terhadap limfosit T.
- IL-1 merupakan pirogen endogen
menyebabkan demam.
- IL-6 akan meningkatkan produksi
imunoglobulin oleh sel B yang teraktivasi,
menyebabkan hiperglobulinemia yang banyak
dijumpai pada pasien tuberkulosis.

41. - TGF berfungsi sama dengan IFN untuk
meningkatkan produksi metabolit nitrit oksida
dan membunuh bakteri serta diperlukan
untuk pembentukan granuloma untuk
mengatasi infeksi mikobakteri.
- Selain itu TNF dapat menyebabkan efek
patogenesis seperti demam, menurunnya
berat badan dan nekrosis jaringan yang
merupakan ciri khas tuberkulosis.

42. Akibat adanya akumulasi makrofag maka terjadi penimbunan pada
daerah yang terdapat antigen dan terjadi granuloma yang dapat
menyebabkan kerusakan jaringan.
Akibat adanya akumulasi makrofag maka terjadi penimbunan pada
daerah yang terdapat antigen dan terjadi granuloma yang dapat
menyebabkan kerusakan jaringan.
Lesi jaringan oleh basil mikobakterium pada
dasarnya memiliki dua tipe, tipe eksudatif dan
tipe produktif
Lesi jaringan oleh basil mikobakterium pada
dasarnya memiliki dua tipe, tipe eksudatif dan
tipe produktif

43. Adaptive Immunity

44. • Mekanisme pertahanan tubuh terhadap
infeksi primer terutama dilakukan oleh sel-sel
pertahanan (sel T dan makrofag yang
teraktivasi) bersama sejumlah sitokin.
• Pada limfonodi regional, terjadi
perkembangan respon imun adaptif, yang
akan mengenali basil tersebut. Tipe respon
imun ini sangat tergantung pada sitokin yang
dihasilkan oleh sistem imun alamiah

45. Selama imunitas adaptif berkembang untuk mempercepat
aktivasi makrofag/monosit, terjadilah bakteremia.
Basil menggunakan makrofag sebagai sarana untuk menyebar
dan selanjutnya tumbuh dan menetap pada sel-sel fagosit di
berbagai organ tubuh.
Bila respon imun adaptif berkembang tidak
adekuat maka akan timbul manifestasi klinis
akibat penyebaran basil yang berupa
tuberkulosis milier atau tuberkulosis
meningen.

46. Gambaran Klinis
• Gejala yang sering dijumpai adalah keluhan
kronik yang tidak khas, seperti TB pada
umumnya, misalnya anoreksia dan BB turun
atau gagal tumbuh pada anak (dengan demam
ringan atau tanpa demam), demam lama
dengan penyebab yang tidak jelas, serta batuk
dan sesak nafas.
• Pada orang dewasa, gejala menggigil, keringat
malam hari, hemoptisis dan batuk produktif
ditemukan.

47. .... Gambaran Klinis
• 50% pasien mengalami hepatosplenomegali
• Demam kemudian bertambah tinggi dan
berlangsung terus menerus atau kontinu,
tanpa diserti gejala respiratorik atau disertai
gejala minimal dan foto rontgen thorax
biasanya masih normal

48. Px.Penunjang
 Test Tuberkulin
 Funduskopi
 Px.Bakteriologik
 Px. Darah
 Rontgen Thorac
 Px. Cairan Serebrospinal
 Dengan / tanpa keterlibatan SSP : Cek CT/MRI
otak/Lumbal pungsi

49. Penatalaksanaan
• Menurut CDC, NICE
- 6 bulan pengobatan dengan 2HRZE/S
- Diikuti 4 bulan HR
- Pemberian kortikosteroid tidak rutin, hanya diberikan pada
keadaan: prednisone 30-40 mg/hari. Dosis diturunkan 5-10
mg setiap 5 – 7 hari, lama pemberian 4 – 6 minggu.
– Tanda/gejala meningitis
– Sesak napas
– Tanda/gejala toksik
– Demam tinggi

50. Jurnal (1) TB Milier

51. .... Jurnal (1)

52. ....Jurnal (1)

53. Komplikasi

54. Diagnosis
• Bahkan didaerah endemik, Dx TB Milier sulit
dilakukan. Karena gejala klinis non spesifik, Ro
thorax tdk sll perubahan milier
• Oleh krn itu diperlukan tes pendekatan sistematis
utk diagnostik penegakkan TB Milier

55. Kriteria yang diusulkan untuk dx TB
Milier
1. Tampilan klinis yg konsisten dgn dx TB spt
demam malam hari, keringat malam,
anoreksi, pe < BB dalam 6 mggu.
2. Pola milier yg khas pada Ro Thorax
3. Bilateral, lesi difus paru reticulonodular
dengan background bay.miliaria pada baik
pada Ro / HRCT
4. Mikrobiologi/bukti histopatologi

56. Px. Penunjang

57. Pengobatan
• Kriteria CDC dan NICE
- 2 HRZE/4RH
- Rekomendasi WHO, Pasien yg diduga /
dikonfirmasi TB Milier harus di tes HIV.
- Pasien HIV yg terinfeksi TB terapi ARV dimulai
setelah ATT.

58. Jurnal (2) Meningitis TB

59. ....Jurnal (2)
TB pada SSP adalah yang terberat dari penyakit TB
ekstrapulmoner
TB pada SSP adalah yang terberat dari penyakit TB
ekstrapulmoner
Diagnosis TBM sulit karena meningitis TB muncul dgn gejala & tanda
tidak spesifik.
Nantinya akan timbul, perubahan perilaku, kebingungan, kejang &
kelumpuhan saraf kranial
Diagnosis TBM sulit karena meningitis TB muncul dgn gejala & tanda
tidak spesifik.
Nantinya akan timbul, perubahan perilaku, kebingungan, kejang &
kelumpuhan saraf kranial
Salah satu faktor yg menyebabkan sulitnya dx TBM adalah
kecilnya jumlah basil di CSF yang mengurangi sensitivitas
bakteriologik konvensional.
Salah satu faktor yg menyebabkan sulitnya dx TBM adalah
kecilnya jumlah basil di CSF yang mengurangi sensitivitas
bakteriologik konvensional.

60. Gambaran Klinis Meningitis TB
• Demam > 7 hari
• Sakit kepala
• Kaku leher
• Muntah
• Defisit neurologi fokal
• Kehilangan penglihatan
• Kelumpuhan saraf kranial
• Peningkatan TIK

61. Px.Penunjang (Jurnal 2)
• Penelitian terbaru : PCRIS6110 memiliki
tingkat positif tertinggi (68%) dibanding
Mikroskop Ziehn-Neelsen (11%), Kultur (36-
44%).
• Tingkat keparahan TBM pada tampilannya
dibagi mjd 3 tahap sesuai skor GCS dan
ada/tidaknya tanda neurologis fokal.

62. Gambaran Radiologis .... Jurnal (2)
• Suspek meningitis TB = CT & MRI dapat
digunakan utk mendukung dx & melihat
kelainan otak – vertebrae
• CT Scan otak awal penting utk intervensi
bedah hidrosefalus
• MRI lbh baik drpd CT dlm mengungkap
kelainan batang otak, serebelum,
tuberkuloma, stroke & eksudat inflamasinya
• MRI sensitif dalam mendeteksi stroke. Stroke
di TBM tjd 15%-57%

63. Analisis Biomarker
• Analisis biomarker di meningitis TB adalah penting.
• Peningkatan kadar serum dan CSF TNF α dan IFN-γ di
TB meningitis pasien.
• IL-6 tingkat juga meningkat pada pasien dengan
tuberculoma dan eksudat.
• Ada juga kenaikan tingkat IL-8, IFN-alpha, IFN-
gamma, IL-10, CSF matrix metalloproteinase,
inhibitor jaringan CSF dari Metaloproteinase matriks,
tingkat VEGF, caspase-1 dan IL-1β. Sinyal regulator
alpha protein diekspresikan pada tingkat mRNA.

64. Komplikasi & Prognosis....Jurnal (2)
• Pasien meningitis TB dgn hidrosefalus m’miliki
prognosis buruk.
• Faktor neuroimaging yg signifikan berhub dgn
eksudat basal hidrosefalus, tuberculoma dan
stroke.