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Originalien
HNO
DOI 10.1007/s00106-016-0196-9
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
Redaktion
P.K. Plinkert, Heidelberg
B. Wollenberg, Lübeck
C. E. Schmidt1
· T. Schuldt2
· A. Kaiser3
· P. Letzgus3
· J. Liebeneiner4
· K. Schmidt5
·
A. Öner6
· R. Mlynski2
1
Universitätsmedizin Rostock, Rostock, Deutschland
2
Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie „Otto Körner“,
Universitätsmedizin Rostock, Rostock, Deutschland
3
Lohfert und Lohfert AG, Hamburg, Deutschland
4
Stabsstelle Betriebsorganisation, Innovations- und Qualitätsmanagement(BIQ), Medizinische
Hochschule Hannover, MHH, Hannover, Deutschland
5
Abteilung für Phoniatrie und Pädaudiologie, Klinik und Poliklinik für Hals-Nasen-
Ohrenheilkunde/Chirurgie, Universitätsklinikum Bonn, Bonn, Deutschland
6
Abteilung für Kardiologie, Zentrum für Innere Medizin, Rostock, Deutschland
Die HNO-Heilkunde im
Spannungsfeld von
Ambulantisierung und
Regionalisierung
Hintergrund
Die Gesetzesreformen des letzten Jahres
haben u. a. durch die kontinuierliche An-
passung des DRG-Systems (DRG: „diag-
nosis-related groups“, diagnosebezogene
Fallgruppen) erheblichen Einfluss auf
die Struktur der Krankenhäuser ausge-
übt [1–4, 6–7]. Durch die beiden neuen
Gesetze, zum einen das Gesetz zur Stär-
kung der Versorgung in der gesetzlichen
Krankenversicherung(GKV),GKV-Ver-
sorgungsstärkungsgesetz (GKV-VStG)
und zum anderen das Krankenhaus-
strukturgesetz (KHSG) werden 2017
weitere Maßnahmen eingeführt, die den
bisherigen Trend erheblich verschärfen
[10, 17–20, 22].
Über eine Erhöhung der Mehrer-
lösabschläge und strengere Auflagen
(z. B. Mindestmengen) für die Erbrin-
gung bestimmter Leistungen (z. B. Coch-
leaimplantationen) kann die Wirtschaft-
lichkeit zahlreicher Fachabteilungen in
Zukunft gefährdet sein [10–12, 26]. Dies
gilt insbesondere für die Hals-Nasen-
Ohren(HNO)-Heilkunde. Darüber hi-
naus hat der medizinische Fortschritt
über die Verweildauer des stationären
Aufenthalts die Liegedauer der Pati-
enten in den letzten Jahren erheblich
reduziert [27]. Als Folge streichen die
medizinischen Dienste der Krankenkas-
sen (MDK) zunehmend mehr stationäre
Leistungen bzw. ziehen durch Abschläge
bei Unterschreitung der unteren Ver-
weildauer (VWD) Teile der Erlöse ab.
Füreinige FächeristdieserEffektstär-
ker ausgeprägt als für andere. Besonders
betroffen sind jedoch Fächer wie die Gy-
näkologie und Geburtshilfe, die Augen-
heilkunde, die Dermatologie, die Mund-
Kiefer-Gesichts-Chirurgie (MKG) und
die HNO-Heilkunde [2, 3, 14, 15, 18,
21]. Vor allem die HNO-Heilkunde hat
in der Steuerung des Leistungsportfolios
erhebliche Herausforderungen zu meis-
tern. Dies betrifft insbesondere große
Abteilungen im ländlichen Raum, die
sich wegen des Fehlens von großen Pra-
xiskliniken, wie im städtischen Raum,
mit erheblichen Herausforderungen in
der Behandlung von zahlreichen Patien-
ten mit Erkrankungen aus dem Grund-
und Regelversorgungssegment konfron-
tiert sehen [14]. Der vorliegende Artikel
befasst sich daher mit den aktuellen Ent-
wicklungenderVergütung,insbesondere
mitdem Thema des ambulantenPotenzi-
als, und zeigt mögliche Lösungswege auf,
den Herausforderungen zu begegnen.
Methoden
Analysiert wurden die § 21-Datensätze
der vollständigen Jahre 2013–2015 der
Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen-,
Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschi-
rurgie „Otto Körner“ an der Univer-
sitätsmedizin Rostock. Die einzelnen
DRG wurden hinsichtlich der effektiven
Case-Mix-Punkte (effCM), des effek-
tiven Case-Mix-Index (effCMI), der
Fallzahlen, der Verweildauer und der
Abschläge durch den MDK analysiert.
Die Bezeichnung „effektiver“ Case-Mix
bzw. effektiver CMI bedeutet, dass bei
der Ermittlung des Case-Mix bzw. CMI
auch die notwendigen Ab- und Zu-
schläge für Kurzlieger, Langlieger oder
verlegte Fälle berücksichtigt wurden.
Der Begriff Case-Mix wird analog zum
Begriff Bewertungsrelationen genutzt.
Der CMI ist der Quotient aus der Sum-
me der Bewertungsrelationen und der
Fallzahl. Abschläge ergeben sich u. a.
durch „Outlier“. Dies sind Fälle mit einer
Verweildauer außerhalb der Grenzver-
weildauern oder verlegte Fälle mit einer
Verweildauer, die kürzer ist als die mitt-
lere Verweildauer der abzurechnenden
DRG: Es kommen Zu- oder Abschläge
zur Anwendung [6].
HNO
Originalien
Tab. 1 Top-10-DRG derUniv.-HNO-Klinik Rostock fürdas gesamte Jahr2015(JanuarbisDezem-
ber)
Lfd.
Nr.
DRG DRG-Bezeichnung Marktan-
teil in der
Klinik (%)
Fallzahl
2015
effCM
2015
effCMI
2015
1 D30 Tonsillektomie außer bei bösartiger Neubil-
dung oder verschiedene Eingriffe an Ohr, Nase,
Mund und Hals ohne äußerst schwere CC
15,7 498 311 0,62
2 D01 Cochleaimplantation 29,5 31 275 8,88
3 D06 Eingriffe an Nasennebenhöhlen, Mastoid,
komplexe Eingriffe am Mittelohr und andere
Eingriffe an den Speicheldrüsen
36,6 165 141 0,86
4 D61 Gleichgewichtsstörungen(Schwindel) 42,8 149 122 0,82
5 D38 Mäßig komplexe Eingriffe an der Nase oder an
den Nasennebenhöhlen
46,8 76 79 1,04
6 D24 Komplexe Hautplastikenund große Eingriffe
an Kopf und Hals
50,6 103 77 0,75
7 D15 Tracheotomiea
54,3 132 73 0,55
8 D62 Blutung aus Nase und Rachen oder Otitis me-
dia oder Infektionen der oberen Atemwege,
Alter >2 Jahre
57,3 166 58 0,35
9 D02 Komplexe Resektionen mit Rekonstruktionen
an Kopf und Hals
59,8 17 51 3,01
10 D13 Kleine Eingriffe an Nase, Ohr und Mund 62,3 7 49 7,05
a
Nicht berücksichtigt sind hier die etwa 150 Tracheotomien, die auf den Intensivstationen als „Ser-
viceleistungen“ der HNO-Klinik erbracht werden
Lfd. Nr. laufende Nummer, DRG „diagnosis-related groups“, diagnosebezogene Fallgruppen, effCM
effektive Case-Mix-Punkte, effCMI effektiver Case-Mix-Index, CC Komplikationen oder Komorbiditä-
ten
Als zweite Analyse erfolgte ein Ver-
gleich der HNO-Heilkunde zu den an-
deren Fachdisziplinen in Rostock, die
ebenfalls von der Ambulantisierung bzw.
Abschlägen wegen VWD-Verkürzungen
betroffen sind. Die Darstellung sollte
eine Relation der Abschlagshöhe der
HNO-Heilkunde mit anderen Fachdis-
ziplinen ermöglichen. Darüber hinaus
wurden die 3 wichtigsten Operationen,
die für bestimmte Patienten ambulant
erbracht werden können, als ambulante
Operationen (AOP) kalkuliert und in
Relation zur Abrechnung als DRG mit
einem Belegungstag gestellt. Diese Ge-
genüberstellung sollte das Ausmaß des
Erlösverlusts bzw. die Differenz bei der
Abrechnung von stationären Fällen als
AOP aufzeigen.
Zusätzlich wurden die Abschläge der
Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen-,
Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirur-
gie „Otto Körner“ an der Universitäts-
medizin Rostock für ausgewählte DRG
mit anonymisierten Zahlen des Bench-
marks der Fa. Lohfert und Lohfert AG,
Hamburg verglichen. Auswertbar waren
22 Hauptabteilungen für HNO-Heilkun-
de (7 universitär, 15 Maximalversorger).
Der Vergleich erfolgte auf Basis einer
Boxplot- (auch Whisker-Plot-)Analyse.
Diese Methode wird genutzt, um kardi-
nalskalierte Daten (Intervalle bzw. Ver-
hältnisse) darzustellen. Der Boxplot ver-
mittelt, in welchem Bereich bzw. Verhält-
nis die eigenen Daten zu anderen liegen
und wie sie sich über einen definierten
Bereich verteilen. Die Werte werden da-
bei als sog. 5-Punkte-Zusammenfassung
dargestellt: der Median, die 2 Quartile
und die beiden Extremwerte (95 %). Dies
erfolgte für die wichtigsten, mit Abschlä-
gen versehen DRG der Hauptabteilun-
gen.
Um die Situation der HNO-Abteilun-
gen im ländlichen Raum darzustellen,
wurden die Abschläge für die einzelnen
LeistungenmitdenPostleitzahlenderPa-
tienten bzw. dem Anfahrtsweg abgegli-
chen. Auf diese Weise sollten die Fahrt-
wege und Abschläge in einen Zusam-
menhang gebracht werden [6].
Ergebnisse
Das Gesamtspektrum der Klinik und
Poliklinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheil-
kunde, Kopf- und Halschirurgie „Otto
Körner“ an der Universitätsmedizin Ro-
stock besteht zu 83 % aus operativen
DRG und zu 17 % aus medizinischen.
Somit ist das Spektrum der Abteilung
primär chirurgisch ausgerichtet. Der
CMI der Abteilung liegt bei 0,89. Ver-
glichen mit Zahlen des Benchmarks des
Deutschen Krankenhausinstituts (DKI),
liegt der durchschnittliche CMI einer
Hauptabteilung bei etwa 0,74. Daher ent-
spricht der CMI in Rostock dem einer
Maximalversorgungsklinik. Verglichen
mit anderen Universitätsklinika (CMI
zwischen 0,85 und 1,3) liegt der CMI je-
dochimunterenDrittelderuniversitären
HNO-Abteilungen.
Die Analyse der wichtigsten 10 DRG
für das Jahr 2015 ist in . Tab. 1 darge-
stellt. Hier zeigt sich, dass die Tonsill-
ektomien nach Fallzahlen den größten
Anteil der Eingriffe darstellen, gefolgt
von den Cochleaimplantat(CI)-Eingrif-
fen, die aufgrund ihrer Fallschwere den
größten Anteil nach CM-Punkten ein-
nehmen. Nicht berücksichtigt sind hier
über 100 Tracheotomien, die auf den
Intensivstationen als „Serviceleistungen“
der HNO-Klinik erbracht und nur im
Rahmen der internen Leistungsverrech-
nung zwischen den Kliniken budgetär
angerechnet werden.
Die . Abb. 1 zeigt den Verlauf der
wichtigsten 9 DRG der Univ.-HNO-Kli-
nik Rostock, die von Abschlägen betrof-
fen sind, über einen Zeitraum von 3 Jah-
ren. Es zeigt sich insgesamt eine kontinu-
ierliche Verringerung der Verweildauer
überalle wichtigenLeistungenderKlinik
und eine damit verbundene Erhöhung
der Abschläge.
Die kontinuierliche Verringerung der
Verweildauer und die größer werdenden
Abschläge beeinflussen die CM-Punk-
te und den CMI der Abteilung in Ro-
stock. Im Ergebnis werden bei mehr Fäl-
len und steigendem Aufwand weniger
CM-Punkte erlöst. Auch der Vergleich
zu anderen Fachdisziplinen zeigt, dass
Fächer mit entsprechendem Spektrum
(MKG, Dermatologie) ebenfalls betrof-
fen sind, jedoch zahlenmäßig nicht in
HNO
Zusammenfassung · Abstract
HNO DOI 10.1007/s00106-016-0196-9
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
C. E. Schmidt · T. Schuldt · A. Kaiser · P. Letzgus · J. Liebeneiner · K. Schmidt · A. Öner · R. Mlynski
Die HNO-Heilkunde im Spannungsfeld von Ambulantisierung und Regionalisierung
Zusammenfassung
Hintergrund. Die Hals-Nasen-Ohren(HNO)-
Heilkunde ist von der Ambulantisierung der
Medizin sehr stark betroffen. Ziel der Studie
war es, deren Effekte auf die HNO-Klinik in
Rostock und ausgewählte Vergleichskliniken
zu untersuchen sowie Lösungswege zu
skizzieren.
Methoden. Analysiert wurden die § 21-Da-
tensätze der UniversitätsmedizinRostock von
2013 bis 2015 nach der Größe des ambulanten
Potenzials in der HNO-Klinik. Diese wurden
mit anderen operativen Fächern verglichen,
die ähnliche Verweildauern ausweisen.
Danach erfolgte eine Gegenüberstellung von
Erlösen als ambulante Operation (AOP) und
als diagnosebezogene Fallgruppe (DRG) mit
einem Belegungstag. Schließlich wurden
die Abschläge in den einzelnen DRG mit
anonymisierten Zahlen des Benchmarking
der Fa. Lohfert und Lohfert verglichen. Hier
wurden 22 HNO-Kliniken berücksichtigt.
Ergebnisse. Der durchschnittliche Case-Mix-
Index (CMI) der 185 HNO-Hauptabteilungen
in Deutschland liegt bei etwa 0,75; die
stationäre Fallzahl bei etwa 2500. Die
Verweildauer liegt bei 4,1 Tagen. Abschläge
einer durchschnittlich großen universitären
HNO-Abteilung, wie in Rostock, liegen bei
etwa 500 T (Tausend Euro), was deutlich
über vergleichbaren Fächern wie der Mund-
Kiefer-Gesichts-Chirurgie liegt. Die Vergütung
als Tages-DRG mit Abschlägen ist jedoch
etwa 1000  höher als die Abrechnung als
AOP. Im Benchmark zeigt sich deutlich, dass
die Krankenkassen im ländlichen Raum
bei entsprechender Fallzusammensetzung
den eher stationären Fall mit Abschlägen
genehmigen als in Ballungszentren.
Schlussfolgerung. Diese Effekte können zur
Unwirtschaftlichkeitvon HNO-Kliniken führen,
was Umstrukturierungen der Abteilung
notwendig machen kann, z. B. in Form von
tagesklinischen Strukturen, ambulanten
Op.-Zentren und einem hochspezialisierten
stationären Teil. Dies stellt jedoch höhere
Anforderungen an die Weiterbildung
der Mitarbeiter und die Steuerung der
Patientenströme.
Schlüsselwörter
Organisationsstruktur · Diagnosis Related
Groups · Tageskliniken· AmbulantePatienten ·
Ambulante Versorgung
Otorhinolaryngology in the field of demography, growing outpatient care and regionalization
Abstract
Background. Otorhinolaryngology (ENT)
departments are strongly affected by current
changes in the reimbursement schemes for
inpatients. The study was designed to investi-
gate these effects on the ENT Department in
Rostock and selected comparison clinics, as
well as to outline solutions.
Methods. We analyzed diagnosis-related
group (DRG) reports of the ENT Clinic at
Rostock University Medical Center from
2013 to 2015, according to the size of the
outpatient potential. Comparisons were
made with other surgical departments such
as maxillofacial surgery and ophthalmology
in terms of average length of stay and the
resulting deductibles. We also compared
billing as day surgery and complete outpatient
surgery for the main small surgical procedures
such as tonsillectomy and septum surgery.
Finally, we compared the discounts with
22 ENT departments in other maximum care
hospitals.
Results. The average case mix index of an
ENT department in Germany is 0.75, case load
average of 2,500 patients and common length
of stay 4.1 days. In a typical academic ENT
department as in Rostock, health plans usually
discount around 500 T (thousand euro),
which is considerably higher than comparable
departments, e.g., oral and maxillofacial
surgery or ophthalmology departments.
However, discounts on a DRG for inpatient
surgery is still approximately 1,000  more
revenue than surgery in an outpatient setting.
The benchmark analysis shows that health
plans in rural areas are more likely to accept
inpatient surgery with discounts for small
procedures than strict billing according to
outpatient reimbursement schemes.
Conclusion. These effects can result in
an insufficient cost effectiveness of ENT
departments in Germany. As a consequence,
substantial restructuring of the in- and
outpatient treatment seems necessary,
also for academic ENT departments, e.g.,
in the form of day surgery or ambulatory
surgical centers, outpatient clinics with special
contracts and specialized inpatient surgery.
However, this results in greater demands
on the training of young physicians and
management of patient flows within the
department.
Keywords
Organizational structure · Diagnosis-related
groups · Day care, medical · Outpatients ·
Ambulatory care
dem Ausmaß wie die HNO-Heilkunde,
wie . Tab. 2 zeigt. Dabei sind in allen
Fachdisziplinen vor allem DRG mit ei-
ner Verweildauer unterhalb von 4 Tagen
betroffen.
Beim Vergleich der Abrechnung bis-
her stationär erbrachter Leistungen als
AOP zeigt sich der Erlösverlust, der im
Schnitt bei etwa 1000 € pro DRG liegt,
wie . Tab. 3 darstellt. Somit ist die statio-
näre Leistungserbringung trotz Abschlä-
gen der ambulanten erlösmäßig überle-
gen.
Im Benchmark mit 22 anderen
Hauptabteilungen (7 Universitätsklini-
ken, 15 Maximalversorger) für HNO-
Heilkunde zeigt sich der gleiche Trend,
jedoch nicht in dem Ausprägungsmaß
wie in Rostock. Die Boxplot-Analyse
zeigt, wie stark sich die Abschläge im
Vergleich zu anderen Hauptabteilun-
gen unterscheiden. Dabei bewegt sich
die Abweichung auf der 95 %-Perzentile
und ist damit signifikant stärker ausge-
prägt als bei allen anderen untersuchten
Kliniken, wie . Abb. 2 dokumentiert.
In . Tab. 4 wird gezeigt, dass der CMI
und die Fallzahlen in Rostock im Mittel-
feld der Benchmarking-Kliniken liegen
(Mittelwert der Fallzahlen: 2552, CMI:
HNO
Originalien
DRG
der
Klinik
DRG Bezeichnung
Markt-
anteil
in der
Klinik
eff
CM
2013
eff
CM
2014
eff
CM
2015
Eff
CMI
2013
Eff
CMI
2014
Eff
CMI
2015
Fallzahl
2013
Fallzahl
2014
Fallzahl
2015
VWD
2013
VWD
2014
VWD
2015
Ab-
schläge
2013 in
T€
Ab-
schläge
2014 in
T€
Ab-
schläge
2015 in
T€
D30B
Tonsillotomie außer
bei bösartiger
Neubildung, ohne
aufwendigen Eingriff
15% 287 298 311 0,65 0,65 0,62 440 456 498 6,1 5,5 4,8 -67 -80 -153
D30A
Tonsillotomie außer
bei bösartiger
Neubildung, mit
aufwendigem Eingriff
8,9% 163 176 141 0,81 0,87 0,86 201 201 165 4,2 4,1 3,5 -17 -13 -9
D61A
Komplexe
Gleichgewichts-
störung
2,6% 67 51 73 0,54 0,57 0,55 124 91 132 3,2 3,3 3,2 -10 -4 -13
D12B
Andere Eingriffe an
Ohr, Nase und Hals
2,5% 43 50 43 0,74 0,79 0,80 58 63 54 4,1 4,4 4,0 -12 -9 -8
D13B
Kleine Eingriffe an
Ohr, Nase und Hals
ohne komplizierende
Diagnose
2,3% 38 46 47 0,41 0,41 0,43 93 110 108 2,7 2,8 3,0 -46 -61 -62
D62Z
Blutung aus Nase
und Rachen oder
Otitis media
2,1% 57 42 58 0,36 0,37 0,35 159 112 166 3,2 3,1 3,2 -23 -14 -33
D60C
Bösartige
Neubildungen, ein
Belegungstag oder
ohne komplizierende
Diagnose
1,6% 41 33 39 0,34 0,35 0,39 122 93 97 2,5 2,2 2,4 -101 -76 -69
D61B
Gleichgewichts-
störung außer
komplexe Gleich-
gewichtsstörung
1,4% 26 26 22 0,46 0,52 0,40 57 51 54 2,8 2,9 3,0 -16 -6 -25
D66Z
Andere Krankheiten
an Ohr, Nase und
Hals
1,2% 27 24 33 0,4 0,4 0,42 67 59 78 3,4 3,6 3,2 -17 -18 -22
Summe Abschläge der o.g.
DRG der Klinik
38% -309 -281 -394
Summe aus allen DRG der
Klinik
100% 2.036 1.984 1.986 0,91 0,92 0,85 2.235 2.158 2.328 4,6 4,7 4,3 -440 -396 -589
Abb. 1 8 Verlauf derwichtigsten 9 DRG derUniv.-HNO-KlinikRostock,dievon Abschlägen betroffen sind,Cochleaimplan-
tate (CI)undandere Eingriffe ohne Abschläge wurden nichtberücksichtigt.(Anteil operativerDRG an allenDRG derAbtei-
lung:72 %,AnteilmedizinischerDRG:18%).DRG„diagnosis-relatedgroups“,diagnosebezogeneFallgruppen,effCMeffektive
Case-Mix-Punkte, EffCMI effektiverCase-Mix-Index,VWD Verweildauer,T€ TausendEuro
0,876). Ein größerer Anteil an Patienten
aus dem Grund- und Regelversorgungs-
segment der HNO-Klinik in Rostock
im Vergleich zum Benchmark lässt sich
somit nicht nachweisen.
Eine Korrelation von Fahrzeit aus den
Postleitzahlengebieten und Abschlägen
auf die DRG ließ sich nicht finden,
wie . Abb. 3 darstellt. Hier besteht kein
Zusammenhang zwischen Fahrzeit und
Summe der Abschläge auf die relevanten
DRG-Gruppen. In über 95 % der Fälle
hatten die Patienten jedoch Fahrzeiten
zur Klinik von mehr als 30 min.
Ergebnisdiskussion
Nach dem Stand des Jahres 2014 sind
in Deutschland 10.686 HNO-Betten in
671 Fachabteilungen aufgestellt [1, 25].
Davon sind 3292 Belegbetten (30 %) in
486 Belegabteilungen zu finden. Der
Durchschnittliche CMI aller Abteilun-
gen in Deutschland liegt bei 0,539; die
mittlere stationäre Fallzahl bei 582, was
im Wesentlichen durch große Anzahl
an vergleichsweise kleinen Belegabtei-
lungen hervorgerufen wird [1, 24]. Der
vorliegende Artikel befasst sich daher
nur mit den etwa 185 Hauptabteilungen.
Hier liegt der CMI im Schnitt bei etwa
0,75; die Fallzahl bei etwa 2300 Fällen
pro Abteilung [1, 25].
Beschäftigt waren in HNO-Abteilun-
gen 1289 Ärzte (891 m., 398 w.), von de-
nen19 % (240)inTeilzeitarbeiten(93 m.,
143 w.). Weitere 1320 HNO-Ärzte sind
Belegärzte. Die Bettenauslastung ist mit
62,5 % vergleichsweise gering [25]. Die
Verweildauer liegt bei 4,1 Tagen, was auf
ein hohes ambulantes Potenzial hinweist.
In Studien von Augurzky et al. [2] wurde
die Entwicklung der stationären Fallzah-
len von 2005 bis 2010 untersucht und ein
Rückgang der stationären Fallzahlen von
etwa 0,5 % festgestellt [2, 15]. Prognosen
für den Zeitraum bis 2030 der Fa. De-
loitte [11] prognostizieren dagegen einen
Rückgang der stationären Fallzahlen um
mehr als 30 %, der zu einem Abbau von
Bettenkapazitäten in der HNO-Heilkun-
de in selbiger Größenordnung innerhalb
der nächsten 15 Jahre führen soll. Da-
bei sind im Ergebnis der Studie starke
Schwankungen innerhalb Deutschlands
festzustellen, bei denen die neuen Bun-
desländer überproportional stärker be-
troffen sein sollen als die alten [11].
Diese Entwicklung zeigt, dass die sta-
tionäre Behandlung von Patienten mit
HNO-Erkrankungen schon immer ein
großes ambulantes Potenzial innehatte,
welches jetzt mit der Weiterentwicklung
des DRG-Systems vonseiten der Kosten-
träger gehoben werden soll [14]. Als Fol-
ge sehen sich zahlreiche Fachabteilun-
gen mit einer Zunahme der Anfragen
durchdenMDKundsteigendenAbschlä-
gen konfrontiert. Dies ist insofern pro-
blematisch, als die Refinanzierung des
Personals ausschließlich im stationären
Bereich stattfindet. Im ambulanten Sek-
torgiltdagegendasSachkostendeckungs-
prinzip. Somit ist das Thema der Ambu-
lantisierung relevant für die Wirtschaft-
lichkeit und den Fortbestand der HNO-
Hauptabteilungen in Deutschland.
Die gewählte Methodik entspricht der
üblichen Auswertung der DRG für eine
Fachabteilung und zeigt beim Vergleich
der Fachdisziplinen das Ausmaß der Ab-
schlägeauf.DieDatenerhebungistbereits
in zahlreichen anderen Studien evaluiert
worden und entspricht heutigem Stan-
HNO
Tab. 2 Veränderung derAbschläge auf betroffene DRG-Gruppen derFächeran derUMR,die besonders von Abschlägen betroffen sind,im Vergleich
zum gesamten Haus
Fachdisziplin Abschläge
2013 (in T)
Abschläge
2014 (in T)
Abschläge
2015 (in T)
DRG-Gruppen,
die besonders
betroffen sind
Bemerkung
HNO-Heilkunde –440 –396 –589 D30B; D13B
D61B; D66Z
G67C
Alle mit Verweildauerunter 4 Tagen
Teilweise auch Kostendeckung als Tages-DRG
(z. B. diagnostischer Herzkatheterin der
Kardiologie)
Augenheilkunde –354 –440 –503 C20B, C64Z
C61Z; C07B
Kardiologie –232 –964 –1312 F50A; F49G
F58B; F71B
F12F; F18D
Dermatologie –42 –57 –62 J22B; M05Z
J10A; J61B
MKG –7 –173 –189 D28Z; D40Z
D22B; D67Z
J22B; J10A
Summe der o. g. Fächer –1057 –2025 –2655 – Saldo aus Zu- und Abschlägen der o. g. Fächer
Summe für die gesamte
UMR
–313 –1519 –2929 – Hier als Saldo aus Zu- und Abschlägen für alle
Fächer der UMR
D30BTonsillotomieaußerbeibösartigerNeubildung,ohneaufwendigenEingriff,D13BKleineEingriffeanOhr,NaseundHalsohnekomplizierendeDiagnose,
D61B Gleichgewichtsstörung außer komplexe Gleichgewichtsstörung, D66Z Andere Krankheiten an Ohr, Nase und Hals, G67C Ösophagitis, Gastroenteritis,
gastrointestinale Blutung, Ulkuserkrankung und verschiedene Erkrankungen der Verdauungsorgane ohne komplexe Prozedur, ohne komplexe Diagnose,
ohne äußerst schwere CC, C20B Eingriffe an Kornea, Sklera und Konjunktiva, Eingriffe am Augenlid oder verschiedene Eingriffe an der Linse, Alter >15 Jahre,
C64Z Glaukom, Katarakt und Erkrankungen des Augenlides, C61Z Neuroophthalmologische und vaskuläre Erkrankungen des Auges, C07B Andere Eingriffe
bei Glaukom ohne extrakapsuläre Extraktion der Linse (ECCE), F50A Ablative Maßnahmen bei Tachyarrhythmie mit komplexer Ablation im linken Vorhof
oder hochkomplexer Ablation oder Implantation eines Ereignisrekorders, F49G Invasive kardiologische Diagnostik außer bei akutem Myokardinfarkt, ohne
äußerst schwere CC, Alter >14 Jahre, ohne kardiales Mapping, ohne schwere CC, ohne komplexe Diagnose, ohne bestimmten Eingriff, F58B Perkutane
Koronarangioplastie ohne äußerst schwere CC, F71B Nicht schwere kardiale Arrhythmie und Erregungsleitungsstörungen ohne äußerst schwere CC,
ohne kathetergestützte elektrophysiologische Untersuchung des Herzens, F12F Implantation eines Herzschrittmachers, Einkammersystem, mit invasiver
kardiologischer Diagnostik bei bestimmten Eingriffen oder Alter <16 Jahre, F18D Revision eines Herzschrittmachers oder Kardioverters/Defibrillators (AICD)
ohne Aggregatwechsel, Alter >15 Jahre, ohne äußerst schwere CC, ohne Sondenentfernung mit Excimer-Laser, ohne komplexen Eingriff, J22B Andere
Hauttransplantationoder Débridement ohne komplexenEingriff, ohne komplexe Diagnose, ohne äußerst schwere oder schwere CC, ohne Weichteildeckung,
M05Z Zirkumzision, andere Eingriffe am Penis und großflächige Ablationen der Haut, J10A Plastische Operationen an Haut, Unterhaut und Mamma bei
bösartiger Neubildung, J61B Schwere Erkrankungen der Haut, mehr als ein Belegungstag, Alter >17 Jahre, ohne äußerst schwere CC, ohne hochkomplexe
Diagnose, D28Z Monognathe Osteotomie und komplexe Eingriffe an Kopf und Hals oder andere Eingriffe an Kopf und Hals bei bösartiger Neubildung
oder Rekonstruktion mit Gesichtsepithesen, D40Z Zahnextraktion und -wiederherstellung, D22B Eingriffe an Mundhöhle und Mund außer bei bösartiger
Neubildung ohne Mundboden- oder Vestibulumplastik, D67Z ErkrankungenvonZähnenund Mundhöhle, T€ Tausend Euro, DRG „diagnosis-related groups“,
diagnosebezogene Fallgruppen, MKG Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie, UMR Universitätsmedizin Rostock
dard [6, 8, 12, 21]. Die Ergebnisse aus
Rostock finden sich bei diversen ande-
ren Hauptabteilungen wieder und sind
daher in großen Teilen übertragbar [1,
26]. Lediglich der Benchmark der Fach-
abteilungenausdenDatenderFa.Lohfert
und Lohfert ist eng gefasst, weshalb die
Übertragbarkeit und Generalisierbarkeit
der Daten mit Vorsicht erfolgen sollte.
Komplexität der Fälle
Dennoch zeigen die Daten der Univ.-
HNO-Klinik in Rostock das grundsätz-
liche Problem der großen Abteilungen
auf. Die zunehmende Verkürzung der
Verweildauer führt über Abschläge di-
rekt zu Erlöseinbußen, die das Ergeb-
nis der Abteilung beeinträchtigen kön-
nen [12, 18, 19]. Es zeigt sich auch, dass
in jedem Fall die stationäre Leistungs-
erbringung der ambulanten vorzuziehen
ist,dennderErlösunterschiedbeläuftsich
im Mittel auf 1000 € pro Fall. Auffällig ist
jedoch der im Benchmark überpropor-
tionaleAnteilderAbschlägeimVergleich
zu Fachabteilungen in Ballungszentren.
Hier sind häufig große Belegabteilun-
gen vorhanden, die schon einen großen
Teil der ambulanten Leistungen erbrin-
gen,sodassimWesentlichenkomplexere,
v.a.operativeFälle,Hauptabteilungenfür
HNO-Heilkunde in Anspruch nehmen
[1, 25, 26]. Im Benchmark mit anderen
universitären Abteilungen liegt der CMI
in Rostock im unteren Drittel, wobei der
CMI der Benchmarking-Abteilungen im
Mittel dem in Rostock entspricht [1, 25,
26]. Somit sind Universitätskliniken und
Maximalversorger im ländlichen Raum
etwas benachteiligt, da sie überpropor-
tional mehr Anteile an der Grund- und
Regelversorgung behandeln als Kliniken
inBallungszentrenundgleichzeitigdafür
Abschläge in Kauf nehmen müssen. Das
Beispiel Rostock zeigt jedoch, dass die
KrankenkassenimländlichenRaumeher
bereit sind, bei entsprechender Fallzu-
sammensetzung der Abteilung, Leistun-
genmitkurzerVerweildauerals stationär
zu akzeptieren, wenn keine adäquaten
Alternativen mit ausreichender medizi-
nischer Qualität der Versorgung im Ein-
HNO
Originalien
Tab. 3 Darstellung des Erlösverlusts zwischen ambulanterOp. undstationärerOp. mit einem
Belegungstag für3 ausgewählte LeistungenderHNO-Heilkunde
DRG Leistung Anzahl
DRG 2015
Erlös DRG
1 BT ()
Erlös AOP
2014 ()
Annahme
ambulant
Erlösverlust
()
D13B Adenotomie 138 1349,70 336,44 100 101.327,00
D30B Mikrolaryngoskop.
Exzisionen
100 1330,57 261,73 50 53.442,00
D38Z Septum/Muscheln 105 1273,13 279,26 50 49.693,50
DRG „diagnosis-related groups“, diagnosebezogene Fallgruppen, BT Belegungstag, AOP ambulante
Operation
zugsgebiet vorhanden sind [1]. Dies ist
in Rostock und Umgebung der Fall.
Diese Konstellation kann einzelne
Abteilungen jedoch vor erhebliche Pro-
bleme stellen, wenn insgesamt ein großer
Anteil der Leistung der Fachabteilung
wegen zunehmender Abschläge zu sin-
kenden Erlösen führt. Da ambulante Zu-
lassungen für solche Abteilungen nach
dem nur in Deutschland praktizierten
Grundsatz „ambulant gleich vertrags-
ärztlich“genehmigtwerden,stelltsichdie
Frage, wie beispielsweise eine Universi-
tätsklinik relevante Krankheitsbilder der
HNO-Heilkunde wahrnehmen kann,
ohne die universitären Aufgaben in
Forschung, Lehre und v. a. Aus- bzw.
Weiterbildung der Assistenten zu bein-
trächtigen [10, 14, 18]. Dies betrifft eben
nicht nur die HNO-Heilkunde, sondern
auch die Augenheilkunde oder die „klei-
nere Chirurgie“ in zahlreichen anderen
Fächern [18, 19].
Fahrtzeiten
Auch die Analyse der Fahrtzeiten bzw.
Postleitzahlen zeigte keine Korrelation
der Entfernung mit der Häufigkeit von
Abschlägen, da fast alle Patienten des
Einzugsgebiets mehr als 30 min Fahr-
zeit zur Klinik auf sich nehmen müssen.
DiesesindinBallungszentrenhäufigkür-
zer [1]. An dieser Stelle kann es für eine
Klinik im ländlichen Raum sinnvoll sein,
mit den Krankenkassen direkt Vereinba-
rungen zu treffen, wie mit stationären
Aufnahmen für solche Patienten umzu-
gehen ist, die 30 min und mehr Fahrtzeit
zur Klinik bzw. nach Hause benötigen.
Hier sind die AEP(Appropriateness-
Evaluation-Protocol)-KriteriendesMDK
für die Rechtfertigung einer stationären
Aufnahme manchmal hilfreich [6]. Es
handelt sich hierbei um eine Checkliste
für das Prüfverfahren, wann eine sta-
tionäre Aufnahme in ein Krankenhaus
zweifellos und unstrittig erforderlich
ist. Dabei werden insbesondere die Er-
krankungsschwere und die erforderliche
Behandlung sowie die Entfernung des
Wohnorts zum Krankenhaus berück-
sichtigt. Die Kriterien wurden von den
Spitzenverbänden der Krankenkassen
und der Deutschen Krankenhausgesell-
schaft erarbeitet. Dennoch ist dies nicht
für alle Fälle der HNO-Heilkunde an-
wendbar, sodass ein relevanter Anteil
an Behandlungen mit Abschlägen auf
die Leistungen versehen wird. In man-
chen Regionen haben sich daher direkte
Verhandlungen mit den Kostenträgern
bewährt, die das Problem erkannt und
durch direkte Verträge mit der Abteilung
gelöst haben [18].
Lösungsansätze
Weglassen von Leistungen bei
Maximalversorgern
Das Geschäftsmodell und der Versor-
gungsumfang der HNO-Abteilungen
kann durch die Ambulantisierung ge-
fährdet werden. Mehre Lösungsansätze
stehenzurVerfügung,umderHerausfor-
derung zu begegnen. Prinzipiell denkbar
wäre, auf die genannten Leistungen zu
verzichten und die Versorgung dem
niedergelassenen Bereich zu übergeben
[9]. Wo dies nicht möglich ist, wie im
ländlichen Bereich, muss jedoch der Ver-
sorgungsauftrag wahrgenommen wer-
den. Auch die Aus- und Weiterbildung
der Assistenten würde beim Wegfall von
Tonsillektomien,Adenotomien,Septum-
plastiken sowie konservativen Behand-
lungen wie beispielsweise Tinnitus und
Tab. 4 Case-Mix-Index derBenchmar-
king-Abteilungen im Vergleich (7Univer-
sitätskliniken,15 Maximalversorger)
Lfd.
Nr.
Jahr KH FZ (gerun-
det)
CMI
1 2015 KH1 500 1,135
2 2015 KH2 3500 1,121
3 2015 KH3 3400 1,119
4 2015 KH4 600 0,992
5 2015 KH5 1800 0,971
6 2015 KH6 800 0,916
7 2015 KH7 2400 0,913
8 2015 KH8 2200 0,895
9 2015 KH9 2900 0,873
10 2015 KH10 2600 0,860
11 2015 KH11 3000 0,860
12 2015 KH12 1900 0,853
13 2015 UMR 2300 0,853
14 2015 KH13 3600 0,850
15 2015 KH14 4600 0,821
16 2015 KH15 2200 0,817
17 2015 KH16 4300 0,810
18 2015 KH17 2200 0,807
19 2015 KH18 3100 0,804
20 2015 KH19 2300 0,784
21 2015 KH20 2100 0,747
22 2015 KH21 6300 0,709
23 2015 KH22 100 0,439
Lfd. Nr. laufende Nummer, KH Krankenhaus,
FZ Fallzahl, CMI Case-Mix-Index, UMR Uni-
versitätsmedizin Rostock;
Mittelwert CMI: 0,867, Mittelwert Fallzahl:
2552
Schwindel stark beeinträchtigt werden.
Daher ist die Variante der Konzentrati-
on auf das Maximalversorgungssegment
nur in wenigen Fällen bzw. Umgebungen
und an Universitätskliniken gar nicht
zu empfehlen. In diesem Fall müssten
dann Ausbildungskonzepte zusammen
mit Krankenhäusern niedriger Versor-
gungsstufen entwickelt werden, die eine
Weiterbildung der Assistenten im Ma-
ximalversorgungsumfeld gewährleisten
können [20, 24].
Integration einer Praxis in die
Klinik
Ein sinnvoller Weg zur Begegnung des
ambulanten Potenzials liegt in der In-
tegration einer HNO-Facharztpraxis,
beispielsweise im Rahmen eines klinik-
HNO
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
D30B D60C D13B D62Z D61B D66Z D30A D61A D12B D22B D67Z D38Z D65Z
l
l
a
F
o
r
p
g
a
l
h
c
s
b
A
r
e
v
i
t
a
l
e
r
Abb. 2 8 Abschläge derHNO-Abteilung in Rostock imBenchmark mit22ausgewähltenHauptabteilungenin Deutschland
(7 Universitätsklinika,15 Maximalversorger).Rote Punkte Mittelwerte derAbschläge in RostockimVergleich zu den ande-
renHauptabteilungenfürHNO-Heilkunde.D30BTonsillotomieaußerbeibösartigerNeubildung,ohneaufwendigenEingriff;
D60C BösartigeNeubildungen,einBelegungstagoderohnekomplizierendeDiagnose;D13BKleineEingriffeanOhr,Naseund
HalsohnekomplizierendeDiagnose;D62Z BlutungausNaseundRachenoderOtitismedia;D61BGleichgewichtsstörungau-
ßerkomplexe Gleichgewichtsstörung; D66ZAndere Krankheiten an Ohr, Nase undHals;D30A Tonsillotomieaußerbeibösar-
tigerNeubildung,mitaufwendigemEingriff;D61AKomplexeGleichgewichtsstörung;D12BAndereEingriffeanOhr,Naseund
Hals; D22B Eingriffe an Mundhöhle undMundaußerbei bösartigerNeubildung ohne Mundboden- oderVestibulumplastik;
D67Z ErkrankungenvonZähnenundMundhöhle;D38Z MäßigkomplexeEingriffeanderNaseoderandenNasennebenhöh-
len;D65Z Verletzung undDeformität derNase
eigenen medizinischen Versorgungszen-
trums (MVZ) in die Klinik. Dies kann in
Ballungszentren zu erheblichen Friktio-
nen mit den niedergelassenen Kollegen
führen, in ländlichen Strukturen jedoch
ggf. begrüßt werden. In jedem Fall muss
eine enge Abstimmung mit den Kolle-
gen der Praxen vor Ort durchgeführt
werden [10]. Dabei sind Absprachen
zu den Inhalten der Behandlung ziel-
führend. Die Integration ist jedoch mit
organisatorischen Herausforderungen
verbunden, denn die Patienten müssen
vom Aufnahmepersonal der Klinik in
die Praxis gesteuert werden. Auch muss
innerhalb der Klinik geprüft werden,
wer von den Klinikärzten im Rahmen
des Vertragsarztrechtsänderungsgeset-
zes (VändG) mit einem Stellenanteil in
die Praxis geht. Hier kommen jedenfalls
nur Fachärzte infrage.
Gelingt die inhaltliche Organisation,
kann ein Teil der ambulanten Fälle an-
gemessen versorgt und abgerechnet wer-
den.AuchSpezialsprechstundenkönnen,
bei entsprechender Eignung, auf die in
derPraxistätigenKollegenverlagertoder
über andere Versorgungsmöglichkeiten
(z. B. § 116 b bzw. ASV bei onkologischen
Patienten) abgebildet werden. Sinnvoll
ist auch, große Teile der präoperativen
Diagnostik in der angebundenen Praxis
durchzuführen und den Patienten voll-
ständig vordiagnostiziert zur stationären
Behandlung einzubestellen. Die DRG-
Anteile für die Diagnostik stehen dann
derKlinikalsDeckungsbeitragzurVerfü-
gung.DieunterschiedlichenMöglichkei-
ten der Kooperation und die Optionen
aus Ermächtigungen fasst . Abb. 4 zu-
sammen. Wie in . Tab. 5 ersichtlich, sind
die Möglichkeiten der Praxiskooperatio-
nen bzw. die direkte Teilnahme an der
vertragsärztlichen Versorgung den Op-
tionen aus Ermächtigungen überlegen.
Diese Möglichkeiten sind nicht in allen
Regionen realisierbar, jedoch im ländli-
chen Raum durchaus umsetzbar.
Tageskliniken
Bisher wenig beachtet sind die Möglich-
keiten der Tagesklinken in der HNO-
Heilkunde. Hier waren traditionell eher
Praxen niedergelassener Ärzte operativ
und operativ-diagnostisch tätig [10].
Krankenhäuser boten bisher psychiatri-
sche oder psychosomatische Leistungen
in diesem Segment an. Tageskliniken
werden bei der Landesplanungsbehörde
beantragt und in den Landesbettenplan
aufgenommen[24].Diesesindabzugren-
zen von den vereinzelt nach § 30 der
Gewerbeordnung zugelassenen, über-
wiegend privatärztlichen Tageskliniken.
Letztere können bei operativer Ausrich-
tung auch über eine eigene Bettenstation
verfügen. Diese meist als Privatkliniken
in Ballungszentren mit zahlungskräf-
tigen Patienten zugelassenen Einrich-
tungen unterstehen aufsichtsrechtlich
der regionalen Krankenhausaufsicht. Sie
sind nur selten in den Landeskranken-
HNO
Originalien
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
0 bis 10 10 bis 20 20 bis 30 30 bis 40 40 bis 50 über 50
mit Abschlägen ohne Abschläge
Entfernung des Patientenwohnorts zur Klinik (km)
Abschläge
(%)
Abb. 3 8 Korrelation derEntfernung des Wohnorts derPatienten zum Klinikum (nachPostleitzahlenderPatientenherkunft)
undAbschlägen auf die DRG-Gruppen fürdas Jahr2015
Ambulantes
Potenzial
MVZ zur Fachdisziplin oder Zentrum mit MVZ-Struktur
(z.B. Hörzentrum)
Kooperation mit Praxis
Zulassung als Tagesklinik im Landesbettenplan
mit Pauschalen für Behandlung
Sonderbedarfszulassung für bestimmte GOÄ-
Leistungen
Institutsermächtigung
Persönliche Ermächtigung des Chefarztes
Persönliche Ermächtigung für mehrere Ärzte der
Klinik
Verträge nach § 120 SGB V
(Vergütung ambulanter Leistungen im Krankenhaus)
Verträge nach § 116 b SGB V
(Ambulante spezialfachärztliche Versorgung - ASV)
Selektivvertrag nach §§ 73, 137 und 140 SGB V
(Versorgungsvertrag zwischen einer einzelnen Kranken-
kasse und einzelnen Leistungserbringern (z.B. Arztnetze,
MVZ, oder Anbietern der Integrierten Versorgung)
Abb. 4 8 Spektrum derMaßnahmen bei Verweildauerverkürzung undAbschlägenauf stationäre Leistungen fürDRG mit
hohem ambulantem Potenzial. Aufgliederung nachDirektverträgen mitKrankenkassen (dunkelgrau),ambulanteLeistungs-
erbringung im Segment derkassenärztlichen Tätigkeit (mittelgrau)undals krankenhausplanerischeMaßnahme(hellgrau).
SGB V Sozialgesetzbuch V, MVZ medizinisches Versorgungszentrum, GOÄ Gebührenordnung fürÄrzte
hausplan aufgenommen, weshalb nach
§ 108 des SGB V die gesetzlichen Kran-
kenversicherungen nicht zur Erstattung
der Behandlungskosten verpflichtet sind
[25].
Wird jedoch eine HNO-Tageskli-
nik im Landesbettenplan berücksichtigt,
werden die Pauschalen für die Behand-
lung direkt mit den Krankenkassen
verhandelt. Hier bieten sich Patienten
aus dem onkologischen Spektrum, Pa-
tienten mit komplexen Erkrankungen
(z. B. Schwindel) oder nach Implantation
von Hörprothesen an. Je nach Spektrum
der umliegenden Häuser und Praxen vor
Ort kann die Beantragung mehr oder
weniger erfolgreich realisiert werden
[15]. Dies hängt jedoch stark von den
regionalen Gegebenheiten ab.
Direktverträge mit den
Krankenkassen
Die . Tab. 6 umreißt das Spektrum der
Möglichkeiten,bestimmteKrankenhaus-
leistungen direkt mit den Kostenträgern
zu verhandeln und so ambulantes Poten-
zial über diese Verträge abzubilden. Hier
sind insbesondere die Möglichkeiten des
§ 140 Sozialgesetzbuch V (SGB V) inter-
essant, da mit der neuen Gesetzgebung
aus dem Jahr 2015 ambulant stationäre
Versorgungskonzepte der Krankenhäu-
ser stärker unterstützt werden sollen. Be-
handlungsketten, bei denen niedergelas-
sene Ärzte und Krankenhäuser zusam-
men Patienten behandeln, können hier
gesondertabgebildetwerden[18,19].Ge-
eignet sind diese Modelle beispielswei-
HNO
Tab. 5 Möglichkeiten zurVerlagerung des ambulanten PotenzialsderHNO-Heilkunde in andere Abrechnungsmodalitäten mitBewertung
Maßnahme zum Heben des
ambulanten Potenzials –
Kooperationen und Ermäch-
tigungen
Bewertung
MVZ zur Fachdisziplin oder
Zentrum mit MVZ-Struk-
tur (z. B. Kopfschmerz-
zentrum)
– Im Rahmen der neuen Gesetzgebung machen Zentrumsstrukturen mehr Sinn, da sie von Mehrerlösabschlägen
befreit sein können und Direktverträge mit den Krankenkassen möglich sind
– Inhalt des Zentrums muss jedoch zum Marktspektrum und den beteiligtenKliniken bzw. Praxen passen
– Herausforderung liegt in Abrechnung und Steuerung der Patientenpfade
Kooperation mit Praxis – Kann für das ambulante Operieren sinnvoll sein, wenn Praxis als Belegarzt tätig ist
– Ausbildung der Assistentenmuss berücksichtigt werden
– Abrechnung von Privatpatientenmuss geregelt sein
– Vorteil für Klinik muss erkennbar sein
– Qualität der Versorgung durch Praxis muss gewährleistetsein, da Patient die Leistung mit Klinik assoziiert
Zulassung als Tagesklinik mit
Pauschalen für Behandlung
– Sehr sinnvolle Lösung, die jedoch der Verhandlung mit den Planungsbehörden notwendig macht
– Kann Klinik nur zusammen mit Verwaltung bewerkstelligen
– Wird in der Regel für umschriebenen Bereich möglich sein, dann jedoch ohne Abschläge und mit großen Gestal-
tungsmöglichkeiten
Sonderbedarfs-
zulassung für bestimmteGOÄ-
Leistungen
– Sinnvolle Lösung für Spezialbereiche, die von den niedergelassenen Kollegen nicht abgedeckt werden (z. B.
M.-Osler-Sprechstunde)
– Keine zeitliche Begrenzung wie bei Ermächtigung
– In der Regel mehr Abrechnungsziffern als bei Ermächtigung
– Größerer Gestaltungsspielraumals bei Ermächtigung
Instituts-
ermächtigung
– Insgesamt sinnvoll für die Klinik, nur selten von der KV genehmigt
– Problem der höchstpersönlichen Leistungserbringung kann abgemildert werden
– Nur mit Zustimmung der niedergelassenen Kollegen möglich, daher regional sehr unterschiedlichzu bewerten
Persönliche Ermächtigung für
mehrere Ärzte der Klinik
– Als Alternative zur Institutsermächtigung ebenfalls denkbar
– Wie alle Ermächtigungen zeitlich und auf bestimmteZiffern begrenzt
– Möglichkeit der Verlagerung von Ermächtigungen auf mehrere Ärzte der Klinik
Persönliche Ermächtigung
Chefarzt
– Häufigste Form der Ermächtigung
– Höchstpersönliche Leistungserbringung
– Strenge Prüfungen der Leistungserbringung je nach Region
– Begrenzt auf bestimmteZiffern
– Organisatorisch teilweiseaufwendig (z. B. Urlaubsvertretung?)
– Zahlreiche rechtliche Verfahren in den letzten Jahren wegen der höchstpersönlichen Leistungserbringung ge-
gen Chefärzte
MVZ medizinisches Versorgungszentrum, GOÄ Gebührenordnung für Ärzte
se für die interdisziplinäre Kopfschmerz-
oder Schwindeltherapie.
VoralleminländlichenRegionenoder
imRahmenvonKooperationenzwischen
spezialisierten Zentren sind Kostenträ-
ger bei überzeugenden Konzepten bereit,
die Vorhaben finanziell zu unterstützen.
Die Darstellungen erheben jedoch kei-
nen Anspruch auf Vollständigkeit oder
generelle Übertragbarkeit. Die Konzepte
müssen immer in die Region und zu den
beteiligten Partnern passen [15]. Für die
Phoniatrie hat sich die Berücksichtigung
bei den Verhandlungen der Pauschalen
nach § 120 SGB V bewährt, die häu-
fig zusammen mit der ambulanten Kin-
dermedizin beantragt werden. Dies kann
beispielsweise auch im Rahmen der Be-
antragungeinessozialpädiatrischenZen-
trums (SPZ) geschehen.
Strukturelle Änderungen der
Abteilungen
Will eine Klinik das vollständige Spek-
trum der HNO-Leistungen auch in Zu-
kunft erbringen (inklusive der Leistun-
gen mit starkem ambulantem Potenzial)
und dabei keine Abschläge in Kauf neh-
men, sind neue Strukturen der Hauptab-
teilungen notwendig [16, 22, 23, 28]. Wie
in den USA bestünden dann Hauptab-
teilungenvonuniversitärenMaximalver-
sorgernausgroßenAmbulatorien, einem
ambulanten Op.-Zentrum, einer hoch-
spezialisiertenstationärenEinheitmitIn-
tensivbetten und nachgelagerten Low-
Care-Versorgungseinheiten(z. B.Patien-
tenhotel). Die heute noch üblichen sta-
tionären Strukturen mit mehr als 30 Bet-
ten sind dann vielerorts verzichtbar. Dies
setzt jedoch eine sehr detaillierte und
konsequente Steuerung derPatientenaus
der Praxis oder einer Ambulanz in Ein-
richtungen der entsprechenden Versor-
gungsstufe voraus [23].
Bei solchen Strukturen muss jedoch
die stationäre ungeplante Behandlung
von Notfallpatienten beispielsweise im
Rahmen von interdisziplinären Auf-
nahmestationen geregelt sein [9]. Da-
rüber hinaus muss eine Rotation der
Weiterbildungsassistenten erfolgen, da-
mit diese das gesamte Spektrum der
HNO-Heilkunde bis zum Facharzt aus
einer Abteilung heraus erlernen kön-
nen [20, 23, 24]. Insgesamt sind diese
strukturellen Veränderungen und der
Koordinationsaufwand erheblich. Vor
allem die Etablierung eines ambulanten
OP im universitären Setting hat in der
Vergangenheit gezeigt, dass nur bei ent-
sprechender Taktung der Op.-Säle eine
HNO
Originalien
Tab. 6 Möglichkeiten zurVerlagerung des ambulanten PotenzialsderHNO-Heilkunde durch Verträge mitKrankenkassenmit Bewertung
Maßnahme zum Heben des
ambulanten Potenzials –
Direktverträge mit Kosten-
trägern
Bewertung
Verträge nach § 116b SGB V Komplexe, schwer therapierbare oder seltene Erkrankungen stellen an Diagnostik und Therapie hohe Anforde-
rungen, die im niedergelassenen Bereich ggf. nicht abgebildet werden können. Die Behandlung erfordert eine
spezielle Qualifikation und Ausstattung. An der ASV können niedergelassene Vertragsärztinnen und -ärzte, medi-
zinische Versorgungszentren und Krankenhäuser teilnehmen,wenn sie die dafür vorgesehenen Anforderungen
erfüllen. Eine ASV ist nach dem Gesetz möglich für Patientinnen und Patienten mit:
– Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen wie z. B. onkologische und rheumatologischeErkrankungen
– Seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit geringen Fallzahlen wie z. B. Tuberkulose und Mukoviszido-
se, M. Osler
– HochspezialisierteLeistungen wie z. B. Brachytherapie
Selektivvertrag nach §§ 73, 137
und 140 SGB V
Beim Selektivvertrag wird ein Versorgungsvertrag zwischen einer einzelnen Krankenkasse und einzelnen Leis-
tungserbringern geschlossen
(z. B. Arztnetze, MVZ oder Anbieterder integriertenVersorgung). Die Kassenärztlichen Vereinigungen sind hier
nicht am Vertrag beteiligt (daher Selektiv- oder Direktvertrag). Folgende Merkmale kennzeichnen in der Regel
einen Selektivvertrag:
– Die Möglichkeit zum Abschluss von Selektivverträgen besteht im Wesentlichenin der hausarztzentrierten Ver-
sorgung (§ 73b SGB V), in der besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung (§ 73c SGB V), bei strukturierten
Behandlungsprogrammen für chronische Erkrankungen (Disease-Management-Programme)(§ 137f SGB V) und
in der integrierten Versorgung (§§ 140ff SGB V)
– Voraussetzung für den Zugang der Leistungserbringer zur Versorgung von gesetzlich Versicherten mit Vergü-
tungsanspruch ist nicht die GKV-weite Zulassung auf der Grundlage der sektoralen Bedarfsplanung, sondern der
Vertragsabschlussmit einer bestimmtenKrankenkasse. Dabei besteht Vertragsfreiheit in dem Sinne, dass beide
Vertragsparteieneigenständig entscheiden können, ob und mit wem sie einen solchen Vertrag schließen
– Für die Versichertenist die Teilnahme an der selektivvertraglichvereinbarten Versorgung in der Regel freiwillig
und mit einer zeitlich befristeten Einschreibung verbunden. Dafür können die Versicherten ggf. im Rahmen eines
entsprechenden Wahltarifs ihrer Kasse am Wirtschaftlichkeitserfolgdes Selektivvertrags teilhaben
– Um Doppelzahlungen zu vermeiden, werden die in den Selektivverträgen vereinbarten Vergütungen aus der
von den Krankenkassen an die Kassenärztlichen Vereinigungen zu zahlenden Gesamtvergütung herausgerech-
net
I. V.-Vertrag (§ 140 des SGB V) – Bei Verträgen zur integrierten Versorgung ist die Idee der sektorenübergreifenden Versorgungsform führend.
Dabei soll eine stärkere Vernetzung der verschiedenen Fachdisziplinen und Sektoren (Hausärzte, Fachärzte,
Krankenhäuser gefördert werden), um die Qualität der Patientenversorgung zu verbessern und gleichzeitig die
Gesundheitskosten zu senken
– Ziel einer HNO-Abteilung muss die Darstellung einer sektorenübergreifenden Versorgungskette sein, die eine
qualitative Verbesserung der Behandlung mit sich bringt (z. B. interdisziplinäre Kopfschmerz- oder Schwindelbe-
handlung)
§ 120 Vergütung ambulanter
Krankenhausleistungen
– Die im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen der ermächtigten Krankenhausärzte, die in
stationären Pflegeeinrichtungen erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen von nach § 119b Absatz 1 Satz 4
ermächtigten Ärzten, ambulante ärztliche Leistungen, die in ermächtigten Einrichtungen erbracht werden, und
Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach § 27b Absatz 3 Nummer 4 oder nach § 76 Absatz 1a
erbracht werden, werden nach den für Vertragsärzte geltenden Grundsätzen aus der vertragsärztlichen Gesamt-
vergütung vergütet
– Die mit diesen Leistungen verbundenen allgemeinen Praxiskosten, die durch die Anwendung von ärztlichen
Geräten entstehenden Kosten sowie die sonstigen Sachkosten sind mit den Gebühren abgegolten, soweit in
den einheitlichenBewertungsmaßstäben nichts Abweichendesbestimmt ist. Die den ermächtigten Kranken-
hausärzten zustehende Vergütung wird für diese vom Krankenhausträger mit der Kassenärztlichen Vereinigung
abgerechnet und nach Abzug der anteiligen Verwaltungskostensowie der dem Krankenhaus nach Satz 2 entste-
henden Kosten an die berechtigten Krankenhausärzte weitergeleitet
– Ergänzend zur Vergütung nach Absatz 1 sollen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen
gemeinsam und einheitlich für die in kinder- und jugendmedizinischen, kinderchirurgischen und kinderorthopä-
dischen sowie insbesondere pädaudiologischen und kinderradiologischen Fachabteilungen von Krankenhäusern
erbrachten ambulanten Leistungen mit dem Krankenhausträger fall- oder einrichtungsbezogene Pauschalen
vereinbaren, wenn diese erforderlich sind, um die Behandlung von Kindern und Jugendlichen, die auf Überwei-
sung erfolgt, angemessen zu vergüten. Die Pauschalen werden von der Krankenkasse unmittelbarvergütet
ASV ambulante spezialfachärztliche Versorgung
HNO
Kostendeckung erfolgen kann [16, 28].
Wechselzeiten wie im Zentral-OP einer
Universitätsklinik bei kleineren Eingrif-
fen verhindern dies [16, 27, 28]. Auch
kann in diesen Fällen die Weiterbildung
der Assistenten beeinträchtigt werden.
Bei solider Planung sind jedoch auch
im universitären Umfeld professionelle
Strukturen möglich. Der Schwerpunkt
der stationären Versorgung läge dann
allerdings im Spektrum der speziali-
sierten Maximalversorgung bei weniger
stationären Betten.
Digitalisierung und Vernetzung
Moderne Versorgungskonzepte beinhal-
ten heute eine interdisziplinäre Ausrich-
tung [13, 18, 19]. Dies betrifft nicht nur
die Zusammenarbeit der Fachabteilun-
gen eines Krankenhauses untereinander,
sondern insbesondere auch die Versor-
gung über die stationären Grenzen hi-
nausimambulantenSektor.VielederMa-
ximalversorgungspatienten (z. B. Coch-
leaimplantat oder komplexe Fälle von
Tumorpatienten)sind gerade inFlächen-
ländern v. a. in der Nachsorge qualitativ
unterversorgt [1, 4]. Sie profitieren von
langen Versorgungsketten, die über den
Haus- bzw. Facharzt bis hin zum Pfle-
gedienst reichen und die mithilfe digi-
taler Medien (z. B. Application software
(App) oder Telemonitoring) die Maxi-
malversorgung auch bis zum Patienten
nach Hause bringen können [19]. Die
Koordination erfolgt dann über das spe-
zialisierte Zentrum (z. B. Universitätskli-
nik). Dieses Zentrum kann sich wiede-
rum im Rahmen eines Selektiv- oder
I. V.-Vertrags den Aufwand der Koor-
dination vergüten lassen [1, 13, 14, 18,
19]. Somit käme v. a. Maximalversorgern
in Flächenländern eine neue Aufgabe,
nämlich die der Koordination von Ma-
ximalversorgungspatienten zu, die unbe-
dingtwahrgenommenwerdenmuss[19].
Genau dies ist das Ziel der GKV-Ver-
sorgungsstärkungsgesetzes (GKV-VStG)
aus dem vergangenen Jahr. Eine HNO-
Hauptabteilung und v. a. Universitäts-
kliniken können sich so ein neues Ge-
schäftsfelderschließenundaufdieseWei-
se auch die Patientenströme gezielt mit
Unterstützung der Kostenträger steuern.
Nicht zuletzt können universitäre Kli-
niken auf diese Weise universitäre und
damit auch qualitativ wettbewerbsfähi-
ge Standards der HNO-Versorgung auf
akademischem Niveau setzen und be-
haupten.
Ausblick
DiestationäreHNO-Fachabteilung,auch
bei Maximalversorgern, befindet sich im
Wandel [1, 6–15, 18, 19]. Neue Gesetzes-
vorgaben, die Ambulantisierung und der
medizinische Fortschritt gepaart mit im-
mer aufgeklärteren Patienten erfordern
ein Überdenken der bisherigen Struk-
turen der Leistungserbringung [9, 17].
WieimArtikelgezeigt,sindinsbesondere
HauptabteilungeninFlächenländernvon
diesem Wandel betroffen, da hier häufig
auchAufgabenderGrund-undRegelver-
sorgungwahrgenommenwerdenmüssen
[15,18,19,26].DieseAbteilungenhaben,
wie in Rostock, den Vorteil, dass Leistun-
gen, die in Ballungszentren ambulant ab-
gerechnetwerden, hier noch als stationär
mit Abschlägen und damit etwa 1000 €
günstiger vergütet werden. Dies wird je-
doch in den nächsten Jahren nicht so
bleiben. Daher liegen die Chancen dieser
Abteilungen in alten und neuen Model-
len der Kooperation bzw. Ergänzung der
Abteilung um ambulante Strukturen. Ob
dies sinnvollerweise über die Integration
einer eigenen Praxis, einer Tagesklinik
oder im Rahmen eines I. V.-Vertrags mit
vernetzten Strukturen abgebildet werden
kann, hängt wesentlich vom Umfeld der
AbteilungunddenzukünftigenMaßnah-
men des Gesetzgebers ab [10].
Doch nicht nur die Abteilung ist hier
gefragt. Das Management des Kranken-
hauses muss hier aktiv und in enger
Abstimmung mit der Abteilung unter-
stützen,dennvonkeinemHNO-Chefarzt
bzw. -Ordinarius kann erwartet werden,
alle Möglichkeiten der Kooperation bzw.
Hebung des ambulanten Potenzials zu
kennen und selbst zu realisieren. Die
enge Interaktion innerhalb der Klinik
und das Fingerspitzengefühl im Um-
gang mit den niedergelassenen Kollegen
bzw. den Krankenkassen entscheiden
hier über den Erfolg der vereinbarten
Maßnahmen [10].
Schließlich sind jedoch die regiona-
len Besonderheiten des Klinikumfelds
zu beachten, denn davon hängt das
Spektrum der Optionen maßgeblich ab.
Ob ein gutes Verhältnis der Abteilung
zu den niedergelassenen Kollegen und
ggf. Belegabteilung vor Ort besteht und
inwieweit diese Kollegen auch qualitativ
integriert werden können, entscheidet
über die Realisierung dieser Möglichkei-
ten. Wie auch immer, es besteht Hand-
lungsbedarf in der stationären HNO-
Behandlung, denn innerhalb der nächs-
ten 5–10 Jahre wird sich das Antlitz der
stationären HNO-Heilkunde, wie wir sie
bisher kannten, stark verändern. Abtei-
lungen mit weniger als 15 Betten, einem
größeren intensivmedizinischen Anteil
undangedocktem,großemAmbulanzteil
werden dann dominieren [9, 15, 19, 21,
22, 24, 27]. Die Ausbildung und Koor-
dination der Weiterbildungsassistenten
wird dann ebenfalls anspruchsvoller,
möglicherweise aber auch vielseitiger
[24]. Der vorliegende Artikel gibt zu
diesen Chancen einen Überblick, ohne
einen Anspruch auf Vollständigkeit und
generelle Übertragbarkeit zu erheben.
Jedoch, wie drückte William Edwards
Deming sich so treffend aus? „Sie müs-
sen das nicht tun. Überleben ist keine
Verpflichtung“ [5].
Fazit für die Praxis
4 Die Entwicklung zeigt deutlich,
dass sich unter den gegenwärtigen
gesundheitsökonomischen Gesetz-
mäßigkeiten die Struktur der HNO-
Kliniken in Zukunft ändern wird.
4 Die Integration von Praxen, die
Etablierung von Tageskliniken und
interdisziplinären Zentren kann
hier v. a. im universitären Umfeld
helfen, neue Versorgungsmodelle für
die stationäre HNO-Behandlung zu
entwickeln.
4 Diese Strukturen müssen jedoch die
Weiterbildung der Assistenten und
die hohe Qualität der Patientenbe-
handlung gewährleisten können.
HNO
Originalien
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. med. C. E. Schmidt, MPH
UniversitätsmedizinRostock
Ernst-Heydemann-Str. 8, 18057 Rostock,
Deutschland
Christian.schmidt@med.uni-rostock.de
Prof. Dr. med. C.E. Schmidt.ÄrztlicherVorstandund
Vorstandsvorsitzender
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. C.E.Schmidt,T.Schuldt,A.Kaiser,
P.Letzgus,J.Liebeneiner,K.Schmidt,A.Önerund
R.Mlynskigebenan,dasskeinInteressenkonflikt
besteht.
DieserBeitragbeinhaltetkeinevondenAutoren
durchgeführtenStudienanMenschenoderTieren.
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https://aerztedichte.faktencheck-gesundheit.de.
Zugegriffen:3.Mai2016
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Thematisch/Gesundheit/Krankenhaeuser/
OperationenProzeduren5231401147014.pdf;
jsessionid=1DE9900C9ED40347B0FD6DB97D
F505C9.cae1?__blob=publicationFile.
Zugegriffen:14.April2016
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Kliniken.HNO60:520–523
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talfacilitiesandresourcemanagement:economic
impact of a high-volume regional anesthesia
program for outpatients. Int Anesthesiol Clin
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  • 1. Originalien HNO DOI 10.1007/s00106-016-0196-9 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016 Redaktion P.K. Plinkert, Heidelberg B. Wollenberg, Lübeck C. E. Schmidt1 · T. Schuldt2 · A. Kaiser3 · P. Letzgus3 · J. Liebeneiner4 · K. Schmidt5 · A. Öner6 · R. Mlynski2 1 Universitätsmedizin Rostock, Rostock, Deutschland 2 Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie „Otto Körner“, Universitätsmedizin Rostock, Rostock, Deutschland 3 Lohfert und Lohfert AG, Hamburg, Deutschland 4 Stabsstelle Betriebsorganisation, Innovations- und Qualitätsmanagement(BIQ), Medizinische Hochschule Hannover, MHH, Hannover, Deutschland 5 Abteilung für Phoniatrie und Pädaudiologie, Klinik und Poliklinik für Hals-Nasen- Ohrenheilkunde/Chirurgie, Universitätsklinikum Bonn, Bonn, Deutschland 6 Abteilung für Kardiologie, Zentrum für Innere Medizin, Rostock, Deutschland Die HNO-Heilkunde im Spannungsfeld von Ambulantisierung und Regionalisierung Hintergrund Die Gesetzesreformen des letzten Jahres haben u. a. durch die kontinuierliche An- passung des DRG-Systems (DRG: „diag- nosis-related groups“, diagnosebezogene Fallgruppen) erheblichen Einfluss auf die Struktur der Krankenhäuser ausge- übt [1–4, 6–7]. Durch die beiden neuen Gesetze, zum einen das Gesetz zur Stär- kung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung(GKV),GKV-Ver- sorgungsstärkungsgesetz (GKV-VStG) und zum anderen das Krankenhaus- strukturgesetz (KHSG) werden 2017 weitere Maßnahmen eingeführt, die den bisherigen Trend erheblich verschärfen [10, 17–20, 22]. Über eine Erhöhung der Mehrer- lösabschläge und strengere Auflagen (z. B. Mindestmengen) für die Erbrin- gung bestimmter Leistungen (z. B. Coch- leaimplantationen) kann die Wirtschaft- lichkeit zahlreicher Fachabteilungen in Zukunft gefährdet sein [10–12, 26]. Dies gilt insbesondere für die Hals-Nasen- Ohren(HNO)-Heilkunde. Darüber hi- naus hat der medizinische Fortschritt über die Verweildauer des stationären Aufenthalts die Liegedauer der Pati- enten in den letzten Jahren erheblich reduziert [27]. Als Folge streichen die medizinischen Dienste der Krankenkas- sen (MDK) zunehmend mehr stationäre Leistungen bzw. ziehen durch Abschläge bei Unterschreitung der unteren Ver- weildauer (VWD) Teile der Erlöse ab. Füreinige FächeristdieserEffektstär- ker ausgeprägt als für andere. Besonders betroffen sind jedoch Fächer wie die Gy- näkologie und Geburtshilfe, die Augen- heilkunde, die Dermatologie, die Mund- Kiefer-Gesichts-Chirurgie (MKG) und die HNO-Heilkunde [2, 3, 14, 15, 18, 21]. Vor allem die HNO-Heilkunde hat in der Steuerung des Leistungsportfolios erhebliche Herausforderungen zu meis- tern. Dies betrifft insbesondere große Abteilungen im ländlichen Raum, die sich wegen des Fehlens von großen Pra- xiskliniken, wie im städtischen Raum, mit erheblichen Herausforderungen in der Behandlung von zahlreichen Patien- ten mit Erkrankungen aus dem Grund- und Regelversorgungssegment konfron- tiert sehen [14]. Der vorliegende Artikel befasst sich daher mit den aktuellen Ent- wicklungenderVergütung,insbesondere mitdem Thema des ambulantenPotenzi- als, und zeigt mögliche Lösungswege auf, den Herausforderungen zu begegnen. Methoden Analysiert wurden die § 21-Datensätze der vollständigen Jahre 2013–2015 der Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschi- rurgie „Otto Körner“ an der Univer- sitätsmedizin Rostock. Die einzelnen DRG wurden hinsichtlich der effektiven Case-Mix-Punkte (effCM), des effek- tiven Case-Mix-Index (effCMI), der Fallzahlen, der Verweildauer und der Abschläge durch den MDK analysiert. Die Bezeichnung „effektiver“ Case-Mix bzw. effektiver CMI bedeutet, dass bei der Ermittlung des Case-Mix bzw. CMI auch die notwendigen Ab- und Zu- schläge für Kurzlieger, Langlieger oder verlegte Fälle berücksichtigt wurden. Der Begriff Case-Mix wird analog zum Begriff Bewertungsrelationen genutzt. Der CMI ist der Quotient aus der Sum- me der Bewertungsrelationen und der Fallzahl. Abschläge ergeben sich u. a. durch „Outlier“. Dies sind Fälle mit einer Verweildauer außerhalb der Grenzver- weildauern oder verlegte Fälle mit einer Verweildauer, die kürzer ist als die mitt- lere Verweildauer der abzurechnenden DRG: Es kommen Zu- oder Abschläge zur Anwendung [6]. HNO
  • 2. Originalien Tab. 1 Top-10-DRG derUniv.-HNO-Klinik Rostock fürdas gesamte Jahr2015(JanuarbisDezem- ber) Lfd. Nr. DRG DRG-Bezeichnung Marktan- teil in der Klinik (%) Fallzahl 2015 effCM 2015 effCMI 2015 1 D30 Tonsillektomie außer bei bösartiger Neubil- dung oder verschiedene Eingriffe an Ohr, Nase, Mund und Hals ohne äußerst schwere CC 15,7 498 311 0,62 2 D01 Cochleaimplantation 29,5 31 275 8,88 3 D06 Eingriffe an Nasennebenhöhlen, Mastoid, komplexe Eingriffe am Mittelohr und andere Eingriffe an den Speicheldrüsen 36,6 165 141 0,86 4 D61 Gleichgewichtsstörungen(Schwindel) 42,8 149 122 0,82 5 D38 Mäßig komplexe Eingriffe an der Nase oder an den Nasennebenhöhlen 46,8 76 79 1,04 6 D24 Komplexe Hautplastikenund große Eingriffe an Kopf und Hals 50,6 103 77 0,75 7 D15 Tracheotomiea 54,3 132 73 0,55 8 D62 Blutung aus Nase und Rachen oder Otitis me- dia oder Infektionen der oberen Atemwege, Alter >2 Jahre 57,3 166 58 0,35 9 D02 Komplexe Resektionen mit Rekonstruktionen an Kopf und Hals 59,8 17 51 3,01 10 D13 Kleine Eingriffe an Nase, Ohr und Mund 62,3 7 49 7,05 a Nicht berücksichtigt sind hier die etwa 150 Tracheotomien, die auf den Intensivstationen als „Ser- viceleistungen“ der HNO-Klinik erbracht werden Lfd. Nr. laufende Nummer, DRG „diagnosis-related groups“, diagnosebezogene Fallgruppen, effCM effektive Case-Mix-Punkte, effCMI effektiver Case-Mix-Index, CC Komplikationen oder Komorbiditä- ten Als zweite Analyse erfolgte ein Ver- gleich der HNO-Heilkunde zu den an- deren Fachdisziplinen in Rostock, die ebenfalls von der Ambulantisierung bzw. Abschlägen wegen VWD-Verkürzungen betroffen sind. Die Darstellung sollte eine Relation der Abschlagshöhe der HNO-Heilkunde mit anderen Fachdis- ziplinen ermöglichen. Darüber hinaus wurden die 3 wichtigsten Operationen, die für bestimmte Patienten ambulant erbracht werden können, als ambulante Operationen (AOP) kalkuliert und in Relation zur Abrechnung als DRG mit einem Belegungstag gestellt. Diese Ge- genüberstellung sollte das Ausmaß des Erlösverlusts bzw. die Differenz bei der Abrechnung von stationären Fällen als AOP aufzeigen. Zusätzlich wurden die Abschläge der Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirur- gie „Otto Körner“ an der Universitäts- medizin Rostock für ausgewählte DRG mit anonymisierten Zahlen des Bench- marks der Fa. Lohfert und Lohfert AG, Hamburg verglichen. Auswertbar waren 22 Hauptabteilungen für HNO-Heilkun- de (7 universitär, 15 Maximalversorger). Der Vergleich erfolgte auf Basis einer Boxplot- (auch Whisker-Plot-)Analyse. Diese Methode wird genutzt, um kardi- nalskalierte Daten (Intervalle bzw. Ver- hältnisse) darzustellen. Der Boxplot ver- mittelt, in welchem Bereich bzw. Verhält- nis die eigenen Daten zu anderen liegen und wie sie sich über einen definierten Bereich verteilen. Die Werte werden da- bei als sog. 5-Punkte-Zusammenfassung dargestellt: der Median, die 2 Quartile und die beiden Extremwerte (95 %). Dies erfolgte für die wichtigsten, mit Abschlä- gen versehen DRG der Hauptabteilun- gen. Um die Situation der HNO-Abteilun- gen im ländlichen Raum darzustellen, wurden die Abschläge für die einzelnen LeistungenmitdenPostleitzahlenderPa- tienten bzw. dem Anfahrtsweg abgegli- chen. Auf diese Weise sollten die Fahrt- wege und Abschläge in einen Zusam- menhang gebracht werden [6]. Ergebnisse Das Gesamtspektrum der Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheil- kunde, Kopf- und Halschirurgie „Otto Körner“ an der Universitätsmedizin Ro- stock besteht zu 83 % aus operativen DRG und zu 17 % aus medizinischen. Somit ist das Spektrum der Abteilung primär chirurgisch ausgerichtet. Der CMI der Abteilung liegt bei 0,89. Ver- glichen mit Zahlen des Benchmarks des Deutschen Krankenhausinstituts (DKI), liegt der durchschnittliche CMI einer Hauptabteilung bei etwa 0,74. Daher ent- spricht der CMI in Rostock dem einer Maximalversorgungsklinik. Verglichen mit anderen Universitätsklinika (CMI zwischen 0,85 und 1,3) liegt der CMI je- dochimunterenDrittelderuniversitären HNO-Abteilungen. Die Analyse der wichtigsten 10 DRG für das Jahr 2015 ist in . Tab. 1 darge- stellt. Hier zeigt sich, dass die Tonsill- ektomien nach Fallzahlen den größten Anteil der Eingriffe darstellen, gefolgt von den Cochleaimplantat(CI)-Eingrif- fen, die aufgrund ihrer Fallschwere den größten Anteil nach CM-Punkten ein- nehmen. Nicht berücksichtigt sind hier über 100 Tracheotomien, die auf den Intensivstationen als „Serviceleistungen“ der HNO-Klinik erbracht und nur im Rahmen der internen Leistungsverrech- nung zwischen den Kliniken budgetär angerechnet werden. Die . Abb. 1 zeigt den Verlauf der wichtigsten 9 DRG der Univ.-HNO-Kli- nik Rostock, die von Abschlägen betrof- fen sind, über einen Zeitraum von 3 Jah- ren. Es zeigt sich insgesamt eine kontinu- ierliche Verringerung der Verweildauer überalle wichtigenLeistungenderKlinik und eine damit verbundene Erhöhung der Abschläge. Die kontinuierliche Verringerung der Verweildauer und die größer werdenden Abschläge beeinflussen die CM-Punk- te und den CMI der Abteilung in Ro- stock. Im Ergebnis werden bei mehr Fäl- len und steigendem Aufwand weniger CM-Punkte erlöst. Auch der Vergleich zu anderen Fachdisziplinen zeigt, dass Fächer mit entsprechendem Spektrum (MKG, Dermatologie) ebenfalls betrof- fen sind, jedoch zahlenmäßig nicht in HNO
  • 3. Zusammenfassung · Abstract HNO DOI 10.1007/s00106-016-0196-9 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016 C. E. Schmidt · T. Schuldt · A. Kaiser · P. Letzgus · J. Liebeneiner · K. Schmidt · A. Öner · R. Mlynski Die HNO-Heilkunde im Spannungsfeld von Ambulantisierung und Regionalisierung Zusammenfassung Hintergrund. Die Hals-Nasen-Ohren(HNO)- Heilkunde ist von der Ambulantisierung der Medizin sehr stark betroffen. Ziel der Studie war es, deren Effekte auf die HNO-Klinik in Rostock und ausgewählte Vergleichskliniken zu untersuchen sowie Lösungswege zu skizzieren. Methoden. Analysiert wurden die § 21-Da- tensätze der UniversitätsmedizinRostock von 2013 bis 2015 nach der Größe des ambulanten Potenzials in der HNO-Klinik. Diese wurden mit anderen operativen Fächern verglichen, die ähnliche Verweildauern ausweisen. Danach erfolgte eine Gegenüberstellung von Erlösen als ambulante Operation (AOP) und als diagnosebezogene Fallgruppe (DRG) mit einem Belegungstag. Schließlich wurden die Abschläge in den einzelnen DRG mit anonymisierten Zahlen des Benchmarking der Fa. Lohfert und Lohfert verglichen. Hier wurden 22 HNO-Kliniken berücksichtigt. Ergebnisse. Der durchschnittliche Case-Mix- Index (CMI) der 185 HNO-Hauptabteilungen in Deutschland liegt bei etwa 0,75; die stationäre Fallzahl bei etwa 2500. Die Verweildauer liegt bei 4,1 Tagen. Abschläge einer durchschnittlich großen universitären HNO-Abteilung, wie in Rostock, liegen bei etwa 500 T (Tausend Euro), was deutlich über vergleichbaren Fächern wie der Mund- Kiefer-Gesichts-Chirurgie liegt. Die Vergütung als Tages-DRG mit Abschlägen ist jedoch etwa 1000  höher als die Abrechnung als AOP. Im Benchmark zeigt sich deutlich, dass die Krankenkassen im ländlichen Raum bei entsprechender Fallzusammensetzung den eher stationären Fall mit Abschlägen genehmigen als in Ballungszentren. Schlussfolgerung. Diese Effekte können zur Unwirtschaftlichkeitvon HNO-Kliniken führen, was Umstrukturierungen der Abteilung notwendig machen kann, z. B. in Form von tagesklinischen Strukturen, ambulanten Op.-Zentren und einem hochspezialisierten stationären Teil. Dies stellt jedoch höhere Anforderungen an die Weiterbildung der Mitarbeiter und die Steuerung der Patientenströme. Schlüsselwörter Organisationsstruktur · Diagnosis Related Groups · Tageskliniken· AmbulantePatienten · Ambulante Versorgung Otorhinolaryngology in the field of demography, growing outpatient care and regionalization Abstract Background. Otorhinolaryngology (ENT) departments are strongly affected by current changes in the reimbursement schemes for inpatients. The study was designed to investi- gate these effects on the ENT Department in Rostock and selected comparison clinics, as well as to outline solutions. Methods. We analyzed diagnosis-related group (DRG) reports of the ENT Clinic at Rostock University Medical Center from 2013 to 2015, according to the size of the outpatient potential. Comparisons were made with other surgical departments such as maxillofacial surgery and ophthalmology in terms of average length of stay and the resulting deductibles. We also compared billing as day surgery and complete outpatient surgery for the main small surgical procedures such as tonsillectomy and septum surgery. Finally, we compared the discounts with 22 ENT departments in other maximum care hospitals. Results. The average case mix index of an ENT department in Germany is 0.75, case load average of 2,500 patients and common length of stay 4.1 days. In a typical academic ENT department as in Rostock, health plans usually discount around 500 T (thousand euro), which is considerably higher than comparable departments, e.g., oral and maxillofacial surgery or ophthalmology departments. However, discounts on a DRG for inpatient surgery is still approximately 1,000  more revenue than surgery in an outpatient setting. The benchmark analysis shows that health plans in rural areas are more likely to accept inpatient surgery with discounts for small procedures than strict billing according to outpatient reimbursement schemes. Conclusion. These effects can result in an insufficient cost effectiveness of ENT departments in Germany. As a consequence, substantial restructuring of the in- and outpatient treatment seems necessary, also for academic ENT departments, e.g., in the form of day surgery or ambulatory surgical centers, outpatient clinics with special contracts and specialized inpatient surgery. However, this results in greater demands on the training of young physicians and management of patient flows within the department. Keywords Organizational structure · Diagnosis-related groups · Day care, medical · Outpatients · Ambulatory care dem Ausmaß wie die HNO-Heilkunde, wie . Tab. 2 zeigt. Dabei sind in allen Fachdisziplinen vor allem DRG mit ei- ner Verweildauer unterhalb von 4 Tagen betroffen. Beim Vergleich der Abrechnung bis- her stationär erbrachter Leistungen als AOP zeigt sich der Erlösverlust, der im Schnitt bei etwa 1000 € pro DRG liegt, wie . Tab. 3 darstellt. Somit ist die statio- näre Leistungserbringung trotz Abschlä- gen der ambulanten erlösmäßig überle- gen. Im Benchmark mit 22 anderen Hauptabteilungen (7 Universitätsklini- ken, 15 Maximalversorger) für HNO- Heilkunde zeigt sich der gleiche Trend, jedoch nicht in dem Ausprägungsmaß wie in Rostock. Die Boxplot-Analyse zeigt, wie stark sich die Abschläge im Vergleich zu anderen Hauptabteilun- gen unterscheiden. Dabei bewegt sich die Abweichung auf der 95 %-Perzentile und ist damit signifikant stärker ausge- prägt als bei allen anderen untersuchten Kliniken, wie . Abb. 2 dokumentiert. In . Tab. 4 wird gezeigt, dass der CMI und die Fallzahlen in Rostock im Mittel- feld der Benchmarking-Kliniken liegen (Mittelwert der Fallzahlen: 2552, CMI: HNO
  • 4. Originalien DRG der Klinik DRG Bezeichnung Markt- anteil in der Klinik eff CM 2013 eff CM 2014 eff CM 2015 Eff CMI 2013 Eff CMI 2014 Eff CMI 2015 Fallzahl 2013 Fallzahl 2014 Fallzahl 2015 VWD 2013 VWD 2014 VWD 2015 Ab- schläge 2013 in T€ Ab- schläge 2014 in T€ Ab- schläge 2015 in T€ D30B Tonsillotomie außer bei bösartiger Neubildung, ohne aufwendigen Eingriff 15% 287 298 311 0,65 0,65 0,62 440 456 498 6,1 5,5 4,8 -67 -80 -153 D30A Tonsillotomie außer bei bösartiger Neubildung, mit aufwendigem Eingriff 8,9% 163 176 141 0,81 0,87 0,86 201 201 165 4,2 4,1 3,5 -17 -13 -9 D61A Komplexe Gleichgewichts- störung 2,6% 67 51 73 0,54 0,57 0,55 124 91 132 3,2 3,3 3,2 -10 -4 -13 D12B Andere Eingriffe an Ohr, Nase und Hals 2,5% 43 50 43 0,74 0,79 0,80 58 63 54 4,1 4,4 4,0 -12 -9 -8 D13B Kleine Eingriffe an Ohr, Nase und Hals ohne komplizierende Diagnose 2,3% 38 46 47 0,41 0,41 0,43 93 110 108 2,7 2,8 3,0 -46 -61 -62 D62Z Blutung aus Nase und Rachen oder Otitis media 2,1% 57 42 58 0,36 0,37 0,35 159 112 166 3,2 3,1 3,2 -23 -14 -33 D60C Bösartige Neubildungen, ein Belegungstag oder ohne komplizierende Diagnose 1,6% 41 33 39 0,34 0,35 0,39 122 93 97 2,5 2,2 2,4 -101 -76 -69 D61B Gleichgewichts- störung außer komplexe Gleich- gewichtsstörung 1,4% 26 26 22 0,46 0,52 0,40 57 51 54 2,8 2,9 3,0 -16 -6 -25 D66Z Andere Krankheiten an Ohr, Nase und Hals 1,2% 27 24 33 0,4 0,4 0,42 67 59 78 3,4 3,6 3,2 -17 -18 -22 Summe Abschläge der o.g. DRG der Klinik 38% -309 -281 -394 Summe aus allen DRG der Klinik 100% 2.036 1.984 1.986 0,91 0,92 0,85 2.235 2.158 2.328 4,6 4,7 4,3 -440 -396 -589 Abb. 1 8 Verlauf derwichtigsten 9 DRG derUniv.-HNO-KlinikRostock,dievon Abschlägen betroffen sind,Cochleaimplan- tate (CI)undandere Eingriffe ohne Abschläge wurden nichtberücksichtigt.(Anteil operativerDRG an allenDRG derAbtei- lung:72 %,AnteilmedizinischerDRG:18%).DRG„diagnosis-relatedgroups“,diagnosebezogeneFallgruppen,effCMeffektive Case-Mix-Punkte, EffCMI effektiverCase-Mix-Index,VWD Verweildauer,T€ TausendEuro 0,876). Ein größerer Anteil an Patienten aus dem Grund- und Regelversorgungs- segment der HNO-Klinik in Rostock im Vergleich zum Benchmark lässt sich somit nicht nachweisen. Eine Korrelation von Fahrzeit aus den Postleitzahlengebieten und Abschlägen auf die DRG ließ sich nicht finden, wie . Abb. 3 darstellt. Hier besteht kein Zusammenhang zwischen Fahrzeit und Summe der Abschläge auf die relevanten DRG-Gruppen. In über 95 % der Fälle hatten die Patienten jedoch Fahrzeiten zur Klinik von mehr als 30 min. Ergebnisdiskussion Nach dem Stand des Jahres 2014 sind in Deutschland 10.686 HNO-Betten in 671 Fachabteilungen aufgestellt [1, 25]. Davon sind 3292 Belegbetten (30 %) in 486 Belegabteilungen zu finden. Der Durchschnittliche CMI aller Abteilun- gen in Deutschland liegt bei 0,539; die mittlere stationäre Fallzahl bei 582, was im Wesentlichen durch große Anzahl an vergleichsweise kleinen Belegabtei- lungen hervorgerufen wird [1, 24]. Der vorliegende Artikel befasst sich daher nur mit den etwa 185 Hauptabteilungen. Hier liegt der CMI im Schnitt bei etwa 0,75; die Fallzahl bei etwa 2300 Fällen pro Abteilung [1, 25]. Beschäftigt waren in HNO-Abteilun- gen 1289 Ärzte (891 m., 398 w.), von de- nen19 % (240)inTeilzeitarbeiten(93 m., 143 w.). Weitere 1320 HNO-Ärzte sind Belegärzte. Die Bettenauslastung ist mit 62,5 % vergleichsweise gering [25]. Die Verweildauer liegt bei 4,1 Tagen, was auf ein hohes ambulantes Potenzial hinweist. In Studien von Augurzky et al. [2] wurde die Entwicklung der stationären Fallzah- len von 2005 bis 2010 untersucht und ein Rückgang der stationären Fallzahlen von etwa 0,5 % festgestellt [2, 15]. Prognosen für den Zeitraum bis 2030 der Fa. De- loitte [11] prognostizieren dagegen einen Rückgang der stationären Fallzahlen um mehr als 30 %, der zu einem Abbau von Bettenkapazitäten in der HNO-Heilkun- de in selbiger Größenordnung innerhalb der nächsten 15 Jahre führen soll. Da- bei sind im Ergebnis der Studie starke Schwankungen innerhalb Deutschlands festzustellen, bei denen die neuen Bun- desländer überproportional stärker be- troffen sein sollen als die alten [11]. Diese Entwicklung zeigt, dass die sta- tionäre Behandlung von Patienten mit HNO-Erkrankungen schon immer ein großes ambulantes Potenzial innehatte, welches jetzt mit der Weiterentwicklung des DRG-Systems vonseiten der Kosten- träger gehoben werden soll [14]. Als Fol- ge sehen sich zahlreiche Fachabteilun- gen mit einer Zunahme der Anfragen durchdenMDKundsteigendenAbschlä- gen konfrontiert. Dies ist insofern pro- blematisch, als die Refinanzierung des Personals ausschließlich im stationären Bereich stattfindet. Im ambulanten Sek- torgiltdagegendasSachkostendeckungs- prinzip. Somit ist das Thema der Ambu- lantisierung relevant für die Wirtschaft- lichkeit und den Fortbestand der HNO- Hauptabteilungen in Deutschland. Die gewählte Methodik entspricht der üblichen Auswertung der DRG für eine Fachabteilung und zeigt beim Vergleich der Fachdisziplinen das Ausmaß der Ab- schlägeauf.DieDatenerhebungistbereits in zahlreichen anderen Studien evaluiert worden und entspricht heutigem Stan- HNO
  • 5. Tab. 2 Veränderung derAbschläge auf betroffene DRG-Gruppen derFächeran derUMR,die besonders von Abschlägen betroffen sind,im Vergleich zum gesamten Haus Fachdisziplin Abschläge 2013 (in T) Abschläge 2014 (in T) Abschläge 2015 (in T) DRG-Gruppen, die besonders betroffen sind Bemerkung HNO-Heilkunde –440 –396 –589 D30B; D13B D61B; D66Z G67C Alle mit Verweildauerunter 4 Tagen Teilweise auch Kostendeckung als Tages-DRG (z. B. diagnostischer Herzkatheterin der Kardiologie) Augenheilkunde –354 –440 –503 C20B, C64Z C61Z; C07B Kardiologie –232 –964 –1312 F50A; F49G F58B; F71B F12F; F18D Dermatologie –42 –57 –62 J22B; M05Z J10A; J61B MKG –7 –173 –189 D28Z; D40Z D22B; D67Z J22B; J10A Summe der o. g. Fächer –1057 –2025 –2655 – Saldo aus Zu- und Abschlägen der o. g. Fächer Summe für die gesamte UMR –313 –1519 –2929 – Hier als Saldo aus Zu- und Abschlägen für alle Fächer der UMR D30BTonsillotomieaußerbeibösartigerNeubildung,ohneaufwendigenEingriff,D13BKleineEingriffeanOhr,NaseundHalsohnekomplizierendeDiagnose, D61B Gleichgewichtsstörung außer komplexe Gleichgewichtsstörung, D66Z Andere Krankheiten an Ohr, Nase und Hals, G67C Ösophagitis, Gastroenteritis, gastrointestinale Blutung, Ulkuserkrankung und verschiedene Erkrankungen der Verdauungsorgane ohne komplexe Prozedur, ohne komplexe Diagnose, ohne äußerst schwere CC, C20B Eingriffe an Kornea, Sklera und Konjunktiva, Eingriffe am Augenlid oder verschiedene Eingriffe an der Linse, Alter >15 Jahre, C64Z Glaukom, Katarakt und Erkrankungen des Augenlides, C61Z Neuroophthalmologische und vaskuläre Erkrankungen des Auges, C07B Andere Eingriffe bei Glaukom ohne extrakapsuläre Extraktion der Linse (ECCE), F50A Ablative Maßnahmen bei Tachyarrhythmie mit komplexer Ablation im linken Vorhof oder hochkomplexer Ablation oder Implantation eines Ereignisrekorders, F49G Invasive kardiologische Diagnostik außer bei akutem Myokardinfarkt, ohne äußerst schwere CC, Alter >14 Jahre, ohne kardiales Mapping, ohne schwere CC, ohne komplexe Diagnose, ohne bestimmten Eingriff, F58B Perkutane Koronarangioplastie ohne äußerst schwere CC, F71B Nicht schwere kardiale Arrhythmie und Erregungsleitungsstörungen ohne äußerst schwere CC, ohne kathetergestützte elektrophysiologische Untersuchung des Herzens, F12F Implantation eines Herzschrittmachers, Einkammersystem, mit invasiver kardiologischer Diagnostik bei bestimmten Eingriffen oder Alter <16 Jahre, F18D Revision eines Herzschrittmachers oder Kardioverters/Defibrillators (AICD) ohne Aggregatwechsel, Alter >15 Jahre, ohne äußerst schwere CC, ohne Sondenentfernung mit Excimer-Laser, ohne komplexen Eingriff, J22B Andere Hauttransplantationoder Débridement ohne komplexenEingriff, ohne komplexe Diagnose, ohne äußerst schwere oder schwere CC, ohne Weichteildeckung, M05Z Zirkumzision, andere Eingriffe am Penis und großflächige Ablationen der Haut, J10A Plastische Operationen an Haut, Unterhaut und Mamma bei bösartiger Neubildung, J61B Schwere Erkrankungen der Haut, mehr als ein Belegungstag, Alter >17 Jahre, ohne äußerst schwere CC, ohne hochkomplexe Diagnose, D28Z Monognathe Osteotomie und komplexe Eingriffe an Kopf und Hals oder andere Eingriffe an Kopf und Hals bei bösartiger Neubildung oder Rekonstruktion mit Gesichtsepithesen, D40Z Zahnextraktion und -wiederherstellung, D22B Eingriffe an Mundhöhle und Mund außer bei bösartiger Neubildung ohne Mundboden- oder Vestibulumplastik, D67Z ErkrankungenvonZähnenund Mundhöhle, T€ Tausend Euro, DRG „diagnosis-related groups“, diagnosebezogene Fallgruppen, MKG Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie, UMR Universitätsmedizin Rostock dard [6, 8, 12, 21]. Die Ergebnisse aus Rostock finden sich bei diversen ande- ren Hauptabteilungen wieder und sind daher in großen Teilen übertragbar [1, 26]. Lediglich der Benchmark der Fach- abteilungenausdenDatenderFa.Lohfert und Lohfert ist eng gefasst, weshalb die Übertragbarkeit und Generalisierbarkeit der Daten mit Vorsicht erfolgen sollte. Komplexität der Fälle Dennoch zeigen die Daten der Univ.- HNO-Klinik in Rostock das grundsätz- liche Problem der großen Abteilungen auf. Die zunehmende Verkürzung der Verweildauer führt über Abschläge di- rekt zu Erlöseinbußen, die das Ergeb- nis der Abteilung beeinträchtigen kön- nen [12, 18, 19]. Es zeigt sich auch, dass in jedem Fall die stationäre Leistungs- erbringung der ambulanten vorzuziehen ist,dennderErlösunterschiedbeläuftsich im Mittel auf 1000 € pro Fall. Auffällig ist jedoch der im Benchmark überpropor- tionaleAnteilderAbschlägeimVergleich zu Fachabteilungen in Ballungszentren. Hier sind häufig große Belegabteilun- gen vorhanden, die schon einen großen Teil der ambulanten Leistungen erbrin- gen,sodassimWesentlichenkomplexere, v.a.operativeFälle,Hauptabteilungenfür HNO-Heilkunde in Anspruch nehmen [1, 25, 26]. Im Benchmark mit anderen universitären Abteilungen liegt der CMI in Rostock im unteren Drittel, wobei der CMI der Benchmarking-Abteilungen im Mittel dem in Rostock entspricht [1, 25, 26]. Somit sind Universitätskliniken und Maximalversorger im ländlichen Raum etwas benachteiligt, da sie überpropor- tional mehr Anteile an der Grund- und Regelversorgung behandeln als Kliniken inBallungszentrenundgleichzeitigdafür Abschläge in Kauf nehmen müssen. Das Beispiel Rostock zeigt jedoch, dass die KrankenkassenimländlichenRaumeher bereit sind, bei entsprechender Fallzu- sammensetzung der Abteilung, Leistun- genmitkurzerVerweildauerals stationär zu akzeptieren, wenn keine adäquaten Alternativen mit ausreichender medizi- nischer Qualität der Versorgung im Ein- HNO
  • 6. Originalien Tab. 3 Darstellung des Erlösverlusts zwischen ambulanterOp. undstationärerOp. mit einem Belegungstag für3 ausgewählte LeistungenderHNO-Heilkunde DRG Leistung Anzahl DRG 2015 Erlös DRG 1 BT () Erlös AOP 2014 () Annahme ambulant Erlösverlust () D13B Adenotomie 138 1349,70 336,44 100 101.327,00 D30B Mikrolaryngoskop. Exzisionen 100 1330,57 261,73 50 53.442,00 D38Z Septum/Muscheln 105 1273,13 279,26 50 49.693,50 DRG „diagnosis-related groups“, diagnosebezogene Fallgruppen, BT Belegungstag, AOP ambulante Operation zugsgebiet vorhanden sind [1]. Dies ist in Rostock und Umgebung der Fall. Diese Konstellation kann einzelne Abteilungen jedoch vor erhebliche Pro- bleme stellen, wenn insgesamt ein großer Anteil der Leistung der Fachabteilung wegen zunehmender Abschläge zu sin- kenden Erlösen führt. Da ambulante Zu- lassungen für solche Abteilungen nach dem nur in Deutschland praktizierten Grundsatz „ambulant gleich vertrags- ärztlich“genehmigtwerden,stelltsichdie Frage, wie beispielsweise eine Universi- tätsklinik relevante Krankheitsbilder der HNO-Heilkunde wahrnehmen kann, ohne die universitären Aufgaben in Forschung, Lehre und v. a. Aus- bzw. Weiterbildung der Assistenten zu bein- trächtigen [10, 14, 18]. Dies betrifft eben nicht nur die HNO-Heilkunde, sondern auch die Augenheilkunde oder die „klei- nere Chirurgie“ in zahlreichen anderen Fächern [18, 19]. Fahrtzeiten Auch die Analyse der Fahrtzeiten bzw. Postleitzahlen zeigte keine Korrelation der Entfernung mit der Häufigkeit von Abschlägen, da fast alle Patienten des Einzugsgebiets mehr als 30 min Fahr- zeit zur Klinik auf sich nehmen müssen. DiesesindinBallungszentrenhäufigkür- zer [1]. An dieser Stelle kann es für eine Klinik im ländlichen Raum sinnvoll sein, mit den Krankenkassen direkt Vereinba- rungen zu treffen, wie mit stationären Aufnahmen für solche Patienten umzu- gehen ist, die 30 min und mehr Fahrtzeit zur Klinik bzw. nach Hause benötigen. Hier sind die AEP(Appropriateness- Evaluation-Protocol)-KriteriendesMDK für die Rechtfertigung einer stationären Aufnahme manchmal hilfreich [6]. Es handelt sich hierbei um eine Checkliste für das Prüfverfahren, wann eine sta- tionäre Aufnahme in ein Krankenhaus zweifellos und unstrittig erforderlich ist. Dabei werden insbesondere die Er- krankungsschwere und die erforderliche Behandlung sowie die Entfernung des Wohnorts zum Krankenhaus berück- sichtigt. Die Kriterien wurden von den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesell- schaft erarbeitet. Dennoch ist dies nicht für alle Fälle der HNO-Heilkunde an- wendbar, sodass ein relevanter Anteil an Behandlungen mit Abschlägen auf die Leistungen versehen wird. In man- chen Regionen haben sich daher direkte Verhandlungen mit den Kostenträgern bewährt, die das Problem erkannt und durch direkte Verträge mit der Abteilung gelöst haben [18]. Lösungsansätze Weglassen von Leistungen bei Maximalversorgern Das Geschäftsmodell und der Versor- gungsumfang der HNO-Abteilungen kann durch die Ambulantisierung ge- fährdet werden. Mehre Lösungsansätze stehenzurVerfügung,umderHerausfor- derung zu begegnen. Prinzipiell denkbar wäre, auf die genannten Leistungen zu verzichten und die Versorgung dem niedergelassenen Bereich zu übergeben [9]. Wo dies nicht möglich ist, wie im ländlichen Bereich, muss jedoch der Ver- sorgungsauftrag wahrgenommen wer- den. Auch die Aus- und Weiterbildung der Assistenten würde beim Wegfall von Tonsillektomien,Adenotomien,Septum- plastiken sowie konservativen Behand- lungen wie beispielsweise Tinnitus und Tab. 4 Case-Mix-Index derBenchmar- king-Abteilungen im Vergleich (7Univer- sitätskliniken,15 Maximalversorger) Lfd. Nr. Jahr KH FZ (gerun- det) CMI 1 2015 KH1 500 1,135 2 2015 KH2 3500 1,121 3 2015 KH3 3400 1,119 4 2015 KH4 600 0,992 5 2015 KH5 1800 0,971 6 2015 KH6 800 0,916 7 2015 KH7 2400 0,913 8 2015 KH8 2200 0,895 9 2015 KH9 2900 0,873 10 2015 KH10 2600 0,860 11 2015 KH11 3000 0,860 12 2015 KH12 1900 0,853 13 2015 UMR 2300 0,853 14 2015 KH13 3600 0,850 15 2015 KH14 4600 0,821 16 2015 KH15 2200 0,817 17 2015 KH16 4300 0,810 18 2015 KH17 2200 0,807 19 2015 KH18 3100 0,804 20 2015 KH19 2300 0,784 21 2015 KH20 2100 0,747 22 2015 KH21 6300 0,709 23 2015 KH22 100 0,439 Lfd. Nr. laufende Nummer, KH Krankenhaus, FZ Fallzahl, CMI Case-Mix-Index, UMR Uni- versitätsmedizin Rostock; Mittelwert CMI: 0,867, Mittelwert Fallzahl: 2552 Schwindel stark beeinträchtigt werden. Daher ist die Variante der Konzentrati- on auf das Maximalversorgungssegment nur in wenigen Fällen bzw. Umgebungen und an Universitätskliniken gar nicht zu empfehlen. In diesem Fall müssten dann Ausbildungskonzepte zusammen mit Krankenhäusern niedriger Versor- gungsstufen entwickelt werden, die eine Weiterbildung der Assistenten im Ma- ximalversorgungsumfeld gewährleisten können [20, 24]. Integration einer Praxis in die Klinik Ein sinnvoller Weg zur Begegnung des ambulanten Potenzials liegt in der In- tegration einer HNO-Facharztpraxis, beispielsweise im Rahmen eines klinik- HNO
  • 7. 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% D30B D60C D13B D62Z D61B D66Z D30A D61A D12B D22B D67Z D38Z D65Z l l a F o r p g a l h c s b A r e v i t a l e r Abb. 2 8 Abschläge derHNO-Abteilung in Rostock imBenchmark mit22ausgewähltenHauptabteilungenin Deutschland (7 Universitätsklinika,15 Maximalversorger).Rote Punkte Mittelwerte derAbschläge in RostockimVergleich zu den ande- renHauptabteilungenfürHNO-Heilkunde.D30BTonsillotomieaußerbeibösartigerNeubildung,ohneaufwendigenEingriff; D60C BösartigeNeubildungen,einBelegungstagoderohnekomplizierendeDiagnose;D13BKleineEingriffeanOhr,Naseund HalsohnekomplizierendeDiagnose;D62Z BlutungausNaseundRachenoderOtitismedia;D61BGleichgewichtsstörungau- ßerkomplexe Gleichgewichtsstörung; D66ZAndere Krankheiten an Ohr, Nase undHals;D30A Tonsillotomieaußerbeibösar- tigerNeubildung,mitaufwendigemEingriff;D61AKomplexeGleichgewichtsstörung;D12BAndereEingriffeanOhr,Naseund Hals; D22B Eingriffe an Mundhöhle undMundaußerbei bösartigerNeubildung ohne Mundboden- oderVestibulumplastik; D67Z ErkrankungenvonZähnenundMundhöhle;D38Z MäßigkomplexeEingriffeanderNaseoderandenNasennebenhöh- len;D65Z Verletzung undDeformität derNase eigenen medizinischen Versorgungszen- trums (MVZ) in die Klinik. Dies kann in Ballungszentren zu erheblichen Friktio- nen mit den niedergelassenen Kollegen führen, in ländlichen Strukturen jedoch ggf. begrüßt werden. In jedem Fall muss eine enge Abstimmung mit den Kolle- gen der Praxen vor Ort durchgeführt werden [10]. Dabei sind Absprachen zu den Inhalten der Behandlung ziel- führend. Die Integration ist jedoch mit organisatorischen Herausforderungen verbunden, denn die Patienten müssen vom Aufnahmepersonal der Klinik in die Praxis gesteuert werden. Auch muss innerhalb der Klinik geprüft werden, wer von den Klinikärzten im Rahmen des Vertragsarztrechtsänderungsgeset- zes (VändG) mit einem Stellenanteil in die Praxis geht. Hier kommen jedenfalls nur Fachärzte infrage. Gelingt die inhaltliche Organisation, kann ein Teil der ambulanten Fälle an- gemessen versorgt und abgerechnet wer- den.AuchSpezialsprechstundenkönnen, bei entsprechender Eignung, auf die in derPraxistätigenKollegenverlagertoder über andere Versorgungsmöglichkeiten (z. B. § 116 b bzw. ASV bei onkologischen Patienten) abgebildet werden. Sinnvoll ist auch, große Teile der präoperativen Diagnostik in der angebundenen Praxis durchzuführen und den Patienten voll- ständig vordiagnostiziert zur stationären Behandlung einzubestellen. Die DRG- Anteile für die Diagnostik stehen dann derKlinikalsDeckungsbeitragzurVerfü- gung.DieunterschiedlichenMöglichkei- ten der Kooperation und die Optionen aus Ermächtigungen fasst . Abb. 4 zu- sammen. Wie in . Tab. 5 ersichtlich, sind die Möglichkeiten der Praxiskooperatio- nen bzw. die direkte Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung den Op- tionen aus Ermächtigungen überlegen. Diese Möglichkeiten sind nicht in allen Regionen realisierbar, jedoch im ländli- chen Raum durchaus umsetzbar. Tageskliniken Bisher wenig beachtet sind die Möglich- keiten der Tagesklinken in der HNO- Heilkunde. Hier waren traditionell eher Praxen niedergelassener Ärzte operativ und operativ-diagnostisch tätig [10]. Krankenhäuser boten bisher psychiatri- sche oder psychosomatische Leistungen in diesem Segment an. Tageskliniken werden bei der Landesplanungsbehörde beantragt und in den Landesbettenplan aufgenommen[24].Diesesindabzugren- zen von den vereinzelt nach § 30 der Gewerbeordnung zugelassenen, über- wiegend privatärztlichen Tageskliniken. Letztere können bei operativer Ausrich- tung auch über eine eigene Bettenstation verfügen. Diese meist als Privatkliniken in Ballungszentren mit zahlungskräf- tigen Patienten zugelassenen Einrich- tungen unterstehen aufsichtsrechtlich der regionalen Krankenhausaufsicht. Sie sind nur selten in den Landeskranken- HNO
  • 8. Originalien 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 0 bis 10 10 bis 20 20 bis 30 30 bis 40 40 bis 50 über 50 mit Abschlägen ohne Abschläge Entfernung des Patientenwohnorts zur Klinik (km) Abschläge (%) Abb. 3 8 Korrelation derEntfernung des Wohnorts derPatienten zum Klinikum (nachPostleitzahlenderPatientenherkunft) undAbschlägen auf die DRG-Gruppen fürdas Jahr2015 Ambulantes Potenzial MVZ zur Fachdisziplin oder Zentrum mit MVZ-Struktur (z.B. Hörzentrum) Kooperation mit Praxis Zulassung als Tagesklinik im Landesbettenplan mit Pauschalen für Behandlung Sonderbedarfszulassung für bestimmte GOÄ- Leistungen Institutsermächtigung Persönliche Ermächtigung des Chefarztes Persönliche Ermächtigung für mehrere Ärzte der Klinik Verträge nach § 120 SGB V (Vergütung ambulanter Leistungen im Krankenhaus) Verträge nach § 116 b SGB V (Ambulante spezialfachärztliche Versorgung - ASV) Selektivvertrag nach §§ 73, 137 und 140 SGB V (Versorgungsvertrag zwischen einer einzelnen Kranken- kasse und einzelnen Leistungserbringern (z.B. Arztnetze, MVZ, oder Anbietern der Integrierten Versorgung) Abb. 4 8 Spektrum derMaßnahmen bei Verweildauerverkürzung undAbschlägenauf stationäre Leistungen fürDRG mit hohem ambulantem Potenzial. Aufgliederung nachDirektverträgen mitKrankenkassen (dunkelgrau),ambulanteLeistungs- erbringung im Segment derkassenärztlichen Tätigkeit (mittelgrau)undals krankenhausplanerischeMaßnahme(hellgrau). SGB V Sozialgesetzbuch V, MVZ medizinisches Versorgungszentrum, GOÄ Gebührenordnung fürÄrzte hausplan aufgenommen, weshalb nach § 108 des SGB V die gesetzlichen Kran- kenversicherungen nicht zur Erstattung der Behandlungskosten verpflichtet sind [25]. Wird jedoch eine HNO-Tageskli- nik im Landesbettenplan berücksichtigt, werden die Pauschalen für die Behand- lung direkt mit den Krankenkassen verhandelt. Hier bieten sich Patienten aus dem onkologischen Spektrum, Pa- tienten mit komplexen Erkrankungen (z. B. Schwindel) oder nach Implantation von Hörprothesen an. Je nach Spektrum der umliegenden Häuser und Praxen vor Ort kann die Beantragung mehr oder weniger erfolgreich realisiert werden [15]. Dies hängt jedoch stark von den regionalen Gegebenheiten ab. Direktverträge mit den Krankenkassen Die . Tab. 6 umreißt das Spektrum der Möglichkeiten,bestimmteKrankenhaus- leistungen direkt mit den Kostenträgern zu verhandeln und so ambulantes Poten- zial über diese Verträge abzubilden. Hier sind insbesondere die Möglichkeiten des § 140 Sozialgesetzbuch V (SGB V) inter- essant, da mit der neuen Gesetzgebung aus dem Jahr 2015 ambulant stationäre Versorgungskonzepte der Krankenhäu- ser stärker unterstützt werden sollen. Be- handlungsketten, bei denen niedergelas- sene Ärzte und Krankenhäuser zusam- men Patienten behandeln, können hier gesondertabgebildetwerden[18,19].Ge- eignet sind diese Modelle beispielswei- HNO
  • 9. Tab. 5 Möglichkeiten zurVerlagerung des ambulanten PotenzialsderHNO-Heilkunde in andere Abrechnungsmodalitäten mitBewertung Maßnahme zum Heben des ambulanten Potenzials – Kooperationen und Ermäch- tigungen Bewertung MVZ zur Fachdisziplin oder Zentrum mit MVZ-Struk- tur (z. B. Kopfschmerz- zentrum) – Im Rahmen der neuen Gesetzgebung machen Zentrumsstrukturen mehr Sinn, da sie von Mehrerlösabschlägen befreit sein können und Direktverträge mit den Krankenkassen möglich sind – Inhalt des Zentrums muss jedoch zum Marktspektrum und den beteiligtenKliniken bzw. Praxen passen – Herausforderung liegt in Abrechnung und Steuerung der Patientenpfade Kooperation mit Praxis – Kann für das ambulante Operieren sinnvoll sein, wenn Praxis als Belegarzt tätig ist – Ausbildung der Assistentenmuss berücksichtigt werden – Abrechnung von Privatpatientenmuss geregelt sein – Vorteil für Klinik muss erkennbar sein – Qualität der Versorgung durch Praxis muss gewährleistetsein, da Patient die Leistung mit Klinik assoziiert Zulassung als Tagesklinik mit Pauschalen für Behandlung – Sehr sinnvolle Lösung, die jedoch der Verhandlung mit den Planungsbehörden notwendig macht – Kann Klinik nur zusammen mit Verwaltung bewerkstelligen – Wird in der Regel für umschriebenen Bereich möglich sein, dann jedoch ohne Abschläge und mit großen Gestal- tungsmöglichkeiten Sonderbedarfs- zulassung für bestimmteGOÄ- Leistungen – Sinnvolle Lösung für Spezialbereiche, die von den niedergelassenen Kollegen nicht abgedeckt werden (z. B. M.-Osler-Sprechstunde) – Keine zeitliche Begrenzung wie bei Ermächtigung – In der Regel mehr Abrechnungsziffern als bei Ermächtigung – Größerer Gestaltungsspielraumals bei Ermächtigung Instituts- ermächtigung – Insgesamt sinnvoll für die Klinik, nur selten von der KV genehmigt – Problem der höchstpersönlichen Leistungserbringung kann abgemildert werden – Nur mit Zustimmung der niedergelassenen Kollegen möglich, daher regional sehr unterschiedlichzu bewerten Persönliche Ermächtigung für mehrere Ärzte der Klinik – Als Alternative zur Institutsermächtigung ebenfalls denkbar – Wie alle Ermächtigungen zeitlich und auf bestimmteZiffern begrenzt – Möglichkeit der Verlagerung von Ermächtigungen auf mehrere Ärzte der Klinik Persönliche Ermächtigung Chefarzt – Häufigste Form der Ermächtigung – Höchstpersönliche Leistungserbringung – Strenge Prüfungen der Leistungserbringung je nach Region – Begrenzt auf bestimmteZiffern – Organisatorisch teilweiseaufwendig (z. B. Urlaubsvertretung?) – Zahlreiche rechtliche Verfahren in den letzten Jahren wegen der höchstpersönlichen Leistungserbringung ge- gen Chefärzte MVZ medizinisches Versorgungszentrum, GOÄ Gebührenordnung für Ärzte se für die interdisziplinäre Kopfschmerz- oder Schwindeltherapie. VoralleminländlichenRegionenoder imRahmenvonKooperationenzwischen spezialisierten Zentren sind Kostenträ- ger bei überzeugenden Konzepten bereit, die Vorhaben finanziell zu unterstützen. Die Darstellungen erheben jedoch kei- nen Anspruch auf Vollständigkeit oder generelle Übertragbarkeit. Die Konzepte müssen immer in die Region und zu den beteiligten Partnern passen [15]. Für die Phoniatrie hat sich die Berücksichtigung bei den Verhandlungen der Pauschalen nach § 120 SGB V bewährt, die häu- fig zusammen mit der ambulanten Kin- dermedizin beantragt werden. Dies kann beispielsweise auch im Rahmen der Be- antragungeinessozialpädiatrischenZen- trums (SPZ) geschehen. Strukturelle Änderungen der Abteilungen Will eine Klinik das vollständige Spek- trum der HNO-Leistungen auch in Zu- kunft erbringen (inklusive der Leistun- gen mit starkem ambulantem Potenzial) und dabei keine Abschläge in Kauf neh- men, sind neue Strukturen der Hauptab- teilungen notwendig [16, 22, 23, 28]. Wie in den USA bestünden dann Hauptab- teilungenvonuniversitärenMaximalver- sorgernausgroßenAmbulatorien, einem ambulanten Op.-Zentrum, einer hoch- spezialisiertenstationärenEinheitmitIn- tensivbetten und nachgelagerten Low- Care-Versorgungseinheiten(z. B.Patien- tenhotel). Die heute noch üblichen sta- tionären Strukturen mit mehr als 30 Bet- ten sind dann vielerorts verzichtbar. Dies setzt jedoch eine sehr detaillierte und konsequente Steuerung derPatientenaus der Praxis oder einer Ambulanz in Ein- richtungen der entsprechenden Versor- gungsstufe voraus [23]. Bei solchen Strukturen muss jedoch die stationäre ungeplante Behandlung von Notfallpatienten beispielsweise im Rahmen von interdisziplinären Auf- nahmestationen geregelt sein [9]. Da- rüber hinaus muss eine Rotation der Weiterbildungsassistenten erfolgen, da- mit diese das gesamte Spektrum der HNO-Heilkunde bis zum Facharzt aus einer Abteilung heraus erlernen kön- nen [20, 23, 24]. Insgesamt sind diese strukturellen Veränderungen und der Koordinationsaufwand erheblich. Vor allem die Etablierung eines ambulanten OP im universitären Setting hat in der Vergangenheit gezeigt, dass nur bei ent- sprechender Taktung der Op.-Säle eine HNO
  • 10. Originalien Tab. 6 Möglichkeiten zurVerlagerung des ambulanten PotenzialsderHNO-Heilkunde durch Verträge mitKrankenkassenmit Bewertung Maßnahme zum Heben des ambulanten Potenzials – Direktverträge mit Kosten- trägern Bewertung Verträge nach § 116b SGB V Komplexe, schwer therapierbare oder seltene Erkrankungen stellen an Diagnostik und Therapie hohe Anforde- rungen, die im niedergelassenen Bereich ggf. nicht abgebildet werden können. Die Behandlung erfordert eine spezielle Qualifikation und Ausstattung. An der ASV können niedergelassene Vertragsärztinnen und -ärzte, medi- zinische Versorgungszentren und Krankenhäuser teilnehmen,wenn sie die dafür vorgesehenen Anforderungen erfüllen. Eine ASV ist nach dem Gesetz möglich für Patientinnen und Patienten mit: – Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen wie z. B. onkologische und rheumatologischeErkrankungen – Seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit geringen Fallzahlen wie z. B. Tuberkulose und Mukoviszido- se, M. Osler – HochspezialisierteLeistungen wie z. B. Brachytherapie Selektivvertrag nach §§ 73, 137 und 140 SGB V Beim Selektivvertrag wird ein Versorgungsvertrag zwischen einer einzelnen Krankenkasse und einzelnen Leis- tungserbringern geschlossen (z. B. Arztnetze, MVZ oder Anbieterder integriertenVersorgung). Die Kassenärztlichen Vereinigungen sind hier nicht am Vertrag beteiligt (daher Selektiv- oder Direktvertrag). Folgende Merkmale kennzeichnen in der Regel einen Selektivvertrag: – Die Möglichkeit zum Abschluss von Selektivverträgen besteht im Wesentlichenin der hausarztzentrierten Ver- sorgung (§ 73b SGB V), in der besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung (§ 73c SGB V), bei strukturierten Behandlungsprogrammen für chronische Erkrankungen (Disease-Management-Programme)(§ 137f SGB V) und in der integrierten Versorgung (§§ 140ff SGB V) – Voraussetzung für den Zugang der Leistungserbringer zur Versorgung von gesetzlich Versicherten mit Vergü- tungsanspruch ist nicht die GKV-weite Zulassung auf der Grundlage der sektoralen Bedarfsplanung, sondern der Vertragsabschlussmit einer bestimmtenKrankenkasse. Dabei besteht Vertragsfreiheit in dem Sinne, dass beide Vertragsparteieneigenständig entscheiden können, ob und mit wem sie einen solchen Vertrag schließen – Für die Versichertenist die Teilnahme an der selektivvertraglichvereinbarten Versorgung in der Regel freiwillig und mit einer zeitlich befristeten Einschreibung verbunden. Dafür können die Versicherten ggf. im Rahmen eines entsprechenden Wahltarifs ihrer Kasse am Wirtschaftlichkeitserfolgdes Selektivvertrags teilhaben – Um Doppelzahlungen zu vermeiden, werden die in den Selektivverträgen vereinbarten Vergütungen aus der von den Krankenkassen an die Kassenärztlichen Vereinigungen zu zahlenden Gesamtvergütung herausgerech- net I. V.-Vertrag (§ 140 des SGB V) – Bei Verträgen zur integrierten Versorgung ist die Idee der sektorenübergreifenden Versorgungsform führend. Dabei soll eine stärkere Vernetzung der verschiedenen Fachdisziplinen und Sektoren (Hausärzte, Fachärzte, Krankenhäuser gefördert werden), um die Qualität der Patientenversorgung zu verbessern und gleichzeitig die Gesundheitskosten zu senken – Ziel einer HNO-Abteilung muss die Darstellung einer sektorenübergreifenden Versorgungskette sein, die eine qualitative Verbesserung der Behandlung mit sich bringt (z. B. interdisziplinäre Kopfschmerz- oder Schwindelbe- handlung) § 120 Vergütung ambulanter Krankenhausleistungen – Die im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen der ermächtigten Krankenhausärzte, die in stationären Pflegeeinrichtungen erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen von nach § 119b Absatz 1 Satz 4 ermächtigten Ärzten, ambulante ärztliche Leistungen, die in ermächtigten Einrichtungen erbracht werden, und Leistungen, die im Rahmen einer Inanspruchnahme nach § 27b Absatz 3 Nummer 4 oder nach § 76 Absatz 1a erbracht werden, werden nach den für Vertragsärzte geltenden Grundsätzen aus der vertragsärztlichen Gesamt- vergütung vergütet – Die mit diesen Leistungen verbundenen allgemeinen Praxiskosten, die durch die Anwendung von ärztlichen Geräten entstehenden Kosten sowie die sonstigen Sachkosten sind mit den Gebühren abgegolten, soweit in den einheitlichenBewertungsmaßstäben nichts Abweichendesbestimmt ist. Die den ermächtigten Kranken- hausärzten zustehende Vergütung wird für diese vom Krankenhausträger mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet und nach Abzug der anteiligen Verwaltungskostensowie der dem Krankenhaus nach Satz 2 entste- henden Kosten an die berechtigten Krankenhausärzte weitergeleitet – Ergänzend zur Vergütung nach Absatz 1 sollen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich für die in kinder- und jugendmedizinischen, kinderchirurgischen und kinderorthopä- dischen sowie insbesondere pädaudiologischen und kinderradiologischen Fachabteilungen von Krankenhäusern erbrachten ambulanten Leistungen mit dem Krankenhausträger fall- oder einrichtungsbezogene Pauschalen vereinbaren, wenn diese erforderlich sind, um die Behandlung von Kindern und Jugendlichen, die auf Überwei- sung erfolgt, angemessen zu vergüten. Die Pauschalen werden von der Krankenkasse unmittelbarvergütet ASV ambulante spezialfachärztliche Versorgung HNO
  • 11. Kostendeckung erfolgen kann [16, 28]. Wechselzeiten wie im Zentral-OP einer Universitätsklinik bei kleineren Eingrif- fen verhindern dies [16, 27, 28]. Auch kann in diesen Fällen die Weiterbildung der Assistenten beeinträchtigt werden. Bei solider Planung sind jedoch auch im universitären Umfeld professionelle Strukturen möglich. Der Schwerpunkt der stationären Versorgung läge dann allerdings im Spektrum der speziali- sierten Maximalversorgung bei weniger stationären Betten. Digitalisierung und Vernetzung Moderne Versorgungskonzepte beinhal- ten heute eine interdisziplinäre Ausrich- tung [13, 18, 19]. Dies betrifft nicht nur die Zusammenarbeit der Fachabteilun- gen eines Krankenhauses untereinander, sondern insbesondere auch die Versor- gung über die stationären Grenzen hi- nausimambulantenSektor.VielederMa- ximalversorgungspatienten (z. B. Coch- leaimplantat oder komplexe Fälle von Tumorpatienten)sind gerade inFlächen- ländern v. a. in der Nachsorge qualitativ unterversorgt [1, 4]. Sie profitieren von langen Versorgungsketten, die über den Haus- bzw. Facharzt bis hin zum Pfle- gedienst reichen und die mithilfe digi- taler Medien (z. B. Application software (App) oder Telemonitoring) die Maxi- malversorgung auch bis zum Patienten nach Hause bringen können [19]. Die Koordination erfolgt dann über das spe- zialisierte Zentrum (z. B. Universitätskli- nik). Dieses Zentrum kann sich wiede- rum im Rahmen eines Selektiv- oder I. V.-Vertrags den Aufwand der Koor- dination vergüten lassen [1, 13, 14, 18, 19]. Somit käme v. a. Maximalversorgern in Flächenländern eine neue Aufgabe, nämlich die der Koordination von Ma- ximalversorgungspatienten zu, die unbe- dingtwahrgenommenwerdenmuss[19]. Genau dies ist das Ziel der GKV-Ver- sorgungsstärkungsgesetzes (GKV-VStG) aus dem vergangenen Jahr. Eine HNO- Hauptabteilung und v. a. Universitäts- kliniken können sich so ein neues Ge- schäftsfelderschließenundaufdieseWei- se auch die Patientenströme gezielt mit Unterstützung der Kostenträger steuern. Nicht zuletzt können universitäre Kli- niken auf diese Weise universitäre und damit auch qualitativ wettbewerbsfähi- ge Standards der HNO-Versorgung auf akademischem Niveau setzen und be- haupten. Ausblick DiestationäreHNO-Fachabteilung,auch bei Maximalversorgern, befindet sich im Wandel [1, 6–15, 18, 19]. Neue Gesetzes- vorgaben, die Ambulantisierung und der medizinische Fortschritt gepaart mit im- mer aufgeklärteren Patienten erfordern ein Überdenken der bisherigen Struk- turen der Leistungserbringung [9, 17]. WieimArtikelgezeigt,sindinsbesondere HauptabteilungeninFlächenländernvon diesem Wandel betroffen, da hier häufig auchAufgabenderGrund-undRegelver- sorgungwahrgenommenwerdenmüssen [15,18,19,26].DieseAbteilungenhaben, wie in Rostock, den Vorteil, dass Leistun- gen, die in Ballungszentren ambulant ab- gerechnetwerden, hier noch als stationär mit Abschlägen und damit etwa 1000 € günstiger vergütet werden. Dies wird je- doch in den nächsten Jahren nicht so bleiben. Daher liegen die Chancen dieser Abteilungen in alten und neuen Model- len der Kooperation bzw. Ergänzung der Abteilung um ambulante Strukturen. Ob dies sinnvollerweise über die Integration einer eigenen Praxis, einer Tagesklinik oder im Rahmen eines I. V.-Vertrags mit vernetzten Strukturen abgebildet werden kann, hängt wesentlich vom Umfeld der AbteilungunddenzukünftigenMaßnah- men des Gesetzgebers ab [10]. Doch nicht nur die Abteilung ist hier gefragt. Das Management des Kranken- hauses muss hier aktiv und in enger Abstimmung mit der Abteilung unter- stützen,dennvonkeinemHNO-Chefarzt bzw. -Ordinarius kann erwartet werden, alle Möglichkeiten der Kooperation bzw. Hebung des ambulanten Potenzials zu kennen und selbst zu realisieren. Die enge Interaktion innerhalb der Klinik und das Fingerspitzengefühl im Um- gang mit den niedergelassenen Kollegen bzw. den Krankenkassen entscheiden hier über den Erfolg der vereinbarten Maßnahmen [10]. Schließlich sind jedoch die regiona- len Besonderheiten des Klinikumfelds zu beachten, denn davon hängt das Spektrum der Optionen maßgeblich ab. Ob ein gutes Verhältnis der Abteilung zu den niedergelassenen Kollegen und ggf. Belegabteilung vor Ort besteht und inwieweit diese Kollegen auch qualitativ integriert werden können, entscheidet über die Realisierung dieser Möglichkei- ten. Wie auch immer, es besteht Hand- lungsbedarf in der stationären HNO- Behandlung, denn innerhalb der nächs- ten 5–10 Jahre wird sich das Antlitz der stationären HNO-Heilkunde, wie wir sie bisher kannten, stark verändern. Abtei- lungen mit weniger als 15 Betten, einem größeren intensivmedizinischen Anteil undangedocktem,großemAmbulanzteil werden dann dominieren [9, 15, 19, 21, 22, 24, 27]. Die Ausbildung und Koor- dination der Weiterbildungsassistenten wird dann ebenfalls anspruchsvoller, möglicherweise aber auch vielseitiger [24]. Der vorliegende Artikel gibt zu diesen Chancen einen Überblick, ohne einen Anspruch auf Vollständigkeit und generelle Übertragbarkeit zu erheben. Jedoch, wie drückte William Edwards Deming sich so treffend aus? „Sie müs- sen das nicht tun. Überleben ist keine Verpflichtung“ [5]. Fazit für die Praxis 4 Die Entwicklung zeigt deutlich, dass sich unter den gegenwärtigen gesundheitsökonomischen Gesetz- mäßigkeiten die Struktur der HNO- Kliniken in Zukunft ändern wird. 4 Die Integration von Praxen, die Etablierung von Tageskliniken und interdisziplinären Zentren kann hier v. a. im universitären Umfeld helfen, neue Versorgungsmodelle für die stationäre HNO-Behandlung zu entwickeln. 4 Diese Strukturen müssen jedoch die Weiterbildung der Assistenten und die hohe Qualität der Patientenbe- handlung gewährleisten können. HNO
  • 12. Originalien Korrespondenzadresse Prof. Dr. med. C. E. Schmidt, MPH UniversitätsmedizinRostock Ernst-Heydemann-Str. 8, 18057 Rostock, Deutschland Christian.schmidt@med.uni-rostock.de Prof. Dr. med. C.E. Schmidt.ÄrztlicherVorstandund Vorstandsvorsitzender Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. C.E.Schmidt,T.Schuldt,A.Kaiser, P.Letzgus,J.Liebeneiner,K.Schmidt,A.Önerund R.Mlynskigebenan,dasskeinInteressenkonflikt besteht. DieserBeitragbeinhaltetkeinevondenAutoren durchgeführtenStudienanMenschenoderTieren. Literatur 1. Albrecht M, Etgeton S, Ochmann R (2014) Fak- tencheck Gesundheit – Regionale Verteilung von Arztsitzen (Ärztedichte). HNO-Ärzte, Nervenärz- te, Orthopäden, Psychotherapeuten, Urologen. Erstellt im Auftrag der Bertelsmann Stiftung. https://aerztedichte.faktencheck-gesundheit.de. Zugegriffen:3.Mai2016 2. Augurzky B (2014) Zur Lage der Krankenhäuser. WeltKrankenhausversicher9:205–207 3. 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