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Gegen Ende des 19. Jahrhunderts
(1893–1896) berichtete Cunnigahm
erstmals über Einzelzahn-Segment-
Osteotomien am Oberkiefer-Alveolar-
fortsatz.19
Die weitere Entwicklung der
kieferorthopädischen Chirurgie basierte
auf Erfahrungen aus derTumorchirurgie,
auf die immer wieder Bezug genommen
wurde. Cheever hatte bereits 1867 einen
operativen Eingriff an einer Oberkiefer-
hälfte von einem umfangreichen extrao-
ralen Zugang aus durchgeführt.14
1909
wurde von Babcock vorgeschlagen, die
kocher’scheTechnik zurAnteriorverlage-
rung eines retrognathen Oberkiefers ein-
zusetzen.3
Durch Kocher erfolgte die
Erstbeschreibung einer horizontalen Os-
teotomie der Maxilla in Höhe der Le Fort-
I-Frakturlinie mit extraoralem und durch
Partsch mit intraoralem Zugang.38
Wer in der gegenwärtigen kieferortho-
pädischen Chirurgie des Oberkiefers
kundig ist, wird vermutlich mit Erstau-
nen die Ähnlichkeit der Partsch schen
Operationsmethode mit der heute übli-
chen48
, von Bell erst 77 Jahre später als
Novum beschriebenen „Le-Fort-I-down-
fracturing-technique“ erkennen.26–28
Die Reihe der Modifikationen der
Bell’schen Technik eröffneten dessen
Mitarbeiter Wolford und Epker, nach
deren Vorschlag eine komplette „down
fracture“ der Maxilla vorgenommen
wird. Dieses Verfahren dient als Grund-
lage für die heutigen Oberkieferosteo-
tomie (Abb. 1a und b).5–9,26–28,61
Durch graphische Analyse der bei
der Modell-Operation vorgenommenen
Oberkieferverlagerung wurde die güns-
tigste Osteotomielinie bestimmt. Die
Übertragung auf die intraopertive Situa-
tion erfolgte mittels eines modifizierten
Gesichtsbogens.11,12,45–47,55–57
Ein größerer Knochenkontakt nach der
Umstellung der Fragmente und bessere
Möglichkeiten zur Anbringung von
Drahtnähten waren Ziel einer weiteren
Variante der Le Fort-I-Osteotomie.
Nach der Einführung der stabilen Frag-
ment-Fixation durch Miniplattenosteo-
synthese in der chirurgischen Ver-
sorgung von Mittelgesichtsfrakturen
wurde diese Art der Fixation auch sehr
bald in der kieferorthopädischen Chi-
rurgie des Oberkiefers übernommen
(Abb. 2).24,25,29,41,42
FACHBEITRAG | UNTERRUBRIK
Der erste in der Literatur beschriebene kieferorthopädisch-kiefer-
chirurgische Eingriff – dieser war am Unterkiefer – wurde von
dem amerikanischen Chirurgen Hullihen im Jahre 1848 durch-
geführt.34
Die zunehmenden Erfahrungen führten in den folgen-
den Jahren dazu, die Indikation für kieferorthopädisch-kieferchi-
rurgische Operationen wesentlich weiter zu stellen und dieses
operative Vorgehen auch in den Bereich des „Wahleingriffs“ zu
transferieren.1,2
Änderung der skelettalen
Strukturen zur Harmonisierung
der Weichteilstrukturen im Gesicht
Prof. Dr. med. dent. Nezar Watted, Dr. Muhamad Abu-Hussein, Ali Watted,
Priv.-Doz. Dr. Dr. Josip Bill, Prof. Dr. Dr. med. Peter Proff., Dr. Dr. Benjamin Schlomi
00 Oralchirurgie Journal 1 | 2015
Prof. Dr. Nezar Watted
[Infos zum Autor]
Abb. 1a und b: Komplette „down fracture“ der
Maxilla. – Abb. 2: Fragment-Fixation durch Mini-
plattenosteosynthese nach einer Kompletten
„down fracture“ der Maxilla.
Abb. 1a
Abb. 2
Abb. 1b
Maxilla-Impaktion und
Mandibula-Autorotation
Über die unterschiedlichen chirurgischen
Techniken am Oberkiefer sowie über die
Stabilität des Ergebnisses nach einer
Oberkieferimpaktion (Kranialverlagerung
der Maxilla) wurde in der Literatur mehr-
mals berichtet.18,36,37,39,44,49,51–53
Was bei
der Kranialverlagerung der Maxilla mit
der Mandibula geschieht,wurde bis dato
in nur wenigenArtikeln wie zum Beispiel
von Bruce N. Epker und Leward C. Fish
1980 aus chirurgischer Sicht veröffent-
licht.27
Das Maß und die Art der chirurgischen
Maxillaimpaktion und deren Folge auf
die skelettalen, dentalen Strukturen
sowie auf die dentofaziale Ästhetik er-
fordern eine genaue Planung nicht nur
auf skelettaler, sondern auch auf denta-
ler Ebene.
Das Ziel der kieferorthopädischen Vor-
bereitung ist es unter anderem, die
dentale Situation auf die postoperative
skelettale Situation unter besonderer
Berücksichtigung der dentofazialen Äs-
thetik abzustimmen. Deshalb ist es
wichtig, vorher die Behandlungsziele
festzulegen und dieArt und dasAusmaß
des chirurgischen Eingriffes möglichst
genau zu erfahren.
Für eine erfolgreiche kieferorthopädisch-
kieferchirurgische Planung sowie Be-
handlung ist die Beantwortung der fol-
genden Fragen bei einer Oberkieferim-
paktion sehr wichtig:
– Was geschieht mit der Mandibula
nach einer Maxilla-Impaktion?
– Wo geschieht die Maxilla-Impaktion
(z.B. totale Impaktion bzw. parallele
Impaktion, oder Impaktion im poste-
rioren Bereich etc.)?
– Wie groß ist dasAusmaß der Maxilla-
Impaktion?
– Was soll mit der Maxilla nach Impak-
tion bezüglich der sagittalen Dimen-
sion geschehen?
– Was soll mit der Mandibula nach Im-
paktion der Maxilla geschehen?
Bei der Kranialverlagerung der Maxilla
tritt eine Autorotation des Unterkiefers
ein, bei der der Unterkiefer seine Lage
in der Sagittalen (ventrale Verlagerung)
und in der Vertikalen (kraniale Verlage-
rung) verändert (Abb. 3). Eine Folge
dieser Impaktion und anschließender
Unterkieferautorotation ist dieVerände-
rung der anterioren (AFH) und posterio-
ren (PFH) Gesichtshöhe, so dass sich die
Relation der posterioren zu der anterio-
ren (PFH/AFH) Gesichtshöhe vergrö-
ßert.10,13,31,50
Es tritt eine neue Kieferre-
lation sowohl in der Vertikalen als auch
in der Sagittalen ein. DieseAutorotation
ist umso stärker, je größer die Impakti-
onsstärke der Maxilla ist (Abb. 4), wobei
hier das Impaktionszentrum nicht unbe-
rücksichtigt bleiben darf. Diese Impak-
tion abhängig von deren Zentrum führt
zu einer Achsenstellung der Frontzähne
(Abb. 5). Die Bedeutung und das Aus-
maß dieser Bewegungen bzw.Verände-
rungen können und müssen bei der ke-
phalometrischen Operationsplanung er-
mittelt und somit berücksichtigt werden.
Das Ausmaß der Impaktion wird nicht
nur aus funktionellem sondern auch aus
ästhetischem Gesichtspunkt entschie-
den. Hierfür werden einige wichtige As-
pekte beurteilt:
– Das Ausmaß des Zahnfleischlächelns
„gummy smile“
– Die Menge der Zahnhartsubstanz, die
zum Erscheinen kommt
– Gesichtsform
Profilveränderungen
nach einer operativen Lage-
veränderung der Kieferbasen
In der Literatur wurde die Reaktion der
Weichteile nach einem operativen Ein-
griff vielfältig beschrieben und kontro-
vers diskutiert.22,23,30,33,35,58
Allen Studien
gemeinsam war die Beschreibung der
durchgeführten Operation und die Mes-
sung verschiedener Referenzpunkte zur
Ermittlung derWeichteilveränderungen,
ohne weiter auf die Art der kieferortho-
pädischen Vorbereitung für die Opera-
tion, mit entsprechender Auswirkung
auf die Durchführung der Operation –
z.B. die Größe und Art der Verlagerung
– einzugehen.
Die Weichteilveränderungen in Folge
einer Oberkieferosteotomie in der Le
Fort-I-Ebene sind abhängig von der Art
und dem Ausmaß der Verlagerung der
Maxilla. In der Literatur wurden Ver-
änderungen im Mittelgesicht, der Ober-
lippenlänge und -prominenz, der Unter-
lippenposition, dem Nasolabialwinkel,
der Nasenbreite, den Nasenflügeln, dem
paranasalen Weichteil und der Nasen-
spitze unterschiedlich beschrieben und
interpretiert. Bei den meisten Studien
wurde als Folge der Oberkieferimpak-
tion eineAnhebung der Nasenspitze re-
gistriert. Jensen fand 1992, dass die
Nasenspitze eine Anhebung von 0,2:1
in Folge einer Hartgewebeverschiebung
UNTERRUBRIK | FACHBEITRAG
Oralchirurgie Journal 1 | 2015 00
Abb. 3: Simulation der chirurgischen Impaktion der Maxilla und der folgenden Reaktion der Mandibula im Sinne einer Autorotation nach kranial und gleichzeitig nach
ventral. – Abb. 4: Simulation der chirurgischen Impaktion der Maxilla in unterschiedlichen Maßen. Je mehr die Maxilla nach Kranial impaktiert wird, umso größer ist Reaktion
der Mandibula im Sinne einer Autorotation nach kranial und gleichzeitig nach ventral. – Abb. 5: Simulation der chirurgischen Impaktion der Maxilla in unterschiedlichen
Maßen. Je größer der Impaktion ist, umso steiler werden die Frontzähne sein.
Abb. 3 Abb. 4 Abb. 5
erfährt. Es waren sich alle Autoren da-
rüber einig, dass eine Vorhersage der
Nasenveränderung nach einer Oberkie-
ferosteotomie in der Le Fort-I-Ebene nur
begrenzt möglich ist.35
Die Weichteile des Unterkiefers folgen
einer kranialen Impaktion der Maxilla im
Zuge der Autorotation der Mandibula,
die in einemVerhältnis von 1:1 der Ma-
xilla folgt.27
Neben der Verkürzung des
Untergesichtes führt dies auch zu einer
Entspannung der Kinnmuskulatur und
zu einerVerstärkung der Kinnprominenz,
die eine deutlicheVeränderung der Sup-
ramenlafalte mit sich bringen.
Patientengeschichte und
Anamnese
Die Patientin stellte sich im Alter von
22 Jahren vor. Sie klagte über länger
bestehende Kiefergelenkschmerzen und
extrem erschwerte Kaufunktion sowie
die ästhetische Beeinträchtigung durch
die Zahnfehstellungen und den inkom-
petenten Lippenschluss.
Bei der Funktionsanalyse wurde festge-
stellt, dass infolge des erschwerten Lip-
penschlusse der Unterkiefer habituell
nach ventral geschoben wurde, um den
Mundschluss zu ermöglichen, sodass die
Kondylen aus der Fossa ventral Richtung
des Tuberkulum artikulare verschoben
wurden. Es lag eine Diskrepanz zwi-
schen der zentrischen Relation und der
habituellen Okklusion vor.
Diagnose
Für die Diagnose und Behandlungspla-
nung wurden die Unterlagen der zentri-
schen Relation herangezogen. Zur defi-
nitiven Ermittlung der zentralen Position
der Kiefergelenke und zurAbklärung der
Kiefergelenkssymptomatik wurde eine
plane Aufbissschiene für vier Wochen
eingegliedert.
Die Fotostataufnahmen zeigen den un-
zureichenden Mund- und Lippenschluss
in der Ruheschwebelage. Ein gezwun-
gener Munschluss führt zu einer deut-
lichen Anspannung der Kinnmuskulatur
(Abb. 6a und b). Das Fotostat von lateral
zeigt ein Vorgesicht schräg nach hinten
mit fliehendem Kinn, und im Vergleich
zum Mittelgesicht ein langes Untergesicht
46%:54% statt 50%:50%.11,40,55–57
Die Patientin hatte eine Klasse II-Dys-
gnathie, einen skelettal und dentoalveo-
lar offenen Biss, schmaler Oberkiefer-
zahnbogen,Zahnfehlstellungen und Eng-
stände in beiden Zahnbögen (Abb.7a–e).
Die FRS-Analyse in der Zentrik (Abb. 8,
Tab. 1) verdeutlicht die sagittale und
vertikale Dysgnathie sowohl im Weich-
teiprofil als auch im skelettalen Bereich.
Die Parameter wiesen auf einen skelet-
tal offenen Biss mit den typischen extra-
oralen Anzeichen eines „long-face-syn-
dromes“ hin: Die vertikalen Dysgnathie
äußerst sich durch die posteriore Rota-
tion des Unterkiefers (ML-NSL=48°),
die eine posteriore Verlagerung des Po-
gonions und B-Punktes mit sich ge-
bracht hat; und eine durchschnittliche
Lage der Oberkiefergrundebene (NL-
NSL=9,5°). Mit anderen Worten: die
vorliegende distale Dysgnathie ist ein
Produkt der vertikalen Fehlbildung. In
diesem Fall handelt es sich nach der
Berechnung der individuellen ANB-
Winkel (5,5°) um eine neutrobasalen
Kieferrelation bei distaler Okkklusion.
Die entgegengesetzte Neigungen beider
FACHBEITRAG | UNTERRUBRIK
00 Oralchirurgie Journal 1 | 2015
Abb. 6a Abb. 6b
Abb. 6a und b: Ein Vorgesicht schräg nach hinten, ein verlagertes Untergesicht in Relation zum Mittel-
gesicht.
Abb. 7eAbb. 7c
Abb. 7a
Abb. 7b
Abb. 7d
Abb. 7a–e: IntraoraleAufnahmen vor Behandlungsbeginn, distale Okklusionverhältnisse rechts und links,
stark vergrößerte sagittale Frontzahnstufe, Engstände in beiden Zahnbögen.
UNTERRUBRIK | FACHBEITRAG
Oralchirurgie Journal 1 | 2015 00
Kiefer hat zu einer Vergrößerung des
Interbasenwinkels um ca. 15,5° (ML-
NL=38,5°). Die Folge des skelettal of-
fenen Bisses ist die verkleinerte Relation
zwischen anteriorer und posteriorer
Gesichtshöhe (PFH/AFH=53% statt
63%) bei strukturell nach posterior ab-
gelaufenem Wachstumsmuster. Die ver-
tikale Einteilung des Weichteilprofils
zeigte eine Disharmonie zwischen dem
Ober- und dem Untergesicht (G’-Sn:
Sn-Me’; 46%:54%). Diese äußerte sich
ebenso in den knöchernen Strukturen
(N-Sna:Sna-Me; 39%:61%). Im Be-
reich des Untergesichtes bestand ebenso
eine Disharmonie (Sn-Stms:Stms-Me’;
27 % : 73 %). Diese Änderungen im
Verhältnis lagen weniger in einer Al-
teration der Oberlippenlänge, als viel-
mehr in einem verlängerten Unterge-
sicht (Abb. 9a und b).11,12,40,55–57
Therapieziele und
Therapieplanung
Die angestrebten Behandlungsziele
waren:
– Herstellung einer neutralen, stabilen
und funktionellen Okklusion bei phy-
siologischer Kondylenposition (Zentrik)
– Rehabilitation der Funktion (Kaufunk-
tion und entspannter Lippenschluss)
– Optimierung der Gesichtsästhetik in
den drei Demissionen.
– Optimierung der dentalen Ästhetik
unter Berücksichtigung der Parodon-
talverhältnisse
– Erfüllung der Erwartungen bzw. Zu-
friedenheit des Patienten
– Sicherung der Stabilität des erreich-
ten Ergebnisses
Neben den oben genannten Behand-
lungszielen war als besonderes Behand-
lungsziel dieVerbesserung der Gesichts-
ästhetik nicht nur in der Sagittalen son-
dern auch in der Vertikalen zu nennen.
Dies sollte durch eine relative Verkür-
zung des Untergesichtes erfolgen. Eine
Verkürzung des Untergesichtes als kau-
saleTherapie mit entsprechendem Effekt
auf die faziale Ästhetik und Lippenfunk-
tion konnte bei dieser Patientin nur
durch eine kombiniert kieferorthopä-
disch-kieferchirurgische Behandlung er-
reicht werden. Mit alleinigen orthodon-
tischen Maßnahmen wären die ange-
strebten Ziele hinsichtlich der Funktion
und Ästhetik nicht zu erreichen gewe-
sen. Die Dysgnathie war zu gravierend
für einen alleinigen dentoalveolären
Ausgleich. Als Operation wurde eine
Oberkiefer-Osteotomie geplant. ZurVer-
besserung derVertikalen war eine Ober-
kieferimpaktion notwendig43,55
, die im
dorsalen Bereich hauptsächlich durch-
geführt werden sollte.Als Folge der Im-
paktion sollte der Unterkiefer mit den
Kondylen als „Rotationszentrum“ in der
Sagittalen und Vertikalen autorotieren;
dabei war eine Verlagerung des Pogo-
nions (Kinnsprominenz) nach ventral
und gleichzeitig nach kranial zu erwar-
ten.26,27,31,50
Diese Autorotation des Un-
terkiefers sollte erwartungsgemäß die
sagittale Dysgnathie (distalen Okklu-
sion) korrigieren.
Therapiedurchführung
Der Behandlungsablauf besteht aus vier
Phasen:
l) Präoperative Maßnahmen und
orthodontische Vorbereitung
1. „Schienentherapie“: Zur Ermittlung
der physiologischen Kondylenposi-
tion „Zentrik“ vor der endgültigen
Behandlungsplanung wurde für vier
Wochen die Okklusion durch das Ein-
setzen vonAquasplint nach Sabbagh
entkoppelt. Dadurch konnte der
Zwangsbiss in seinem ganzen Aus-
maß dargestellt werden.15,59,60
2. Orthodontie zur Ausformung und
Abstimmung der Zahnbögen aufei-
nander. Für die Erweiterung des
Oberkiefers wurde eine konven-
tionelle Gaumennahterweiterung
durchgeführt. Im Rahmen der prä-
chirurgischen Orthodontie wurde
eine Dekompensation der skeletta-
len Dysgnathie durchgeführt. Ent-
scheidend bei der Vorbereitung war
die Protrusion und das Torquen der
Oberkieferfront nicht nur zur Auf-
lösung des Engstandes sondern
auch hinsichtlich der durchzuführen-
den Operation, bei der die Maxilla
im dorsalen Bereich impaktiert und
nach posterior rotiert wird. Diese
Maßnahme führt zu einer chi-
rurgisch bedingt steileren Stellung
der Oberkieferfront, was bei der
Vorbereitung berücksichtigt werden
muss. Deshalb konnte die labiale
Achsenneigung der Oberkieferfront
vor der Operation toleriert werden.
Abb. 8: Kephalometrische Durchzeichung derAuf-
nahme vor Beginn der Behandlung; es liegt eine
skelettale und Weichteildisharmonie in der Verti-
kalen vor; das Untergesicht ist relativ lang in Re-
lation zum Mittelgesicht.
Abb. 9a und b: Skelettale Einteilung des Gesichtes in derVertikalen, die Relation zwischen dem Mittel- und Untergesicht
in Bezug auf die Spina nasalis anterior (N-Sna:Sna-Me) beträgt 45% zu 55% (a). Die vertikale Einteilung des Gesichtes
zwischen Gl’ und Me’ im FRS in Bezug auf die Horizontalebene (HP); die harmonische Relation von oberer N’-Sn (Upper
facial height: UFH) zu unterer Gesichtshöhe Sn-Me’ (Lower facial height: LFH) beträgt 50% zu 50% (b).
Abb. 9a Abb. 9b
Zur orthodontischen Behandlung
wurde eine Multiband-Apparatur
(22-er Slot-Brackets) verwendet. In
dieser Phase wurden beide Zahn-
bögen in den drei Deminsionen auf-
einander abgestimmt. Die ortho-
dontische Phase dauerte acht Mo-
nate (Abb. 10a–e).
3. „Schienentherapie“ zur Ermittlung
der „Zentrik“ drei bis vier Wochen
vor dem operativen Eingriff. Ziel ist
die Registrierung des Kiefergelenkes
in seiner physiologischen Position
(Zentrik).16
ll) Kieferchirurgie zur Korrektur der
skelettalen Dysgnathie
Nach Modelloperation, Festlegung der
Verlagerungsstrecke und Herstellung
der Splinte wurde am Oberkiefer eine
Le Fort-I Osteotomie durchgeführt, bei
der die Maxilla im dorsalen Bereich um
5,5mm und im ventralen Bereich um
1,5mm nach kranial impaktiert wurde,
sodass eine posteriore Rotation der ge-
samten Maxilla eintrat.43,44,54
Durch die
Autorotation des Unterkiefers wurde die
Distallage des Unterkiefers korrigiert, so
dass eine operative Unterkiefervorver-
lagerung nicht mehr notwendig war
(Abb. 11a–c).17,20,21,32,45,46
lll) Orthodontie zur Feineinstellung
der Okklusion
Dabei ist der frühestmögliche Einsatz
der orthodontischen Kräfte entschei-
dend für deren Wirkung, da die ange-
strebten orthodontischen Zahnbewe-
gungen einfacher durchzuführen sind.
Entsprechend beginnt nur wenige Tage
nach der Operation die postchirurgische
orthodontische Behandlungsphase 4.
Es wurden up-and-down-Gummizüge
eingesetzt.
lV) Retention zur Sicherung des
erreichten Ergebnisses
Vier Monate nach der Operation wurde
die MB-Apparatur entfernt. Es wurde zu-
sätzlich zu der 3-3-Retainer herausnehm-
bare Retentionsgeräte eingegliedert.
Ergebnisse und Diskussion
DieAbbildungen 12a–e zeigen die End-
situation in Okklusion. Die extraoralen
Aufnahmen lassen eine harmonische
Gesichtseinteilung in der Vertikalen, die
durch die operative Verkürzung des
Untergesichtes erreicht wurde und ein
harmonisches Profil in der Sagittalen
erkennen. Das Mundprofil ist harmo-
nisch, die peroralen Muskulatur sind
entspannt und der Lippenschluss ist
möglich (Abb. 13a–c).
Die FRS-Aufnahme (Abb. 14) zeigt die
Änderungen der Parameter. Aufgrund
FACHBEITRAG | UNTERRUBRIK
00 Oralchirurgie Journal 1 | 2015
Abb. 10eAbb. 10c
Abb. 10a
Abb. 10b
Abb. 10d
Abb. 10a–e: Intraorale Aufnahmen nach der prächirurgischen kieferorthopädischen Vorbereitung.
Abb. 11a–c: Chirurgische Planung; eine Impaktion im dorsalen Bereich um 5,5mm. Das Impaktionszen-
trum ist die sina nasalis anterior.
Abb. 11a
Abb. 11b Abb. 11c
der operativen Impaktion und posterio-
ren Schwenkung der Maxilla hat sich die
Neigung der Oberkieferbasis um 3,5°
vergrößert. Durch diese und die an-
schließendeAutorotation der Mandibula
ist der Interbasenwinkel um 9° kleiner
geworden. Impaktion und Autorotation
führten zu einerVerkleinerung der ante-
rioren Gesichtshöhe, so dass es zu einer
Vergrößerung und somit zu einer Har-
monisierung des Verhältnisses PFH/AFH
(60%) kam (Tab. 1).
Bei der vertikalen Einteilung des knö-
chernen und Weichteilprofils zeigt sich
eine Harmonisierung. Die Relation zwi-
schen dem knöchernen Ober- und Un-
tergesicht beträgt. Die Disharmonie im
unteren Gesichtsdrittel wurde nahezu
korrigiert, sodass das Verhältnis Sn-
Stom zu Stom-Me 32%:68% betrug.
Bei dem Vergleichen der FRS-Aufnah-
men vor und nach der Operation in den
Punkten S-N-S sind die skelettalen und
Weichteilveränderungen in der Sagitta-
len undVertikalen zu sehen. Kontrolliert
man die Lage des Pogonions in der Sa-
gittalen und Vertikalen, stellt man fest,
dass dieser Punkt eine deutliche ven-
trale und kraniale Verlagerung erfuhr,
obwohl der Unterkiefer nicht in der ope-
rativen Maßnahme involviert war. Dies
kommt durch dieAutorotation der Man-
dibula nach erfolgter Maxillaimpaktion
zustande, was zu einer Korrektur der
distalen Okklusion geführt hat.
In Übereinstimmung mit den Ergebnissen
von Radney & Jacobs49
bezüglich der
kranialen Verlagerung des Pronasale,
den Nachuntersuchungen von Epker27
und Rosen51
bezüglich der Anhebung
der Nasenspitze bei der Impaktion der
Maxilla traten diese beide Effekte bei
der vorgestellten Patientin ein. Diese Er-
gebnisse wurden von anderen Autoren
und besonders von De Assis et al.23
und
Lee et al.39
unabhängig voneinander be-
stätigt.
In dem dargestellten Behandlungskon-
zept ist drei bis vier Wochen vor der
Operation der zweite Einsatz einer Auf-
bissschiene zur Ermittlung der Zentrik
obligat. Eine Positionierung der Kiefer-
gelenke durch dessen Fixierung in einer
falschen Kondylenlage hätte zu einer
falschen Planung der operativen Ver-
lagerungsstrecken geführt.
Zusammenfassung
Die zunehmende Zahl erwachsener
Patienten mit behandlungsbedürftigen
Bissanomalien macht es angesichts des
abgelaufenen skelettalen Wachstums
und der somit fehlenden Möglichkeit zur
therapeutischen Wachstumsbeeinflus-
UNTERRUBRIK | FACHBEITRAG
Oralchirurgie Journal 1 | 2015 00
Abb. 12eAbb. 12c
Abb. 12a
Abb. 12b
Abb. 12d
Abb. 12a–e: Intraorale Aufnahmen nach Behandlungsabschluss.
Abb. 13a Abb. 13b Abb. 13c
Abb. 13a–c: Extraorale Aufnahmen nach Abschluss der Behandlung; ansprechendes dento-faziales Erscheinungsbild, Lippenschluss erfolgt ohne Anspannung,
harmonische Einteilung des Gesichtes in der Vertikalen.
sung häufig notwendig, dass kieferchi-
rurgische Maßnahmen in die Therapie
miteinbezogen werden. Während Dys-
gnathien geringen Umfangs durch rein
dentoalveoläre Maßnahmen ausge-
glichen werden können, stellt sich bei
ausgeprägten sagittalen oder vertikalen
Diskrepanzen bzw. einer Kombination
von Beidem die Frage, wie diese erfolg-
reich behandelt werden können.
Dabei definiert sich das Behandlungs-
ergebnis nicht nur über die letztendlich
erreichte Okklusion oder die hergestellte
Funktion, sondern muss auch den ästhe-
tisch-kosmetischen Ansprüchen des
Patienten gerecht werden. Daher ist es
notwendig, die Behandlungsmaßnah-
men so abzustimmen, dass sich neben
der Korrektur der Okklusion auch ein
harmonisches Erscheinungsbild ergibt.
Deshalb werden Okklusion, Funktion
und Ästhetik in der modernen Kieferor-
thopädie und hier speziell in der kombi-
niert kieferorthopädisch-kieferchirurgi-
schen Behandlung als gleichwertige
Parameter betrachtet. Dies wurde einer-
seits durch die Optimierung der diag-
nostischen Mittel, andererseits durch die
Weiterentwicklung und zunehmende Er-
fahrung in der orthopädischen Chirurgie
erreicht.
Aufgrund moderner, sicherer und tech-
nisch ausgereifter Verfahren, die den
Eingriff nur zu einer verhältnismäßig
geringen Belastung für den Patienten
werden lassen, wird dieser Weg immer
häufiger eingeschlagen.
FACHBEITRAG | UNTERRUBRIK
00 Oralchirurgie Journal 1 | 2015
Proportionen der Weichteilstrukturen vor und nach der Behandlung
Parameter Mittelwert vor Behandlung nach Behandlung
G’-Sn/G’-Me’ 50% 46% 49%
Sn-Me’/G’-Me’ 50% 54% 51%
Sn-Stms 33% 27% 32%
Stms-Me 67% 73% 68%
Skelettale Analyse: Durchschnittswerte bzw. Proportionen skelettaler Strukturen vor
und nach der Behandlung
Parameter Mittelwert vor Behandlung nach Behandlung
SNA (°) 82° 77,5° 78°
SNB (°) 80° 71° 73,5°
ANB (°) 2° 6,5° (ind. 5,5°) 4,5°
WITS-Wert (mm) ±1mm 6mm 4,5mm
Facial-K. 2mm 6mm 3,5mm
ML-SNL (°) 32° 48° 42,5°
NL-SNL (°) 9° 9,5° 13°
ML-NL (°) 23° 38,5° 29,5°
Gonion-< (°) 130° 135° 134°
SN-Pg (°) 81° 69,5° 72,5°
PFH/AFH (%) 63% 53% 60%
N-Sna/N-Me (%) 45% 39% 44%
Sna-Me/N-Me (%) 55% 61% 56%
Dentale Analyse
Parameter Mittelwert vor Behandlung nach Behandlung
Interinc.-W. (°) 135 137 134
1-NL (°) 70 67 68
1-NS (°) 77 72 74
1-NA mm 4 6,5 5,5
1-NA (°) 22 29° 26°
1-NB mm 4 6 6,5
1-NB (°) 25 29 28
1-ML (°) 90 86 87
Abb. 14: Kephalometrische Aufnahme nach Be-
handlungsende; die skelettalen und Weichteil-
strukturen in der Vertikalen wurden harmonisiert.
Tab. 1: Kephalometrische Analyse.
Prof. Dr. med. dent.
Nezar Watted
Heine Straße 2
97070 Würzburg
nezar.watted@gmx.net
Kontakt
1. Akay, M.C., Aras A. & Günbay T., et al.:
Enhanced Effect of Combined Treatment
with Corticotomy and Skeletal Anchorage
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Änderung der skelettalen Strukturen zur Harmonisierung der Weichteilstrukturen im Gesicht

  • 1. Gegen Ende des 19. Jahrhunderts (1893–1896) berichtete Cunnigahm erstmals über Einzelzahn-Segment- Osteotomien am Oberkiefer-Alveolar- fortsatz.19 Die weitere Entwicklung der kieferorthopädischen Chirurgie basierte auf Erfahrungen aus derTumorchirurgie, auf die immer wieder Bezug genommen wurde. Cheever hatte bereits 1867 einen operativen Eingriff an einer Oberkiefer- hälfte von einem umfangreichen extrao- ralen Zugang aus durchgeführt.14 1909 wurde von Babcock vorgeschlagen, die kocher’scheTechnik zurAnteriorverlage- rung eines retrognathen Oberkiefers ein- zusetzen.3 Durch Kocher erfolgte die Erstbeschreibung einer horizontalen Os- teotomie der Maxilla in Höhe der Le Fort- I-Frakturlinie mit extraoralem und durch Partsch mit intraoralem Zugang.38 Wer in der gegenwärtigen kieferortho- pädischen Chirurgie des Oberkiefers kundig ist, wird vermutlich mit Erstau- nen die Ähnlichkeit der Partsch schen Operationsmethode mit der heute übli- chen48 , von Bell erst 77 Jahre später als Novum beschriebenen „Le-Fort-I-down- fracturing-technique“ erkennen.26–28 Die Reihe der Modifikationen der Bell’schen Technik eröffneten dessen Mitarbeiter Wolford und Epker, nach deren Vorschlag eine komplette „down fracture“ der Maxilla vorgenommen wird. Dieses Verfahren dient als Grund- lage für die heutigen Oberkieferosteo- tomie (Abb. 1a und b).5–9,26–28,61 Durch graphische Analyse der bei der Modell-Operation vorgenommenen Oberkieferverlagerung wurde die güns- tigste Osteotomielinie bestimmt. Die Übertragung auf die intraopertive Situa- tion erfolgte mittels eines modifizierten Gesichtsbogens.11,12,45–47,55–57 Ein größerer Knochenkontakt nach der Umstellung der Fragmente und bessere Möglichkeiten zur Anbringung von Drahtnähten waren Ziel einer weiteren Variante der Le Fort-I-Osteotomie. Nach der Einführung der stabilen Frag- ment-Fixation durch Miniplattenosteo- synthese in der chirurgischen Ver- sorgung von Mittelgesichtsfrakturen wurde diese Art der Fixation auch sehr bald in der kieferorthopädischen Chi- rurgie des Oberkiefers übernommen (Abb. 2).24,25,29,41,42 FACHBEITRAG | UNTERRUBRIK Der erste in der Literatur beschriebene kieferorthopädisch-kiefer- chirurgische Eingriff – dieser war am Unterkiefer – wurde von dem amerikanischen Chirurgen Hullihen im Jahre 1848 durch- geführt.34 Die zunehmenden Erfahrungen führten in den folgen- den Jahren dazu, die Indikation für kieferorthopädisch-kieferchi- rurgische Operationen wesentlich weiter zu stellen und dieses operative Vorgehen auch in den Bereich des „Wahleingriffs“ zu transferieren.1,2 Änderung der skelettalen Strukturen zur Harmonisierung der Weichteilstrukturen im Gesicht Prof. Dr. med. dent. Nezar Watted, Dr. Muhamad Abu-Hussein, Ali Watted, Priv.-Doz. Dr. Dr. Josip Bill, Prof. Dr. Dr. med. Peter Proff., Dr. Dr. Benjamin Schlomi 00 Oralchirurgie Journal 1 | 2015 Prof. Dr. Nezar Watted [Infos zum Autor] Abb. 1a und b: Komplette „down fracture“ der Maxilla. – Abb. 2: Fragment-Fixation durch Mini- plattenosteosynthese nach einer Kompletten „down fracture“ der Maxilla. Abb. 1a Abb. 2 Abb. 1b
  • 2. Maxilla-Impaktion und Mandibula-Autorotation Über die unterschiedlichen chirurgischen Techniken am Oberkiefer sowie über die Stabilität des Ergebnisses nach einer Oberkieferimpaktion (Kranialverlagerung der Maxilla) wurde in der Literatur mehr- mals berichtet.18,36,37,39,44,49,51–53 Was bei der Kranialverlagerung der Maxilla mit der Mandibula geschieht,wurde bis dato in nur wenigenArtikeln wie zum Beispiel von Bruce N. Epker und Leward C. Fish 1980 aus chirurgischer Sicht veröffent- licht.27 Das Maß und die Art der chirurgischen Maxillaimpaktion und deren Folge auf die skelettalen, dentalen Strukturen sowie auf die dentofaziale Ästhetik er- fordern eine genaue Planung nicht nur auf skelettaler, sondern auch auf denta- ler Ebene. Das Ziel der kieferorthopädischen Vor- bereitung ist es unter anderem, die dentale Situation auf die postoperative skelettale Situation unter besonderer Berücksichtigung der dentofazialen Äs- thetik abzustimmen. Deshalb ist es wichtig, vorher die Behandlungsziele festzulegen und dieArt und dasAusmaß des chirurgischen Eingriffes möglichst genau zu erfahren. Für eine erfolgreiche kieferorthopädisch- kieferchirurgische Planung sowie Be- handlung ist die Beantwortung der fol- genden Fragen bei einer Oberkieferim- paktion sehr wichtig: – Was geschieht mit der Mandibula nach einer Maxilla-Impaktion? – Wo geschieht die Maxilla-Impaktion (z.B. totale Impaktion bzw. parallele Impaktion, oder Impaktion im poste- rioren Bereich etc.)? – Wie groß ist dasAusmaß der Maxilla- Impaktion? – Was soll mit der Maxilla nach Impak- tion bezüglich der sagittalen Dimen- sion geschehen? – Was soll mit der Mandibula nach Im- paktion der Maxilla geschehen? Bei der Kranialverlagerung der Maxilla tritt eine Autorotation des Unterkiefers ein, bei der der Unterkiefer seine Lage in der Sagittalen (ventrale Verlagerung) und in der Vertikalen (kraniale Verlage- rung) verändert (Abb. 3). Eine Folge dieser Impaktion und anschließender Unterkieferautorotation ist dieVerände- rung der anterioren (AFH) und posterio- ren (PFH) Gesichtshöhe, so dass sich die Relation der posterioren zu der anterio- ren (PFH/AFH) Gesichtshöhe vergrö- ßert.10,13,31,50 Es tritt eine neue Kieferre- lation sowohl in der Vertikalen als auch in der Sagittalen ein. DieseAutorotation ist umso stärker, je größer die Impakti- onsstärke der Maxilla ist (Abb. 4), wobei hier das Impaktionszentrum nicht unbe- rücksichtigt bleiben darf. Diese Impak- tion abhängig von deren Zentrum führt zu einer Achsenstellung der Frontzähne (Abb. 5). Die Bedeutung und das Aus- maß dieser Bewegungen bzw.Verände- rungen können und müssen bei der ke- phalometrischen Operationsplanung er- mittelt und somit berücksichtigt werden. Das Ausmaß der Impaktion wird nicht nur aus funktionellem sondern auch aus ästhetischem Gesichtspunkt entschie- den. Hierfür werden einige wichtige As- pekte beurteilt: – Das Ausmaß des Zahnfleischlächelns „gummy smile“ – Die Menge der Zahnhartsubstanz, die zum Erscheinen kommt – Gesichtsform Profilveränderungen nach einer operativen Lage- veränderung der Kieferbasen In der Literatur wurde die Reaktion der Weichteile nach einem operativen Ein- griff vielfältig beschrieben und kontro- vers diskutiert.22,23,30,33,35,58 Allen Studien gemeinsam war die Beschreibung der durchgeführten Operation und die Mes- sung verschiedener Referenzpunkte zur Ermittlung derWeichteilveränderungen, ohne weiter auf die Art der kieferortho- pädischen Vorbereitung für die Opera- tion, mit entsprechender Auswirkung auf die Durchführung der Operation – z.B. die Größe und Art der Verlagerung – einzugehen. Die Weichteilveränderungen in Folge einer Oberkieferosteotomie in der Le Fort-I-Ebene sind abhängig von der Art und dem Ausmaß der Verlagerung der Maxilla. In der Literatur wurden Ver- änderungen im Mittelgesicht, der Ober- lippenlänge und -prominenz, der Unter- lippenposition, dem Nasolabialwinkel, der Nasenbreite, den Nasenflügeln, dem paranasalen Weichteil und der Nasen- spitze unterschiedlich beschrieben und interpretiert. Bei den meisten Studien wurde als Folge der Oberkieferimpak- tion eineAnhebung der Nasenspitze re- gistriert. Jensen fand 1992, dass die Nasenspitze eine Anhebung von 0,2:1 in Folge einer Hartgewebeverschiebung UNTERRUBRIK | FACHBEITRAG Oralchirurgie Journal 1 | 2015 00 Abb. 3: Simulation der chirurgischen Impaktion der Maxilla und der folgenden Reaktion der Mandibula im Sinne einer Autorotation nach kranial und gleichzeitig nach ventral. – Abb. 4: Simulation der chirurgischen Impaktion der Maxilla in unterschiedlichen Maßen. Je mehr die Maxilla nach Kranial impaktiert wird, umso größer ist Reaktion der Mandibula im Sinne einer Autorotation nach kranial und gleichzeitig nach ventral. – Abb. 5: Simulation der chirurgischen Impaktion der Maxilla in unterschiedlichen Maßen. Je größer der Impaktion ist, umso steiler werden die Frontzähne sein. Abb. 3 Abb. 4 Abb. 5
  • 3. erfährt. Es waren sich alle Autoren da- rüber einig, dass eine Vorhersage der Nasenveränderung nach einer Oberkie- ferosteotomie in der Le Fort-I-Ebene nur begrenzt möglich ist.35 Die Weichteile des Unterkiefers folgen einer kranialen Impaktion der Maxilla im Zuge der Autorotation der Mandibula, die in einemVerhältnis von 1:1 der Ma- xilla folgt.27 Neben der Verkürzung des Untergesichtes führt dies auch zu einer Entspannung der Kinnmuskulatur und zu einerVerstärkung der Kinnprominenz, die eine deutlicheVeränderung der Sup- ramenlafalte mit sich bringen. Patientengeschichte und Anamnese Die Patientin stellte sich im Alter von 22 Jahren vor. Sie klagte über länger bestehende Kiefergelenkschmerzen und extrem erschwerte Kaufunktion sowie die ästhetische Beeinträchtigung durch die Zahnfehstellungen und den inkom- petenten Lippenschluss. Bei der Funktionsanalyse wurde festge- stellt, dass infolge des erschwerten Lip- penschlusse der Unterkiefer habituell nach ventral geschoben wurde, um den Mundschluss zu ermöglichen, sodass die Kondylen aus der Fossa ventral Richtung des Tuberkulum artikulare verschoben wurden. Es lag eine Diskrepanz zwi- schen der zentrischen Relation und der habituellen Okklusion vor. Diagnose Für die Diagnose und Behandlungspla- nung wurden die Unterlagen der zentri- schen Relation herangezogen. Zur defi- nitiven Ermittlung der zentralen Position der Kiefergelenke und zurAbklärung der Kiefergelenkssymptomatik wurde eine plane Aufbissschiene für vier Wochen eingegliedert. Die Fotostataufnahmen zeigen den un- zureichenden Mund- und Lippenschluss in der Ruheschwebelage. Ein gezwun- gener Munschluss führt zu einer deut- lichen Anspannung der Kinnmuskulatur (Abb. 6a und b). Das Fotostat von lateral zeigt ein Vorgesicht schräg nach hinten mit fliehendem Kinn, und im Vergleich zum Mittelgesicht ein langes Untergesicht 46%:54% statt 50%:50%.11,40,55–57 Die Patientin hatte eine Klasse II-Dys- gnathie, einen skelettal und dentoalveo- lar offenen Biss, schmaler Oberkiefer- zahnbogen,Zahnfehlstellungen und Eng- stände in beiden Zahnbögen (Abb.7a–e). Die FRS-Analyse in der Zentrik (Abb. 8, Tab. 1) verdeutlicht die sagittale und vertikale Dysgnathie sowohl im Weich- teiprofil als auch im skelettalen Bereich. Die Parameter wiesen auf einen skelet- tal offenen Biss mit den typischen extra- oralen Anzeichen eines „long-face-syn- dromes“ hin: Die vertikalen Dysgnathie äußerst sich durch die posteriore Rota- tion des Unterkiefers (ML-NSL=48°), die eine posteriore Verlagerung des Po- gonions und B-Punktes mit sich ge- bracht hat; und eine durchschnittliche Lage der Oberkiefergrundebene (NL- NSL=9,5°). Mit anderen Worten: die vorliegende distale Dysgnathie ist ein Produkt der vertikalen Fehlbildung. In diesem Fall handelt es sich nach der Berechnung der individuellen ANB- Winkel (5,5°) um eine neutrobasalen Kieferrelation bei distaler Okkklusion. Die entgegengesetzte Neigungen beider FACHBEITRAG | UNTERRUBRIK 00 Oralchirurgie Journal 1 | 2015 Abb. 6a Abb. 6b Abb. 6a und b: Ein Vorgesicht schräg nach hinten, ein verlagertes Untergesicht in Relation zum Mittel- gesicht. Abb. 7eAbb. 7c Abb. 7a Abb. 7b Abb. 7d Abb. 7a–e: IntraoraleAufnahmen vor Behandlungsbeginn, distale Okklusionverhältnisse rechts und links, stark vergrößerte sagittale Frontzahnstufe, Engstände in beiden Zahnbögen.
  • 4. UNTERRUBRIK | FACHBEITRAG Oralchirurgie Journal 1 | 2015 00 Kiefer hat zu einer Vergrößerung des Interbasenwinkels um ca. 15,5° (ML- NL=38,5°). Die Folge des skelettal of- fenen Bisses ist die verkleinerte Relation zwischen anteriorer und posteriorer Gesichtshöhe (PFH/AFH=53% statt 63%) bei strukturell nach posterior ab- gelaufenem Wachstumsmuster. Die ver- tikale Einteilung des Weichteilprofils zeigte eine Disharmonie zwischen dem Ober- und dem Untergesicht (G’-Sn: Sn-Me’; 46%:54%). Diese äußerte sich ebenso in den knöchernen Strukturen (N-Sna:Sna-Me; 39%:61%). Im Be- reich des Untergesichtes bestand ebenso eine Disharmonie (Sn-Stms:Stms-Me’; 27 % : 73 %). Diese Änderungen im Verhältnis lagen weniger in einer Al- teration der Oberlippenlänge, als viel- mehr in einem verlängerten Unterge- sicht (Abb. 9a und b).11,12,40,55–57 Therapieziele und Therapieplanung Die angestrebten Behandlungsziele waren: – Herstellung einer neutralen, stabilen und funktionellen Okklusion bei phy- siologischer Kondylenposition (Zentrik) – Rehabilitation der Funktion (Kaufunk- tion und entspannter Lippenschluss) – Optimierung der Gesichtsästhetik in den drei Demissionen. – Optimierung der dentalen Ästhetik unter Berücksichtigung der Parodon- talverhältnisse – Erfüllung der Erwartungen bzw. Zu- friedenheit des Patienten – Sicherung der Stabilität des erreich- ten Ergebnisses Neben den oben genannten Behand- lungszielen war als besonderes Behand- lungsziel dieVerbesserung der Gesichts- ästhetik nicht nur in der Sagittalen son- dern auch in der Vertikalen zu nennen. Dies sollte durch eine relative Verkür- zung des Untergesichtes erfolgen. Eine Verkürzung des Untergesichtes als kau- saleTherapie mit entsprechendem Effekt auf die faziale Ästhetik und Lippenfunk- tion konnte bei dieser Patientin nur durch eine kombiniert kieferorthopä- disch-kieferchirurgische Behandlung er- reicht werden. Mit alleinigen orthodon- tischen Maßnahmen wären die ange- strebten Ziele hinsichtlich der Funktion und Ästhetik nicht zu erreichen gewe- sen. Die Dysgnathie war zu gravierend für einen alleinigen dentoalveolären Ausgleich. Als Operation wurde eine Oberkiefer-Osteotomie geplant. ZurVer- besserung derVertikalen war eine Ober- kieferimpaktion notwendig43,55 , die im dorsalen Bereich hauptsächlich durch- geführt werden sollte.Als Folge der Im- paktion sollte der Unterkiefer mit den Kondylen als „Rotationszentrum“ in der Sagittalen und Vertikalen autorotieren; dabei war eine Verlagerung des Pogo- nions (Kinnsprominenz) nach ventral und gleichzeitig nach kranial zu erwar- ten.26,27,31,50 Diese Autorotation des Un- terkiefers sollte erwartungsgemäß die sagittale Dysgnathie (distalen Okklu- sion) korrigieren. Therapiedurchführung Der Behandlungsablauf besteht aus vier Phasen: l) Präoperative Maßnahmen und orthodontische Vorbereitung 1. „Schienentherapie“: Zur Ermittlung der physiologischen Kondylenposi- tion „Zentrik“ vor der endgültigen Behandlungsplanung wurde für vier Wochen die Okklusion durch das Ein- setzen vonAquasplint nach Sabbagh entkoppelt. Dadurch konnte der Zwangsbiss in seinem ganzen Aus- maß dargestellt werden.15,59,60 2. Orthodontie zur Ausformung und Abstimmung der Zahnbögen aufei- nander. Für die Erweiterung des Oberkiefers wurde eine konven- tionelle Gaumennahterweiterung durchgeführt. Im Rahmen der prä- chirurgischen Orthodontie wurde eine Dekompensation der skeletta- len Dysgnathie durchgeführt. Ent- scheidend bei der Vorbereitung war die Protrusion und das Torquen der Oberkieferfront nicht nur zur Auf- lösung des Engstandes sondern auch hinsichtlich der durchzuführen- den Operation, bei der die Maxilla im dorsalen Bereich impaktiert und nach posterior rotiert wird. Diese Maßnahme führt zu einer chi- rurgisch bedingt steileren Stellung der Oberkieferfront, was bei der Vorbereitung berücksichtigt werden muss. Deshalb konnte die labiale Achsenneigung der Oberkieferfront vor der Operation toleriert werden. Abb. 8: Kephalometrische Durchzeichung derAuf- nahme vor Beginn der Behandlung; es liegt eine skelettale und Weichteildisharmonie in der Verti- kalen vor; das Untergesicht ist relativ lang in Re- lation zum Mittelgesicht. Abb. 9a und b: Skelettale Einteilung des Gesichtes in derVertikalen, die Relation zwischen dem Mittel- und Untergesicht in Bezug auf die Spina nasalis anterior (N-Sna:Sna-Me) beträgt 45% zu 55% (a). Die vertikale Einteilung des Gesichtes zwischen Gl’ und Me’ im FRS in Bezug auf die Horizontalebene (HP); die harmonische Relation von oberer N’-Sn (Upper facial height: UFH) zu unterer Gesichtshöhe Sn-Me’ (Lower facial height: LFH) beträgt 50% zu 50% (b). Abb. 9a Abb. 9b
  • 5. Zur orthodontischen Behandlung wurde eine Multiband-Apparatur (22-er Slot-Brackets) verwendet. In dieser Phase wurden beide Zahn- bögen in den drei Deminsionen auf- einander abgestimmt. Die ortho- dontische Phase dauerte acht Mo- nate (Abb. 10a–e). 3. „Schienentherapie“ zur Ermittlung der „Zentrik“ drei bis vier Wochen vor dem operativen Eingriff. Ziel ist die Registrierung des Kiefergelenkes in seiner physiologischen Position (Zentrik).16 ll) Kieferchirurgie zur Korrektur der skelettalen Dysgnathie Nach Modelloperation, Festlegung der Verlagerungsstrecke und Herstellung der Splinte wurde am Oberkiefer eine Le Fort-I Osteotomie durchgeführt, bei der die Maxilla im dorsalen Bereich um 5,5mm und im ventralen Bereich um 1,5mm nach kranial impaktiert wurde, sodass eine posteriore Rotation der ge- samten Maxilla eintrat.43,44,54 Durch die Autorotation des Unterkiefers wurde die Distallage des Unterkiefers korrigiert, so dass eine operative Unterkiefervorver- lagerung nicht mehr notwendig war (Abb. 11a–c).17,20,21,32,45,46 lll) Orthodontie zur Feineinstellung der Okklusion Dabei ist der frühestmögliche Einsatz der orthodontischen Kräfte entschei- dend für deren Wirkung, da die ange- strebten orthodontischen Zahnbewe- gungen einfacher durchzuführen sind. Entsprechend beginnt nur wenige Tage nach der Operation die postchirurgische orthodontische Behandlungsphase 4. Es wurden up-and-down-Gummizüge eingesetzt. lV) Retention zur Sicherung des erreichten Ergebnisses Vier Monate nach der Operation wurde die MB-Apparatur entfernt. Es wurde zu- sätzlich zu der 3-3-Retainer herausnehm- bare Retentionsgeräte eingegliedert. Ergebnisse und Diskussion DieAbbildungen 12a–e zeigen die End- situation in Okklusion. Die extraoralen Aufnahmen lassen eine harmonische Gesichtseinteilung in der Vertikalen, die durch die operative Verkürzung des Untergesichtes erreicht wurde und ein harmonisches Profil in der Sagittalen erkennen. Das Mundprofil ist harmo- nisch, die peroralen Muskulatur sind entspannt und der Lippenschluss ist möglich (Abb. 13a–c). Die FRS-Aufnahme (Abb. 14) zeigt die Änderungen der Parameter. Aufgrund FACHBEITRAG | UNTERRUBRIK 00 Oralchirurgie Journal 1 | 2015 Abb. 10eAbb. 10c Abb. 10a Abb. 10b Abb. 10d Abb. 10a–e: Intraorale Aufnahmen nach der prächirurgischen kieferorthopädischen Vorbereitung. Abb. 11a–c: Chirurgische Planung; eine Impaktion im dorsalen Bereich um 5,5mm. Das Impaktionszen- trum ist die sina nasalis anterior. Abb. 11a Abb. 11b Abb. 11c
  • 6. der operativen Impaktion und posterio- ren Schwenkung der Maxilla hat sich die Neigung der Oberkieferbasis um 3,5° vergrößert. Durch diese und die an- schließendeAutorotation der Mandibula ist der Interbasenwinkel um 9° kleiner geworden. Impaktion und Autorotation führten zu einerVerkleinerung der ante- rioren Gesichtshöhe, so dass es zu einer Vergrößerung und somit zu einer Har- monisierung des Verhältnisses PFH/AFH (60%) kam (Tab. 1). Bei der vertikalen Einteilung des knö- chernen und Weichteilprofils zeigt sich eine Harmonisierung. Die Relation zwi- schen dem knöchernen Ober- und Un- tergesicht beträgt. Die Disharmonie im unteren Gesichtsdrittel wurde nahezu korrigiert, sodass das Verhältnis Sn- Stom zu Stom-Me 32%:68% betrug. Bei dem Vergleichen der FRS-Aufnah- men vor und nach der Operation in den Punkten S-N-S sind die skelettalen und Weichteilveränderungen in der Sagitta- len undVertikalen zu sehen. Kontrolliert man die Lage des Pogonions in der Sa- gittalen und Vertikalen, stellt man fest, dass dieser Punkt eine deutliche ven- trale und kraniale Verlagerung erfuhr, obwohl der Unterkiefer nicht in der ope- rativen Maßnahme involviert war. Dies kommt durch dieAutorotation der Man- dibula nach erfolgter Maxillaimpaktion zustande, was zu einer Korrektur der distalen Okklusion geführt hat. In Übereinstimmung mit den Ergebnissen von Radney & Jacobs49 bezüglich der kranialen Verlagerung des Pronasale, den Nachuntersuchungen von Epker27 und Rosen51 bezüglich der Anhebung der Nasenspitze bei der Impaktion der Maxilla traten diese beide Effekte bei der vorgestellten Patientin ein. Diese Er- gebnisse wurden von anderen Autoren und besonders von De Assis et al.23 und Lee et al.39 unabhängig voneinander be- stätigt. In dem dargestellten Behandlungskon- zept ist drei bis vier Wochen vor der Operation der zweite Einsatz einer Auf- bissschiene zur Ermittlung der Zentrik obligat. Eine Positionierung der Kiefer- gelenke durch dessen Fixierung in einer falschen Kondylenlage hätte zu einer falschen Planung der operativen Ver- lagerungsstrecken geführt. Zusammenfassung Die zunehmende Zahl erwachsener Patienten mit behandlungsbedürftigen Bissanomalien macht es angesichts des abgelaufenen skelettalen Wachstums und der somit fehlenden Möglichkeit zur therapeutischen Wachstumsbeeinflus- UNTERRUBRIK | FACHBEITRAG Oralchirurgie Journal 1 | 2015 00 Abb. 12eAbb. 12c Abb. 12a Abb. 12b Abb. 12d Abb. 12a–e: Intraorale Aufnahmen nach Behandlungsabschluss. Abb. 13a Abb. 13b Abb. 13c Abb. 13a–c: Extraorale Aufnahmen nach Abschluss der Behandlung; ansprechendes dento-faziales Erscheinungsbild, Lippenschluss erfolgt ohne Anspannung, harmonische Einteilung des Gesichtes in der Vertikalen.
  • 7. sung häufig notwendig, dass kieferchi- rurgische Maßnahmen in die Therapie miteinbezogen werden. Während Dys- gnathien geringen Umfangs durch rein dentoalveoläre Maßnahmen ausge- glichen werden können, stellt sich bei ausgeprägten sagittalen oder vertikalen Diskrepanzen bzw. einer Kombination von Beidem die Frage, wie diese erfolg- reich behandelt werden können. Dabei definiert sich das Behandlungs- ergebnis nicht nur über die letztendlich erreichte Okklusion oder die hergestellte Funktion, sondern muss auch den ästhe- tisch-kosmetischen Ansprüchen des Patienten gerecht werden. Daher ist es notwendig, die Behandlungsmaßnah- men so abzustimmen, dass sich neben der Korrektur der Okklusion auch ein harmonisches Erscheinungsbild ergibt. Deshalb werden Okklusion, Funktion und Ästhetik in der modernen Kieferor- thopädie und hier speziell in der kombi- niert kieferorthopädisch-kieferchirurgi- schen Behandlung als gleichwertige Parameter betrachtet. Dies wurde einer- seits durch die Optimierung der diag- nostischen Mittel, andererseits durch die Weiterentwicklung und zunehmende Er- fahrung in der orthopädischen Chirurgie erreicht. Aufgrund moderner, sicherer und tech- nisch ausgereifter Verfahren, die den Eingriff nur zu einer verhältnismäßig geringen Belastung für den Patienten werden lassen, wird dieser Weg immer häufiger eingeschlagen. FACHBEITRAG | UNTERRUBRIK 00 Oralchirurgie Journal 1 | 2015 Proportionen der Weichteilstrukturen vor und nach der Behandlung Parameter Mittelwert vor Behandlung nach Behandlung G’-Sn/G’-Me’ 50% 46% 49% Sn-Me’/G’-Me’ 50% 54% 51% Sn-Stms 33% 27% 32% Stms-Me 67% 73% 68% Skelettale Analyse: Durchschnittswerte bzw. Proportionen skelettaler Strukturen vor und nach der Behandlung Parameter Mittelwert vor Behandlung nach Behandlung SNA (°) 82° 77,5° 78° SNB (°) 80° 71° 73,5° ANB (°) 2° 6,5° (ind. 5,5°) 4,5° WITS-Wert (mm) ±1mm 6mm 4,5mm Facial-K. 2mm 6mm 3,5mm ML-SNL (°) 32° 48° 42,5° NL-SNL (°) 9° 9,5° 13° ML-NL (°) 23° 38,5° 29,5° Gonion-< (°) 130° 135° 134° SN-Pg (°) 81° 69,5° 72,5° PFH/AFH (%) 63% 53% 60% N-Sna/N-Me (%) 45% 39% 44% Sna-Me/N-Me (%) 55% 61% 56% Dentale Analyse Parameter Mittelwert vor Behandlung nach Behandlung Interinc.-W. (°) 135 137 134 1-NL (°) 70 67 68 1-NS (°) 77 72 74 1-NA mm 4 6,5 5,5 1-NA (°) 22 29° 26° 1-NB mm 4 6 6,5 1-NB (°) 25 29 28 1-ML (°) 90 86 87 Abb. 14: Kephalometrische Aufnahme nach Be- handlungsende; die skelettalen und Weichteil- strukturen in der Vertikalen wurden harmonisiert. Tab. 1: Kephalometrische Analyse. Prof. Dr. med. dent. Nezar Watted Heine Straße 2 97070 Würzburg nezar.watted@gmx.net Kontakt
  • 8. 1. Akay, M.C., Aras A. & Günbay T., et al.: Enhanced Effect of Combined Treatment with Corticotomy and Skeletal Anchorage in Open-bite Correction. J Oral Maxillofac Surg,. 2010, 67: 563–569. 2. Aziz, S.R.. Simon P. Hullihen and the Origin of Orthognathic Surgery. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery,2004,62:1303–1307. 3. BabcockW.W.: Surgical treatment of certain deformities of jaw associated with mal- occlusion of teeth. J. Amer. Med. Ass. 53: 833–839, 1909. 4. Baek, S.H.; Ahn, H.W.; Kwon, Y.H. & Choi, J.Y.: Surgery FirstApproach in Skeletal Class III MalocclusionTreated with 2-Jaw Surgery: Evaluation of Surgical Movement and Post- operative OrthodonticTreatment. Journal of Craniofacial Surgery, 2010, .21: 332–338. 5. BellWH (1969) Revascularziation and bone healing after anterior maxillary osteotomy: A study using adult rhesus monkeys. J Oral Surg 27:249. 6. Bell WH. Le Fort I Osteotomy for correction of maxillary dformities. J. Oral Surg. 33: 412–426, 1975. 7. 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