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Welche endokrinen Erkrankungen
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                   gehören operiert - und welche sicher
                                 nicht?
                                                 G.Wolf
                             Kl.Abtlg. Allgemeinchirurgie, Endokrinchirurgie
                                      Zentrum Endokrine Chirurgie

                                          Patienteninformation :
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Chirurgische Endokrinologie


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                              Schnittstelle zwischen

       •         Endokrinologie
       •         Nuklearmedizin
       •         Osteologie
       •         Gynäkologie
       •         Ophtalmologie
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Chirurgische Endokrinologie


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                    >450 endokrine Operationen pro Jahr:
       •         ~350 an der Schilddrüse
       •         ~50 wegen Hyperkalziämie
       •         ~20 an der Nebenniere
       •         ~10 am endokrinen Pancreas
Hypophyse        Therapie: Dostinex ® , Operation bei:
                                              Medikamenten-Unverträglichkeit, ev.
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                                              Kinderwunsch
                                              Operation transnasal stereotaktisch
                                              Univ.-Prof. Dr. M. Mokry
                                              Univ.-Prof. Dr. H. Stammberger




Prolaktinom:
Abklärung : zB Med.Univ.-Klinik,
Endokrinologie,
Tel.: 0316-385-12303, 12934
Fr. OA Dr. Piswanger-Sölkner, 385-12383 ;
385-80255
 Fr.OA Dr. C. Stiegler; 385-12383;385-80256
Tumoren der Nebenniere
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       • Tumoren der Nebenniere werden relativ häufig
         im Rahmen von CT- oder Sonographie-
         Untersuchungen entdeckt ( sog. „Inzidentalome“)

       • Wie werden diese abgeklärt?
       • Welche müssen operiert werden?
       • Welche nicht?
Inzidentalome



                                  Facts zur Indikationsstellung
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              • Hormonell aktive Adenome müssen reseziert werden

              • Nebennierenkarzinome müssen reseziert werden


              • > 90% der Inzidentalome sind hormonell inaktiv
              •         Minime Inzidenz des NN-Karzinoms (0.0006-0.00017%)2
              • 2,5 % aller NN-Karzinome sind kleiner als <4cm3
              • Hohe Prävalenz von inzidentell gefundenen Tumoren
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„Inzidentalome“
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                                         Endokrinologische
                                       Abklärung auf Hormon-
                                               Exzess
                                       Klinisch „stumme“ Adenome
                                       nur bei Malignitätsverdacht
                                      operieren
                                           (= Größe über 4 cm )
Nebennieren-Tumore mit Hormon-Exzess
                                 (Laborchem.Profil: zB Med.-Univ.-Klinik, Endokrinologie. Tel.:

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                                   Zuviel an NN-Rinden-Hormonen

       • Aldosteron
       • Cortison
                  Zuviel an NN-Mark-Hormon

       •                     Katecholamine
       •                     Geschlechtshormone?
Hormonaktive Tumore




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       • Hyperaldosteronismus
                    (Conn-Syndrom; = Hypertonus, Hypokaliämie )


       Differentialdiagnose
       •         Unilaterales Adenom( 60-80%) 


       •         Karzinom (1-2%) 

       •         Bilaterale Hyperplasie (idiopathisch) 20-30%
       •         Glukocorticoid-supprimierbarer Hyperaldosteronismus (autosomal dominant)
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Inzidentalome




                                                        
                             Differentialdiagnose
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     • Hyperkortisolismus    ACTH-unabhängig
                             •Adenom (10%)
                             •Karzinom (5%)




                             •Pigmentierte mikronoduläre
                             Rinden-Hyperplasie (selten)
                             •Makronoduläre Nebennieren-
                             Rinden-.Hyperplasie (sehr selten)
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                             Alles klar?
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„Subklinischer“ Hyperkortisolismus

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         OP-Zeitpunkt bei Auftreten            von nicht supprimierbarem Cortisol
                                               im Dexamethason-Hemm-Test?

                                               von supprimiertem ACTH?
Endokrinologischer Algorithmus

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                                                         Inzidentalom der
                                                         Nebenniere

                                  <1cm,                                        >1cm oder
                                  keine Klinik                                 typische Klinik
                                                                                                           Tel.:385-12303
                                                                      Endokrinologische Diagnostik

                                                           IN
                                                  Endokrin aktive Raumforderung                  Phäochromozytom,
                                                                                                 subklinisches
                                                                                                 Cushing-Syndrom
                                                  <3cm        3-5cm          >5cm
                             Erneute Bildgebung                                                  Conn-Syndrom
                             nach 3-6 Monaten
                                                         Individualisierte
                                                         Entscheidung
                               Eindeutige
                               Größenzunahme                                          Adrenalektomie
                               >1cm
Hormonaktive Tumore



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       • Katecholamin-Exzess                         


       Phäochromocytom
       • benigne/maligne (10%)
       •             sporadisch/hereditär (10-30%)
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       Syndrom der „ Multiplen Endokrinen Neoplasie „ MEN IIa
       Phäochromocytom, Schilddrüsenkarzinom, Neurofibrome,
       Marfanoider Habitus, chron. Gingivitis
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Primärer Hyperandrogenismus
                                      Hirsutismus



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                                      “Late-Onset“-Adrenogenitales Syndrom
                                           Behandlung mit Hormongabe
                                       KEINE Operation bei Vorliegen eines
                                         Polycystischen-Ovar-Syndroms!
                                   Operation nur bei Vorliegen eines Tumors in
                                                der Nebenniere!



                                17JährigePat.
                                Testosteron
                                17-OH Progesteron
                                1,5cm Expansion linke Nebenniere
Prim.Hyperandrogenismus



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                               73 J.Pat.
                               Testosteron
                               DHEA-S
                               Subklin. Hypercortisolismus
                               2,5 cm Expansion li. Nebenniere




                                             Operation!
Tumoren der Nebenniere

                             Prinzipiell sollte nicht operiert werden, wenn ..

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                 eine adäquate nicht-operative Behandlungsalternative besteht
                              Spironolacton (M. Conn, betagte Patienten mit Komorbiditäten)


                 ein Tumorstadium zu fortgeschritten ist, als dass die
                  Lebensdauer-/qualität des Patienten mit einer Operation
                  nachhaltig verbessert werden könnte
                              Adrenokortikales Karzinom Stadium IV
                              Nebennierenmetastase bei disseminierten Malignom
Tumoren der Nebenniere


                              Prinzipiell soll nicht operiert werden, wenn ..
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                 keine Heilung durch die Entfernung des Nebennierentumors
                  erreicht werden kann
                              Asymmetrischer idiopathischer Hyperaldosteronismus (IHA)
                              Bilaterale Hyperplasie


                 die Operation unnötig ist, da der Tumor für den Patienten keine
                  gesundheitliche Bedrohung darstellt
                              Hormoninaktives, kleines Nebennierenrindenadenom (Inzidentalom, >3-4
                               cm)
Primärer
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                             Hyperparathyreoidismus

              •         Kardinal-Symptom Hyperkalziämie !!
              •         Urologischer Symptomenkreis           (Nierensteine, Nephrocalcinose)
              •         Osteologischer Formenkreis         (Akro-Osteolyse, Knochenzysten, Spontanfraktur;
                        sek.Osteoporose)
              •         Symptome der Hyperkalziämie                                                      (Hypertonie,
                        Pankreatitis, Ulcus, neurologisch/psych. Symptome)

              •         Nebenschilddrüsen-Adenom oder Hyperplasie aller vier Drüsen                            (Multi-Gland-
                        Disease; MDG)
Chirurgie der Nebenschilddrüsen-Überfunktion
                      „Hyperparathyreoidismus“ (HPT)
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                             HPT: Hyperkalziämie, Hypophosphatämie, Parathormon-Erhöhung
       •         Klinische Symptome: Osteopenie; Nephrolithiasis,Hypertonus,neurol.Symptome

       •         Der Hyperparathyreoidismus muss operiert werden, auch wenn sich das
                 Adenom der Nebenschilddrüse NICHT röntgenologisch identifizieren lässt!

       •         Die Observanz des „oligosymptomatischen“ HPT führt längerfristig zu
                 Verschlechterung der klinischen Symptome

       •         Medikamentöse Alternative Mimpara® : bei fehlender OP-Tauglichkeit, bei
                 frustraner Operation

       • Schnittstelle Osteologie ! ( zB.Med.Univ.-Klinik, Fr. Univ.-Prof. Dr. A.
                 Fahrleitner, Tel.: 385-12383; 385-81647
       •         Int.Amb., GKK, Inst. UP Dr. H.Dobnig)
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„Effect of parathyreoidectomy on quality of life and
                                        neuropsychological symptoms“

                      Health – related quality-of- life-score
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       • Preoperatively: physical component score 43.0
                         mental component score 43.5
                                              52.8 bzw 54.2)
       • 12 months postoperatively : mental score increased to
         48.6 (p=0,011) ; physical score 45.3. ( no change)
       • Preoperative depression:       23.4%, anxiety 15.6%
         Postoperative decrease to 7.8% and             5%
       • Significantly higher in pts with calcium > 2.8 mmol/l
                             Weber T., World J. Surg. 2007, 31(6): 1202-9
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     zB.: Kl.Abtlg. Nuklearmedizin, UP Dr.R.LIPP; Tel.: 385-12577; Lage
                            Positive Lokalisation trotz ektoper
     385-81797; KH d. BHB, Graz-Eggenberg; Int. Amb. GKK Graz
Nebenschilddrüsen-Adenom
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Parathyreoidea




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         N. Laryngeus
 recurrens,mehrfach aufgeteilt,
anastomotische Äste zum N. lar.
           superior
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Chirurgische Problematik: „ Ektope Lage“ !


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                                                                            Höhe
                                                                          Jugulum




     Weit retrosternal
        gelegene
     Parathyreoidea
      (Thymusrest)
Die „maximale“ und die „minimale“ Chirurgie der
www.endokrine-chirurgie.at                    Schilddrüse
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                                  Die Einführung der „Jodsalz-
                                Prophylaxe“ hat das Auftreten
                                    der Endemischen Struma
                                selten gemacht . Dennoch sind
                                 in den Alpenregionen ca. 45%
                                    der Bevölkerung über 65
                                      Jahren von knotigen
                                       Veränderungen der
                                     Schilddrüse betroffen
                                           Merke:
                             Alle Erkrankungen der Schilddrüse
                              ( benigne Struma, Überfunktion,
                             Karzinom) können als „Knoten“ in
                                     Erscheinung treten
“Minimal-Invasive“
                              Thyreoidektomie als Standard-
                                        Verfahren
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                              (Eine minimal-invasive, offene, ökonomische, sichere,
                             kosmetisch relevante, einfache und erlernbare Methode
                                           der Schilddrüsenresektion)




                                              G.Wolf , Graz
                                 Abtlg. Allgemeinchirurgie; Chirurgische
                             Endokrinologie, und Zentrum Endokrine Chirurgie
Wann ist der Endokrinologe (Nuklearmediziner, der
                                    „Zuweiser“) mit uns zufrieden?

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       Das „wünschenswerte postoperative Ergebnis“:

       Adäquates Erreichen der :
       •         endokrin/funktionalen
       •         chirurgischen
       •         nuklearmedizinischen
       •         onkologischen   Guidelines
       Adäquate Komplikationsraten ( null erreichbar ??)
       Entsprechende kosmetische Resultate
Wann ist der PATIENT mit uns zufrieden?

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       • Haupt-Kriterium: Die STIMME !!*

       • Eine „schöne „ Narbe

       •         Erfolgreiche Resektion


       •         Kein Krebs

        *( Wolf et al: Psychological Aspects in modern thyroid surgery; in press)
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                             The „ million-dollar-
                                   nerve“



                              Neuromonitoring


     „Komplikations-orientierte „ Operations-Strategie
Indikation
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              • Ca. 45% der knotigen Läsionen sind „subklinisch“
                und rein sonographisch diagnostiziert !
                                           „Inzidentalome“
              • Zunehmende Anzahl jüngerer Patienten
              • 2.bis 4. Dekade 90%; > 4. Dekade 10%
              •              KEIN Vorsorgeprogramm!
              •              („Gesunden-Untersuchung“)

         Chirurgische Konsequenz: Erfordernis
         minimal-invasiver Zugänge mit kosmetischer
         Relevanz
„Inzidentalom“
                             Neologismus für
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       • „zufällig gefundener Tumor, OHNE dass
         klinische Symptome oder ein Anfangs-Verdacht
         vorliegt“
                      a)     Wieviele sind rein bei „ Gesunden-Untersuchungs-Programmen“ entdeckt
                             worden
                      b)     Wieviele sind – wegen anderer Erkrankungen – ärztlich untersucht worden
Sozialversicherung, Daten, Steiermark, 2007


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                    • TSH : 220.338 Bestimmungen/J
                    •        163.868 weibl.
                    •         58.470 männl.

                    • fT3/T3 : 79.510
                    •        65.090 weibl.
                    •        14.420 männl.

                    • fT4/T4 : 97.051
                    •        78.458 weibl.
                    •        18.593 männl.

                    • Sonographien: 50.500 ( niedergelassener Bereich) + approx. 6000
                             Sonographien in Spezialabteilungen
„Inzidentalom“
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       • „VOMIT“?
                                               „Victims Of Modern Imaging Technology“


                             „The Internet is the most potent Anxiety
                             Provoking system ever devised“
                             Hayward BMJ 326:1273;2003



                             69 „Inzidentalome“
                             23 klin./ cytologisch begründeter Mal.-Verdacht
                             11 maligne Endbefunde ( low-grade)
                             46 Op bei „ relativer Indikationsstellung
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                    „Papillon-Studie“
11 low-grade Tumore



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                             24 Malignitätsverdacht      9 endokrin        36 insuspekt



                                                  69 Inzidentalome


                                                312 konsek.Pat ( 10 Mo.)


                                 ~7000 US im Schilddrüsenzentrum; ~ 6%-8% zur Operation


                                          ~56.000 Sonographien, ~220.000 TSH
                                                            3
                                               ~18.000 Sonographien/~70.000
                                                           TSH
Chirurgie der Schilddrüse heute:
                               „Reducing the Procedure and Maintainig the Excellence“

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                „Neue“Erkrankungen:                                    kleine Knoten




    Struma Grad 3:
2010 weniger als 5% des
 Gesamt-Krankengutes!
Die vergrößerte Schilddrüse
                             Untersuchungsgang aus Sicht der Allgemeinmedizin
                                                 MERKE
       •    Jede Vergrößerung oder knotige Veränderung am
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         Hals muß ernst genommen und abgeklärt werden.
       • An erster Stelle der Untersuchungskette steht nach wie
         vor die Anamnese und klinische Untersuchung, um:

       • 1) eine zielgerichtete Zuordnung in die richtigen
         Spezialgebiete zu ermöglichen ( HNO, Kieferchirurgie,
                 Hämato-Onkologie; Endokrinologie, Endokrinchirurgie)

       • 2) den weiteren Einsatz von Untersuchungsmethoden
       ökonomisch und zielführend zu gestalten.
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                             Die Operationsindikation bei
                             diffuser und knotiger Struma
Indikation zur Schilddrüsenoperation
                                             Heute:
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       • Der „jüngere“ Patient ( 3. bis 5. Dekade)

       • mit kleinen, oft „subklinischen“ Knoten, die im
         Rahmen von „Gesunden-Untersuchungen“
         diagnostiziert wurden
       • In ca. 50% mit „malignitätsverdächtigen“ Knoten
Die „relative“ OP-Indikation:
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                      Müssen ALLE Schilddrüsenveränderungen operiert
                 werden?

       • Ohne Kompressionssymptomatik ( Dysphagie, Dyspnoe) und ohne
         Beschwerden
       • Wachstums-stationär und euthyreot
       • Evt. auch „kalte“ ( cystische oder regressive oder cytologisch benigne)
         Knoten ohne Progredienz

                             können auch observierend behandelt werden!
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                             Kinderwunsch!!




                               Zunahme der endokrinen
                                    Orbitopathie
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                               Operationspräparate nach en-bloc Resektion ( „totaler
                             Thyreoidektomie“) bei Immunhyperthyreose Typ Basedow:
                                           Li: normal große Schilddrüse
                                   Re : massive Vergrößerung ,“ Struma diffusa“
Der „kalte“Knoten



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                 Ultraschall und Szintigraphie bei minderspeicherndem („kalten“)
                                                Knoten:
                                           Weitere Abklärung erforderlich!
                             •   Feinnadel-Aspirationscytologie ( Dignität der Läsion?)
                                     •    Calcitonin ( Frage: Medulläres C-Zell-Karzinom?)

                                         OP zumeist sicher indiziert!!
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Papilläre Mikro-Karzinome ( unter 1cm) sind in dieser Gruppe !




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Minimal-Invasive Operation bei „minimalen“ Tumoren
                                            beim jungen Patienten

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Minimal-Invasive Thyreoidektomie (MIT):
                                         Spätergebnisse



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Methoden und Ergebnisse:
                                      Ein kritischer Blick auf die Endoskopischen
                                                        Verfahren
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                                                                Kosmetisch?




       BBIA: Bilateral Breast Areola and
         ipsilateral Axillary Approach
                ABBA: Axillo-Bilateral Breast              •Zervikal narbenlose endoskopische
                        Approach                           Schilddrüsenresektion
                                                            Benhidjeb T., Chirurgie 3/2009, 6
         Endoscopic Hemithyroidectomy
       from a lateral or dorsal approach
Evidenz-basiert:Resektionsausmaß

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       •                 Über die wichtige Frage des

                                   Resektionsausmasses
                                    bei benigner Struma

       •                 existiert wenig EVIDENZ
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                             Eine Operation für alles ??
                             = Thyreoidektomie für alle Diagnosen und alle Patienten


                             Individualisierte Verfahren:
                                  Thyreoidektomie bei maligner/ autoimmuner Erkrankung
                                  Thyreoidektomie bei kompletter nodulärer Destruktion
                                 Radikale Resektion bei familiärer Erkrankung ( Cowden Syndrome)
                                 Parenchym-Residuum bei strikt unilateraler Erkrankung
                                 „Compliance-orientierte„ Strategie
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                             Individualisierte Therapie :
                 keine General-Operation für alle Fälle


       • Befundgerecht
       • Patientengerecht
       • Compliance-gerecht

                             Keine „fixe“ Restgrößen
Die „maximale Chirurgie“ der Schilddrüse
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  Foto vom 20.9.2011!,
  30 Jahre Anamnese !!
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Spätergebnisse nach minimal-Invasiver
                                Thyreoidektomie ( Mini-Cervicotomie)
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                               „Mehr“ Operationen wegen besserer Technik??




                                  Nein- Bessere Technik für häufige Indikationen!
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                             3-fach-Versuch ( 1960,
                             1975, 2012)
Ambulanz für Chirurgische Endokrinologie; Tel.: 385-82739
                              Zentrum Endokrine Chirurgie Tel.: 0316-3310


                      • Danke!
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                                     Vortrag im Internet sowie weitere
                                           Patienteninformation:
                              Ausführliche Literatur (zB: Behandlung des Mb.
                                                Hashimoto)
                                            Kontakt-Adressen
                                            Telefon-Nummern



                             www.endokrine-chirurgie.at/Information für Ärzte
Indikationen zur
                                        Schilddrüsenoperation
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                                     1985-1995                 2010
                             Mechanisch           60%   Endokrin     35%
                             (Kompression)
                             Endokrin             35%   Onkologisch 50%
                             (Hyperthyreosen)
                             Onkologisch           5%   Mechanisch 15%
                             (Malignomverdacht)



                             Struma Grad 0 bis 1                   > 60%!
                                   unter 5%
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Die vergrößerte Schilddrüse aus der
                                 Sicht der Allgemeinmedizin
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       • Massive Vergrößerungen sind durch die Jodsalz-Prophylaxe
         heute selten.
       • Die Mehrzahl der Patienten haben palpable oder sichtbare
         knotige Veränderungen am Hals


       •            Durch Vorsorgeprogramme („Gesunden-Untersuchung“)
                  werden heute aber in fast 50% subklinische ( rein
                 sonographisch erkannte, beschwerdefreie) Knoten
                 festgestellt und behandelt !!
Thyreoiditis Hashimoto
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                  Autoimmunerkrankung mit Lymphocyten-
         Infiltration
       • Euthyreose       Hypothyreose nach Jod-
                 Kontamination
       • Anti-TPO     (90-95%)
       • Progression der Hypothyreose (2,1%/Jahr) .
         Nach 20Jahren 55% hypothyreot
                 (intrathyr.Jodisationsdefekt bzw. Hormonsynthese-
                 Defekt nach Jod-Applikation)
Epidemiologie
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              ¢ Prävalenz TPO-AK / Tg-AK 10 -
               30% bei erwachsenen Frauen in
               England und Wales, höhere
               Prävalenz mit zunehmenden Alter
                        (Prentice 1990)


              ¢ Prävalenz TPO-AK bei Schulkindern /
               Jugendlichen in Berlin 3,4%; m/f   1:2,7
                        (Kabelitz 2003)
Schlußfolgerung
¢             höhere Iodgaben haben einen Effekt auf den Antikörperstatus,
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 Effekte bis 200µg/die wohl nur gering
¢ AK+ werden Pat. mit genetischer Disposition, die Prävalenz bleibt
              wahrscheinlich unverändert


¢ bei vorbestehender Autoimmunthyreoiditis
  kann Iodid zu einer Verschlechterung der
 Schilddrüsenfunktion führen ¥
Häufigkeit der Hashimoto-Thyreoiditis

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       • Vollbild der Thyreoiditis de Quervain und
         Thyreoiditis Hashimoto im chirurgischen
         Resektionsmaterial: 3,5%- 5%
                             (Wolf, Chirurg, 54:331, Clark SGO:147:350)
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       • Selbsthilfegruppe Autoimmunerkrankungen
         ( „ Kampf gegen Zwangsjodierung“) (A)

       • Selbsthilfeverein Krank-Durch-Jod (CH)

       • www.jodmangel-eu (D)
OP-Indikation bei Thyreoiditis

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                Absolut
       • Solider kalter Knoten
       • Halslymphknoten
       • Größenprogredienz

                        Relativ: (aufgrund der Entzündung)
       •         Struma
       •         Nicht-Ansprechen auf T4/ Thyroxin-Unverträglichkeit
       •         „Hashi-Toxicosis“ (Progedienz trotz T4,Thyroid-stimulating immunoglobulins, Doniach, Clin.Endocr.M.8:63 )
       •         „Painful goitre“
FNMTC
                                    Familial nonmedullary thyroid cancer

                             (Familiäres nicht-medulläres Schilddrüsenkarzinom)
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       • 5% aller differenzierten Schilddrüsen-Karzinome

       • Aggressiverer Verlauf, Lymphknoten-
         Metastasen, kürzeres freies Intervall
       • Gen-Lokalisation ? ( 1q21,6q22 etc.)
Papilläre Karzinome der Schilddrüse
                             Papilläre Karzinome der Schilddrüse
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                  In ca. 4% BRAF –Mutation (residue 600)
         BRAFV600E
       • Pathognomonisch für Papill.CA in der Cytologie
       • Assoziiert mit : extrathyreoidalem Wachstum, Lymphknoten-
         Metastasen,Rezidiv.


       •               Therapeutische Konsequenz: erhöhte
                 chirurgische Radikalität?
BRAF-Mutation
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                             Klinische Relevanz:

       •         44% der Papillären Mikrokarzinome weisen diese Mutation auf : Korrelation
                 mit Kapsel-Invasion; Riesenzell-Variante, Multifokalität (P<0,0001)
       •         Risiko-Stratifikation!


       •              Papilläre Mikro-Karzinome (>10mm)
                 werden bislang als „Minor-Befund“ non-radikal
                 operiert!
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Postoperative
                                                      Hypoparathyroidism

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                                                       N         postop.HypoCa   Recovery   low PTH          Perm.

       •         Sitges –Serra, BJS 2010;97:1687       442TX         50%            78%      late recovery


       •         Franzke Chirurg 2010;81(10):909       1966          14%           99,6%


       •         Braun/Wolf                                316        50%            99%       uncommon
                 Langenbecks ArchSurg(2010)395:1179


       •         Youngwirth JSurgRes.2010 163(1) 69        271       12%            82%                        1%
Variablen der „Minimal-Invasiven Chirurgie“

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       Die Schnittlänge ist abhängig von:

       • Body mass index
       • Distanz Schildknorpel-Jugulum
       • Dem chirurgischen „ comittment“
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                             Konklusion:
                             • Keine grundsätzliche totale Thyreoidektomie bei benigner
                             Knotenstruma .

                             • Totale Thyreoidektomie gerechtfertigt bei fehlendem Normalgewebe

                             Standard:
                             •morphologiegerechte, parenchymsparende, funktionskritische , an der
                             COMPLIANCE orientierte Resektion
Reduce to the Max ©
                                                 Mercedes Benz

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       Das Konzept:
       „ Soviel wie nötig; so wenig wie möglich“

       •         Strenge Indikation bei insuspekten, nicht- komprimierenden , non-
                 funktionellen Knoten
       •         Individualisiertes Resektionsausmaß ? Ausgangslage familiär ? Isolierter/
                 genereller Befall der Schilddrüse,
       •         Parenchym-Residuen problematisch? ( Nuklearmedizin)
       •         „Compliance-Orientierte“ Strategie
       •         Risiko/Komplikationsvermeidung >> Radikalität
       •         Kosmetik
Die Minimal-Invasive Schilddrüsenoperation
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                                         Mikro-Instrumentarium
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                             Inzision vor und nach der Resektion




            Totale Thyreoidektomie en-bloc via minimal-invasiven Zugang, 1,5cm-
                               Knoten links (Mini-Cervicotomie)

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Welche endokrinen Erkrankungen gehören operiert - und welche sicher nicht?

  • 1. Welche endokrinen Erkrankungen www.endokrine-chirurgie.at gehören operiert - und welche sicher nicht? G.Wolf Kl.Abtlg. Allgemeinchirurgie, Endokrinchirurgie Zentrum Endokrine Chirurgie Patienteninformation : www.endokrine-chirurgie.at
  • 3. Chirurgische Endokrinologie www.endokrine-chirurgie.at Schnittstelle zwischen • Endokrinologie • Nuklearmedizin • Osteologie • Gynäkologie • Ophtalmologie
  • 5. Chirurgische Endokrinologie www.endokrine-chirurgie.at >450 endokrine Operationen pro Jahr: • ~350 an der Schilddrüse • ~50 wegen Hyperkalziämie • ~20 an der Nebenniere • ~10 am endokrinen Pancreas
  • 6. Hypophyse Therapie: Dostinex ® , Operation bei: Medikamenten-Unverträglichkeit, ev. www.endokrine-chirurgie.at Kinderwunsch Operation transnasal stereotaktisch Univ.-Prof. Dr. M. Mokry Univ.-Prof. Dr. H. Stammberger Prolaktinom: Abklärung : zB Med.Univ.-Klinik, Endokrinologie, Tel.: 0316-385-12303, 12934 Fr. OA Dr. Piswanger-Sölkner, 385-12383 ; 385-80255 Fr.OA Dr. C. Stiegler; 385-12383;385-80256
  • 7. Tumoren der Nebenniere www.endokrine-chirurgie.at • Tumoren der Nebenniere werden relativ häufig im Rahmen von CT- oder Sonographie- Untersuchungen entdeckt ( sog. „Inzidentalome“) • Wie werden diese abgeklärt? • Welche müssen operiert werden? • Welche nicht?
  • 8. Inzidentalome Facts zur Indikationsstellung www.endokrine-chirurgie.at • Hormonell aktive Adenome müssen reseziert werden • Nebennierenkarzinome müssen reseziert werden • > 90% der Inzidentalome sind hormonell inaktiv • Minime Inzidenz des NN-Karzinoms (0.0006-0.00017%)2 • 2,5 % aller NN-Karzinome sind kleiner als <4cm3 • Hohe Prävalenz von inzidentell gefundenen Tumoren
  • 10. „Inzidentalome“ www.endokrine-chirurgie.at Endokrinologische Abklärung auf Hormon- Exzess Klinisch „stumme“ Adenome nur bei Malignitätsverdacht operieren (= Größe über 4 cm )
  • 11. Nebennieren-Tumore mit Hormon-Exzess (Laborchem.Profil: zB Med.-Univ.-Klinik, Endokrinologie. Tel.: www.endokrine-chirurgie.at Zuviel an NN-Rinden-Hormonen • Aldosteron • Cortison Zuviel an NN-Mark-Hormon • Katecholamine • Geschlechtshormone?
  • 12. Hormonaktive Tumore www.endokrine-chirurgie.at • Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom; = Hypertonus, Hypokaliämie ) Differentialdiagnose • Unilaterales Adenom( 60-80%)  • Karzinom (1-2%)  • Bilaterale Hyperplasie (idiopathisch) 20-30% • Glukocorticoid-supprimierbarer Hyperaldosteronismus (autosomal dominant)
  • 14. Inzidentalome  Differentialdiagnose www.endokrine-chirurgie.at • Hyperkortisolismus ACTH-unabhängig •Adenom (10%) •Karzinom (5%) •Pigmentierte mikronoduläre Rinden-Hyperplasie (selten) •Makronoduläre Nebennieren- Rinden-.Hyperplasie (sehr selten)
  • 18. „Subklinischer“ Hyperkortisolismus www.endokrine-chirurgie.at OP-Zeitpunkt bei Auftreten von nicht supprimierbarem Cortisol im Dexamethason-Hemm-Test? von supprimiertem ACTH?
  • 19. Endokrinologischer Algorithmus www.endokrine-chirurgie.at Inzidentalom der Nebenniere <1cm, >1cm oder keine Klinik typische Klinik Tel.:385-12303 Endokrinologische Diagnostik IN Endokrin aktive Raumforderung Phäochromozytom, subklinisches Cushing-Syndrom <3cm 3-5cm >5cm Erneute Bildgebung Conn-Syndrom nach 3-6 Monaten Individualisierte Entscheidung Eindeutige Größenzunahme Adrenalektomie >1cm
  • 20. Hormonaktive Tumore www.endokrine-chirurgie.at • Katecholamin-Exzess  Phäochromocytom • benigne/maligne (10%) • sporadisch/hereditär (10-30%)
  • 21. www.endokrine-chirurgie.at Syndrom der „ Multiplen Endokrinen Neoplasie „ MEN IIa Phäochromocytom, Schilddrüsenkarzinom, Neurofibrome, Marfanoider Habitus, chron. Gingivitis
  • 23. Primärer Hyperandrogenismus Hirsutismus www.endokrine-chirurgie.at “Late-Onset“-Adrenogenitales Syndrom Behandlung mit Hormongabe KEINE Operation bei Vorliegen eines Polycystischen-Ovar-Syndroms! Operation nur bei Vorliegen eines Tumors in der Nebenniere! 17JährigePat. Testosteron 17-OH Progesteron 1,5cm Expansion linke Nebenniere
  • 24. Prim.Hyperandrogenismus www.endokrine-chirurgie.at 73 J.Pat. Testosteron DHEA-S Subklin. Hypercortisolismus 2,5 cm Expansion li. Nebenniere Operation!
  • 25. Tumoren der Nebenniere Prinzipiell sollte nicht operiert werden, wenn .. www.endokrine-chirurgie.at  eine adäquate nicht-operative Behandlungsalternative besteht  Spironolacton (M. Conn, betagte Patienten mit Komorbiditäten)  ein Tumorstadium zu fortgeschritten ist, als dass die Lebensdauer-/qualität des Patienten mit einer Operation nachhaltig verbessert werden könnte  Adrenokortikales Karzinom Stadium IV  Nebennierenmetastase bei disseminierten Malignom
  • 26. Tumoren der Nebenniere Prinzipiell soll nicht operiert werden, wenn .. www.endokrine-chirurgie.at  keine Heilung durch die Entfernung des Nebennierentumors erreicht werden kann  Asymmetrischer idiopathischer Hyperaldosteronismus (IHA)  Bilaterale Hyperplasie  die Operation unnötig ist, da der Tumor für den Patienten keine gesundheitliche Bedrohung darstellt  Hormoninaktives, kleines Nebennierenrindenadenom (Inzidentalom, >3-4 cm)
  • 27. Primärer www.endokrine-chirurgie.at Hyperparathyreoidismus • Kardinal-Symptom Hyperkalziämie !! • Urologischer Symptomenkreis (Nierensteine, Nephrocalcinose) • Osteologischer Formenkreis (Akro-Osteolyse, Knochenzysten, Spontanfraktur; sek.Osteoporose) • Symptome der Hyperkalziämie (Hypertonie, Pankreatitis, Ulcus, neurologisch/psych. Symptome) • Nebenschilddrüsen-Adenom oder Hyperplasie aller vier Drüsen (Multi-Gland- Disease; MDG)
  • 28. Chirurgie der Nebenschilddrüsen-Überfunktion „Hyperparathyreoidismus“ (HPT) www.endokrine-chirurgie.at HPT: Hyperkalziämie, Hypophosphatämie, Parathormon-Erhöhung • Klinische Symptome: Osteopenie; Nephrolithiasis,Hypertonus,neurol.Symptome • Der Hyperparathyreoidismus muss operiert werden, auch wenn sich das Adenom der Nebenschilddrüse NICHT röntgenologisch identifizieren lässt! • Die Observanz des „oligosymptomatischen“ HPT führt längerfristig zu Verschlechterung der klinischen Symptome • Medikamentöse Alternative Mimpara® : bei fehlender OP-Tauglichkeit, bei frustraner Operation • Schnittstelle Osteologie ! ( zB.Med.Univ.-Klinik, Fr. Univ.-Prof. Dr. A. Fahrleitner, Tel.: 385-12383; 385-81647 • Int.Amb., GKK, Inst. UP Dr. H.Dobnig)
  • 33. „Effect of parathyreoidectomy on quality of life and neuropsychological symptoms“ Health – related quality-of- life-score www.endokrine-chirurgie.at • Preoperatively: physical component score 43.0 mental component score 43.5 52.8 bzw 54.2) • 12 months postoperatively : mental score increased to 48.6 (p=0,011) ; physical score 45.3. ( no change) • Preoperative depression: 23.4%, anxiety 15.6% Postoperative decrease to 7.8% and 5% • Significantly higher in pts with calcium > 2.8 mmol/l Weber T., World J. Surg. 2007, 31(6): 1202-9
  • 34. www.endokrine-chirurgie.at zB.: Kl.Abtlg. Nuklearmedizin, UP Dr.R.LIPP; Tel.: 385-12577; Lage Positive Lokalisation trotz ektoper 385-81797; KH d. BHB, Graz-Eggenberg; Int. Amb. GKK Graz
  • 36. Parathyreoidea www.endokrine-chirurgie.at N. Laryngeus recurrens,mehrfach aufgeteilt, anastomotische Äste zum N. lar. superior
  • 38. Chirurgische Problematik: „ Ektope Lage“ ! www.endokrine-chirurgie.at Höhe Jugulum Weit retrosternal gelegene Parathyreoidea (Thymusrest)
  • 39. Die „maximale“ und die „minimale“ Chirurgie der www.endokrine-chirurgie.at Schilddrüse
  • 40. www.endokrine-chirurgie.at Die Einführung der „Jodsalz- Prophylaxe“ hat das Auftreten der Endemischen Struma selten gemacht . Dennoch sind in den Alpenregionen ca. 45% der Bevölkerung über 65 Jahren von knotigen Veränderungen der Schilddrüse betroffen Merke: Alle Erkrankungen der Schilddrüse ( benigne Struma, Überfunktion, Karzinom) können als „Knoten“ in Erscheinung treten
  • 41. “Minimal-Invasive“ Thyreoidektomie als Standard- Verfahren www.endokrine-chirurgie.at (Eine minimal-invasive, offene, ökonomische, sichere, kosmetisch relevante, einfache und erlernbare Methode der Schilddrüsenresektion) G.Wolf , Graz Abtlg. Allgemeinchirurgie; Chirurgische Endokrinologie, und Zentrum Endokrine Chirurgie
  • 42. Wann ist der Endokrinologe (Nuklearmediziner, der „Zuweiser“) mit uns zufrieden? www.endokrine-chirurgie.at Das „wünschenswerte postoperative Ergebnis“: Adäquates Erreichen der : • endokrin/funktionalen • chirurgischen • nuklearmedizinischen • onkologischen Guidelines Adäquate Komplikationsraten ( null erreichbar ??) Entsprechende kosmetische Resultate
  • 43. Wann ist der PATIENT mit uns zufrieden? www.endokrine-chirurgie.at • Haupt-Kriterium: Die STIMME !!* • Eine „schöne „ Narbe • Erfolgreiche Resektion • Kein Krebs *( Wolf et al: Psychological Aspects in modern thyroid surgery; in press)
  • 44. www.endokrine-chirurgie.at The „ million-dollar- nerve“ Neuromonitoring „Komplikations-orientierte „ Operations-Strategie
  • 45. Indikation www.endokrine-chirurgie.at • Ca. 45% der knotigen Läsionen sind „subklinisch“ und rein sonographisch diagnostiziert ! „Inzidentalome“ • Zunehmende Anzahl jüngerer Patienten • 2.bis 4. Dekade 90%; > 4. Dekade 10% • KEIN Vorsorgeprogramm! • („Gesunden-Untersuchung“) Chirurgische Konsequenz: Erfordernis minimal-invasiver Zugänge mit kosmetischer Relevanz
  • 46. „Inzidentalom“ Neologismus für www.endokrine-chirurgie.at • „zufällig gefundener Tumor, OHNE dass klinische Symptome oder ein Anfangs-Verdacht vorliegt“ a) Wieviele sind rein bei „ Gesunden-Untersuchungs-Programmen“ entdeckt worden b) Wieviele sind – wegen anderer Erkrankungen – ärztlich untersucht worden
  • 47. Sozialversicherung, Daten, Steiermark, 2007 www.endokrine-chirurgie.at • TSH : 220.338 Bestimmungen/J • 163.868 weibl. • 58.470 männl. • fT3/T3 : 79.510 • 65.090 weibl. • 14.420 männl. • fT4/T4 : 97.051 • 78.458 weibl. • 18.593 männl. • Sonographien: 50.500 ( niedergelassener Bereich) + approx. 6000 Sonographien in Spezialabteilungen
  • 48. „Inzidentalom“ www.endokrine-chirurgie.at • „VOMIT“? „Victims Of Modern Imaging Technology“ „The Internet is the most potent Anxiety Provoking system ever devised“ Hayward BMJ 326:1273;2003 69 „Inzidentalome“ 23 klin./ cytologisch begründeter Mal.-Verdacht 11 maligne Endbefunde ( low-grade) 46 Op bei „ relativer Indikationsstellung
  • 49. www.endokrine-chirurgie.at „Papillon-Studie“
  • 50. 11 low-grade Tumore www.endokrine-chirurgie.at 24 Malignitätsverdacht 9 endokrin 36 insuspekt 69 Inzidentalome 312 konsek.Pat ( 10 Mo.) ~7000 US im Schilddrüsenzentrum; ~ 6%-8% zur Operation ~56.000 Sonographien, ~220.000 TSH 3 ~18.000 Sonographien/~70.000 TSH
  • 51. Chirurgie der Schilddrüse heute: „Reducing the Procedure and Maintainig the Excellence“ www.endokrine-chirurgie.at „Neue“Erkrankungen: kleine Knoten Struma Grad 3: 2010 weniger als 5% des Gesamt-Krankengutes!
  • 52. Die vergrößerte Schilddrüse Untersuchungsgang aus Sicht der Allgemeinmedizin MERKE • Jede Vergrößerung oder knotige Veränderung am www.endokrine-chirurgie.at Hals muß ernst genommen und abgeklärt werden. • An erster Stelle der Untersuchungskette steht nach wie vor die Anamnese und klinische Untersuchung, um: • 1) eine zielgerichtete Zuordnung in die richtigen Spezialgebiete zu ermöglichen ( HNO, Kieferchirurgie, Hämato-Onkologie; Endokrinologie, Endokrinchirurgie) • 2) den weiteren Einsatz von Untersuchungsmethoden ökonomisch und zielführend zu gestalten.
  • 53. www.endokrine-chirurgie.at Die Operationsindikation bei diffuser und knotiger Struma
  • 54. Indikation zur Schilddrüsenoperation Heute: www.endokrine-chirurgie.at • Der „jüngere“ Patient ( 3. bis 5. Dekade) • mit kleinen, oft „subklinischen“ Knoten, die im Rahmen von „Gesunden-Untersuchungen“ diagnostiziert wurden • In ca. 50% mit „malignitätsverdächtigen“ Knoten
  • 55. Die „relative“ OP-Indikation: www.endokrine-chirurgie.at Müssen ALLE Schilddrüsenveränderungen operiert werden? • Ohne Kompressionssymptomatik ( Dysphagie, Dyspnoe) und ohne Beschwerden • Wachstums-stationär und euthyreot • Evt. auch „kalte“ ( cystische oder regressive oder cytologisch benigne) Knoten ohne Progredienz können auch observierend behandelt werden!
  • 56. www.endokrine-chirurgie.at Kinderwunsch!! Zunahme der endokrinen Orbitopathie
  • 57. www.endokrine-chirurgie.at Operationspräparate nach en-bloc Resektion ( „totaler Thyreoidektomie“) bei Immunhyperthyreose Typ Basedow: Li: normal große Schilddrüse Re : massive Vergrößerung ,“ Struma diffusa“
  • 58. Der „kalte“Knoten www.endokrine-chirurgie.at Ultraschall und Szintigraphie bei minderspeicherndem („kalten“) Knoten: Weitere Abklärung erforderlich! • Feinnadel-Aspirationscytologie ( Dignität der Läsion?) • Calcitonin ( Frage: Medulläres C-Zell-Karzinom?) OP zumeist sicher indiziert!!
  • 60. Papilläre Mikro-Karzinome ( unter 1cm) sind in dieser Gruppe ! www.endokrine-chirurgie.at
  • 61. Minimal-Invasive Operation bei „minimalen“ Tumoren beim jungen Patienten www.endokrine-chirurgie.at
  • 64. Minimal-Invasive Thyreoidektomie (MIT): Spätergebnisse www.endokrine-chirurgie.at
  • 65. Methoden und Ergebnisse: Ein kritischer Blick auf die Endoskopischen Verfahren www.endokrine-chirurgie.at Kosmetisch? BBIA: Bilateral Breast Areola and ipsilateral Axillary Approach ABBA: Axillo-Bilateral Breast •Zervikal narbenlose endoskopische Approach Schilddrüsenresektion Benhidjeb T., Chirurgie 3/2009, 6 Endoscopic Hemithyroidectomy from a lateral or dorsal approach
  • 66. Evidenz-basiert:Resektionsausmaß www.endokrine-chirurgie.at • Über die wichtige Frage des Resektionsausmasses bei benigner Struma • existiert wenig EVIDENZ
  • 67. www.endokrine-chirurgie.at Eine Operation für alles ?? = Thyreoidektomie für alle Diagnosen und alle Patienten Individualisierte Verfahren: Thyreoidektomie bei maligner/ autoimmuner Erkrankung Thyreoidektomie bei kompletter nodulärer Destruktion Radikale Resektion bei familiärer Erkrankung ( Cowden Syndrome) Parenchym-Residuum bei strikt unilateraler Erkrankung „Compliance-orientierte„ Strategie
  • 68. www.endokrine-chirurgie.at Individualisierte Therapie : keine General-Operation für alle Fälle • Befundgerecht • Patientengerecht • Compliance-gerecht Keine „fixe“ Restgrößen
  • 69. Die „maximale Chirurgie“ der Schilddrüse www.endokrine-chirurgie.at
  • 71. www.endokrine-chirurgie.at Foto vom 20.9.2011!, 30 Jahre Anamnese !!
  • 78. Spätergebnisse nach minimal-Invasiver Thyreoidektomie ( Mini-Cervicotomie) www.endokrine-chirurgie.at „Mehr“ Operationen wegen besserer Technik?? Nein- Bessere Technik für häufige Indikationen!
  • 79. www.endokrine-chirurgie.at 3-fach-Versuch ( 1960, 1975, 2012)
  • 80. Ambulanz für Chirurgische Endokrinologie; Tel.: 385-82739 Zentrum Endokrine Chirurgie Tel.: 0316-3310 • Danke! www.endokrine-chirurgie.at Vortrag im Internet sowie weitere Patienteninformation: Ausführliche Literatur (zB: Behandlung des Mb. Hashimoto) Kontakt-Adressen Telefon-Nummern www.endokrine-chirurgie.at/Information für Ärzte
  • 81. Indikationen zur Schilddrüsenoperation www.endokrine-chirurgie.at 1985-1995 2010 Mechanisch 60% Endokrin 35% (Kompression) Endokrin 35% Onkologisch 50% (Hyperthyreosen) Onkologisch 5% Mechanisch 15% (Malignomverdacht) Struma Grad 0 bis 1 > 60%! unter 5%
  • 83. Die vergrößerte Schilddrüse aus der Sicht der Allgemeinmedizin www.endokrine-chirurgie.at • Massive Vergrößerungen sind durch die Jodsalz-Prophylaxe heute selten. • Die Mehrzahl der Patienten haben palpable oder sichtbare knotige Veränderungen am Hals • Durch Vorsorgeprogramme („Gesunden-Untersuchung“) werden heute aber in fast 50% subklinische ( rein sonographisch erkannte, beschwerdefreie) Knoten festgestellt und behandelt !!
  • 84. Thyreoiditis Hashimoto www.endokrine-chirurgie.at Autoimmunerkrankung mit Lymphocyten- Infiltration • Euthyreose Hypothyreose nach Jod- Kontamination • Anti-TPO (90-95%) • Progression der Hypothyreose (2,1%/Jahr) . Nach 20Jahren 55% hypothyreot (intrathyr.Jodisationsdefekt bzw. Hormonsynthese- Defekt nach Jod-Applikation)
  • 85. Epidemiologie www.endokrine-chirurgie.at ¢ Prävalenz TPO-AK / Tg-AK 10 - 30% bei erwachsenen Frauen in England und Wales, höhere Prävalenz mit zunehmenden Alter (Prentice 1990) ¢ Prävalenz TPO-AK bei Schulkindern / Jugendlichen in Berlin 3,4%; m/f 1:2,7 (Kabelitz 2003)
  • 86. Schlußfolgerung ¢ höhere Iodgaben haben einen Effekt auf den Antikörperstatus, www.endokrine-chirurgie.at Effekte bis 200µg/die wohl nur gering ¢ AK+ werden Pat. mit genetischer Disposition, die Prävalenz bleibt wahrscheinlich unverändert ¢ bei vorbestehender Autoimmunthyreoiditis kann Iodid zu einer Verschlechterung der Schilddrüsenfunktion führen ¥
  • 87. Häufigkeit der Hashimoto-Thyreoiditis www.endokrine-chirurgie.at • Vollbild der Thyreoiditis de Quervain und Thyreoiditis Hashimoto im chirurgischen Resektionsmaterial: 3,5%- 5% (Wolf, Chirurg, 54:331, Clark SGO:147:350)
  • 88. www.endokrine-chirurgie.at • Selbsthilfegruppe Autoimmunerkrankungen ( „ Kampf gegen Zwangsjodierung“) (A) • Selbsthilfeverein Krank-Durch-Jod (CH) • www.jodmangel-eu (D)
  • 89. OP-Indikation bei Thyreoiditis www.endokrine-chirurgie.at Absolut • Solider kalter Knoten • Halslymphknoten • Größenprogredienz Relativ: (aufgrund der Entzündung) • Struma • Nicht-Ansprechen auf T4/ Thyroxin-Unverträglichkeit • „Hashi-Toxicosis“ (Progedienz trotz T4,Thyroid-stimulating immunoglobulins, Doniach, Clin.Endocr.M.8:63 ) • „Painful goitre“
  • 90. FNMTC Familial nonmedullary thyroid cancer (Familiäres nicht-medulläres Schilddrüsenkarzinom) www.endokrine-chirurgie.at • 5% aller differenzierten Schilddrüsen-Karzinome • Aggressiverer Verlauf, Lymphknoten- Metastasen, kürzeres freies Intervall • Gen-Lokalisation ? ( 1q21,6q22 etc.)
  • 91. Papilläre Karzinome der Schilddrüse Papilläre Karzinome der Schilddrüse www.endokrine-chirurgie.at In ca. 4% BRAF –Mutation (residue 600) BRAFV600E • Pathognomonisch für Papill.CA in der Cytologie • Assoziiert mit : extrathyreoidalem Wachstum, Lymphknoten- Metastasen,Rezidiv. • Therapeutische Konsequenz: erhöhte chirurgische Radikalität?
  • 92. BRAF-Mutation www.endokrine-chirurgie.at Klinische Relevanz: • 44% der Papillären Mikrokarzinome weisen diese Mutation auf : Korrelation mit Kapsel-Invasion; Riesenzell-Variante, Multifokalität (P<0,0001) • Risiko-Stratifikation! • Papilläre Mikro-Karzinome (>10mm) werden bislang als „Minor-Befund“ non-radikal operiert!
  • 99. Postoperative Hypoparathyroidism www.endokrine-chirurgie.at N postop.HypoCa Recovery low PTH Perm. • Sitges –Serra, BJS 2010;97:1687 442TX 50% 78% late recovery • Franzke Chirurg 2010;81(10):909 1966 14% 99,6% • Braun/Wolf 316 50% 99% uncommon Langenbecks ArchSurg(2010)395:1179 • Youngwirth JSurgRes.2010 163(1) 69 271 12% 82% 1%
  • 100. Variablen der „Minimal-Invasiven Chirurgie“ www.endokrine-chirurgie.at Die Schnittlänge ist abhängig von: • Body mass index • Distanz Schildknorpel-Jugulum • Dem chirurgischen „ comittment“
  • 101. www.endokrine-chirurgie.at Konklusion: • Keine grundsätzliche totale Thyreoidektomie bei benigner Knotenstruma . • Totale Thyreoidektomie gerechtfertigt bei fehlendem Normalgewebe Standard: •morphologiegerechte, parenchymsparende, funktionskritische , an der COMPLIANCE orientierte Resektion
  • 102. Reduce to the Max © Mercedes Benz www.endokrine-chirurgie.at Das Konzept: „ Soviel wie nötig; so wenig wie möglich“ • Strenge Indikation bei insuspekten, nicht- komprimierenden , non- funktionellen Knoten • Individualisiertes Resektionsausmaß ? Ausgangslage familiär ? Isolierter/ genereller Befall der Schilddrüse, • Parenchym-Residuen problematisch? ( Nuklearmedizin) • „Compliance-Orientierte“ Strategie • Risiko/Komplikationsvermeidung >> Radikalität • Kosmetik
  • 103. Die Minimal-Invasive Schilddrüsenoperation www.endokrine-chirurgie.at Mikro-Instrumentarium www.endokrine.chirurgie.at
  • 104. www.endokrine-chirurgie.at Inzision vor und nach der Resektion Totale Thyreoidektomie en-bloc via minimal-invasiven Zugang, 1,5cm- Knoten links (Mini-Cervicotomie)

Hinweis der Redaktion

  1. 7% von &gt;70j = Autopsie-Studie