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Solorz-Zak Research Foundation
PD Dr. med. Arthur Liesz
Diagnostik und Therapie
intrakranieller Aneurysmen
Farbwerte:
R134
G152
B168
REPETITORIUM
• Definition, Epidemiologie & Pathogenese
• Lokalisation
• Symptomatik & Komplikationen
DIAGNOSTIK
• MR-A, CT-A, DSA
THERAPIE (nicht-rupturierter Aneurysmen)
• Behandlung modifizierbarer Risikofaktoren
• Endovaskulär: Coiling
• Chirurgisch: Clipping
ZUSAMMENFASSUNG & LITERATUR
AGENDA
REPETITORIUM: Definition, Pathogenese, Epidemiologie
Aneurysma: Fokale Dilatation arterieller Gefäße mit
gestörtem Wandaufbau
Pathogenese: - erworbene Arteriopathie
- Vaskuläre Inflammation & Remodeling
 lokale Gefäßwandschwäche
Häufigkeit: Prävalenz ca. 3 % (aber: 90% < 1cm !)
deutlich höher bei Pat. mit
- polyzystischer Nierenerkrankung (7%)
- pos. Familienanamnese
Multiple Aneurysmen in 30% der Pat.
Adventitia
Intima
Media
Lokalisation
Karotisstromgebiet: 90%
Vertebrobasiläres
Stromgebiet: 10%
Aneurysmenkonfiguration
sakkulär fusiform Dissezierend
(Pseudoaneurysma)
Symptomatik
kompressives Aneurysma (nicht-rupturiert)
Symptomatik durch Kompression aufgrund der Größe
• Kopfschmerz
• Nervenkompression: z.B. Okulomotoriusparese (ACA)
Zentrale, fokale Defizite
Komplikationen
Aneurysmen-Ruptur: Subarachnoidalblutung
Mortalität: 35%
Symptomatik
- Kopfschmerz “wie noch nie”
- Übelkeit, Erbrechen
- Bewusstseinsstörungen
Sehr hohes Nachblutungsrisiko
Vasospasmus und zerebrale Ischämie
Langzeit-Folgen
Nur 30% der Pat. kehren wieder in ihr
normales Leben zurück
Komplikationen
Aneurysmen-Ruptur: Risiko
Vordere
Zirkulation
Hintere
Zirkulation
0 1,5% 2,6% 14,5% 40%
2,5% 3,4% 14,5% 18,4% 50%
< 7mm
Frühere
SAB
7-12mm 13-24mm > 24mm
Keine frühere
SAB
Hauptfaktoren: Größe und Lokalisation
Komplikationen
Aneurysmen-Ruptur: Primärprophylaxe
Reduktion des Rupturrisiko
durch beeinflußbare Risikofaktoren: - Rauchen
- arterielle Hypertonie
- Alkoholmissbrauch
 Jedem Pat. Empfehlen
Primärer Verschluß des Aneurysma - endovaskuläres Coiling
- chirurgisches Clipping
 Individuelle Risiko-Nutzen Abwägung
Komplikationen
Aneurysmen-Ruptur: PHASES Score
Schätzung des 5-Jahres Rupturrisiko
50%
90%
DIAGNOSTIK
Bildgebungs-Modalitäten
CT-Angiografie
MR-Angiografie
Intraarterielle Angiografie (DSA)
Sensitivität (Screening)
Gesamt > 5mm
70% >90%
Goldstandard
unerlässlich zur
Eingriffsplanung
Schichtbildgebung: Screening
Wann ist Screening indiziert?
1. Familiärer Aneurysmanachweis
• Mind. 2 erstgradige Angehörige
• Monozygoter Zwilling
2. Polyzystische Nierenkranheit (autosomal-dominant)
Mit welcher Modalität?
MR-Angiografie
Schichtbildgebung: Diagnostik bei SAB-Verdacht
Präpontine SAB:
unklare Blutungsquelle
SAB aus
ACM Aneurysma
SAB aus
PComm Aneurysma
Schichtbildgebung: Diagnostik bei SAB-Verdacht
Fisher Graduierung
Grad 1:
Kein Blut
Grad 2:
<1mm
Grad 3:
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Grad 4:
+ intracerebral/
intraventrikulär
Digitale Subtraktionsangiografie
Die Angiosuite Zugang über die A. femoralis
Digitale Subtraktionsangiografie
THERAPIE
Die Entscheidung zur Therapieempfehlung
Individuelle Risiko-Nutzen Abwägung.
Der Schlüssel ist eine möglichst sichere Abschätzung des Rupturrisikos!
~0 - >10%
Risiko der
Aneurysmen-
ruptur
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Ca. 5%
Komplikations-
rate bei
Intervention
Bei rupturiertem Aneurysma: frühe Behandung!
Behandlung von Aneurysmen:
chirurgisch oder endovaskulär
Clipping Coiling
Aneurysma Coiling
Aneurysma Coiling
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Aneurysma Coiling
Aneurysma Clipping
Clipping komplexer Aneurysmen:
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Clipping eines MCA Aneurysma
Abbildungen & Video: Farhad Limonadi
Aneurysma Clipping
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Aneurysma Clipping
Aneurysma Clipping
funktionelles Monitoring
Warum Monitoring?
Information über funktionale Systeme auch in Narkose
Somatosensibel evozierte Potentiale Motorisch evozierte Potentiale
(kortikale Stimulation)
Wann Clipping – wann Coiling ?
COILING
• Günstig bei schmalem Hals im Vgl. zu Domgröße (ca. <0.5)
• Bessere Erreichbarkeit in der vertebrobasilären Zirkulation
• Besseres Outcome hinsichtlich Langzeit-Ergebnisse
• Interventionelle Neuroradiologie: “evolving technique”
Nachteile: - kein 100% Blutungsschutz
- Coilimpaktierung
- Nachkontrollen erforderlich über Jahre
COILING
• Guter Zugang bei Media-Aneurysmen
• Alle nicht coilbaren Aneurysmen, z.B. mit komplexer Konfiguration
Nachteile: - operatives Trauma
Zerebrale Bypassverfahren
Patientenfall: asymptomatisches Aneurysma
Histologie
Kontroll-CTA
BehandlungDiagnostik
Zusammenfassung
Inzidentelle Aneurysmen sind häufig, deren Ruptur aber eher selten
• Prävalenz ca. 3%, 90% vordere Zirkulation
• Rupturrisiko abh. Von Größe, Lokalisation und Risikofaktoren
• Höheres Rupturrisiko in der hinteren Zirkulation!
• RF: aHT, Nikotin, Alkohol, Alter, (Estrogen)
Diagnostik
• Screening: MR-A, CT-A
• Goldstandard/Therapieplanung: DSA
Behandlung
• Chirurgisch: Clipping  “einfache” Aneurysmen, hintere Zirkulation
• Endovaskulär: Coiling  komplexe Aneurysmenkonfiguration
• Interventionsrisiko: ca. 5%
LITERATUR zur Vertiefung
Heutiger Vortrag: SlideShare: Arthur_Liesz
LEITLINIEN
• Deutsche Gesellschaft für Neurologie: dgn.org
 “Unrupturierte intrakranielle Aneurysmen”
• UpToDate: “Unruptured intracranial aneurysm”
LEHRBÜCHER
• Kretschmer: “Zerebrale Aneurysmen”

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Studentenvorlesung Mainz: unrupturierte Aneurysmen

Hinweis der Redaktion

  1. Inflammation und Remodeling: jeweils multifaktoriell bedingt: d.h. genetish e Risikofaktoren, erworbene Risikofaktoren (Rauchen, Alkohol) autoimmune Processe hämodynamische Effekte
  2. Dissezierendes Aneurysma oft fulminante SAB resultierend
  3. Bild: teilthrombosiertes Aneurysma der ICA (Karotis Interna) Bifurkation  Kopfschmerzen und eine Hemiparese
  4. Maximal 22 Punkte
  5. Bislang kein Biomarker verfügbar, Diagnostik ausschließlich bildgebend
  6. Quiz: beschreiben die SAB und schätzen der Aneurysma-Lokalisation Präpontine SAB: kein Aneurysma Nachweis, besserer Verlaug, seltenere Reblutung, seltener Hydrocaphalus, weniger Vasospasmen
  7. Mm Angaben: sic !, vertikale Schichtung Grad 4: jeglich Dicke
  8. Material Platin
  9. Erster Coil platziert Bei jeder neuen Perfusion ein weitereer Coil, bis perfusion des Aneurysmas komplett ausgeschaltet ist.
  10. Erster Coil platziert Bei jeder neuen Perfusion ein weitereer Coil, bis perfusion des Aneurysmas komplett ausgeschaltet ist.
  11. Erster Coil platziert Bei jeder neuen Perfusion ein weitereer Coil, bis perfusion des Aneurysmas komplett ausgeschaltet ist.
  12. Trepanation der Kalotte: Bohrung und dann Trepanation
  13. Eröffnung des Subarachnoidalraums in der sylvischen Fissur (sulcus lateralis: trennt temporal und parietallappen)
  14. Blick auf die großen Gefäße der vorderen Zirkulation ersuchen Sie sich kurz zurechtzufinden in dem Bild; erkennen wo hier die Arterie ist? M1  M2, fusiformes Aneurysma
  15. Erster Coil platziert Bei jeder neuen Perfusion ein weitereer Coil, bis perfusion des Aneurysmas komplett ausgeschaltet ist.
  16. Trepanation wieder verschlossen
  17. Erster Coil platziert Bei jeder neuen Perfusion ein weitereer Coil, bis perfusion des Aneurysmas komplett ausgeschaltet ist.
  18. In seltenen Fällen kann das Clipping des Aneurysma nicht sicher Gefäßerhaltenend durchgeführt werden. Eine alternative Möglichkeit, die zumindest aus meiner neurologischen Erfahrung aber selten angewendet wird, ist das zerebrale Bypassverfahren. Bei unter Ausschaltung des Aneurysma ein Umgehungskreislauf geschaffen werden muss, wie z.B. bei diesem sehr großen Interna-Aneurysma oder der A. basilaris Bypass aus einem Ast der A. carotis externaInsgesamt aber sehr selten, hier eher der Vollständigkeit halber.
  19. 74-jährige Patienten; Schwester bereits geclippt worden bei einem Interna-Aneurysma; dringender Patientenwunsch für eine screening Untersuchung; bislang asymptomatisch WAS TUN ?? MRA Aneurysma der rechten Arteria cartois interna; hantelförmig; >1cm Therapie: ja oder nein ?? Welches Therapieverfahren (komplexe Form; sehr groß, chirurgisch gut zugänglich Präparation Aneurysma Clipping am Aneurysma-Hals Resektion des Aneurysma Doms Histoloige: Pseudoaneurysma; keine arterielle Wandstrukltur Kontroll DSA: Aneurysma komplett ausgeschaltet Welche weiteren Risikofaktoren behandeln? (art. Hypertonie; Rauchen, Alkohol)
  20. Erster Coil platziert Bei jeder neuen Perfusion ein weitereer Coil, bis perfusion des Aneurysmas komplett ausgeschaltet ist.