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Das Brustkrebsmagazin




                                           www.mammamia-online.de             Ratgeber 1/2009


Das Brustkrebsmagazin




                         Komme ich aus einer
                         Krebsfamilie?
                         Informationen für Männer und Frauen
                         zum familiären Brust- und Eierstockkrebs

                          Mit freundlicher Unterstützung durch das
                          Deutsche Konsortium für „Familiären Brust- und Eierstockkrebs“
Dieser Ratgeber zum familiären Brust- und
                             Eierstockkrebs ist all denjenigen Menschen
                             gewidmet, die es durch ihr Einverständnis
                             ü
                             ­ berhaupt erst möglich gemacht haben,
                             dass Wissenschaft und Forschung an ihrem
                             Leben mit diesem Krankheitsbild teilhaben
                             durften ­ beziehungsweise noch haben dür-
                             fen. Mit ihrer Studienteilnahme haben sie
                             die Basis der ­heutigen Standards geschaf-
                             fen. Mögen sich ihre Wünsche, insbesondere
                             die Hoffnung auf wirksame Behandlungs-
                             wege, vor allem aber auf eine effektive und
                             sanfte Prophylaxe bald erfüllen.




   Spezial Ausgabe 1/2009   www.mammamia-online.de
Editorial
                                         zeitigen Einschlusskriterien des Deut-     Ich freue mich, dass die Idee, das
                                         schen Konsortiums für „Familiären          bewährte Konzept der Mamma Mia!
                                         Brust- und Eierstockkrebs“ für einen       in einen umfangreichen Ratgeber zu
                                         Gentest gegeben, so folgt quasi eine       diesem besonderen Thema zu über-
                                         Lawine weiterer Fragestellungen, die       führen, auf so viel positive Resonanz
                                         es im Vorfeld einer etwaigen gene-         gestoßen ist. So halten Sie heute das
                                         tischen Testung zu bedenken und            erste Mamma Mia! Spezial in Ihren
                                         möglichst zu beantworten gilt. Dass        Händen. Bei meinen Recherchen
                                         es bereits eine Herausforderung sein       durfte ich einige interessante Ge-
                                         kann, allein die möglicherweise be-        spräche mit sehr vielen netten und
Liebe Leserin, lieber Leser!             troffenen Themen zu kennen, zeigt          engagierten Menschen führen und
                                         der Umfang dieses Ratgebers. Die           ich habe dabei selbst viel gelernt.
Komme ich aus einer Krebsfamilie?        Kenntnis aller Fakten, aber auch die       Dies hat schließlich meinen Blick
– Inzwischen weiß ich, dass sich         Perspektive hinsichtlich der Optionen,     für die anzusprechende Zielgrup-
fast jeder Krebspatient diese Frage      die sich bieten, falls der Gentest nicht   pe dieses Ratgebers geweitet. Ich
stellt, der diese Krankheit nicht nur    die erhoffte, aber durchaus mögliche       würde es deshalb begrüßen, wenn
am eigenen Leib, sondern auch            Entlastung bringt, erlauben meines         ihn nicht nur Betroffene und Rat
bei seinen nächsten Verwandten,          Erachtens überhaupt erst eine fun-         S
                                                                                    ­ uchende zur Hand nehmen wür-
Eltern, Kindern, Geschwistern, Tan-      dierte Entscheidung für oder gegen         den, sondern auch all diejenigen,
ten oder Onkeln erlebt hat. Aber         die Durchführung des Tests.                die diesen Menschen typischerwei-
diese Sorge trifft auch diejenigen                                                  se dann begegnen, wenn ihnen di-
Familienmitglieder, die gesund sind.     Dieser Ratgeber ist chronologisch          ese erste Frage (allmählich) in den
Diese Ungewissheit für sich allein       aufgebaut. So schließen sich für           Sinn kommt: „Komme ich aus einer
genommen stellt bereits eine große       diejenigen, die letztendlich tatsäch-      Krebsfamilie?“
seelische Belastung dar. In solchen      lich als Hochrisiko-Patienten einge-
Situationen können nur Informa-          stuft werden, noch drei wichtige           Ich hoffe nun, dass Sie die Antwor-
tionen für Klarheit sorgen. Diese        Aspekte an. Zum einen finde ich es         ten auf Ihre Fragen zum familiären
Informationen sind die Antworten         wichtig zu wissen, dass man einen          Brust- und Eierstockkrebs in diesem
auf weitere Fragen, die sich dann        eigenen Beitrag dazu leisten kann,         Ratgeber finden werden. Sollten Sie
stellen: Wann besteht der Verdacht       sein persönliches Erkrankungsrisiko        sich weitergehende Informationen
einer erblichen Belastung? Wer kann      zu minimieren. Zum anderen tut             wünschen, freue ich mich auf Ihre
mir dabei helfen, mein persönliches      es gut zu wissen, dass es andere           Hinweise und Anregungen.
Risiko abzuschätzen?                     Betroffene in ähnlicher Situation
                                         gibt, mit denen über das neu ge-
Im besten Fall stellt sich bereits bei   gründete BRCA-Netzwerk oder das
einer Erstberatung heraus, dass es       Internet ein Austausch möglich ist.
keinen Anhaltspunkt für ein erhöhtes     Schließlich stellt sich noch die Auf-
Erkrankungsrisiko gibt und die Rat       gabe, seine Familienangehörigen
suchende Person demselben Risiko         darüber zu informieren, dass sie
ausgesetzt ist wie die Allgemeinbe-      gegebenenfalls auch ein erhöhtes
völkerung. Ist jedoch eines der der-     Erkrankungsrisiko tragen.                  Ihre Anne Mönnich


                                                                              www.mammamia-online.de   Spezial Ausgabe 1/2009
Vorwort
    Auf dem Gebiet des erblichen                 die nach intensiver Diskussion und     Frauen. Oftmals empfinden sie es
    Brust- und Eierstockkrebses hat es           einer strengen Begutachtung durch      bei einem ersten Gespräch bereits
    im letzten Jahrzehnt revolutionäre           die Deutsche Krebshilfe gefördert      als Erleichterung, dass die Ärzte ihre
    Fortschritte gegeben. Die in den             wurden. Kriterien für die Förde-       Sorge um die vielen Erkrankungs-
    folgenden Kapiteln aufgeführten              rung waren eine maximale Patien-       fälle, die in der Familie aufgetreten
    Entwicklungen und Möglichkeiten              tenorientierung und das Angebot        sind, ernst nehmen und dies nicht
    der Diagnostik und Prävention sind           präventiver Maßnahmen, die, da         mit beruhigenden Sätzen abtun. Ein
    ein herausragendes Beispiel dafür,           sie in ihrem Nutzen noch nicht         wichtiges Thema für die Mutations-
    wie schnell wissenschaftliche Er-            evaluiert waren, in begleitenden       trägerinnen ist neben dem Umgang
    kenntnisse mittlerweile in die Klinik        Untersuchungen überprüft wurden.       mit dem eigenen Erkrankungsrisiko
    gelangen und wie wichtig klinische           Die Krebshilfe hat hier eine Vor-      und den eigenen Ängsten beson-
    Forschung für die Betreuung der              reiterrolle übernommen, da durch       ders die Sorge um die Kinder und
    betroffenen Menschen ist.                    den Aufbau der Zentren ein wildes      die Frage, ob sie ihnen die Verän-
                                                 Testen mit Hinterlassen ratloser und   derung vielleicht vererbt haben.
    Noch zu Beginn der neunziger                 verängstigter Menschen, wie dies       Ein weiteres wichtiges Thema bei
    Jahre wurde daran gezweifelt, ob             in anderen Ländern der Fall war,       der Beratung stellt die Frage nach
    es überhaupt eine erbliche Form              weitestgehend vermieden wurde.         einer möglichen ­ Diskriminierung
    des Brustkrebses und Risikogene                                                     bei Nachweis einer Mutation dar.
    gibt oder ob es sich bei den fa-             Wo stehen wir jetzt? Darüber ge-       Mit dem derzeit in der Bearbeitung
    miliär gehäuften Fällen nicht um             ben die folgenden Artikel ausführ-     befindlichen Gendiagnostikgesetz
    einen reinen Zufall handelt. Schon           lich Auskunft. In den Zentren für      sollen die betroffenen Personen
    Mitte der neunziger Jahre hielt die          erblichen Brust- und Eierstockkrebs    vor solchen etwaigen Benachtei-
    wissenschaftliche Welt dann den              wird eine umfassende Beratung          ligungen geschützt werden. Mit
    Atem an, als klar wurde, dass die            durch Humangenetiker und Gynä-         dieser wichtigen Thematik der Be-
    Ent­deckung des ersten Hoch­risiko-          kologen angeboten. Die betroffenen     ratung, selbständigen Entscheidung
    Gens unmittelbar bevor stand.                Frauen sollen somit in die Lage ver-   und dem Schutz vor Diskriminierung
    Nach der Entdeckung beider Gene,             setzt werden, eine eigenständige       beschäftigen sich gleich mehrere
    BRCA1 und BRCA2 in den Jahren                Entscheidung für oder gegen den        Artikel.
    1994 und 1995 waren es dann                  Gentest und die verschiedenen
    Ärzte und Wissenschaftler, die ge-           prophylaktischen Möglichkeiten         Im Beitrag von Prof. Meindl wird auf
    meinsam nach einer Einbettung der            zu treffen. Durch ein langjähriges     die genetischen Hintergründe einge-
    Gendiagnostik in ein umfassendes             begleitendes Forschungsprojekt         gangen. Neben den Genen BRCA1
    Beratungskonzept verbunden mit               der Psychoonkologen haben wir          und BRCA2 sind zwischenzeitlich
    dem Angebot präventiver Maßnah-              gelernt, dass eine intensive Aufklä-   weitere Risikogene gefunden wor-
    men riefen. Denn was bringt der              rung über die bestehenden Risiken      den, eine ganze Reihe gibt es noch
    Nachweis eines hohen Erkrankungs-            nicht zu mehr Ängsten, sondern im      zu entdecken. Bei diesen neuen
    risikos, wenn man nicht weiß, was            Gegenteil, zu einer Reduktion der      Genen handelt es sich um weniger
    dann zu tun ist? Es dauerte nicht            Angst bei den Betroffenen führt.       gefährliche Gene, die vermutlich
    einmal ein Jahr, bis sich in Deutsch-        Dies deckt sich mit der alltäglichen   miteinander interagieren, um so
    land zwölf Zentren formiert hatten,          Erfahrung bei der Betreuung der        den Brustkrebs auszulösen. Eine


    Spezial Ausgabe 1/2009   www.mammamia-online.de
Einführung in die klinische Diagnos-     und Referenzradiologen zu Wort.        Die jüngste Entwicklung ist die Etab-
tik kommt dann in Betracht, wenn         Spannend sind neuere Unter­            lierung einer Frauenselbsthilfe aus
wir klare Risikovorhersagen damit        suchungen, die darauf hindeuten,       dem Kreis der in den Zentren be-
machen können. In den Zentren            dass die erblichen Tumoren von         treuten Frauen und Männer. Denn
werden entsprechende assoziierte         anderen Therapien als die spo-         alle ärztliche Aufklärung kann das
Forschungsprojekte durchgeführt.         radischen Tumoren profi­tieren.        Gespräch mit anderen Betroffenen
Zu warnen ist an dieser Stelle vor al-   So gibt es seit kurzem ein erstes      nicht ersetzen. Dies gilt besonders,
lerlei genetischen Untersuchungen,       Molekül, welches gezielt mutierte      wenn es um so schwerwiegende Ent-
deren klinische Relevanz noch völlig     Tumor­zellen angreift, während es      scheidungen wie zum Beispiel eine
unklar ist.                              die gesunden Zellen praktisch nicht    prophylaktische Brustdrüsenentfer-
                                         schädigt. ­Diese so genannten PARP-    nung geht. Dr. Fromm und Gundel
Wir wissen mittlerweile auch, dass       Inhibitoren werden seit einem Jahr     Kamecke schildern das neue Netz-
die erblichen Tumoren sowohl in          im Rahmen von klinischen Studien       werk aus der Sicht von Betroffenen
der Bildgebung als auch unter dem        in einigen der Zentren erprobt und     und verdeutlichen auch die enthu-
Mikroskop ein ganz spezifisches          im Artikel von Dr. Kast dargestellt.   siastische Aufbruchsstimmung. Auf
Aussehen haben. Durch die Ent-           Die ersten Ergebnisse sind viel-       die noch engere Zusammen­arbeit
deckung dieser Charakteristika           versprechend und lassen darauf         mit den betroffenen Frauen und
konnte die Früherkennung nochmals        hoffen, dass die BRCA-bedingten        Männern im gemeinsamen Kampf
deutlich verbessert werden. Hierzu       Tumoren künftig besser behandelt       gegen den Krebs setzen auch wir
kommen die Referenz­pathologen           werden können.                         Ärzte große Hoffnung.




Univ.-Prof. Dr. med. Rita Schmutzler                        Prof. Dr. rer. nat. Alfons Meindl


Koordinatorin des Deutschen Konsortiums für                 Sprecher der Molekulargenetiker des Deutschen
„Familiären Brust- und Eierstockkrebs“                      Konsortiums für „Familiären Brust- und Eierstockkrebs“




                                                                          www.mammamia-online.de   Spezial Ausgabe 1/2009
Inhalt
                Einleitung
    	 3	        Editorial
    	 4	        Vorwort
    	 6	        Inhalt


                1. Komme ich aus einer Krebsfamilie?
    	 9	        Genetische Aspekte des Brustkrebses
    	 12	       Zwölf spezialisierte Zentren für Betroffene
                Das Verbundprojekt der Deutschen Krebshilfe hat viel erreicht


                2. Welche Arten einer familiären Belastung gibt es?
    	 15	       Mutationen, Erbgänge und Erkrankungsrisiken


                3. Sind familiäre Tumoren etwas Besonderes?
    	 21	       Pathologische Besonderheiten des erblichen Brustkrebses
                Mikroskopische Diagnostik von BRCA-Tumoren
    	 23	       Pathologische Besonderheiten des erblichen Eierstockkrebses
                Vererbungsmodus nicht allein durch mikroskopische Untersuchung erkennbar
    	 25	       Radiologische Besonderheiten familiärer Tumoren
                Das radiologische Früherkennungskonzept


                4. Bin ich etwa selbst betroffen?
    	 31	       Informationen zur Beratung, Genanalyse und Kostenübernahme
    	 36	       Gendiagnostik und medizinische Betreuung von Risikopatienten
                Kostenübernahme durch die private Krankenversicherung


                5. Wie kann ich seelisch mit einer ­familiären Belastung umgehen?
    	 41	       Ängste und Sorgen
                Zum seelischen Umgang mit einer Genmutation
    	 44	       Kinder und Jugendliche in der Risikofamilie


                6. Welche Auswirkungen hat die Genanalyse sonst noch?
    	 49	       Genanalyse und Datenschutz
    	 52	       Gut zu wissen!
                Die versicherungsrechtliche Brisanz von Gentests


    Spezial Ausgabe 1/2009   www.mammamia-online.de
67	   Nachgefragt
        Berücksichtigung der familiären Belastung als Behinderung?


        7. Welche Optionen habe ich als Risikopatient(in)?
	 69	   Die Behandlung familiärer Tumoren
	 73	   Risikominimierung
        Vorsorgliche Maßnahmen bei familiärem Krebsrisiko
	 78	   Der familiäre Eierstockkrebs

	 44	   Kinder und Jugendliche in der Risikofamilie
        8. Soll ich mich wirklich testen lassen? – Entscheidungshilfen
	 83	   Angst beim Gentest?
        Ergebnisse aus dem Projekt der Deutschen Krebshilfe
	 85	   Entscheidungshilfen
        Pro  Contra


	 44	   Kinder und Jugendliche in der Risikofamilie
        9. Welchen Beitrag kann ich selbst leisten?
	 89	   Möglichkeiten zur Minimierung des Erkrankungsrisikos
	 93	   Die Simonton-Arbeit als Rettungsseil im Leben
        Was kann ich bei einer Krebserkrankung oder familiären Belastung für meine Seele tun?


	 44	   Kinder und Jugendliche in der Risikofamilie
        10. Wo kann ich mich mit anderen Betroffenen austauschen?
	 97	   Das BRCA-Netzwerk
        Hilfe für Betroffene aus Brust- und Eierstockkrebsfamilien
	 99	   Anonymer Austausch im Internet

	 44	   Kinder und Jugendliche in der Risikofamilie
        11. Wie sage ich es meinen Verwandten?
	101	   Anregungen zur Kommunikation in der Familie

	 44	   Kinder und Jugendliche in der Risikofamilie
        12. Anhang
107		   Die bundesweiten Zentren für „Familiären Brust- und Eierstockkrebs“
        Gynäkologische, humangenetische und psychoonkologische Beratung und Betreuung
        für Betroffene und Angehörige
	110	  Autorenverzeichnis
	113	  Glossar
	118	impressum
	119	  WIR DANKEN


                                                                     www.mammamia-online.de   Spezial Ausgabe 1/2009
1                            Komme ich aus einer
                             Krebsfamilie?
   Spezial Ausgabe 1/2009   www.mammamia-online.de
1 | Komme ich aus einer Krebsfamilie?




Genetische Aspekte
des Brustkrebses
Erkranken mehrere Frauen in einer       sikos auf statistische Analysen ange­   Mutationen, also Veränderungen im
Familie an Brustkrebs, kommt bei        wiesen. In der Praxis stehen dafür so   BRCA1- oder BRCA2-Gen, nachge-
manchen Familienmitgliedern die         genannte Risikotabellen und Com-        wiesen. BRCA1- und BRCA2-Muta-
Überlegung auf, ob der Krebs in         puterprogramme zur Verfügung,           tionen werden autosomal-dominant
der Familie liegen könnte. Die fol-     die auf unterschiedlichen Modellen      mit variabler Expressivität und
genden Erläuterungen sollen Ihnen       beruhen. Im Rahmen einer solchen        verminderter Penetranz vererbt. Bei
grundlegende Informationen geben        polygen-multifaktoriellen Genese        einer autosomal-dominant erblichen
und Sie ermutigen, sich von einem       kommt es nicht selten vor, dass in      Erkrankung genügt das Vorhanden-
Experten ausführlich zu Ihrem indivi-   einer Familie eine oder mehrere         sein einer veränderten Erbanlage
duellen Risiko beraten zu lassen.       Frauen betroffen sind.                  auf einem der beiden homologen
                                                                                (von Vater und Mutter ererbten)
Die meisten Brustkrebs­                 Brustkrebs kann auch                    Chromosomen, damit es zur Aus-
erkrankungen sind                       durch eine einzelne                     prägung der Krankheit kommt. Die
polygen-multifaktoriell                 Erbanlage bedingt sein                  Wahrscheinlichkeit für die Weiter-
bedingt                                                                         gabe der veränderten Erbanlage an
                                        Das gehäufte Auftreten von Brust-       ein Kind beträgt 50 Prozent. Variab-
Meistens ist Brustkrebs polygen-mul-    und/oder Eierstockkrebs in einer        le Expressivität bedeutet, dass ein
tifaktoriell bedingt, das be­deutet,    Familie kann allerdings auch ein        dominantes Gen bei verschiedenen
dass mehrere Erbanlagen und zu-         Hinweis auf eine erbliche Form          Trägern unterschiedlich ausgeprägt
sätzliche Faktoren zur Entstehung       der Erkrankung sein, die durch          auftreten kann. Unter verminderter
der Krankheit beitragen. Von den        eine einzelne Erbanlage bedingt         Penetranz (Durchschlagkraft einer
einzelnen Erbanlagen, die weitge-       ist. Man spricht in diesem Fall         Mutation) versteht man in diesem
hend unbekannt sind, trägt jede für     von monogener Vererbung. Wei-           Zusammenhang die Tatsache, dass
sich nur wenig zur Krankheitsentste-    tere Hinweise auf eine monogene         nicht alle Träger einer Mutation er-
hung bei. Vielmehr ist es das Zusam-    Form sind unter anderem ein frühes      kranken.
menwirken dieser Erbanlagen, das        Erkrankungsalter (vor dem 50. Le-
die Erkrankung hervorruft. Von den      bensjahr), ein beidseitiges Auftreten   Bei BRCA1-Mutationsträgerinnen
zusätzlichen Faktoren sind einige       oder multifokale, also an mehreren      kommt es bei etwa 60 bis 80 Pro-
bekannt: Ein frühes Einsetzen der       Stellen auftretende Tumoren sowie       zent aller Fälle zu Brust- und bei etwa
Pubertät, eine späte letzte Regel-      eine Brustkrebserkrankung beim          40 bis 55 Prozent zu Eierstockkrebs.
blutung, keine Schwangerschaft,         Mann.                                   BRCA2-Mutationsträgerinnen entwi-
Übergewicht, Alkoholkonsum, ein                                                 ckeln in etwa 45 bis 80 Prozent der
dichtes Brustdrüsengewebe und vor       Etwa fünf bis zehn Prozent der Fälle    Fälle Brust- und in etwa zehn bis 20
allem das Alter erhöhen das Brust-      von Brust- und/oder Eierstockkrebs      Prozent der Fälle Eierstockkrebs. Bei
krebsrisiko. Bei einer polygen-mul-     haben eine solche monogene Ur-          Männern mit BRCA2-Mutation be-
tifaktoriellen Vererbung ist man für    sache. Bei etwa der Hälfte der Be-      trägt das Risiko einer Brustkrebser-
die Angabe eines Wiederholungsri-       troffenen in dieser Gruppe werden       krankung etwa sieben Prozent.


                                                                          www.mammamia-online.de   Spezial Ausgabe 1/2009
Bei ­einer BRCA1-Mutation dürfte das
                                                    Unter Verwandten einer (väterlichen oder mütterlichen) Familie
     Brustkrebsrisiko für Männer auch
                                                    liegt eine der folgenden Konstellationen vor:
     erhöht sein, wenn auch eine Beziffe-
     rung derzeit nicht möglich ist. Auch           	 Frauen mit Brustkrebs, unabhängig vom Alter
                                                     drei
     das Risiko für eine weitere Krebser-           	wei Frauen mit Brustkrebs, davon eine Erkrankung vor dem 51.
                                                     z
                                                     
     krankung der Brust oder der Eier-                  Lebensjahr
     stöcke ist bei Mutationsträgerinnen
                                                     eine Frau mit Brustkrebs und eine Frau mit Eierstockkrebs
                                                    	
     signifikant erhöht und abhängig vom
     Ersterkrankungsalter. Bei Ersterkran-           zwei Frauen mit Eierstockkrebs
                                                    	
     kung vor dem 50. Lebensjahr ent-                eine Frau und ein Mann mit Brustkrebs
                                                    	
     wickeln nach zehn Jahren rund 40
                                                     eine Frau mit Eierstockkrebs und ein Mann mit Brustkrebs
                                                    	
     Prozent der Betroffenen erneut Brust-
     krebs, bei Ersterkrankung nach dem              eine Frau mit Brustkrebs vor dem 36. Geburtstag
                                                    	
     50. Lebensjahr etwa zwölf Prozent.             	ine Frau mit bilateralem Brustkrebs, wobei die Ersterkrankung
                                                     e
                                                     
     Zusätzlich besteht bei Personen mit                vor dem 51. Geburtstag war
     einer BRCA1-Mutation ein erhöhtes               eine Frau mit Brust- und Eierstockkrebs
                                                    	
     Risiko für andere Krebsarten wie un-
     ter anderem Magen-Darm-, Prostata-,          Derzeitige Einschlusskriterien des Deutschen Konsortiums für Familiären Brust- und Eier-
     Hautkrebs und Leukämie. Bei einer            stockkrebs für einen BRCA-Gentest.

     BRCA2-Mutation ist außerdem das
     Risiko für Bauchspeicheldrüsenkrebs          Bei diesen Konstellationen ist die           krankheitsrelevant sind und als Poly-
     erhöht.                                      Wahrscheinlichkeit, eine Mutation            morphismen bezeichnet werden. Es
                                                  im BRCA1- oder BRCA2-Gen zu                  können auch so genannte unklassi-
     Wann ist eine Gen­                           finden, größer als zehn Prozent.             fizierte Varianten nachgewiesen
     diagnostik sinnvoll?                         Die Untersuchung sollte bei einer            werden, deren Bedeutung derzeit
                                                  Betroffenen durchgeführt werden.             noch unklar ist.
     Durch eine molekulargenetische Ana-          Wir sprechen in diesem Fall von
     lyse (DNA-Analyse) bei einer/einem           einem/einer Indexpatienten/-pati-            Was ist der Sinn eines
     Betroffenen kann festgestellt werden,        entin. Wenn mehrere betroffene Ver-          Gentests?
     ob eine Veränderung in einem der             wandte zur Verfügung stehen, sollte
     beiden genannten Gene als Ursache            man den/die als Indexpatient(in)             Durch den Nachweis einer Mutation
     für das gehäufte Auftreten des Brust-        auswählen, bei der/dem am ehes-              in einem BRCA-Gen erhält man Ge-
     und/oder Eierstockkrebses in einer           ten eine Mutation vermutet werden            wissheit über ein deutlich erhöhtes
     Familie verantwortlich ist. Hierfür ist      kann, also zum Beispiel die Person           Risiko für Brust- beziehungsweise
     eine Blutentnahme erforderlich. Der-         mit dem frühesten Erkrankungsalter.          Eierstockkrebs. Zudem können in
     zeit wird im Rahmen des Deutschen            Abgesehen von wenigen wiederkeh-             diesem Fall auch gesunde Familien­
     Konsortiums für „Familiären Brust-           renden Mutationen sind die meisten           mitglieder im Rahmen eines prädik-
     und Eierstockkrebs“ ein Gentest für          Mutationen familienspezifisch, so            tiven Gentests auf das Vorliegen
     BRCA1/BRCA2 angeboten, wenn                  dass die Sequenzierung von BRCA1             dieser Mutation untersucht werden.
     unter Verwandten einer (väterlichen          und BRCA2 erforderlich ist, was              Daraus wird die Problematik eines
     oder mütterlichen) Familie eines der         geraume Zeit dauern kann. Bei der            prädiktiven Gentests ersichtlich,
     Einschlusskriterien vorliegt (siehe          Gendiagnostik können auch Genva-             wenn kein(e) Indexpatient(in) unter-
     Kasten).                                     rianten festgestellt werden, die nicht       sucht werden kann. Findet man zum


10    Spezial Ausgabe 1/2009   www.mammamia-online.de
1 | Komme ich aus einer Krebsfamilie?




Beispiel in einem solchen Fall keine     Mutation bei einer verwandten             Falls Letzteres zutrifft, sollten die Kon-
Mutation bei der getesteten Person,      Person ausgeschlossen wurde, sind         sequenzen und Grenzen eines Gen-
so kann ein hohes Risiko nicht aus-      die üblichen Vorsorgemaßnahmen            tests erläutert werden. Dabei sollte
geschlossen werden, da es nicht          zu empfehlen, da das allgemeine           klar gemacht werden, dass im Falle
klar ist, ob durch diesen Test die bei   Brustkrebsrisiko (zehn Prozent) be-       einer Mutation in einem BRCA-Gen
dem/der Indexpatienten/-patientin        stehen bleibt.                            ein deutlich erhöhtes Erkrankungsri-
vorgelegene Mutation ausgeschlos-                                                  siko besteht, aber dass andererseits
sen wurde.                               Was geschieht bei der                     aufgrund der verminderten Penet-
                                         genetischen Beratung?                     ranz nicht alle Mutationsträgerinnen
Für betroffene und gesunde Per-                                                    erkranken. Da mit einer solchen Di-
sonen, bei denen eine Mutation in        Bei der genetischen Beratung wird         agnostik eine psychische Belastung
einem BRCA-Gen festgestellt wurde,       zunächst ein Stammbaum über               für die Rat Suchenden und deren
stehen unterschiedliche Optionen         mindestens drei Generationen              Familie auftreten kann, ist eine aus-
zur Verfügung: Früherkennungsmaß-        erhoben. Dabei sollten alle in            reichende Bedenkzeit vor einer ge-
nahmen durch regelmäßige Untersu-        der Familie vorgekommenen Tu-             netischen Testung empfehlenswert.
chungen bezüglich des eventuellen        morerkrankungen mit jeweiligem            Eine psychologische Begleitung wird
Auftretens eines Brust- beziehungs-      Erkrankungsalter der Betroffenen          in diesem Zusammenhang angebo-
weise Eierstocktumors und/oder           registriert werden. Aus diesen            ten. Wie bei jedem Gentest ist die
präventive, also vorsorgliche opera-     Daten sollten zunächst folgende           Freiwilligkeit der Inanspruchnahme
tive Maßnahmen wie die Entfernung        Punkte geklärt werden:                    hervorzuheben („Recht auf Nicht-
des Brustdrüsenkörpers und/oder                                                    wissen“).
der Eierstöcke (siehe Seite 73).          Gibt es einen Hinweis für eine
                                           monogen erbliche Erkrankung?
Wenn keine Mutation in einem der
beiden BRCA-Gene nachgewiesen             Im Falle einer monogen erblichen
wird, ist dennoch eine monogen             Tumorerkrankung sollte abge-
erbliche Ursache des Brustkrebses          schätzt werden, ob es sich um
nicht ausgeschlossen, so dass              einen erblichen Brustkrebs per            Autor
für weitere Angehörige Früher-             se oder um eine übergeordnete
kennungsmaßnahmen trotzdem                 Tumorerkrankung handelt, bei der
zu empfehlen sind. Ein fehlender           der Brustkrebs eine der Krebser-
Mutationsnachweis kann dadurch             krankungen aus dem Tumorspek­
bedingt sein, dass eine Mutation           trum dieser Erkrankung darstellt.
in einem BRCA-Gen nicht erkannt
wurde, da unter anderem nur die           Die Wahrscheinlichkeit einer
kodierenden Sequenzen dieser               Brustkrebserkrankung oder eines           Univ.-Prof. Dr. med. Peter
Gene untersucht werden und auch            Überträgerstatus sollte berechnet         Wieacker
andere größtenteils unbekannte             werden, da sich daraus die Em­p­          Sprecher der Humangenetiker
                                                                                     des Deutschen Konsortiums für
Gene in Frage kommen.                      fehlungen zu Früherkennungsmaß-
                                                                                     „Familiären Brust- und Eierstock-
                                           nahmen ableiten.
                                                                                     krebs“; Direktor des Instituts für
Wenn im Rahmen einer prädiktiven                                                     Humangenetik Universitätsklinikum
Gendiagnostik die in der Familie          Es sollte festgestellt werden, ob ein     Münster
vorkommende krankheitsrelevante            Gentest angeboten werden kann.


                                                                             www.mammamia-online.de   Spezial Ausgabe 1/2009    11
Zwölf spezialisierte
     Zentren für Betroffene
     Das Verbundprojekt der Deutschen Krebshilfe
     hat viel erreicht
     Um Risikofamilien mit erblich be-            Vernetzte                              ist für viele Frauen nicht einfach zu
     dingtem Brust- und Eierstockkrebs            Zusammenarbeit                         treffen. Daher wird vor jeder mole-
     zu helfen, hat die Deutsche Krebs-                                                  kulargenetischen Untersuchung ein
     hilfe 1996 nach der Entdeckung der           Im Rahmen des Verbundes wurde          ausführliches Beratungsgespräch
     Brustkrebs-Gene BRCA1 und BRCA2              ein Beratungs- und Betreuungs-         geführt, an dem auch ein Psycholo-
     das Verbundprojekt „Familiärer               konzept etabliert. Frauenärzte,        ge beteiligt ist. Erst dann kann eine
     Brust- und Eierstockkrebs“ initiiert: In     Humangenetiker, Molekulargene-         Frau selbst entscheiden, ob ein Gen­
     bundesweit zwölf universitären Zen-          tiker und Psychologen arbeiten         test für sie in Frage kommt. Über 90
     tren werden seitdem Rat suchende             eng zu­sammen und betreuen die         Prozent der beratenen Frauen aus
     Frauen und ihre Familien beraten,            besorgten Familien nach einem          Hochrisiko-Familien entscheiden
     betreut und begleitet. Ziel war es,          bundesweit einheitlichen Konzept.      sich für einen Gentest. Entgegen
     den erblich bedingten Brustkrebs             Zudem kooperieren alle an dem          den landläufigen Erwartungen stellt
     zu erforschen und den betroffenen            Verbund teilnehmenden Zentren mit      das Testergebnis eine deutliche psy-
     Familien umfangreiche Hilfe anbie-           den involvierten Referenzzentren       chische Entlastung für die Familien
     ten zu können. Bis zu dieser Neu-            – beispielsweise für Datenma-          dar. Erfahrungen zeigen, dass eher
     gründung gab es keine auf diesem             nagement und Pathologie. Jähr-         diejenigen Frauen psychologische
     Feld spezialisierten Einrichtungen.          lich finden Treffen statt, an denen    Hilfe benötigen, die den Gentest
     Frauen, in deren Familien Brust-             Vertreter aller Zentren teilnehmen     ablehnen.
     krebs bereits aufgetreten ist oder           und Zwischenauswertungen vor-
     die befürchten, erblich betroffen zu         nehmen, Erfahrungen diskutieren,       Unterschiedliche
     sein, können sich seitdem in einem           Leitlinienpapiere erstellen sowie      Behandlungsoptionen
     der zwölf Verbund-Zentren in Ber-            Qualitätskontrollen durchführen.
     lin, Düsseldorf, Dresden, Hannover,                                                 Den Frauen, die eine genetische
     Heidelberg, Kiel, Köln/Bonn, Leip-           Medizinische                           Veranlagung für die Entstehung
     zig, München, Münster, Ulm und               und psycho­soziale                     von Brustkrebs tragen, werden ver-
     Würzburg beraten und behandeln               Betreuung                              schiedene Handlungsmöglichkeiten
     lassen. Bis zum Jahr 2004 förderte                                                  angeboten: Prophylaktisch, also
     die Deutsche Krebshilfe dieses Ver-          Eine definitive Aussage darüber, ob    vorbeugend, können Brustdrüse
     bundprojekt mit insgesamt 14,5 Mil-          eine erblich bedingte Brustkrebser-    und/oder Eierstöcke entfernt wer-
     lionen Euro. Im Jahr darauf wurde            krankung vorliegt, ist nur mit einem   den. Während die prophylaktische
     es in die Regelfinanzierung durch            Gentest möglich. Die Entscheidung      Eierstock- und Eileiterentfernung
     die ­Krankenkassen übernommen.               für oder gegen einen solchen Test      um das 40. Lebensjahr von vielen


12    Spezial Ausgabe 1/2009   www.mammamia-online.de
1 | Komme ich aus einer Krebsfamilie?




                                                                                           der Krankenkassen überführt werden
                                                                                           konnte. So können sich auch in Zu-
                                                                                           kunft beunruhigte Menschen an die
                                                                                           zwölf Zentren wenden, in denen sie
                                                                                           eine weltweit einzigartige, intensive
                                                                                           Betreuung bekommen. Die Kostenü-
                                                                                           bernahme der Beratungen und Un-
                                                                                           tersuchungen wird individuell mit der
                                                                                           Krankenkasse geklärt.

                                                                                           Informationen der
                                                                                           Deutschen Krebshilfe

                                                                                           Die Adressen der Zentren stehen
                                                                                           im Internet unter www.krebshilfe.de.
                                                                                           Dort können auch die Faltblätter
                                                                                           zum Thema Familiärer Brust- und
                                                                                           Eierstockkrebs („Familienangele-
Informationsangebot auf der Interseite der Deutschen Krebshilfe www.krebshilfe.de.         genheit“ und „Fragen Sie nach Ih-
                                                                                           rem Risiko“) heruntergeladen oder
Frauen in Anspruch genommen                  adäquate Beratung kann der größ-              kostenlos bestellt werden. Weitere
wird, entscheiden sich nur fünf bis          te Teil der Frauen hinsichtlich ihres         Informationen finden sich auf der
zehn Prozent für eine Brustdrüsen-           Krebserkrankungsrisikos beruhigt              Internetseite des BRCA-Netzwerks
entfernung. Die meisten betroffenen          werden.                                       www.brca-netzwerk.de, das von
Frauen nehmen jedoch das Angebot                                                           der Deutschen Krebshilfe unterstützt
der engmaschigen Früherkennungs-             In die Regelversorgung                        wird.
untersuchungen wahr. Im Rahmen               übernommen
des Verbundes wurden über 7.000
Familien beraten und bei über                Bereits seit ihrer Gründung im Jahr
5.600 Familien Gentests durchge-             1974 ist es der Deutschen Krebshilfe
führt. Davon konnten viele bereits           ein großes Anliegen, innovative und             Autorin
im Erstgespräch beruhigt werden:             wichtige Entwicklungen in der Krebs-
Aufgrund ihrer Familienkonstella­            bekämpfung schnell zu er­kennen und
tion ist kein erhöhtes Brustkrebs-           entsprechend zu fördern. Das Projekt
risiko anzunehmen. Ein weiteres              „Familiärer Brust- und Eierstockkrebs“
wichtiges Ergebnis: 75 Prozent der           ist ein besonders erfolgreiches Ver-
Frauen, die erstmals die Tumorrisiko-        bundvorhaben der gemeinnützigen
s
­ prechstunde aufsuchten, schätzten          Organisation. Das aus dem Verbund
ihr Erkrankungsrisiko zu hoch ein            entstandene Konsortium hat während              Dr. med. Eva M. Kalbheim
- nur zehn Prozent von ihnen lagen           der Förderung so überzeugende                   Pressesprecherin
mit der eigenen Einschätzung rich-           Standards erarbeitet, dass das Pro-             Deutsche Krebshilfe e. V. Bonn

tig. Dies zeigt: Allein durch eine           jekt 2005 in die Regelfinanzierung


                                                                                     www.mammamia-online.de   Spezial Ausgabe 1/2009   13
x | Welche Arten einer familiären Belastung gibt es?




2                              Welche Arten einer familiären
                               Belastung gibt es?
14    Spezial Ausgabe 1/2009   www.mammamia-online.de
2 | Welche Arten einer familiären Belastung gibt es?




Mutationen, Erbgänge
und Erkrankungsrisiken
Nach der Untersuchung von mehr           ine mit 1863 (BRCA1) beziehungs-         Prozent). Frauen mit einer Mutation
als 6.000 Familien nach Mutati-          weise 3416 Aminosäuren (BRCA2).          im BRCA1-Gen haben eine lebens-
onen in den beiden Genen BRCA1           Die Aufgabe dieser beiden BRCA-          lange Wahrscheinlichkeit von bis
und BRCA2 innerhalb der zwölf            Proteine ist die DNA-Reparatur in        zu 80 Prozent, an Brustkrebs und
Zentren des Deutschen Konsortiums        der Zelle. In einem erblichen Tumor      bis zu 45 Prozent an Eierstockkrebs
für ­„Familiären Brust- und Eierstock-   der Brust oder des Eierstocks ist eine   zu erkranken. Frauen mit einer Mu-
krebs“ sind für Rat suchende Fami-       DNA-Kopie von Geburt an defekt,          tation im BRCA2-Gen haben eine
lien jetzt hinsichtlich genetischer      wurde also verändert vererbt. Die        lebenslange Wahrscheinlichkeit von
und klinischer Risiken präzisere         zweite Kopie, die nicht verändert        ebenfalls 80 Prozent, an Brustkrebs
Aussagen möglich als noch vor            ist, geht erst später, im Erwachse-      und circa 27 Prozent an Eierstock-
zehn Jahren.                             nenalter, verloren. Damit kann eine      krebs zu erkranken. Streng genom-
                                         solche Zelle die DNA-Schäden nicht       men gilt dies aber nur für Frauen
Zwei unterschiedliche                    mehr reparieren, was die entschei-       aus Hochrisiko-Familien. Bei Frauen
Erbgänge bei familiärem                  dende Ursache für die Tumorentste-       ohne stark ausgeprägten familiären
Brustkrebs                               hung ist.                                Hintergrund liegen die jeweiligen Ri-
                                                                                  siken niedriger. Die Risiken für eine
Im Wesentlichen können wir nun           Eines dieser beiden Gene zeigt bei       nicht familiär belastete Frau, also
zwei genetische Belastungen unter-       circa 30 Prozent der untersuchten fa-    auch Nicht-Mutationsträgerinnen,
scheiden, die wiederum in zwei Ka-       miliären Fälle eine eindeutige oder      betragen dagegen zehn Prozent
tegorien unterteilt werden können.       sehr wahrscheinliche pathogene           für Brustkrebs und weniger als ein
                                         Mutation. Als sehr wahrscheinlich        Prozent für Eierstockkrebs.
Mutationen in einem hochpe-              pathogen gelten Veränderungen,
netranten Gen (monogener                 bei denen nur eine Aminosäure aus-       Wichtig zu wissen ist aber, dass die
Erbgang)                                 getauscht wird, die aber die Funkti-     Risiken erst im Laufe des Lebens stark
Mutationen in einem hochpe-              on des Proteins stark beeinflusst und    ansteigen und für jede Dekade un-
netranten Gen sind in der Regel          die innerhalb dieser Familien zu         terschiedliche Wahrscheinlichkeiten
heterozygot ausgeprägt, das heißt        mehr als 70 Prozent bei erkrankten       existieren (Abb. 1). So beträgt zum
sie befinden sich nur auf einer von      Frauen gefunden wurde. Es ist nicht      Beispiel das Risiko, an Brustkrebs zu
zwei Genkopien. Hochpenetrant            überraschend, dass die Häufigkeit        erkranken, für eine BRCA1-Mutati-
geht einher mit einer deutlichen         an Mutationen in diesen beiden           onsträgerin bis zum 30. Lebensjahr
Risikoerhöhung für Brust- oder Eier-     Genen mit der Anzahl der vor             circa drei Prozent und bis zum 50.
stockkrebs (siehe Abbildung 1).          dem 50. Lebensjahr an Brustkrebs         Lebensjahr circa 40 Prozent. Hin-
                                         erkrankten Frauen und der Anzahl         sichtlich des Risikos, an Eierstock-
Kategorie I: Die beiden Hauptver-        an Eierstockkrebs erkrankten Frau-       krebs zu erkranken, sind es null
treter dafür sind die Gene BRCA1         en innerhalb einer Familie zunimmt       beziehungsweise etwa 20 Prozent.
und BRCA2. Sie kodieren für Prote-       (Variation von circa zehn bis 70         Für eine BRCA2-Mutationsträgerin


                                                                            www.mammamia-online.de   Spezial Ausgabe 1/2009   15
„Mit Hilfe neuer molekulargenetischer
       Methoden werden in den kommenden Jahren
       weitere ­solcher prädisponierender Gene oder
         Varianten für Brust- und Eierstockkrebs
                identifiziert ­werden können.“




     lauten die entsprechenden Zahlen             Insgesamt sind circa fünf Prozent der   Kategorie I: Die moderat penet-
     null und 34 Prozent bezüglich des            familiären Fälle auf solche syndrom-    ranten Gene, wie zum Beispiel
     Brustkrebsrisikos sowie bezogen auf          assoziierten Gene zurückzuführen.       CHEK2, ATM, BRIP1 und PALB2,
     das Eierstockkrebsrisiko bis zum 30.         Aufgrund aktueller Forschungser-        spielen wie BRCA1/2 eine Rolle
     Lebensjahr null und bis zum 50.              gebnisse des Konsortiums kann aber      in der DNA-Reparatur, aber die
     Lebensjahr etwa fünf Prozent. Das            davon ausgegangen werden, dass          Auswirkung der gefundenen klas-
     bedeutet, dass BRCA1-Mutations-              mindestens weitere 15 Prozent der       sischen heterozygoten Mutation
     trägerinnen in der Regel früher an           familiären Fälle durch zusätzliche      ist geringer (Risikoerhöhung für
     Brust- und Eierstockkrebs erkranken          hochpenetrante, aber noch unbe-         weiblichen Brustkrebs um zehn
     als BRCA2-Mutationsträgerinnen               kannte Gene, verursacht werden.         bis 20 Prozent). Außerdem sind
     (Abb. 1).                                                                            diese Gene ebenfalls nur selten in
                                                  Wie sind nun aber die restlichen        den familiären Fällen verändert.
     Kategorie II: Es gibt noch weitere           (etwa 50 Prozent) auftretenden fa-      Mutationen in einem dieser Gene
     hochpenetrante Gene, die allerdings          miliären Fälle zu erklären? Das führt   müssen sich deshalb (ob additiv
     sehr selten in den familiären Fällen         uns zu einer zweiten genetischen        oder multiplikativ ist noch unklar)
     verändert sind. Oft sind diese Gene          Belastung:                              mit mehreren Niedrigrisikovarianten
     auch mit bestimmten, selten vorkom-                                                  (Risikoerhöhung für eine Frau von
     menden Syndromen assoziiert, die             Kombinierte Mutationen oder             zwei bis zehn Prozent) kombinieren.
     deswegen ebenfalls in der Routine-           Varianten in Genen mit mode-            Die wichtigsten Vertreter dafür sind
     diagnostik gegenwärtig keine Rolle           rater oder niedriger Penetranz          Varianten im FGFR2- und im TOX3-
     spielen, wenn nicht eine bestimmte           (polygener Erbgang)                     Gen. Es gibt zwar noch mindestens
     Symptomatik klar auf eines der ge-           Mutationen in moderat penetranten       fünf weitere solcher Niedrigrisiko­
     nannten Syndrome hinweist. Damit ist         Genen treten in der Regel, wie bei      varianten (siehe Tabelle 1), aber die­
     klar, dass sich die Hoffnung auf ein         BRCA1/2, heterozygot auf, Verän-        se sind noch nicht so eindeutig vali-
     weiteres, häufiger verändertes Gen           derungen in den niedrig penetranten     diert wie diese beiden. Wichtig zu
     bei erblichem Brustkrebs („BRCA3“)           Genen können auch homozygot             verstehen ist dabei, dass es sich bei
     bis jetzt nicht erfüllt hat. Aufgrund        auftreten, das heißt, sie befinden      den Niedrigrisikovarianten um so
     der jeweils niedrigen Zahlen ist es          sich auf beiden Genkopien. Die          genannte Normvarianten handelt,
     hier noch nicht möglich, präzise             Erkrankungswahrscheinlichkeiten         die nicht nur bei erkrankten, son-
     Erkrankungswahrscheinlichkeiten              für Frauen mit diesem komplexeren       dern auch gesunden Frauen gefun-
     für die einzelnen Lebensdekaden              Erbgang sind noch nicht eindeutig       den werden. Allerdings kommt die
     anzugeben, die Lebenszeitrisiken             belegt, betragen aber sehr wahr-        Niedrigrisikovariante bei erkrankten
     für Brustkrebs sind aber durchaus mit        scheinlich die Hälfte der BRCA1/2-      Frauen ­häufiger vor als bei Nichter-
     denen von BRCA1/2 zu vergleichen.            Mutationsträgerinnen.                   krankten. Interessant ist auch, dass


16    Spezial Ausgabe 1/2009   www.mammamia-online.de
2 | Welche Arten einer familiären Belastung gibt es?




diese Niedrigrisikovarianten nicht       Abbildung 1: Erkrankungsrisiko für Brust- beziehungsweise Eierstock-
das jeweilige Protein verändern          krebs bei Trägerinnen von Mutationen im BRCA1- oder BRCA2-Gen.
(wie die klassische genetische Mu-
tation), sondern nur die Menge des
                                            %         Erkrankungsrisiken für Brustkrebs
Proteins. So führt das Vorhanden-
                                           80
sein einer Niedrigrisikovariante im                                                                   74%        BRCA1
                                                                                               69%
Intron 2 des FGFR2-Gens, das einen         70
                                                                                                                 BRCA2
„fibroblast growth factor receptor“        60                                      58%
(Fibroblasten-Wachstumsfaktor-Re-
zeptor) kodiert, dazu, dass weniger        50                                            48%

davon in der Zelle zur Verfügung           40                          39%
                                                                             34%
steht. Weitere Niedrigrisikovarian-
                                           30
ten, die nach dem gleichen Prinzip
                                                           21%
funktionieren, wurden inzwischen           20                    17%
auch für andere Tumorerkrankungen
                                           10
(wie zum Beispiel Prostatakrebs)                 3%
                                                      0%
oder andere häufige Erkrankungen,            0
                                                 MaCa      MaCa        MaCa         MaCa        MaCa
wie zum Beispiel Fettleibigkeit („Adi-           (30J)    (40J)      (50J)       (60J)      (70J)
positas“), gezeigt.
                                            %     Erkrankungsrisiken für Eierstockkrebs
Kategorie II: Für diese Kategorie          50
                                                                                               46%               BRCA1
müssen noch weitere moderat pe-
netrante Gene gefunden werden.             40
                                                                                   40%                           BRCA2
Vermutlich kodieren diese Proteine
auf anderen Stoffwechselwegen,
                                           30                                                         27%
die mit der Entstehung von Tumo-
ren in Verbindung stehen, wie zum                                      21%
Beispiel Apoptose (Zelltod) oder An-       20
giogenese (Versorgung des Tumors                                                         12%
mit Sauerstoff). Außerdem müssen           10
                                                                             5%
noch weitere Niedrigrisikovarianten                        3% 2%
gefunden werden. Dazu werden                     0% 0%
                                             0
                                                 OvCa      OvCa        OvCa         OvCa        OvCa
gegenwärtig genomweite Assozia­
                                                 (30J)    (40J)      (50J)       (60J)      (70J)
tionsstudien in mehreren tausend
erblichen Fällen, die keine Mutation       Legende zur Abbildung 1: Die angegebenen Erkrankungsrisiken ba-
in den BRCA-Genen zeigten, durch-          sieren auf umfangreichen Untersuchungen in der amerikanischen Bevöl-
geführt. So lange aber für diese           kerung. Untersuchungen in anderen Bevölkerungen, wie zum Beispiel
Kategorie die verursachenden Gene          der englischen, haben geringere Erkrankungsrisiken vor allem für das
beziehungsweise Varianten nicht            BRCA2-Gen ergeben. Systematische Untersuchungen für die deutsche
gefunden sind, ist für die genetische      Bevölkerung stehen noch aus; es ist aber Konsens, dass andere gene-
und klinische Risikoeinschätzung           tische Faktoren und Umwelteinflüsse das tatsächliche Erkrankungsalter
ein errechneter Wert (siehe Seiten         einer Mutationsträgerin entscheidend beeinflussen können.
9 und 32) maßgebend.


                                                                             www.mammamia-online.de    Spezial Ausgabe 1/2009   17
Klinische Konsequenzen                        einer BRCA2-Mutation haben zum           terer ist allerdings sehr selten).
     für Männer                                    Beispiel ein etwa zehnprozentiges        Deshalb sollten Männer mit einer
                                                   lebenslanges Risiko an Brustkrebs        BRCA2-Mutation neben der Unter-
     Mutationen oder Varianten in den              zu erkranken, das erst nach dem          suchung der Brust durch Tasten und
     beschriebenen oder erwähnten                  50. Lebensjahr deutlich ansteigt.        Ultraschall ab dem 50. Lebensjahr
     Genen betreffen, wie oben dar-                Das Risiko für Männer ohne Muta-         auch die gesetzlichen Vorsorge-
     gestellt, hauptsächlich Frauen.               tion ist kleiner als ein Promille! Au-   untersuchungen für Prostata und
     Männliche Mutationsträger haben               ßerdem zeigen Männer mit einer           Dickdarmkrebs wahrnehmen.
     nach den bis jetzt vorliegenden               BRCA2-Mutation statistisch signifi-      Welches Erkrankungsrisiko Söhne
     Daten nur bei einer vorliegenden              kante, aber trotzdem nur ein leicht      von Männern haben, die aufgrund
     BRCA2-Mutation deutlich oder                  erhöhtes Risiko, für die Entstehung      polygener Varianten erkrankt sind,
     leicht erhöhte Risiken für bestimm-           von Prostatakrebs, Dickdarm- und         ist noch nicht klar. Es liegt aber sehr
     te Tumorerkrankungen. Männer mit              Bauchspeicheldrüsenkrebs (letz-          wahrscheinlich unter fünf Prozent.



     Tabelle 1: Risikoerhöhungen bei Mutationen oder Varianten mit moderater oder niedriger Penetranz für
     weiblichen Brustkrebs.

      A                        Selten mutierte Gene mit moderater Risikoerhöhung
      Gen                      Funktion                               Risikoerhöhung (heterozygot)
      ATM                      DNS-Reparatur                          (ca. 14% bei het. Mutation)
      BRIP1                    DNA-Reparatur                          (ca. 10% bei het. Mutation)
      CHEK2                    DNA-Reparatur                          (ca. 10% bei het. Mutation)
      PALB2                    DNA-Reparatur                          (ca. 13% bei het. Mutation)


      B                        Häufig veränderte Varianten mit niedriger Risikoerhöhung
      Gen                      Funktion                               Risikoerhöhung (hetero-/homozygot)
      FGFR2                    Östrogenstoffwechsel                   (ca. 2% het.; ca. 6% hom.)
      TNRC9                    Regulierung Zelltod                    (ca. 3% het.; ca. 6% hom.)
      LSP1*                    Immunregulation                        (ca. 1% het.; ca. 2% hom.)
      MAP3K1                   unbekannt                              (ca. 1% het.; ca. 3% hom.)
      2q35                     unbekannt                              (ca. 1% het.; ca. 4% hom.)
      6q22.33                  unbekannt                              (ca. 2% het.; ca. 5% hom.)
      CASP8                    unbekannt                              (ca. 1% het.; ca. 2% hom.)

     Legende: Homozygote Veränderungen in den Genen unter A führen zu schweren Erkrankungen im
     Kindheitsalter; die Häufigkeit der Varianten in den Genen unter B liegt zwischen zehn und 50 Prozent!
     Als lebenslanges Basisrisiko für jede Frau wurde ein Wert von zehn Prozent angenommen.

     *In diesem Gen gibt es vermutlich noch stärkere Varianten.


18    Spezial Ausgabe 1/2009    www.mammamia-online.de
2 | Welche Arten einer familiären Belastung gibt es?




Bedeutung für Kinder                     vererben, die dann wiederum hohe         krebs identifiziert werden können,
                                         Erkrankungsrisiken für Brust- und        was die Risikoeinschätzung von Rat
Was bedeuten Veränderungen in            Eierstockkrebs hätte.                    Suchenden aus Familien, die keine
diesen Genen oder Varianten für                                                   Mutationen in den bekannten hoch-
die Nachkommen, das heißt für die        Was die Vererbung der polygenen          penetranten Genen zeigen, weiter
Kinder? BRCA1- und BRCA2-Mutati-         Varianten betrifft, ist das Risiko für   verbessern wird.
onen werden mit einer Wahrschein-        die Nachkommen noch nicht zufrie-
lichkeit von 50 Prozent vererbt. Falls   denstellend geklärt. So wird zwar
Töchter oder Söhne die Mutation          die einzelne moderat wirkende
nicht vererbt bekommen, sind die         Mutation mit einer Wahrschein-
Töchter von den hohen Erkrankungs-       lichkeit von 50 Prozent und die
risiken für Brust- oder Eierstockkrebs   Niedrigrisikovariante manchmal
entlastet und die Söhne können sie       sogar mit einer Wahrscheinlichkeit
nicht mehr an ihre eigenen Töchter       von 100 Prozent vererbt (wenn sie
weitervererben. Falls eine Tochter       zum Beispiel bei der erkrankten
die Mutation vererbt bekommen            Mutter homozygot vorliegt), aber
hat, ist mit ihr aufgrund der hoch       mit welcher Wahrscheinlichkeit ein
assoziierten Erkrankungsrisiken für      „polygenes Set“ von hinreichenden
Brust- und/oder Eierstockkrebs über      Mutationen und/oder Varianten
prophylaktische Operationen und/         bei den Nachkommen „ankommt“,
oder alternativ über intensivierte       ist noch unklar. Allerdings ist sehr
Früherkennungsmaßnahmen zu               wahrscheinlich, dass weibliche
sprechen (siehe Beitrag von Frau         Nachkommen ein circa 40-prozen-
Prof. Rita Schmutzler Seite 73). Da      tiges Risiko haben, an Brustkrebs
vor dem 18. Lebensjahr Brustkrebs        zu erkranken. Das gilt allerdings
praktisch gar nicht und vor dem 25.      streng genommen nur für weibliche
Lebensjahr nur sehr selten auftritt,     Nachkommen aus Familien mit drei           Autor
findet eine genetische Untersuchung      oder mehr Fällen von Brustkrebs,
nicht vor dem 18. Lebensjahr und         die keine Mutation im BRCA1/2-
eine klinische Betreuung in der Re-      Gen zeigen. Solchen Frauen steht
gel nicht vor dem 25. Lebensjahr         ebenfalls unter Umständen ein
statt.                                   intensiviertes Früherkennungspro-
                                         gramm zu.
Söhne, die eine BRCA1-Mutation
vererbt bekommen haben, zeigen           Ausblick                                   Prof. Dr. rer. nat. Alfons
nach den gegenwärtigen Erkennt-                                                     Meindl
nissen auch keine leicht erhöhten Ri-    Mit Hilfe neuer molekulargenetischer       Sprecher der Molekulargenetiker
                                                                                    des Deutschen Konsortiums für
siken für Prostata-, Dickdarm-, Brust-   Methoden (Chiptechnologie, noch
                                                                                    „Familiären Brust- und
oder Bauchspeicheldrüsenkrebs.           schnelleres und billigeres Entschlüs-
                                                                                    Eierstockkrebs“,Leiter der Abteilung
Dies kann sich aber vor allem für        seln einzelner Genome) werden in           für gynäkologische Tumorgenetik
die beiden ersten Tumorarten noch        den kommenden Jahren weitere sol-          Frauenklinik und Poliklinik der
(leicht) ändern. Sie können aber die     cher prädisponierender Gene oder           Technischen Universität München
BRCA1-Mutation an eine Tochter           Varianten für Brust- und Eierstock-


                                                                            www.mammamia-online.de   Spezial Ausgabe 1/2009   19
3                             Sind familiäre Tumore etwas
                              Besonderes?
                                             Tumoren etwas


20   Spezial Ausgabe 1/2009   www.mammamia-online.de
3 | Sind familiäre Tumoren etwas Besonderes?




Pathologische Besonderheiten
des erblichen Brustkrebses
Mikroskopische Diagnostik von BRCA-Tumoren

Ein wichtiges Ziel der pathologisch-         insbesondere in Kombination mit             tekturmuster des Ursprungsgewebes
anatomischen Forschung auf dem               den entsprechenden klinischen Be-           (zum Beispiel Drüsenbildung), Viel-
Gebiet des erblichen Brustkrebses            funden, wie beispielsweise einem            gestaltigkeit (Pleomorphie) der Zel-
(Mammakarzinoms) stellt die Erken-           frühen Erkrankungsalter vor dem             len mit deutlicher Größendifferenz
nung von Gewebemerkmalen dar,                40. Lebensjahr, wichtige Hinweise           der Zellkerne sowie eine gesteigerte
welche eine klare diagnostische              auf eine erbliche Entstehung. Ma-           Zellteilungsrate (Proliferation) aus.
Abgrenzbarkeit gegenüber spora-              kroskopisch, also mit bloßem Auge,          BRCA1-Karzinome sind in der Regel
dischen, also vereinzelt auftretenden        unterscheiden sich weder BRCA1              gering differenziert (G3) und vom
Geschwülsten (Karzinomen) ermög-             noch BRCA2 assoziierte Mamma-               so genannten duktalen Typ, welcher
lichen. Bislang sind lediglich für die       karzinome pathologisch-anatomisch           in den Milchgängen entsteht.
mit einer BRCA1-Mutation einherge-           von sporadisch aufgetretenen.
henden Mammakarzinome charak-
teristische histologische1 und immun-        Brusttumoren, die auf
histochemische2 Merkmale bekannt,            eine BRCA1-Mutation
nicht jedoch für BRCA2 Tumoren.              ­zurückzuführen sind,
                                             sind schlecht differen-
Brusttumoren, die auf                        zierte Tumoren vom
eine BRCA1-Mutation                          duktalen Typ
zurückzuführen sind,                                                                     Gering differenziertes Mammakarzinom
besitzen charakteris-                        Der histologische Differen­zier­            bei BRCA1-Mutation.

tische feingewebliche                        ungsgrad bezeichnet die Ähn-
Merkmale                                     lichkeit eines Tumors mit seinem
                                             Ursprungsgewebe und gibt Hinwei-
Diese Merkmale sind per se kein              se auf sein Wachstumsverhalten.
Beweis für BRCA1-Tumoren, da                 Man unterscheidet nach der Welt­
sie auch in sporadischen Mam-                gesundheitsorganisation WHO gut
makarzinomen auftreten können.               differenzierte Tumoren (G1) von
Dennoch sind sie in der Gruppe               mäßig (G2) und gering (G3) diffe-
der BRCA1-Karzinome signifikant              renzierten. Letztere zeichnen sich          Normales Drüsenläppchen mit regelrechter
häufiger zu beobachten und geben             durch den Verlust typischer Archi-          Architektur.


1
    Histologie bezeichnet den feingeweblichen, nur mikroskopisch sichtbaren Aufbau eines Gewebes.
2
    I
    mmunhistochemie bezeichnet das Sichtbarmachen von gewebstypischen Strukturen (Antigene) durch einen farbmarkierten,
    bindungsspezifischen Antikörper unter dem Mikroskop.



                                                                                   www.mammamia-online.de   Spezial Ausgabe 1/2009   21
Brusttumoren, die auf                        Des Weiteren bilden die Tumorzel-       anatomischen Erforschung des Brust-
     eine BRCA1-Mutation                          len auf ihrer Oberfläche bestimmte      krebses mit dem Ziel einer einfachen
     zurückzuführen sind,                         Moleküle, so genannte Zytokeratine,     und präzisen mikroskopischen Dia-
     sind „triple negative“                       aus. Diese finden sich ebenfalls auf    gnostik dieser Tumoren.
     Tumoren und bilden                           den Zellen des zugehörigen, nicht
     so genannte „basale“                         erkrankten Gewebes und zeigen so-
     Marker                                       mit die Verwandtschaft des Tumors
                                                  mit seinem Ursprungsgewebe an.            autoren
     Eine wichtige Rolle im Rahmen der            Die Zellen der BRCA1 assoziierten
     pathologisch-anatomischen Dia-               Mammakarzinome bilden überpro-
     gnostik von Mammakarzinomen                  portional häufig jene Zytokeratine
     spielt die immunhistochemische               aus, welche sich auf der Oberfläche
     Untersuchung der Hormonrezep-                der gesunden Basalzellen und Myo-
     toren sowie des Her2-neu Status              epithelzellen des Brustdrüsengewe-
     im Hinblick auf mögliche Therapie-           bes finden. Diese beiden Zelltypen
     optionen. Hierbei wird an die Ziel-          liegen in der zweiten Reihe unter         Prof. Dr. med. H.-H. Kreipe
     struktur, beispielsweise den Östro-          den eigentlichen Drüsenzellen, wel-       Referenzpathologe des Deutschen
     genrezeptor, mittels histotechnischer        che das Sekret bilden und in die          Konsortiums für „Familiären Brust-
                                                                                            und Eierstockkrebs“, Direktor des
     Methoden ein Antikörper gebunden,            Drüsengänge abgeben. Die Myo-
                                                                                            Instituts für Pathologie Medizinische
     welcher wiederum durch einen farb-           epithelzellen besitzen hierbei die
                                                                                            Hochschule Hannover
     markierten Antikörper erkannt wird.          Eigenschaft von Muskelzellen, sich
     Unter dem Mikroskop erscheint die            zusammen zu ziehen, und unterstüt-
     interessierende Zielstruktur farblich        zen somit die Sekretion.
     hervorgehoben und lässt sich quali-
     tativ und semiquantitativ bestimmen.         Fazit
     BRCA1-Karzinome zeichnen sich
     sehr häufig (über 80 Prozent) durch          Die Erstellung eines BRCA1/2 spe-
     einen vollständigen Verlust des Ös-          zifischen Tumorprofils durch die
     trogen- und Progesteronrezeptors             Identifizierung weiterer histomorpho-     Philipp Ahrens
     sowie des Her2-neu Rezeptors aus,            logischer und immunhistochemischer        Arzt, Institut für Pathologie
     sind also immunhistochemisch drei-           Marker bleibt zukünftig ein wesent-       Medizinische Hochschule Hannover

     fach negativ (triple negativ).               licher Bestandteil der pathologisch-

       Immunhistochemie eines triple negativen Mammakarzinoms bei BRCA1-Mutation




       a) Östrogenrezeptor.                       b) Progesteronrezeptor.             c) Her2/neu, jeweils mit Positiv­kontrolle (Inlet).



22    Spezial Ausgabe 1/2009   www.mammamia-online.de
3 | Sind familiäre Tumoren etwas Besonderes?




Pathologische Besonderheiten
des erblichen Eierstockkrebses
Vererbungsmodus nicht allein durch mikroskopische
Untersuchung erkennbar

Etwa 9.000 Frauen erkranken in           dergrund stehen bei der patholo-         1.) Tumoren, die sich von den Ober-
Deutschland jährlich an bösartigen       gischen Begutachtung bösartiger               flächenzellen des Eierstocks her-
Tumoren der Eierstöcke (Ovarien).        Ovarialtumore der histologische               leiten (Karzinome)
Eine familiäre Häufung ist in fünf bis   Tumortyp, die Ausdehnung des             2.) Tumoren, die aus dem stützenden
zehn Prozent aller Fälle zu beobach-     Tumors, das Wachstumsmuster der               Bindegewebe des Eierstocks ent-
ten. Hinweise auf einen erblichen        entarteten Zellen sowie der Grad              stehen (Stromatumoren)
Aspekt finden sich meist in der          ihrer Entartung, die so genannte         3.)  umoren, die in den ­ Eizellen
                                                                                      T
eigenen Krankengeschichte oder           Differenzierung.                             ihren Ursprung nehmen (Keim­
der familiären Vorgeschichte. Sind                                                    zell­tumoren)
beispielsweise beide Eierstöcke be-      Tumortyp
troffen, liegt das Erkrankungsalter                                               Weiterhin ist es insbesondere in An-
vor dem 40. Lebensjahr oder sind         Krebserkrankungen sind das Er-           betracht prophylaktischer Maßnah-
bereits mehrere Familienmitglieder       gebnis unkontrollierten Wachstums        men von Bedeutung, dass bösartige
erkrankt, kann dies für eine Erblich-    körpereigener Zellen. Je nachdem,        Veränderungen auch von Deckzel-
keit der Krebserkrankung sprechen.       von welchen Zellen der Tumor sei-        len der Eileiter ausgehen können.
90 Prozent aller erblichen Ovarial-      nen Ausgang genommen hat, las-           Im Vergleich zu Ovarialkarzinomen
tumoren gehen mit einer Verände-         sen sich verschiedene Tumortypen         werden diese Tumoren häufiger in
rung der Gene BRCA1 oder BRCA2           unterscheiden:                           frühen Stadien entdeckt.
einher.
                                          Vollständiges Ovar mit großem
Pathologische                             Tumor. In der linken Bildhälfte
Kriterien zur Beur-                       erkennt man ein seröses Ovari-
teilung bös­artiger                       alkarzinom (gestrichelte Umran-
                                          dung), welches über das Ovar
Ovarialtumoren
                                          hinauszuwachsen droht. Der
                                          übrige Eierstock mit typischer
Bei der Beurteilung des Krankheits-       Unterteilung in einen der Ober-
ausmaßes, der Einschätzung des            fläche zugewandten Anteil (Rin-
weiteren Krankheitsverlaufes und          de) und einen innen gelegenen
                                          Anteil (Mark). Innerhalb der
der Festlegung einer optimalen Be-
                                          Markregion sind ältere, narbig
handlung nimmt die pathologische          umgewandelte Gelbkörperreste
Untersuchung von Tumorgewebe              zu sehen (Sterne).
eine zentrale Stellung ein. Im Vor-


                                                                            www.mammamia-online.de   Spezial Ausgabe 1/2009   23
Unauffällige Ovaroberfläche. Man erkennt     Seröses Ovarialkarzinom. Die Oberflä-       Muzinöses Ovarialkarzinom. Hier erschei-
     kleine, regelmäßig geformte Oberflä-         chenzellen wirken unregelmäßig (Pfeil),     nen die Oberflächenzellen verlängert und
     chenzellen (Pfeil), die in einer Reihe dem   wachsen übereinander und in mehreren        aufgrund der Schleimproduktion sehr hell
     faserigen Bindegewebe der Ovarrinde          Schichten, das Bindegewebe ist fingerför-   (Pfeil). Ab und zu lassen sich Schleimtrop-
     aufsitzen.                                   mig ausgezogen.                             fen erkennen (Pfeilspitzen).



     Wachstumsmuster und                          Hat sich der Tumor bereits über den         Diagnose eines erblichen Eierstock-
     Differenzierung                              Eierstock hinweg ausgebreitet, kann         krebses kann nur zusammen mit kli-
                                                  er das Bauchfell befallen (Peritoneal-      nischen Kriterien und eventuell einer
     Entartete Zellen können unterschied-         karzinose) oder Streuherde (Metas-          genetischen Analyse erfolgen.
     liche Eigenschaften aufweisen. Im            tasen) in anderen Organen bilden.
     Falle des Ovarialkarzinoms werden            Je weiter sich ein Tumor im Körper           autoren
     folgende Varianten unterschieden:            ausgedehnt hat, desto schwerer ist
     Flüssigkeitabsondernde (seröse),             er zu behandeln.
     verschleimende (muzinöse), endo-
     metrioide (Gebärmuttergewebe-                Fazit
     ähnliche), klarzellige und undiffe-
     renzierte Formen. Je nach Grad der           Bei erblichem Eierstockkrebs han-
     Entartung verlieren Tumorzellen die          delt es sich in den meisten Fällen
     Eigenschaften der Ursprungszelle.            um mäßig bis schlecht differenzierte         Prof. Dr. med.
     Unterschieden werden können gut              seröse, seltener auch muzinöse oder          Reinhard Büttner
     differenzierte (G1), der Ausgangs-           endometrioide Ovarialkarzinome.              Referenzpathologe des Deutschen
                                                                                               Konsortiums für „Familiären Brust-
     zelle noch relativ ähnliche Tumoren,         Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung
                                                                                               und Eierstockkrebs“;
     von mäßig (G2) und schlecht (G3)             findet sich zudem häufig ein bereits
                                                                                               Leiter des Instituts für Pathologie,
     differenziertem Krebsgewebe. Eine            fortgeschrittenes Tumorstadium; nicht        Universitätsklinikum Bonn
     schlechte Differenzierung wird mit           zuletzt da keine charakteristischen
     einer schlechteren Prognose in Ver-          Frühsymptome auftreten und das Al-
     bindung gebracht.                            ter der betroffenen Frauen wesentlich
                                                  unter dem typischen Erkrankungsalter
     Tumorausdehnung                              liegen kann. Da all diese Merkmale
                                                  allerdings ebenso auf nicht-erbliche
     Die Tumorausdehnung zum Zeit-                Ovarialtumoren zutreffen können,
     punkt der Erstdiagnose stellt im Hin-        lässt sich ein Vererbungsmodus nicht         Heidrun Gevensleben
                                                                                               Ärztin, Institut für Pathologie
     blick auf den weiteren Krankheits-           allein mittels einer pathologischen
                                                                                               Universitätsklinikum Bonn
     verlauf das wichtigste Kriterium dar.        Untersuchung identifizieren. Die


24    Spezial Ausgabe 1/2009   www.mammamia-online.de
3 | Sind familiäre Tumoren etwas Besonderes?




Radiologische Besonderheiten
familiärer Tumoren
Das radiologische Früherkennungskonzept

Im Unterschied zu den spontanen         makarzinoms mittels intensivierter     nung bereits vor dem 50. Lebens-
Formen des Brustkrebses erkranken       Früherkennung kommt daher eine         jahr wurde im Verbundprojekt mit
Frauen mit einer erblichen Belastung    vorrangige Bedeutung zu.               Unterstützung durch die Deutsche
für ein Mammakarzinom häufig                                                   Krebshilfe ein strukturiertes Früh-
deutlich früher, die Trägerinnen ei-    Leider ist die Aussagekraft der        erkennungsprogramm eingerichtet
ner BRCA-Mutation oft bereits vor       klinischen Untersuchung und            und beurteilt. Die alleinige Mam-
dem 40. Lebensjahr. Die Tumoren         bildgebenden Verfahren bei der         mographie ist teilweise unbefriedi-
besitzen vielfach ungünstigere und      Entdeckung des Eierstockkrebses        gend, da zum Beispiel eine nied-
biologisch aggressivere, histopatho-    deutlich eingeschränkt. Man kann       rige Entdeckungsrate bei dichtem
logische Eigenschaften. Es handelt      eigentlich nur die Entfernung der      Drüsengewebe besteht. Daher ist
sich überwiegend um undifferen-         Eierstöcke und Eileiter als einzige    es notwendig, die Effektivität der
zierte und multifokal (mit mehreren     sichere sinnvolle Methode zur Ver-     Brustkrebsfrüherkennung in diesem
Herden) auftretende, schnell wach-      hinderung von Ovarialkarzinomen        Risikokollektiv durch den Einsatz von
sende Karzinome.                        empfehlen. Den bildgebenden Ver-       ergänzenden hochempfindlichen
                                        fahren entgehen regelmäßig auch        Untersuchungsmethoden (Sonogra-
Bekannt ist, dass bei den mit einer     fortgeschrittene Ovarialkarzinome.     phie und Magnetresonanztomogra-
BRCA1-und BRCA2-Mutation einher-        Die Aussagekraft der Untersuchung      phie) zu erhöhen, um eine deutliche
gehenden Karzinomen das Risiko          ist sehr abhängig von der Erfah-       Vorverlegung der Brustkrebsdiag-
eines Zweitkarzinoms fünffach er-       renheit des Untersuchers. Wenn         nose zu ermöglichen. Das Konzept
höht ist im Vergleich zu den Patien-    man sich dieser Einschränkungen        wird aktuell von zwölf auf familiären
tinnen mit einer nicht vererbten Form   bewusst ist, ist die Sonographie,      Brustkrebs spezialisierten Zentren in
eines Mammakarzinoms. Durch             also die Ultraschalluntersuchung der   Berlin, Köln/Bonn, Dresden Düssel-
eine prophylaktische Entfernung         Eierstöcke, dennoch unter Umstän-      dorf, Hannover, Heidelberg, Kiel,
des Brustdrüsengewebes oder der         den eine sinnvolle Ergänzung. Sie      Leipzig, München, Münster, Ulm
Eierstöcke kann das Erkrankungsri-      wird allerdings nicht mehr generell    und Würzburg angeboten.
siko deutlich gesenkt werden. Diese     empfohlen (siehe Seite 76).
Maßnahmen sollten aber nur bei                                                 Die Empfehlungen zur Untersu-
nachgewiesenen Mutationen und           Strukturiertes Früher-                 chung von männlichen Mutati-
nach abgeschlossener Familienpla-       kennungsprogramm                       onsträgern sind nicht ganz einheit-
nung in Betracht gezogen werden.        für Risikopatienten                    lich. Da ein Mammakarzinom beim
So bleibt eine nicht unerhebliche                                              Mann schon sehr gut in der klinischen
Anzahl an Frauen, die keine sichere     Aufgrund des frühen Erkrankungs-       Untersuchung entdeckt werden kann,
Prophylaxe durchführen kann. Dem        alters und dem in Studien belegten     sollte auf jeden Fall eine regelmäßige
frühzeitigen Erkennen eines Mam-        Nutzen einer intensiven Früherken-     Selbstuntersuchung der Brust durch-


                                                                         www.mammamia-online.de   Spezial Ausgabe 1/2009   25
geführt werden. Zu dem Nutzen von            Klinische Untersuchung                 Prozent höher als bei Frauen über
     apparativen Untersuchungen liegen                                                   50 Jahren (7 Prozent).
     allerdings keine wissenschaftlichen          Eine regelmäßige klinische Unter-

                                                                                         ! 
     Ergebnisse vor. Bei klinischen Auffäl-       suchung, durchgeführt durch einen         Ein auffälliger Tastbefund
     ligkeiten ist eine sonographische und        erfahrenen Arzt, ist seit langem          oder auffällige Hautverän-
     gegebenenfalls mammographische               ein fest etablierter Bestandteil der   derungen müssen weiter abge-
     Abklärung erforderlich.                      Brustkrebsfrüherkennung. Die kli-      klärt werden, auch wenn alle
                                                  nische Untersuchung gibt darüber       bildgebenden Verfahren unauf-
     Bei Frauen mit einem anhand des              hinaus dem betreuenden Arzt die        fällig sind, da sie das einzige
     Familienstammbaums ermittelten               Möglichkeit, die verschiedenen         Zeichen eines Brustkrebses sein
     mittleren Risikos, im Laufe des Le-          Früherkennungsmaßnahmen zu             können.
     bens an einem Mammakarzinom                  koordinieren und Probleme, die
     zu erkranken (Erkrankungsrisiko              im Rahmen der Brustselbstuntersu-      Sonographie (Ultra-
     von 15 bis 30 Prozent), wird eine            chung aufgefallen sind, zu klären.     schalluntersuchung)
     jährliche Ultraschalluntersuchung            Aus dem amerikanischen „Breast
     und Mammographie ab dem 40.                  Cancer Detection Demonstration         Die Ultraschalluntersuchung ist ein
     Lebensjahr empfohlen.                        Project“ ist außerdem bekannt, dass    einfach durchzuführendes und un-
                                                  ein Teil aller Mammakarzinome          gefährliches Verfahren zur Untersu-
     Bei Frauen mit nachgewiesener                mammographisch auch bei optima-        chung der Brust, das ohne Bedenken
     BRCA1- oder BRCA2-Mutation und               ler Untersuchungstechnik nicht zur     auch bei jungen Frauen einsetzbar
     einem Erkrankungsrisiko von mehr             Darstellung kommen und nur durch       ist. Mehrere Studien ergaben, dass
     als 30 Prozent oder einem Risiko             einen auffälligen Tastbefund in der    insbesondere bei Anwendung hoch-
     der Mutationsträgerschaft (Hete-             Selbstuntersuchung beziehungswei-      auflösender Ultraschallsonden mit ei-
     rozygotenrisiko) von mehr als 20             se klinischen Untersuchung entdeckt    ner Frequenz von 7,5 MHz und mehr
     Prozent werden folgende Untersu-             werden. Dieser Prozentsatz liegt bei   auch sehr kleine, nicht tastbare Karzi-
     chungen empfohlen:                           Frauen unter 50 Jahren mit etwa 13     nome mit einer Größe von mehr als
                                                                                         einem Zentimeter nachgewiesen wer-
                                                                                         den können. Vor allem bei dichtem
      Alter                                Untersuchung                Häufigkeit
                                                                                         Brustdrüsengewebe ist die Empfind-
                                                                                         lichkeit der Mammographie reduziert
      Unabhängig vom Alter                 Selbstuntersuchung der      monatlich
                                                                                         (teilweise sogar unter 50 Prozent bei
                                           Brust
                                                                                         extrem dichtem Drüsengewebe). Der
      Ab dem 25. Lebensjahr                Tastuntersuchung von        halbjährlich      Ultraschall erreicht bei diesen Frau-
      beziehungsweise 5 Jahre              Brust und Eierstöcken                         en eine Empfindlichkeit von über 75
      vor dem Erkrankungsalter                                                           Prozent. Auch bei jungen Patienten ist
      der jüngsten Betroffenen             Sonographie der Brust       halbjährlich      der Ultraschall der Mammographie
      in der Familie                                                                     überlegen. Dennoch gibt es einzelne
                                                                                         Veränderungen, wie zum Beispiel Mi-
      Ab dem 30. Lebensjahr                Mammographie                jährlich          kroverkalkungen, die ein Zeichen von
                                                                                         Krebsfrühformen darstellen können,
      Vom 25. bis circa zum 55.            Magnetresonanz­-            jährlich
                                                                                         oder lobulär invasive Karzinome,
      Lebensjahr (in Abhängig-             tomo­graphie (MRT)
                                                                                         die nicht sicher durch den Ultraschall
      keit von der Brustdichte)            der Brust
                                                                                         nachgewiesen werden können.


26    Spezial Ausgabe 1/2009   www.mammamia-online.de
3 | Sind familiäre Tumoren etwas Besonderes?




                                                        „Die Mammographie ist bisher das einzige
                                                          Verfahren zur Brustkrebsfrüherkennung,
                                                           für das in randomisierten Studien eine
                                                         eindeutige Senkung der Sterblichkeitsrate
                                                        (Mortalität) nachgewiesen werden konnte.“




! 
    Durch eine Kombination von         der Familienanamnese unabding-         Senkung der Sterblichkeitsrate
    Mammographie und Ultraschall       bar und auch die Möglichkeit eines     (Mortalität) nachgewiesen werden
lässt sich die Entdeckungsrate von     Karzinoms bei einer sehr jungen        konnte. Dies gilt besonders für die
Karzinomen erhöhen. Allerdings         Patientin zu bedenken, gerade          Altersgruppe zwischen 50 und 70
muss man beachten, dass die Ultra-     wenn es zu einem schnellen Wachs-      Jahren. In der Altersgruppe zwischen
schalluntersuchung ein sehr untersu-   tum eines Knotens oder eines neu       40 und 50 Jahren ist der positive
cherabhängiges Verfahren darstellt     aufgetretenen Befundes während         Effekt der Mammographie geringer,
und nur von einem erfahrenen spezi-    oder nach einer Schwangerschaft        aber immer noch deutlich. Dies wird
alisierten Untersucher durchgeführt    gekommen ist.                          zum einen dadurch erklärt, dass bei
werden sollte. Auch ähneln die                                                jungen Frauen aufgrund des in der
Tumoren bei jungen Frauen auf-         Anders als zum Beispiel in der Mam-    Regel dichteren Drüsengewebes
grund ihrer häufig sehr schnel-        mographie, bei der eine nachträg-      die mammographische Beurteilung
len Wachstumsgeschwindigkeit           liche Analyse des Vorbefundes beim     erschwert ist, zum anderen ist das
und daher häufig glatt erschei-        Auftreten von Intervallkarzinomen      Auftreten eines Mammakarzinoms
nenden Begrenzung gutartigen           möglich ist, kann eine nachträgliche   in der Allgemeinbevölkerung bei
Tumoren und werden von uner-           Qualitätskontrolle des Untersuchers    jungen Frauen niedriger als bei
fahrenen Untersuchern häufig           in der Sonographie nicht durchge-      Frauen über 50 Jahren. Da in Stu-
mit Fibro­adenomen (gutartigen         führt werden.                          dien gezeigt werden konnte, dass
Geschwülsten) verwechselt.                                                    rund 18 Prozent der im Screening
                                       Mammographie                           entdeckten Karzinome nur in der
Bei der Untersuchung einer Hoch-                                              Mammographie auffällig waren,
risikopatientin muss die erhöhte       Die Mammographie ist bisher das        darunter mehr als 50 Prozent prä-
Karzinomwahrscheinlichkeit in der      einzige Verfahren zur Brustkrebs-      invasive Läsionen (Veränderungen
Entscheidungsfindung berücksichtigt    früherkennung, für das in rando-       im Vorstadium), muss die Mammo-
werden. Daher ist eine Erhebung        misierten Studien eine eindeutige      graphie auch weiterhin unverzicht-


                                                                        www.mammamia-online.de   Spezial Ausgabe 1/2009   27
barer Bestandteil des Screening-             diesem Verfahren ist jedoch, dass        bereits durch ein anderes Verfahren
     programms bleiben. Da bei dem                insbesondere bei jungen Frauen           nachgewiesenen Läsionen (Verände-
     familiären Mammakarzinom das                 auch das normale Drüsengewebe            rungen), setzt jedoch voraus, dass
     Erkrankungsalter deutlich niedriger          eine kräftige Kontrastmittelanrei-       mit der MRT entdeckte Läsionen,
     liegt als bei den spontanen For-             cherung aufweisen kann, welche           die mit keinem anderen Verfahren
     men, herrscht prinzipiell Einigkeit          die Erkennung von kleinen Mam-           erfassbar sind, auch mit Hilfe der
     darüber, dass für Frauen mit einer           makarzinomen erschweren kann             MRT biopsiert beziehungsweise prä-
     genetischen Disposition der Beginn           oder zusätzliche Befunde auffällig       operativ markiert werden können.
     eines mammographischen Scree-                erscheinen lässt, die nicht bösar-

                                                                                           ! 
     nings vorverlegt werden sollte. Auf-         tig sind (Sicherheit, dass bösartig         Wichtig für die Durchführung
     grund des schnelleren Wachstums              bewertetes auch wirklich bösartig           von MRT-Untersuchungen ist
     der Karzinome in diesem Alter sollte         ist), bedingt durch eine hohe An-        die Untersuchung am 7. bis 14.
     die Mammographie jährlich durch-             zahl fälschlicherweise als krebs-        Zyklustag, da bei einer Unter-
     geführt werden. Jedoch erscheint             verdächtig eingestuften gutartigen       suchung zu einem anderen Zy-
     wegen der erhöhten Strahlensensi-            Befunden.                                kluszeitpunkt auch die Aussa-
     bilität des Brustdrüsengewebes bei                                                    gekraft der MRT aufgrund von
     jungen Frauen, insbesondere bei              Mehrere Gründe sprechen jedoch für       hormonell bedingter vermehr-
     Frauen unter 30 Jahren, eine regel-          einen Einsatz der MRT zur regelmä-       ter Kontrastmittelaufnahme
     mäßige mammographische Untersu-              ßigen Brustkrebsfrüherkennung unter      des Drüsengewebes deutlich
     chung vor dem 30.Lebensjahr nicht            streng kontrollierten Bedingungen bei    eingeschränkt wird.
     sinnvoll. Da die digitale Mammo-             jungen Frauen mit einer genetischen
     graphie nachweislich eine bessere            Prädisposition für ein Mammakar-         Auch sollte darauf geachtet werden,
     Beurteilbarkeit vor allem bei Frauen         zinom. Wie oben erwähnt, ist die         dass schnelle Sequenzen mit einer
     mit dichtem Drüsengewebe und bei             mammographische Beurteilbarkeit          hohen Ortsauflösung eingesetzt
     jungen Frauen ermöglicht, sollte             bei jüngeren Frauen, insbesondere        werden.
     diese Technik in der Früherkennung           vor dem 40. Lebensjahr, zum Teil
     des Mammakarzinoms bei Frauen                deutlich eingeschränkt. Nur mit der      Neue Techniken
     mit erhöhtem Erkrankungsrisiko vor-          MRT kann in dieser Altersgruppe un-
     rangig eingesetzt werden.                    tersucherunabhängig sichergestellt       Immer wieder taucht die Frage
                                                  werden, dass alle Brustdrüsenanteile     nach neuen Untersuchungstech-
     Magnetresonanz­                              ausreichend erfasst werden. Durch        niken auf. Hier muss man generell
     tomographie (MRT)                            die regelmäßige Anwendung im             darauf hinweisen, dass es bisher
                                                  Verlauf ist zu erwarten, dass insbe-     keine gesicherten Untersuchungen
     Die dynamische Magnetresonanzto-             sondere die Spezifität der MRT ver-      zu dem wirklichen Nutzen dieser
     mographie nach intravenöser Kon-             bessert werden kann. Wird die MRT,       Methoden gibt. Es ist zwar bekannt,
     trastmittelgabe zeichnet sich durch          wie von einigen Autoren vorgeschla-      dass mit der Positronen-Emissions-To-
     eine sehr hohe Entdeckungsrate,              gen, nur zur Problemlösung bei un-       mographie/Computertomographie
     auch Sensitivität genannt, für Verän-        klaren klinischen, sonographischen       (PET-CT) zufällig entdeckte Läsionen
     derungen der Brust aus. So lassen            oder mammographischen Befunden           häufig sehr frühe Stadien des Brust-
     sich mit diesem Verfahren invasive           eingesetzt, entfällt der diagnostische   krebs darstellen, aber die Unter-
     Karzinome bereits ab einer Größe             Zugewinn. Ein Einsatz der MRT als        suchung hat eine sehr viel höhere
     von etwa fünf Millimetern zuverläs-          primäres Screeningverfahren, also        Strahlenbelastung als zum Beispiel
     sig nachweisen. Problematisch an             nicht nur zur weiteren Abklärung von     die Mammographie zur Folge. Der


28    Spezial Ausgabe 1/2009   www.mammamia-online.de
3 | Sind familiäre Tumoren etwas Besonderes?




Nutzen dieser potentiell Krebs be-   Befund relativiert werden. Die erfor-
wirkenden Strahlung ist noch nicht   derliche Abklärung eines Befundes
bewiesen. Auch ist eine etwas        sollte wenn immer möglich durch
höhere Strahlenempfindlichkeit bei   eine wenig invasive Stanzbiopsie,
nachgewiesenen BRCA-Mutationen       sonographisch, mammographisch
bekannt. Zudem ist das Gewebe bei    oder durch MRT gesteuert, erfolgen.
jüngeren Patienten insgesamt noch    Unverzichtbar sind entsprechende
deutlich strahlenempfindlicher, so   Qualitätssicherungsmaßnahmen
dass man von dieser Methode als      und eine sorgfältige wissenschaft-
Screening-Methode vorerst Abstand    liche Begleitung des Programms,
nehmen sollte. Als Staging-Methode   um dieses bei neuen Erkenntnissen
und Verlaufskontrolle gewinnt dies   gegebenenfalls entsprechend anzu-
PET-CT allerdings zunehmend an       passen. Aus den Erfahrungen mit
Bedeutung.                           dem Mammographiescreening ist
                                     bekannt, wie wichtig Qualitätssiche-      autoren
Fazit                                rungsmaßnahmen für das Gelingen
                                     eines Früherkennungsprogramms
Ein Früherkennungsprogramm soll-     sind. Hierzu gehören ausreichende
te die betroffenen Frauen so wenig   Standards für die Untersuchungsge-
wie möglich belasten. Die ver-       räte ebenso wie für die Ausbildung
schiedenen Untersuchungen sollten    des medizinischen Personals. Daher
mindestens im selben Zyklus und in   sollte ein solches Konzept zunächst
enger räumlicher Nähe durchge-       wenigen spezialisierten Zentren vor-      Dr. med. Eva Maria
führt werden. Auffällige Befunde     behalten bleiben, in denen die erfor-     Fallenberg
bei der klinischen Untersuchung      derliche multidisziplinäre Betreuung      Oberärztin, Team Manager
oder in einem der bildgebenden       durch Gynäkologen, Psychologen,           Mammadiagnostik,
Verfahren müssen mit den Ergeb-      Humangenetiker, Pathologen und            Spezialsprechstunde:
                                                                               „Intensivierte Früherkennung“,
nissen der anderen Untersuchungs-    Radiologen ausreichend gewähr-
                                                                               Universitätsmedizin Charité
verfahren gemeinsam beurteilt und    leistet ist.
                                                                               Berlin
in Beziehung gesetzt werden. Nur
so kann erreicht werden, dass die    Das hier vorgestellte Früherken-
betroffenen Frauen nicht durch       nungskonzept ist ohne weiteres
falsch-positive („Falscher Alarm“)   auch auf andere spezielle Hochri-
Befunde verunsichert werden.         sikogruppen übertragbar. Hierzu
                                     gehören zum Beispiel Patientinnen
Wenn die einzelnen Untersuchungs-    nach Strahlentherapie bei Morbus
verfahren an unterschiedlichen Or-   Hodgkin (bösartiger Tumor des             Prof. Dr.med. Ulrich Bick
ten durchgeführt werden, kann dies   Lymphsystems) im Kindes- bezie-           Sprecher der Radiologen des
unter Umständen problematisch        hungsweise frühen Erwachsenen-            Deutschen Konsortiums „Familiärer
sein und zu unnötiger Verunsiche-    alter, bei denen das Risiko, bereits      Brust- und Eierstockkrebs“,
rung der Frauen führen. Auch kann    vor dem 40. Lebensjahr an einem           Stellvertretender Leiter des Instituts
                                                                               für Radiologie, Universitätsmedizin
durch die Korrelation ein in einem   Mammakarzinom zu erkranken,
                                                                               Charité Berlin
Verfahren vermeintlich bösartiger    ebenfalls deutlich erhöht ist.


                                                                       www.mammamia-online.de   Spezial Ausgabe 1/2009   29
4                             Bin ich etwa selbst betroffen?


30   Spezial Ausgabe 1/2009   www.mammamia-online.de
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  • 1. Das Brustkrebsmagazin www.mammamia-online.de Ratgeber 1/2009 Das Brustkrebsmagazin Komme ich aus einer Krebsfamilie? Informationen für Männer und Frauen zum familiären Brust- und Eierstockkrebs Mit freundlicher Unterstützung durch das Deutsche Konsortium für „Familiären Brust- und Eierstockkrebs“
  • 2. Dieser Ratgeber zum familiären Brust- und Eierstockkrebs ist all denjenigen Menschen gewidmet, die es durch ihr Einverständnis ü ­ berhaupt erst möglich gemacht haben, dass Wissenschaft und Forschung an ihrem Leben mit diesem Krankheitsbild teilhaben durften ­ beziehungsweise noch haben dür- fen. Mit ihrer Studienteilnahme haben sie die Basis der ­heutigen Standards geschaf- fen. Mögen sich ihre Wünsche, insbesondere die Hoffnung auf wirksame Behandlungs- wege, vor allem aber auf eine effektive und sanfte Prophylaxe bald erfüllen. Spezial Ausgabe 1/2009 www.mammamia-online.de
  • 3. Editorial zeitigen Einschlusskriterien des Deut- Ich freue mich, dass die Idee, das schen Konsortiums für „Familiären bewährte Konzept der Mamma Mia! Brust- und Eierstockkrebs“ für einen in einen umfangreichen Ratgeber zu Gentest gegeben, so folgt quasi eine diesem besonderen Thema zu über- Lawine weiterer Fragestellungen, die führen, auf so viel positive Resonanz es im Vorfeld einer etwaigen gene- gestoßen ist. So halten Sie heute das tischen Testung zu bedenken und erste Mamma Mia! Spezial in Ihren möglichst zu beantworten gilt. Dass Händen. Bei meinen Recherchen es bereits eine Herausforderung sein durfte ich einige interessante Ge- kann, allein die möglicherweise be- spräche mit sehr vielen netten und Liebe Leserin, lieber Leser! troffenen Themen zu kennen, zeigt engagierten Menschen führen und der Umfang dieses Ratgebers. Die ich habe dabei selbst viel gelernt. Komme ich aus einer Krebsfamilie? Kenntnis aller Fakten, aber auch die Dies hat schließlich meinen Blick – Inzwischen weiß ich, dass sich Perspektive hinsichtlich der Optionen, für die anzusprechende Zielgrup- fast jeder Krebspatient diese Frage die sich bieten, falls der Gentest nicht pe dieses Ratgebers geweitet. Ich stellt, der diese Krankheit nicht nur die erhoffte, aber durchaus mögliche würde es deshalb begrüßen, wenn am eigenen Leib, sondern auch Entlastung bringt, erlauben meines ihn nicht nur Betroffene und Rat bei seinen nächsten Verwandten, Erachtens überhaupt erst eine fun- S ­ uchende zur Hand nehmen wür- Eltern, Kindern, Geschwistern, Tan- dierte Entscheidung für oder gegen den, sondern auch all diejenigen, ten oder Onkeln erlebt hat. Aber die Durchführung des Tests. die diesen Menschen typischerwei- diese Sorge trifft auch diejenigen se dann begegnen, wenn ihnen di- Familienmitglieder, die gesund sind. Dieser Ratgeber ist chronologisch ese erste Frage (allmählich) in den Diese Ungewissheit für sich allein aufgebaut. So schließen sich für Sinn kommt: „Komme ich aus einer genommen stellt bereits eine große diejenigen, die letztendlich tatsäch- Krebsfamilie?“ seelische Belastung dar. In solchen lich als Hochrisiko-Patienten einge- Situationen können nur Informa- stuft werden, noch drei wichtige Ich hoffe nun, dass Sie die Antwor- tionen für Klarheit sorgen. Diese Aspekte an. Zum einen finde ich es ten auf Ihre Fragen zum familiären Informationen sind die Antworten wichtig zu wissen, dass man einen Brust- und Eierstockkrebs in diesem auf weitere Fragen, die sich dann eigenen Beitrag dazu leisten kann, Ratgeber finden werden. Sollten Sie stellen: Wann besteht der Verdacht sein persönliches Erkrankungsrisiko sich weitergehende Informationen einer erblichen Belastung? Wer kann zu minimieren. Zum anderen tut wünschen, freue ich mich auf Ihre mir dabei helfen, mein persönliches es gut zu wissen, dass es andere Hinweise und Anregungen. Risiko abzuschätzen? Betroffene in ähnlicher Situation gibt, mit denen über das neu ge- Im besten Fall stellt sich bereits bei gründete BRCA-Netzwerk oder das einer Erstberatung heraus, dass es Internet ein Austausch möglich ist. keinen Anhaltspunkt für ein erhöhtes Schließlich stellt sich noch die Auf- Erkrankungsrisiko gibt und die Rat gabe, seine Familienangehörigen suchende Person demselben Risiko darüber zu informieren, dass sie ausgesetzt ist wie die Allgemeinbe- gegebenenfalls auch ein erhöhtes völkerung. Ist jedoch eines der der- Erkrankungsrisiko tragen. Ihre Anne Mönnich www.mammamia-online.de Spezial Ausgabe 1/2009
  • 4. Vorwort Auf dem Gebiet des erblichen die nach intensiver Diskussion und Frauen. Oftmals empfinden sie es Brust- und Eierstockkrebses hat es einer strengen Begutachtung durch bei einem ersten Gespräch bereits im letzten Jahrzehnt revolutionäre die Deutsche Krebshilfe gefördert als Erleichterung, dass die Ärzte ihre Fortschritte gegeben. Die in den wurden. Kriterien für die Förde- Sorge um die vielen Erkrankungs- folgenden Kapiteln aufgeführten rung waren eine maximale Patien- fälle, die in der Familie aufgetreten Entwicklungen und Möglichkeiten tenorientierung und das Angebot sind, ernst nehmen und dies nicht der Diagnostik und Prävention sind präventiver Maßnahmen, die, da mit beruhigenden Sätzen abtun. Ein ein herausragendes Beispiel dafür, sie in ihrem Nutzen noch nicht wichtiges Thema für die Mutations- wie schnell wissenschaftliche Er- evaluiert waren, in begleitenden trägerinnen ist neben dem Umgang kenntnisse mittlerweile in die Klinik Untersuchungen überprüft wurden. mit dem eigenen Erkrankungsrisiko gelangen und wie wichtig klinische Die Krebshilfe hat hier eine Vor- und den eigenen Ängsten beson- Forschung für die Betreuung der reiterrolle übernommen, da durch ders die Sorge um die Kinder und betroffenen Menschen ist. den Aufbau der Zentren ein wildes die Frage, ob sie ihnen die Verän- Testen mit Hinterlassen ratloser und derung vielleicht vererbt haben. Noch zu Beginn der neunziger verängstigter Menschen, wie dies Ein weiteres wichtiges Thema bei Jahre wurde daran gezweifelt, ob in anderen Ländern der Fall war, der Beratung stellt die Frage nach es überhaupt eine erbliche Form weitestgehend vermieden wurde. einer möglichen ­ Diskriminierung des Brustkrebses und Risikogene bei Nachweis einer Mutation dar. gibt oder ob es sich bei den fa- Wo stehen wir jetzt? Darüber ge- Mit dem derzeit in der Bearbeitung miliär gehäuften Fällen nicht um ben die folgenden Artikel ausführ- befindlichen Gendiagnostikgesetz einen reinen Zufall handelt. Schon lich Auskunft. In den Zentren für sollen die betroffenen Personen Mitte der neunziger Jahre hielt die erblichen Brust- und Eierstockkrebs vor solchen etwaigen Benachtei- wissenschaftliche Welt dann den wird eine umfassende Beratung ligungen geschützt werden. Mit Atem an, als klar wurde, dass die durch Humangenetiker und Gynä- dieser wichtigen Thematik der Be- Ent­deckung des ersten Hoch­risiko- kologen angeboten. Die betroffenen ratung, selbständigen Entscheidung Gens unmittelbar bevor stand. Frauen sollen somit in die Lage ver- und dem Schutz vor Diskriminierung Nach der Entdeckung beider Gene, setzt werden, eine eigenständige beschäftigen sich gleich mehrere BRCA1 und BRCA2 in den Jahren Entscheidung für oder gegen den Artikel. 1994 und 1995 waren es dann Gentest und die verschiedenen Ärzte und Wissenschaftler, die ge- prophylaktischen Möglichkeiten Im Beitrag von Prof. Meindl wird auf meinsam nach einer Einbettung der zu treffen. Durch ein langjähriges die genetischen Hintergründe einge- Gendiagnostik in ein umfassendes begleitendes Forschungsprojekt gangen. Neben den Genen BRCA1 Beratungskonzept verbunden mit der Psychoonkologen haben wir und BRCA2 sind zwischenzeitlich dem Angebot präventiver Maßnah- gelernt, dass eine intensive Aufklä- weitere Risikogene gefunden wor- men riefen. Denn was bringt der rung über die bestehenden Risiken den, eine ganze Reihe gibt es noch Nachweis eines hohen Erkrankungs- nicht zu mehr Ängsten, sondern im zu entdecken. Bei diesen neuen risikos, wenn man nicht weiß, was Gegenteil, zu einer Reduktion der Genen handelt es sich um weniger dann zu tun ist? Es dauerte nicht Angst bei den Betroffenen führt. gefährliche Gene, die vermutlich einmal ein Jahr, bis sich in Deutsch- Dies deckt sich mit der alltäglichen miteinander interagieren, um so land zwölf Zentren formiert hatten, Erfahrung bei der Betreuung der den Brustkrebs auszulösen. Eine Spezial Ausgabe 1/2009 www.mammamia-online.de
  • 5. Einführung in die klinische Diagnos- und Referenzradiologen zu Wort. Die jüngste Entwicklung ist die Etab- tik kommt dann in Betracht, wenn Spannend sind neuere Unter­ lierung einer Frauenselbsthilfe aus wir klare Risikovorhersagen damit suchungen, die darauf hindeuten, dem Kreis der in den Zentren be- machen können. In den Zentren dass die erblichen Tumoren von treuten Frauen und Männer. Denn werden entsprechende assoziierte anderen Therapien als die spo- alle ärztliche Aufklärung kann das Forschungsprojekte durchgeführt. radischen Tumoren profi­tieren. Gespräch mit anderen Betroffenen Zu warnen ist an dieser Stelle vor al- So gibt es seit kurzem ein erstes nicht ersetzen. Dies gilt besonders, lerlei genetischen Untersuchungen, Molekül, welches gezielt mutierte wenn es um so schwerwiegende Ent- deren klinische Relevanz noch völlig Tumor­zellen angreift, während es scheidungen wie zum Beispiel eine unklar ist. die gesunden Zellen praktisch nicht prophylaktische Brustdrüsenentfer- schädigt. ­Diese so genannten PARP- nung geht. Dr. Fromm und Gundel Wir wissen mittlerweile auch, dass Inhibitoren werden seit einem Jahr Kamecke schildern das neue Netz- die erblichen Tumoren sowohl in im Rahmen von klinischen Studien werk aus der Sicht von Betroffenen der Bildgebung als auch unter dem in einigen der Zentren erprobt und und verdeutlichen auch die enthu- Mikroskop ein ganz spezifisches im Artikel von Dr. Kast dargestellt. siastische Aufbruchsstimmung. Auf Aussehen haben. Durch die Ent- Die ersten Ergebnisse sind viel- die noch engere Zusammen­arbeit deckung dieser Charakteristika versprechend und lassen darauf mit den betroffenen Frauen und konnte die Früherkennung nochmals hoffen, dass die BRCA-bedingten Männern im gemeinsamen Kampf deutlich verbessert werden. Hierzu Tumoren künftig besser behandelt gegen den Krebs setzen auch wir kommen die Referenz­pathologen werden können. Ärzte große Hoffnung. Univ.-Prof. Dr. med. Rita Schmutzler Prof. Dr. rer. nat. Alfons Meindl Koordinatorin des Deutschen Konsortiums für Sprecher der Molekulargenetiker des Deutschen „Familiären Brust- und Eierstockkrebs“ Konsortiums für „Familiären Brust- und Eierstockkrebs“ www.mammamia-online.de Spezial Ausgabe 1/2009
  • 6. Inhalt Einleitung 3 Editorial 4 Vorwort 6 Inhalt 1. Komme ich aus einer Krebsfamilie? 9 Genetische Aspekte des Brustkrebses 12 Zwölf spezialisierte Zentren für Betroffene Das Verbundprojekt der Deutschen Krebshilfe hat viel erreicht 2. Welche Arten einer familiären Belastung gibt es? 15 Mutationen, Erbgänge und Erkrankungsrisiken 3. Sind familiäre Tumoren etwas Besonderes? 21 Pathologische Besonderheiten des erblichen Brustkrebses Mikroskopische Diagnostik von BRCA-Tumoren 23 Pathologische Besonderheiten des erblichen Eierstockkrebses Vererbungsmodus nicht allein durch mikroskopische Untersuchung erkennbar 25 Radiologische Besonderheiten familiärer Tumoren Das radiologische Früherkennungskonzept 4. Bin ich etwa selbst betroffen? 31 Informationen zur Beratung, Genanalyse und Kostenübernahme 36 Gendiagnostik und medizinische Betreuung von Risikopatienten Kostenübernahme durch die private Krankenversicherung 5. Wie kann ich seelisch mit einer ­familiären Belastung umgehen? 41 Ängste und Sorgen Zum seelischen Umgang mit einer Genmutation 44 Kinder und Jugendliche in der Risikofamilie 6. Welche Auswirkungen hat die Genanalyse sonst noch? 49 Genanalyse und Datenschutz 52 Gut zu wissen! Die versicherungsrechtliche Brisanz von Gentests Spezial Ausgabe 1/2009 www.mammamia-online.de
  • 7. 67 Nachgefragt Berücksichtigung der familiären Belastung als Behinderung? 7. Welche Optionen habe ich als Risikopatient(in)? 69 Die Behandlung familiärer Tumoren 73 Risikominimierung Vorsorgliche Maßnahmen bei familiärem Krebsrisiko 78 Der familiäre Eierstockkrebs 44 Kinder und Jugendliche in der Risikofamilie 8. Soll ich mich wirklich testen lassen? – Entscheidungshilfen 83 Angst beim Gentest? Ergebnisse aus dem Projekt der Deutschen Krebshilfe 85 Entscheidungshilfen Pro Contra 44 Kinder und Jugendliche in der Risikofamilie 9. Welchen Beitrag kann ich selbst leisten? 89 Möglichkeiten zur Minimierung des Erkrankungsrisikos 93 Die Simonton-Arbeit als Rettungsseil im Leben Was kann ich bei einer Krebserkrankung oder familiären Belastung für meine Seele tun? 44 Kinder und Jugendliche in der Risikofamilie 10. Wo kann ich mich mit anderen Betroffenen austauschen? 97 Das BRCA-Netzwerk Hilfe für Betroffene aus Brust- und Eierstockkrebsfamilien 99 Anonymer Austausch im Internet 44 Kinder und Jugendliche in der Risikofamilie 11. Wie sage ich es meinen Verwandten? 101 Anregungen zur Kommunikation in der Familie 44 Kinder und Jugendliche in der Risikofamilie 12. Anhang 107 Die bundesweiten Zentren für „Familiären Brust- und Eierstockkrebs“ Gynäkologische, humangenetische und psychoonkologische Beratung und Betreuung für Betroffene und Angehörige 110 Autorenverzeichnis 113 Glossar 118 impressum 119 WIR DANKEN www.mammamia-online.de Spezial Ausgabe 1/2009
  • 8. 1 Komme ich aus einer Krebsfamilie? Spezial Ausgabe 1/2009 www.mammamia-online.de
  • 9. 1 | Komme ich aus einer Krebsfamilie? Genetische Aspekte des Brustkrebses Erkranken mehrere Frauen in einer sikos auf statistische Analysen ange­ Mutationen, also Veränderungen im Familie an Brustkrebs, kommt bei wiesen. In der Praxis stehen dafür so BRCA1- oder BRCA2-Gen, nachge- manchen Familienmitgliedern die genannte Risikotabellen und Com- wiesen. BRCA1- und BRCA2-Muta- Überlegung auf, ob der Krebs in puterprogramme zur Verfügung, tionen werden autosomal-dominant der Familie liegen könnte. Die fol- die auf unterschiedlichen Modellen mit variabler Expressivität und genden Erläuterungen sollen Ihnen beruhen. Im Rahmen einer solchen verminderter Penetranz vererbt. Bei grundlegende Informationen geben polygen-multifaktoriellen Genese einer autosomal-dominant erblichen und Sie ermutigen, sich von einem kommt es nicht selten vor, dass in Erkrankung genügt das Vorhanden- Experten ausführlich zu Ihrem indivi- einer Familie eine oder mehrere sein einer veränderten Erbanlage duellen Risiko beraten zu lassen. Frauen betroffen sind. auf einem der beiden homologen (von Vater und Mutter ererbten) Die meisten Brustkrebs­ Brustkrebs kann auch Chromosomen, damit es zur Aus- erkrankungen sind durch eine einzelne prägung der Krankheit kommt. Die polygen-multifaktoriell Erbanlage bedingt sein Wahrscheinlichkeit für die Weiter- bedingt gabe der veränderten Erbanlage an Das gehäufte Auftreten von Brust- ein Kind beträgt 50 Prozent. Variab- Meistens ist Brustkrebs polygen-mul- und/oder Eierstockkrebs in einer le Expressivität bedeutet, dass ein tifaktoriell bedingt, das be­deutet, Familie kann allerdings auch ein dominantes Gen bei verschiedenen dass mehrere Erbanlagen und zu- Hinweis auf eine erbliche Form Trägern unterschiedlich ausgeprägt sätzliche Faktoren zur Entstehung der Erkrankung sein, die durch auftreten kann. Unter verminderter der Krankheit beitragen. Von den eine einzelne Erbanlage bedingt Penetranz (Durchschlagkraft einer einzelnen Erbanlagen, die weitge- ist. Man spricht in diesem Fall Mutation) versteht man in diesem hend unbekannt sind, trägt jede für von monogener Vererbung. Wei- Zusammenhang die Tatsache, dass sich nur wenig zur Krankheitsentste- tere Hinweise auf eine monogene nicht alle Träger einer Mutation er- hung bei. Vielmehr ist es das Zusam- Form sind unter anderem ein frühes kranken. menwirken dieser Erbanlagen, das Erkrankungsalter (vor dem 50. Le- die Erkrankung hervorruft. Von den bensjahr), ein beidseitiges Auftreten Bei BRCA1-Mutationsträgerinnen zusätzlichen Faktoren sind einige oder multifokale, also an mehreren kommt es bei etwa 60 bis 80 Pro- bekannt: Ein frühes Einsetzen der Stellen auftretende Tumoren sowie zent aller Fälle zu Brust- und bei etwa Pubertät, eine späte letzte Regel- eine Brustkrebserkrankung beim 40 bis 55 Prozent zu Eierstockkrebs. blutung, keine Schwangerschaft, Mann. BRCA2-Mutationsträgerinnen entwi- Übergewicht, Alkoholkonsum, ein ckeln in etwa 45 bis 80 Prozent der dichtes Brustdrüsengewebe und vor Etwa fünf bis zehn Prozent der Fälle Fälle Brust- und in etwa zehn bis 20 allem das Alter erhöhen das Brust- von Brust- und/oder Eierstockkrebs Prozent der Fälle Eierstockkrebs. Bei krebsrisiko. Bei einer polygen-mul- haben eine solche monogene Ur- Männern mit BRCA2-Mutation be- tifaktoriellen Vererbung ist man für sache. Bei etwa der Hälfte der Be- trägt das Risiko einer Brustkrebser- die Angabe eines Wiederholungsri- troffenen in dieser Gruppe werden krankung etwa sieben Prozent. www.mammamia-online.de Spezial Ausgabe 1/2009
  • 10. Bei ­einer BRCA1-Mutation dürfte das Unter Verwandten einer (väterlichen oder mütterlichen) Familie Brustkrebsrisiko für Männer auch liegt eine der folgenden Konstellationen vor: erhöht sein, wenn auch eine Beziffe- rung derzeit nicht möglich ist. Auch  Frauen mit Brustkrebs, unabhängig vom Alter drei das Risiko für eine weitere Krebser-  wei Frauen mit Brustkrebs, davon eine Erkrankung vor dem 51. z krankung der Brust oder der Eier- Lebensjahr stöcke ist bei Mutationsträgerinnen eine Frau mit Brustkrebs und eine Frau mit Eierstockkrebs  signifikant erhöht und abhängig vom Ersterkrankungsalter. Bei Ersterkran- zwei Frauen mit Eierstockkrebs  kung vor dem 50. Lebensjahr ent- eine Frau und ein Mann mit Brustkrebs  wickeln nach zehn Jahren rund 40 eine Frau mit Eierstockkrebs und ein Mann mit Brustkrebs  Prozent der Betroffenen erneut Brust- krebs, bei Ersterkrankung nach dem eine Frau mit Brustkrebs vor dem 36. Geburtstag  50. Lebensjahr etwa zwölf Prozent.  ine Frau mit bilateralem Brustkrebs, wobei die Ersterkrankung e Zusätzlich besteht bei Personen mit vor dem 51. Geburtstag war einer BRCA1-Mutation ein erhöhtes eine Frau mit Brust- und Eierstockkrebs  Risiko für andere Krebsarten wie un- ter anderem Magen-Darm-, Prostata-, Derzeitige Einschlusskriterien des Deutschen Konsortiums für Familiären Brust- und Eier- Hautkrebs und Leukämie. Bei einer stockkrebs für einen BRCA-Gentest. BRCA2-Mutation ist außerdem das Risiko für Bauchspeicheldrüsenkrebs Bei diesen Konstellationen ist die krankheitsrelevant sind und als Poly- erhöht. Wahrscheinlichkeit, eine Mutation morphismen bezeichnet werden. Es im BRCA1- oder BRCA2-Gen zu können auch so genannte unklassi- Wann ist eine Gen­ finden, größer als zehn Prozent. fizierte Varianten nachgewiesen diagnostik sinnvoll? Die Untersuchung sollte bei einer werden, deren Bedeutung derzeit Betroffenen durchgeführt werden. noch unklar ist. Durch eine molekulargenetische Ana- Wir sprechen in diesem Fall von lyse (DNA-Analyse) bei einer/einem einem/einer Indexpatienten/-pati- Was ist der Sinn eines Betroffenen kann festgestellt werden, entin. Wenn mehrere betroffene Ver- Gentests? ob eine Veränderung in einem der wandte zur Verfügung stehen, sollte beiden genannten Gene als Ursache man den/die als Indexpatient(in) Durch den Nachweis einer Mutation für das gehäufte Auftreten des Brust- auswählen, bei der/dem am ehes- in einem BRCA-Gen erhält man Ge- und/oder Eierstockkrebses in einer ten eine Mutation vermutet werden wissheit über ein deutlich erhöhtes Familie verantwortlich ist. Hierfür ist kann, also zum Beispiel die Person Risiko für Brust- beziehungsweise eine Blutentnahme erforderlich. Der- mit dem frühesten Erkrankungsalter. Eierstockkrebs. Zudem können in zeit wird im Rahmen des Deutschen Abgesehen von wenigen wiederkeh- diesem Fall auch gesunde Familien­ Konsortiums für „Familiären Brust- renden Mutationen sind die meisten mitglieder im Rahmen eines prädik- und Eierstockkrebs“ ein Gentest für Mutationen familienspezifisch, so tiven Gentests auf das Vorliegen BRCA1/BRCA2 angeboten, wenn dass die Sequenzierung von BRCA1 dieser Mutation untersucht werden. unter Verwandten einer (väterlichen und BRCA2 erforderlich ist, was Daraus wird die Problematik eines oder mütterlichen) Familie eines der geraume Zeit dauern kann. Bei der prädiktiven Gentests ersichtlich, Einschlusskriterien vorliegt (siehe Gendiagnostik können auch Genva- wenn kein(e) Indexpatient(in) unter- Kasten). rianten festgestellt werden, die nicht sucht werden kann. Findet man zum 10 Spezial Ausgabe 1/2009 www.mammamia-online.de
  • 11. 1 | Komme ich aus einer Krebsfamilie? Beispiel in einem solchen Fall keine Mutation bei einer verwandten Falls Letzteres zutrifft, sollten die Kon- Mutation bei der getesteten Person, Person ausgeschlossen wurde, sind sequenzen und Grenzen eines Gen- so kann ein hohes Risiko nicht aus- die üblichen Vorsorgemaßnahmen tests erläutert werden. Dabei sollte geschlossen werden, da es nicht zu empfehlen, da das allgemeine klar gemacht werden, dass im Falle klar ist, ob durch diesen Test die bei Brustkrebsrisiko (zehn Prozent) be- einer Mutation in einem BRCA-Gen dem/der Indexpatienten/-patientin stehen bleibt. ein deutlich erhöhtes Erkrankungsri- vorgelegene Mutation ausgeschlos- siko besteht, aber dass andererseits sen wurde. Was geschieht bei der aufgrund der verminderten Penet- genetischen Beratung? ranz nicht alle Mutationsträgerinnen Für betroffene und gesunde Per- erkranken. Da mit einer solchen Di- sonen, bei denen eine Mutation in Bei der genetischen Beratung wird agnostik eine psychische Belastung einem BRCA-Gen festgestellt wurde, zunächst ein Stammbaum über für die Rat Suchenden und deren stehen unterschiedliche Optionen mindestens drei Generationen Familie auftreten kann, ist eine aus- zur Verfügung: Früherkennungsmaß- erhoben. Dabei sollten alle in reichende Bedenkzeit vor einer ge- nahmen durch regelmäßige Untersu- der Familie vorgekommenen Tu- netischen Testung empfehlenswert. chungen bezüglich des eventuellen morerkrankungen mit jeweiligem Eine psychologische Begleitung wird Auftretens eines Brust- beziehungs- Erkrankungsalter der Betroffenen in diesem Zusammenhang angebo- weise Eierstocktumors und/oder registriert werden. Aus diesen ten. Wie bei jedem Gentest ist die präventive, also vorsorgliche opera- Daten sollten zunächst folgende Freiwilligkeit der Inanspruchnahme tive Maßnahmen wie die Entfernung Punkte geklärt werden: hervorzuheben („Recht auf Nicht- des Brustdrüsenkörpers und/oder wissen“). der Eierstöcke (siehe Seite 73).  Gibt es einen Hinweis für eine monogen erbliche Erkrankung? Wenn keine Mutation in einem der beiden BRCA-Gene nachgewiesen  Im Falle einer monogen erblichen wird, ist dennoch eine monogen Tumorerkrankung sollte abge- erbliche Ursache des Brustkrebses schätzt werden, ob es sich um nicht ausgeschlossen, so dass einen erblichen Brustkrebs per Autor für weitere Angehörige Früher- se oder um eine übergeordnete kennungsmaßnahmen trotzdem Tumorerkrankung handelt, bei der zu empfehlen sind. Ein fehlender der Brustkrebs eine der Krebser- Mutationsnachweis kann dadurch krankungen aus dem Tumorspek­ bedingt sein, dass eine Mutation trum dieser Erkrankung darstellt. in einem BRCA-Gen nicht erkannt wurde, da unter anderem nur die  Die Wahrscheinlichkeit einer kodierenden Sequenzen dieser Brustkrebserkrankung oder eines Univ.-Prof. Dr. med. Peter Gene untersucht werden und auch Überträgerstatus sollte berechnet Wieacker andere größtenteils unbekannte werden, da sich daraus die Em­p­ Sprecher der Humangenetiker des Deutschen Konsortiums für Gene in Frage kommen. fehlungen zu Früherkennungsmaß- „Familiären Brust- und Eierstock- nahmen ableiten. krebs“; Direktor des Instituts für Wenn im Rahmen einer prädiktiven Humangenetik Universitätsklinikum Gendiagnostik die in der Familie  Es sollte festgestellt werden, ob ein Münster vorkommende krankheitsrelevante Gentest angeboten werden kann. www.mammamia-online.de Spezial Ausgabe 1/2009 11
  • 12. Zwölf spezialisierte Zentren für Betroffene Das Verbundprojekt der Deutschen Krebshilfe hat viel erreicht Um Risikofamilien mit erblich be- Vernetzte ist für viele Frauen nicht einfach zu dingtem Brust- und Eierstockkrebs Zusammenarbeit treffen. Daher wird vor jeder mole- zu helfen, hat die Deutsche Krebs- kulargenetischen Untersuchung ein hilfe 1996 nach der Entdeckung der Im Rahmen des Verbundes wurde ausführliches Beratungsgespräch Brustkrebs-Gene BRCA1 und BRCA2 ein Beratungs- und Betreuungs- geführt, an dem auch ein Psycholo- das Verbundprojekt „Familiärer konzept etabliert. Frauenärzte, ge beteiligt ist. Erst dann kann eine Brust- und Eierstockkrebs“ initiiert: In Humangenetiker, Molekulargene- Frau selbst entscheiden, ob ein Gen­ bundesweit zwölf universitären Zen- tiker und Psychologen arbeiten test für sie in Frage kommt. Über 90 tren werden seitdem Rat suchende eng zu­sammen und betreuen die Prozent der beratenen Frauen aus Frauen und ihre Familien beraten, besorgten Familien nach einem Hochrisiko-Familien entscheiden betreut und begleitet. Ziel war es, bundesweit einheitlichen Konzept. sich für einen Gentest. Entgegen den erblich bedingten Brustkrebs Zudem kooperieren alle an dem den landläufigen Erwartungen stellt zu erforschen und den betroffenen Verbund teilnehmenden Zentren mit das Testergebnis eine deutliche psy- Familien umfangreiche Hilfe anbie- den involvierten Referenzzentren chische Entlastung für die Familien ten zu können. Bis zu dieser Neu- – beispielsweise für Datenma- dar. Erfahrungen zeigen, dass eher gründung gab es keine auf diesem nagement und Pathologie. Jähr- diejenigen Frauen psychologische Feld spezialisierten Einrichtungen. lich finden Treffen statt, an denen Hilfe benötigen, die den Gentest Frauen, in deren Familien Brust- Vertreter aller Zentren teilnehmen ablehnen. krebs bereits aufgetreten ist oder und Zwischenauswertungen vor- die befürchten, erblich betroffen zu nehmen, Erfahrungen diskutieren, Unterschiedliche sein, können sich seitdem in einem Leitlinienpapiere erstellen sowie Behandlungsoptionen der zwölf Verbund-Zentren in Ber- Qualitätskontrollen durchführen. lin, Düsseldorf, Dresden, Hannover, Den Frauen, die eine genetische Heidelberg, Kiel, Köln/Bonn, Leip- Medizinische Veranlagung für die Entstehung zig, München, Münster, Ulm und und psycho­soziale von Brustkrebs tragen, werden ver- Würzburg beraten und behandeln Betreuung schiedene Handlungsmöglichkeiten lassen. Bis zum Jahr 2004 förderte angeboten: Prophylaktisch, also die Deutsche Krebshilfe dieses Ver- Eine definitive Aussage darüber, ob vorbeugend, können Brustdrüse bundprojekt mit insgesamt 14,5 Mil- eine erblich bedingte Brustkrebser- und/oder Eierstöcke entfernt wer- lionen Euro. Im Jahr darauf wurde krankung vorliegt, ist nur mit einem den. Während die prophylaktische es in die Regelfinanzierung durch Gentest möglich. Die Entscheidung Eierstock- und Eileiterentfernung die ­Krankenkassen übernommen. für oder gegen einen solchen Test um das 40. Lebensjahr von vielen 12 Spezial Ausgabe 1/2009 www.mammamia-online.de
  • 13. 1 | Komme ich aus einer Krebsfamilie? der Krankenkassen überführt werden konnte. So können sich auch in Zu- kunft beunruhigte Menschen an die zwölf Zentren wenden, in denen sie eine weltweit einzigartige, intensive Betreuung bekommen. Die Kostenü- bernahme der Beratungen und Un- tersuchungen wird individuell mit der Krankenkasse geklärt. Informationen der Deutschen Krebshilfe Die Adressen der Zentren stehen im Internet unter www.krebshilfe.de. Dort können auch die Faltblätter zum Thema Familiärer Brust- und Eierstockkrebs („Familienangele- Informationsangebot auf der Interseite der Deutschen Krebshilfe www.krebshilfe.de. genheit“ und „Fragen Sie nach Ih- rem Risiko“) heruntergeladen oder Frauen in Anspruch genommen adäquate Beratung kann der größ- kostenlos bestellt werden. Weitere wird, entscheiden sich nur fünf bis te Teil der Frauen hinsichtlich ihres Informationen finden sich auf der zehn Prozent für eine Brustdrüsen- Krebserkrankungsrisikos beruhigt Internetseite des BRCA-Netzwerks entfernung. Die meisten betroffenen werden. www.brca-netzwerk.de, das von Frauen nehmen jedoch das Angebot der Deutschen Krebshilfe unterstützt der engmaschigen Früherkennungs- In die Regelversorgung wird. untersuchungen wahr. Im Rahmen übernommen des Verbundes wurden über 7.000 Familien beraten und bei über Bereits seit ihrer Gründung im Jahr 5.600 Familien Gentests durchge- 1974 ist es der Deutschen Krebshilfe führt. Davon konnten viele bereits ein großes Anliegen, innovative und Autorin im Erstgespräch beruhigt werden: wichtige Entwicklungen in der Krebs- Aufgrund ihrer Familienkonstella­ bekämpfung schnell zu er­kennen und tion ist kein erhöhtes Brustkrebs- entsprechend zu fördern. Das Projekt risiko anzunehmen. Ein weiteres „Familiärer Brust- und Eierstockkrebs“ wichtiges Ergebnis: 75 Prozent der ist ein besonders erfolgreiches Ver- Frauen, die erstmals die Tumorrisiko- bundvorhaben der gemeinnützigen s ­ prechstunde aufsuchten, schätzten Organisation. Das aus dem Verbund ihr Erkrankungsrisiko zu hoch ein entstandene Konsortium hat während Dr. med. Eva M. Kalbheim - nur zehn Prozent von ihnen lagen der Förderung so überzeugende Pressesprecherin mit der eigenen Einschätzung rich- Standards erarbeitet, dass das Pro- Deutsche Krebshilfe e. V. Bonn tig. Dies zeigt: Allein durch eine jekt 2005 in die Regelfinanzierung www.mammamia-online.de Spezial Ausgabe 1/2009 13
  • 14. x | Welche Arten einer familiären Belastung gibt es? 2 Welche Arten einer familiären Belastung gibt es? 14 Spezial Ausgabe 1/2009 www.mammamia-online.de
  • 15. 2 | Welche Arten einer familiären Belastung gibt es? Mutationen, Erbgänge und Erkrankungsrisiken Nach der Untersuchung von mehr ine mit 1863 (BRCA1) beziehungs- Prozent). Frauen mit einer Mutation als 6.000 Familien nach Mutati- weise 3416 Aminosäuren (BRCA2). im BRCA1-Gen haben eine lebens- onen in den beiden Genen BRCA1 Die Aufgabe dieser beiden BRCA- lange Wahrscheinlichkeit von bis und BRCA2 innerhalb der zwölf Proteine ist die DNA-Reparatur in zu 80 Prozent, an Brustkrebs und Zentren des Deutschen Konsortiums der Zelle. In einem erblichen Tumor bis zu 45 Prozent an Eierstockkrebs für ­„Familiären Brust- und Eierstock- der Brust oder des Eierstocks ist eine zu erkranken. Frauen mit einer Mu- krebs“ sind für Rat suchende Fami- DNA-Kopie von Geburt an defekt, tation im BRCA2-Gen haben eine lien jetzt hinsichtlich genetischer wurde also verändert vererbt. Die lebenslange Wahrscheinlichkeit von und klinischer Risiken präzisere zweite Kopie, die nicht verändert ebenfalls 80 Prozent, an Brustkrebs Aussagen möglich als noch vor ist, geht erst später, im Erwachse- und circa 27 Prozent an Eierstock- zehn Jahren. nenalter, verloren. Damit kann eine krebs zu erkranken. Streng genom- solche Zelle die DNA-Schäden nicht men gilt dies aber nur für Frauen Zwei unterschiedliche mehr reparieren, was die entschei- aus Hochrisiko-Familien. Bei Frauen Erbgänge bei familiärem dende Ursache für die Tumorentste- ohne stark ausgeprägten familiären Brustkrebs hung ist. Hintergrund liegen die jeweiligen Ri- siken niedriger. Die Risiken für eine Im Wesentlichen können wir nun Eines dieser beiden Gene zeigt bei nicht familiär belastete Frau, also zwei genetische Belastungen unter- circa 30 Prozent der untersuchten fa- auch Nicht-Mutationsträgerinnen, scheiden, die wiederum in zwei Ka- miliären Fälle eine eindeutige oder betragen dagegen zehn Prozent tegorien unterteilt werden können. sehr wahrscheinliche pathogene für Brustkrebs und weniger als ein Mutation. Als sehr wahrscheinlich Prozent für Eierstockkrebs. Mutationen in einem hochpe- pathogen gelten Veränderungen, netranten Gen (monogener bei denen nur eine Aminosäure aus- Wichtig zu wissen ist aber, dass die Erbgang) getauscht wird, die aber die Funkti- Risiken erst im Laufe des Lebens stark Mutationen in einem hochpe- on des Proteins stark beeinflusst und ansteigen und für jede Dekade un- netranten Gen sind in der Regel die innerhalb dieser Familien zu terschiedliche Wahrscheinlichkeiten heterozygot ausgeprägt, das heißt mehr als 70 Prozent bei erkrankten existieren (Abb. 1). So beträgt zum sie befinden sich nur auf einer von Frauen gefunden wurde. Es ist nicht Beispiel das Risiko, an Brustkrebs zu zwei Genkopien. Hochpenetrant überraschend, dass die Häufigkeit erkranken, für eine BRCA1-Mutati- geht einher mit einer deutlichen an Mutationen in diesen beiden onsträgerin bis zum 30. Lebensjahr Risikoerhöhung für Brust- oder Eier- Genen mit der Anzahl der vor circa drei Prozent und bis zum 50. stockkrebs (siehe Abbildung 1). dem 50. Lebensjahr an Brustkrebs Lebensjahr circa 40 Prozent. Hin- erkrankten Frauen und der Anzahl sichtlich des Risikos, an Eierstock- Kategorie I: Die beiden Hauptver- an Eierstockkrebs erkrankten Frau- krebs zu erkranken, sind es null treter dafür sind die Gene BRCA1 en innerhalb einer Familie zunimmt beziehungsweise etwa 20 Prozent. und BRCA2. Sie kodieren für Prote- (Variation von circa zehn bis 70 Für eine BRCA2-Mutationsträgerin www.mammamia-online.de Spezial Ausgabe 1/2009 15
  • 16. „Mit Hilfe neuer molekulargenetischer Methoden werden in den kommenden Jahren weitere ­solcher prädisponierender Gene oder Varianten für Brust- und Eierstockkrebs identifiziert ­werden können.“ lauten die entsprechenden Zahlen Insgesamt sind circa fünf Prozent der Kategorie I: Die moderat penet- null und 34 Prozent bezüglich des familiären Fälle auf solche syndrom- ranten Gene, wie zum Beispiel Brustkrebsrisikos sowie bezogen auf assoziierten Gene zurückzuführen. CHEK2, ATM, BRIP1 und PALB2, das Eierstockkrebsrisiko bis zum 30. Aufgrund aktueller Forschungser- spielen wie BRCA1/2 eine Rolle Lebensjahr null und bis zum 50. gebnisse des Konsortiums kann aber in der DNA-Reparatur, aber die Lebensjahr etwa fünf Prozent. Das davon ausgegangen werden, dass Auswirkung der gefundenen klas- bedeutet, dass BRCA1-Mutations- mindestens weitere 15 Prozent der sischen heterozygoten Mutation trägerinnen in der Regel früher an familiären Fälle durch zusätzliche ist geringer (Risikoerhöhung für Brust- und Eierstockkrebs erkranken hochpenetrante, aber noch unbe- weiblichen Brustkrebs um zehn als BRCA2-Mutationsträgerinnen kannte Gene, verursacht werden. bis 20 Prozent). Außerdem sind (Abb. 1). diese Gene ebenfalls nur selten in Wie sind nun aber die restlichen den familiären Fällen verändert. Kategorie II: Es gibt noch weitere (etwa 50 Prozent) auftretenden fa- Mutationen in einem dieser Gene hochpenetrante Gene, die allerdings miliären Fälle zu erklären? Das führt müssen sich deshalb (ob additiv sehr selten in den familiären Fällen uns zu einer zweiten genetischen oder multiplikativ ist noch unklar) verändert sind. Oft sind diese Gene Belastung: mit mehreren Niedrigrisikovarianten auch mit bestimmten, selten vorkom- (Risikoerhöhung für eine Frau von menden Syndromen assoziiert, die Kombinierte Mutationen oder zwei bis zehn Prozent) kombinieren. deswegen ebenfalls in der Routine- Varianten in Genen mit mode- Die wichtigsten Vertreter dafür sind diagnostik gegenwärtig keine Rolle rater oder niedriger Penetranz Varianten im FGFR2- und im TOX3- spielen, wenn nicht eine bestimmte (polygener Erbgang) Gen. Es gibt zwar noch mindestens Symptomatik klar auf eines der ge- Mutationen in moderat penetranten fünf weitere solcher Niedrigrisiko­ nannten Syndrome hinweist. Damit ist Genen treten in der Regel, wie bei varianten (siehe Tabelle 1), aber die­ klar, dass sich die Hoffnung auf ein BRCA1/2, heterozygot auf, Verän- se sind noch nicht so eindeutig vali- weiteres, häufiger verändertes Gen derungen in den niedrig penetranten diert wie diese beiden. Wichtig zu bei erblichem Brustkrebs („BRCA3“) Genen können auch homozygot verstehen ist dabei, dass es sich bei bis jetzt nicht erfüllt hat. Aufgrund auftreten, das heißt, sie befinden den Niedrigrisikovarianten um so der jeweils niedrigen Zahlen ist es sich auf beiden Genkopien. Die genannte Normvarianten handelt, hier noch nicht möglich, präzise Erkrankungswahrscheinlichkeiten die nicht nur bei erkrankten, son- Erkrankungswahrscheinlichkeiten für Frauen mit diesem komplexeren dern auch gesunden Frauen gefun- für die einzelnen Lebensdekaden Erbgang sind noch nicht eindeutig den werden. Allerdings kommt die anzugeben, die Lebenszeitrisiken belegt, betragen aber sehr wahr- Niedrigrisikovariante bei erkrankten für Brustkrebs sind aber durchaus mit scheinlich die Hälfte der BRCA1/2- Frauen ­häufiger vor als bei Nichter- denen von BRCA1/2 zu vergleichen. Mutationsträgerinnen. krankten. Interessant ist auch, dass 16 Spezial Ausgabe 1/2009 www.mammamia-online.de
  • 17. 2 | Welche Arten einer familiären Belastung gibt es? diese Niedrigrisikovarianten nicht Abbildung 1: Erkrankungsrisiko für Brust- beziehungsweise Eierstock- das jeweilige Protein verändern krebs bei Trägerinnen von Mutationen im BRCA1- oder BRCA2-Gen. (wie die klassische genetische Mu- tation), sondern nur die Menge des % Erkrankungsrisiken für Brustkrebs Proteins. So führt das Vorhanden- 80 sein einer Niedrigrisikovariante im 74% BRCA1 69% Intron 2 des FGFR2-Gens, das einen 70 BRCA2 „fibroblast growth factor receptor“ 60 58% (Fibroblasten-Wachstumsfaktor-Re- zeptor) kodiert, dazu, dass weniger 50 48% davon in der Zelle zur Verfügung 40 39% 34% steht. Weitere Niedrigrisikovarian- 30 ten, die nach dem gleichen Prinzip 21% funktionieren, wurden inzwischen 20 17% auch für andere Tumorerkrankungen 10 (wie zum Beispiel Prostatakrebs) 3% 0% oder andere häufige Erkrankungen, 0 MaCa MaCa MaCa MaCa MaCa wie zum Beispiel Fettleibigkeit („Adi- (30J) (40J) (50J) (60J) (70J) positas“), gezeigt. % Erkrankungsrisiken für Eierstockkrebs Kategorie II: Für diese Kategorie 50 46% BRCA1 müssen noch weitere moderat pe- netrante Gene gefunden werden. 40 40% BRCA2 Vermutlich kodieren diese Proteine auf anderen Stoffwechselwegen, 30 27% die mit der Entstehung von Tumo- ren in Verbindung stehen, wie zum 21% Beispiel Apoptose (Zelltod) oder An- 20 giogenese (Versorgung des Tumors 12% mit Sauerstoff). Außerdem müssen 10 5% noch weitere Niedrigrisikovarianten 3% 2% gefunden werden. Dazu werden 0% 0% 0 OvCa OvCa OvCa OvCa OvCa gegenwärtig genomweite Assozia­ (30J) (40J) (50J) (60J) (70J) tionsstudien in mehreren tausend erblichen Fällen, die keine Mutation Legende zur Abbildung 1: Die angegebenen Erkrankungsrisiken ba- in den BRCA-Genen zeigten, durch- sieren auf umfangreichen Untersuchungen in der amerikanischen Bevöl- geführt. So lange aber für diese kerung. Untersuchungen in anderen Bevölkerungen, wie zum Beispiel Kategorie die verursachenden Gene der englischen, haben geringere Erkrankungsrisiken vor allem für das beziehungsweise Varianten nicht BRCA2-Gen ergeben. Systematische Untersuchungen für die deutsche gefunden sind, ist für die genetische Bevölkerung stehen noch aus; es ist aber Konsens, dass andere gene- und klinische Risikoeinschätzung tische Faktoren und Umwelteinflüsse das tatsächliche Erkrankungsalter ein errechneter Wert (siehe Seiten einer Mutationsträgerin entscheidend beeinflussen können. 9 und 32) maßgebend. www.mammamia-online.de Spezial Ausgabe 1/2009 17
  • 18. Klinische Konsequenzen einer BRCA2-Mutation haben zum terer ist allerdings sehr selten). für Männer Beispiel ein etwa zehnprozentiges Deshalb sollten Männer mit einer lebenslanges Risiko an Brustkrebs BRCA2-Mutation neben der Unter- Mutationen oder Varianten in den zu erkranken, das erst nach dem suchung der Brust durch Tasten und beschriebenen oder erwähnten 50. Lebensjahr deutlich ansteigt. Ultraschall ab dem 50. Lebensjahr Genen betreffen, wie oben dar- Das Risiko für Männer ohne Muta- auch die gesetzlichen Vorsorge- gestellt, hauptsächlich Frauen. tion ist kleiner als ein Promille! Au- untersuchungen für Prostata und Männliche Mutationsträger haben ßerdem zeigen Männer mit einer Dickdarmkrebs wahrnehmen. nach den bis jetzt vorliegenden BRCA2-Mutation statistisch signifi- Welches Erkrankungsrisiko Söhne Daten nur bei einer vorliegenden kante, aber trotzdem nur ein leicht von Männern haben, die aufgrund BRCA2-Mutation deutlich oder erhöhtes Risiko, für die Entstehung polygener Varianten erkrankt sind, leicht erhöhte Risiken für bestimm- von Prostatakrebs, Dickdarm- und ist noch nicht klar. Es liegt aber sehr te Tumorerkrankungen. Männer mit Bauchspeicheldrüsenkrebs (letz- wahrscheinlich unter fünf Prozent. Tabelle 1: Risikoerhöhungen bei Mutationen oder Varianten mit moderater oder niedriger Penetranz für weiblichen Brustkrebs. A Selten mutierte Gene mit moderater Risikoerhöhung Gen Funktion Risikoerhöhung (heterozygot) ATM DNS-Reparatur (ca. 14% bei het. Mutation) BRIP1 DNA-Reparatur (ca. 10% bei het. Mutation) CHEK2 DNA-Reparatur (ca. 10% bei het. Mutation) PALB2 DNA-Reparatur (ca. 13% bei het. Mutation) B Häufig veränderte Varianten mit niedriger Risikoerhöhung Gen Funktion Risikoerhöhung (hetero-/homozygot) FGFR2 Östrogenstoffwechsel (ca. 2% het.; ca. 6% hom.) TNRC9 Regulierung Zelltod (ca. 3% het.; ca. 6% hom.) LSP1* Immunregulation (ca. 1% het.; ca. 2% hom.) MAP3K1 unbekannt (ca. 1% het.; ca. 3% hom.) 2q35 unbekannt (ca. 1% het.; ca. 4% hom.) 6q22.33 unbekannt (ca. 2% het.; ca. 5% hom.) CASP8 unbekannt (ca. 1% het.; ca. 2% hom.) Legende: Homozygote Veränderungen in den Genen unter A führen zu schweren Erkrankungen im Kindheitsalter; die Häufigkeit der Varianten in den Genen unter B liegt zwischen zehn und 50 Prozent! Als lebenslanges Basisrisiko für jede Frau wurde ein Wert von zehn Prozent angenommen. *In diesem Gen gibt es vermutlich noch stärkere Varianten. 18 Spezial Ausgabe 1/2009 www.mammamia-online.de
  • 19. 2 | Welche Arten einer familiären Belastung gibt es? Bedeutung für Kinder vererben, die dann wiederum hohe krebs identifiziert werden können, Erkrankungsrisiken für Brust- und was die Risikoeinschätzung von Rat Was bedeuten Veränderungen in Eierstockkrebs hätte. Suchenden aus Familien, die keine diesen Genen oder Varianten für Mutationen in den bekannten hoch- die Nachkommen, das heißt für die Was die Vererbung der polygenen penetranten Genen zeigen, weiter Kinder? BRCA1- und BRCA2-Mutati- Varianten betrifft, ist das Risiko für verbessern wird. onen werden mit einer Wahrschein- die Nachkommen noch nicht zufrie- lichkeit von 50 Prozent vererbt. Falls denstellend geklärt. So wird zwar Töchter oder Söhne die Mutation die einzelne moderat wirkende nicht vererbt bekommen, sind die Mutation mit einer Wahrschein- Töchter von den hohen Erkrankungs- lichkeit von 50 Prozent und die risiken für Brust- oder Eierstockkrebs Niedrigrisikovariante manchmal entlastet und die Söhne können sie sogar mit einer Wahrscheinlichkeit nicht mehr an ihre eigenen Töchter von 100 Prozent vererbt (wenn sie weitervererben. Falls eine Tochter zum Beispiel bei der erkrankten die Mutation vererbt bekommen Mutter homozygot vorliegt), aber hat, ist mit ihr aufgrund der hoch mit welcher Wahrscheinlichkeit ein assoziierten Erkrankungsrisiken für „polygenes Set“ von hinreichenden Brust- und/oder Eierstockkrebs über Mutationen und/oder Varianten prophylaktische Operationen und/ bei den Nachkommen „ankommt“, oder alternativ über intensivierte ist noch unklar. Allerdings ist sehr Früherkennungsmaßnahmen zu wahrscheinlich, dass weibliche sprechen (siehe Beitrag von Frau Nachkommen ein circa 40-prozen- Prof. Rita Schmutzler Seite 73). Da tiges Risiko haben, an Brustkrebs vor dem 18. Lebensjahr Brustkrebs zu erkranken. Das gilt allerdings praktisch gar nicht und vor dem 25. streng genommen nur für weibliche Lebensjahr nur sehr selten auftritt, Nachkommen aus Familien mit drei Autor findet eine genetische Untersuchung oder mehr Fällen von Brustkrebs, nicht vor dem 18. Lebensjahr und die keine Mutation im BRCA1/2- eine klinische Betreuung in der Re- Gen zeigen. Solchen Frauen steht gel nicht vor dem 25. Lebensjahr ebenfalls unter Umständen ein statt. intensiviertes Früherkennungspro- gramm zu. Söhne, die eine BRCA1-Mutation vererbt bekommen haben, zeigen Ausblick Prof. Dr. rer. nat. Alfons nach den gegenwärtigen Erkennt- Meindl nissen auch keine leicht erhöhten Ri- Mit Hilfe neuer molekulargenetischer Sprecher der Molekulargenetiker des Deutschen Konsortiums für siken für Prostata-, Dickdarm-, Brust- Methoden (Chiptechnologie, noch „Familiären Brust- und oder Bauchspeicheldrüsenkrebs. schnelleres und billigeres Entschlüs- Eierstockkrebs“,Leiter der Abteilung Dies kann sich aber vor allem für seln einzelner Genome) werden in für gynäkologische Tumorgenetik die beiden ersten Tumorarten noch den kommenden Jahren weitere sol- Frauenklinik und Poliklinik der (leicht) ändern. Sie können aber die cher prädisponierender Gene oder Technischen Universität München BRCA1-Mutation an eine Tochter Varianten für Brust- und Eierstock- www.mammamia-online.de Spezial Ausgabe 1/2009 19
  • 20. 3 Sind familiäre Tumore etwas Besonderes? Tumoren etwas 20 Spezial Ausgabe 1/2009 www.mammamia-online.de
  • 21. 3 | Sind familiäre Tumoren etwas Besonderes? Pathologische Besonderheiten des erblichen Brustkrebses Mikroskopische Diagnostik von BRCA-Tumoren Ein wichtiges Ziel der pathologisch- insbesondere in Kombination mit tekturmuster des Ursprungsgewebes anatomischen Forschung auf dem den entsprechenden klinischen Be- (zum Beispiel Drüsenbildung), Viel- Gebiet des erblichen Brustkrebses funden, wie beispielsweise einem gestaltigkeit (Pleomorphie) der Zel- (Mammakarzinoms) stellt die Erken- frühen Erkrankungsalter vor dem len mit deutlicher Größendifferenz nung von Gewebemerkmalen dar, 40. Lebensjahr, wichtige Hinweise der Zellkerne sowie eine gesteigerte welche eine klare diagnostische auf eine erbliche Entstehung. Ma- Zellteilungsrate (Proliferation) aus. Abgrenzbarkeit gegenüber spora- kroskopisch, also mit bloßem Auge, BRCA1-Karzinome sind in der Regel dischen, also vereinzelt auftretenden unterscheiden sich weder BRCA1 gering differenziert (G3) und vom Geschwülsten (Karzinomen) ermög- noch BRCA2 assoziierte Mamma- so genannten duktalen Typ, welcher lichen. Bislang sind lediglich für die karzinome pathologisch-anatomisch in den Milchgängen entsteht. mit einer BRCA1-Mutation einherge- von sporadisch aufgetretenen. henden Mammakarzinome charak- teristische histologische1 und immun- Brusttumoren, die auf histochemische2 Merkmale bekannt, eine BRCA1-Mutation nicht jedoch für BRCA2 Tumoren. ­zurückzuführen sind, sind schlecht differen- Brusttumoren, die auf zierte Tumoren vom eine BRCA1-Mutation duktalen Typ zurückzuführen sind, Gering differenziertes Mammakarzinom besitzen charakteris- Der histologische Differen­zier­ bei BRCA1-Mutation. tische feingewebliche ungsgrad bezeichnet die Ähn- Merkmale lichkeit eines Tumors mit seinem Ursprungsgewebe und gibt Hinwei- Diese Merkmale sind per se kein se auf sein Wachstumsverhalten. Beweis für BRCA1-Tumoren, da Man unterscheidet nach der Welt­ sie auch in sporadischen Mam- gesundheitsorganisation WHO gut makarzinomen auftreten können. differenzierte Tumoren (G1) von Dennoch sind sie in der Gruppe mäßig (G2) und gering (G3) diffe- der BRCA1-Karzinome signifikant renzierten. Letztere zeichnen sich Normales Drüsenläppchen mit regelrechter häufiger zu beobachten und geben durch den Verlust typischer Archi- Architektur. 1 Histologie bezeichnet den feingeweblichen, nur mikroskopisch sichtbaren Aufbau eines Gewebes. 2 I mmunhistochemie bezeichnet das Sichtbarmachen von gewebstypischen Strukturen (Antigene) durch einen farbmarkierten, bindungsspezifischen Antikörper unter dem Mikroskop. www.mammamia-online.de Spezial Ausgabe 1/2009 21
  • 22. Brusttumoren, die auf Des Weiteren bilden die Tumorzel- anatomischen Erforschung des Brust- eine BRCA1-Mutation len auf ihrer Oberfläche bestimmte krebses mit dem Ziel einer einfachen zurückzuführen sind, Moleküle, so genannte Zytokeratine, und präzisen mikroskopischen Dia- sind „triple negative“ aus. Diese finden sich ebenfalls auf gnostik dieser Tumoren. Tumoren und bilden den Zellen des zugehörigen, nicht so genannte „basale“ erkrankten Gewebes und zeigen so- Marker mit die Verwandtschaft des Tumors mit seinem Ursprungsgewebe an. autoren Eine wichtige Rolle im Rahmen der Die Zellen der BRCA1 assoziierten pathologisch-anatomischen Dia- Mammakarzinome bilden überpro- gnostik von Mammakarzinomen portional häufig jene Zytokeratine spielt die immunhistochemische aus, welche sich auf der Oberfläche Untersuchung der Hormonrezep- der gesunden Basalzellen und Myo- toren sowie des Her2-neu Status epithelzellen des Brustdrüsengewe- im Hinblick auf mögliche Therapie- bes finden. Diese beiden Zelltypen optionen. Hierbei wird an die Ziel- liegen in der zweiten Reihe unter Prof. Dr. med. H.-H. Kreipe struktur, beispielsweise den Östro- den eigentlichen Drüsenzellen, wel- Referenzpathologe des Deutschen genrezeptor, mittels histotechnischer che das Sekret bilden und in die Konsortiums für „Familiären Brust- und Eierstockkrebs“, Direktor des Methoden ein Antikörper gebunden, Drüsengänge abgeben. Die Myo- Instituts für Pathologie Medizinische welcher wiederum durch einen farb- epithelzellen besitzen hierbei die Hochschule Hannover markierten Antikörper erkannt wird. Eigenschaft von Muskelzellen, sich Unter dem Mikroskop erscheint die zusammen zu ziehen, und unterstüt- interessierende Zielstruktur farblich zen somit die Sekretion. hervorgehoben und lässt sich quali- tativ und semiquantitativ bestimmen. Fazit BRCA1-Karzinome zeichnen sich sehr häufig (über 80 Prozent) durch Die Erstellung eines BRCA1/2 spe- einen vollständigen Verlust des Ös- zifischen Tumorprofils durch die trogen- und Progesteronrezeptors Identifizierung weiterer histomorpho- Philipp Ahrens sowie des Her2-neu Rezeptors aus, logischer und immunhistochemischer Arzt, Institut für Pathologie sind also immunhistochemisch drei- Marker bleibt zukünftig ein wesent- Medizinische Hochschule Hannover fach negativ (triple negativ). licher Bestandteil der pathologisch- Immunhistochemie eines triple negativen Mammakarzinoms bei BRCA1-Mutation a) Östrogenrezeptor. b) Progesteronrezeptor. c) Her2/neu, jeweils mit Positiv­kontrolle (Inlet). 22 Spezial Ausgabe 1/2009 www.mammamia-online.de
  • 23. 3 | Sind familiäre Tumoren etwas Besonderes? Pathologische Besonderheiten des erblichen Eierstockkrebses Vererbungsmodus nicht allein durch mikroskopische Untersuchung erkennbar Etwa 9.000 Frauen erkranken in dergrund stehen bei der patholo- 1.) Tumoren, die sich von den Ober- Deutschland jährlich an bösartigen gischen Begutachtung bösartiger flächenzellen des Eierstocks her- Tumoren der Eierstöcke (Ovarien). Ovarialtumore der histologische leiten (Karzinome) Eine familiäre Häufung ist in fünf bis Tumortyp, die Ausdehnung des 2.) Tumoren, die aus dem stützenden zehn Prozent aller Fälle zu beobach- Tumors, das Wachstumsmuster der Bindegewebe des Eierstocks ent- ten. Hinweise auf einen erblichen entarteten Zellen sowie der Grad stehen (Stromatumoren) Aspekt finden sich meist in der ihrer Entartung, die so genannte 3.)  umoren, die in den ­ Eizellen T eigenen Krankengeschichte oder Differenzierung. ihren Ursprung nehmen (Keim­ der familiären Vorgeschichte. Sind zell­tumoren) beispielsweise beide Eierstöcke be- Tumortyp troffen, liegt das Erkrankungsalter Weiterhin ist es insbesondere in An- vor dem 40. Lebensjahr oder sind Krebserkrankungen sind das Er- betracht prophylaktischer Maßnah- bereits mehrere Familienmitglieder gebnis unkontrollierten Wachstums men von Bedeutung, dass bösartige erkrankt, kann dies für eine Erblich- körpereigener Zellen. Je nachdem, Veränderungen auch von Deckzel- keit der Krebserkrankung sprechen. von welchen Zellen der Tumor sei- len der Eileiter ausgehen können. 90 Prozent aller erblichen Ovarial- nen Ausgang genommen hat, las- Im Vergleich zu Ovarialkarzinomen tumoren gehen mit einer Verände- sen sich verschiedene Tumortypen werden diese Tumoren häufiger in rung der Gene BRCA1 oder BRCA2 unterscheiden: frühen Stadien entdeckt. einher. Vollständiges Ovar mit großem Pathologische Tumor. In der linken Bildhälfte Kriterien zur Beur- erkennt man ein seröses Ovari- teilung bös­artiger alkarzinom (gestrichelte Umran- dung), welches über das Ovar Ovarialtumoren hinauszuwachsen droht. Der übrige Eierstock mit typischer Bei der Beurteilung des Krankheits- Unterteilung in einen der Ober- ausmaßes, der Einschätzung des fläche zugewandten Anteil (Rin- weiteren Krankheitsverlaufes und de) und einen innen gelegenen Anteil (Mark). Innerhalb der der Festlegung einer optimalen Be- Markregion sind ältere, narbig handlung nimmt die pathologische umgewandelte Gelbkörperreste Untersuchung von Tumorgewebe zu sehen (Sterne). eine zentrale Stellung ein. Im Vor- www.mammamia-online.de Spezial Ausgabe 1/2009 23
  • 24. Unauffällige Ovaroberfläche. Man erkennt Seröses Ovarialkarzinom. Die Oberflä- Muzinöses Ovarialkarzinom. Hier erschei- kleine, regelmäßig geformte Oberflä- chenzellen wirken unregelmäßig (Pfeil), nen die Oberflächenzellen verlängert und chenzellen (Pfeil), die in einer Reihe dem wachsen übereinander und in mehreren aufgrund der Schleimproduktion sehr hell faserigen Bindegewebe der Ovarrinde Schichten, das Bindegewebe ist fingerför- (Pfeil). Ab und zu lassen sich Schleimtrop- aufsitzen. mig ausgezogen. fen erkennen (Pfeilspitzen). Wachstumsmuster und Hat sich der Tumor bereits über den Diagnose eines erblichen Eierstock- Differenzierung Eierstock hinweg ausgebreitet, kann krebses kann nur zusammen mit kli- er das Bauchfell befallen (Peritoneal- nischen Kriterien und eventuell einer Entartete Zellen können unterschied- karzinose) oder Streuherde (Metas- genetischen Analyse erfolgen. liche Eigenschaften aufweisen. Im tasen) in anderen Organen bilden. Falle des Ovarialkarzinoms werden Je weiter sich ein Tumor im Körper autoren folgende Varianten unterschieden: ausgedehnt hat, desto schwerer ist Flüssigkeitabsondernde (seröse), er zu behandeln. verschleimende (muzinöse), endo- metrioide (Gebärmuttergewebe- Fazit ähnliche), klarzellige und undiffe- renzierte Formen. Je nach Grad der Bei erblichem Eierstockkrebs han- Entartung verlieren Tumorzellen die delt es sich in den meisten Fällen Eigenschaften der Ursprungszelle. um mäßig bis schlecht differenzierte Prof. Dr. med. Unterschieden werden können gut seröse, seltener auch muzinöse oder Reinhard Büttner differenzierte (G1), der Ausgangs- endometrioide Ovarialkarzinome. Referenzpathologe des Deutschen Konsortiums für „Familiären Brust- zelle noch relativ ähnliche Tumoren, Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung und Eierstockkrebs“; von mäßig (G2) und schlecht (G3) findet sich zudem häufig ein bereits Leiter des Instituts für Pathologie, differenziertem Krebsgewebe. Eine fortgeschrittenes Tumorstadium; nicht Universitätsklinikum Bonn schlechte Differenzierung wird mit zuletzt da keine charakteristischen einer schlechteren Prognose in Ver- Frühsymptome auftreten und das Al- bindung gebracht. ter der betroffenen Frauen wesentlich unter dem typischen Erkrankungsalter Tumorausdehnung liegen kann. Da all diese Merkmale allerdings ebenso auf nicht-erbliche Die Tumorausdehnung zum Zeit- Ovarialtumoren zutreffen können, punkt der Erstdiagnose stellt im Hin- lässt sich ein Vererbungsmodus nicht Heidrun Gevensleben Ärztin, Institut für Pathologie blick auf den weiteren Krankheits- allein mittels einer pathologischen Universitätsklinikum Bonn verlauf das wichtigste Kriterium dar. Untersuchung identifizieren. Die 24 Spezial Ausgabe 1/2009 www.mammamia-online.de
  • 25. 3 | Sind familiäre Tumoren etwas Besonderes? Radiologische Besonderheiten familiärer Tumoren Das radiologische Früherkennungskonzept Im Unterschied zu den spontanen makarzinoms mittels intensivierter nung bereits vor dem 50. Lebens- Formen des Brustkrebses erkranken Früherkennung kommt daher eine jahr wurde im Verbundprojekt mit Frauen mit einer erblichen Belastung vorrangige Bedeutung zu. Unterstützung durch die Deutsche für ein Mammakarzinom häufig Krebshilfe ein strukturiertes Früh- deutlich früher, die Trägerinnen ei- Leider ist die Aussagekraft der erkennungsprogramm eingerichtet ner BRCA-Mutation oft bereits vor klinischen Untersuchung und und beurteilt. Die alleinige Mam- dem 40. Lebensjahr. Die Tumoren bildgebenden Verfahren bei der mographie ist teilweise unbefriedi- besitzen vielfach ungünstigere und Entdeckung des Eierstockkrebses gend, da zum Beispiel eine nied- biologisch aggressivere, histopatho- deutlich eingeschränkt. Man kann rige Entdeckungsrate bei dichtem logische Eigenschaften. Es handelt eigentlich nur die Entfernung der Drüsengewebe besteht. Daher ist sich überwiegend um undifferen- Eierstöcke und Eileiter als einzige es notwendig, die Effektivität der zierte und multifokal (mit mehreren sichere sinnvolle Methode zur Ver- Brustkrebsfrüherkennung in diesem Herden) auftretende, schnell wach- hinderung von Ovarialkarzinomen Risikokollektiv durch den Einsatz von sende Karzinome. empfehlen. Den bildgebenden Ver- ergänzenden hochempfindlichen fahren entgehen regelmäßig auch Untersuchungsmethoden (Sonogra- Bekannt ist, dass bei den mit einer fortgeschrittene Ovarialkarzinome. phie und Magnetresonanztomogra- BRCA1-und BRCA2-Mutation einher- Die Aussagekraft der Untersuchung phie) zu erhöhen, um eine deutliche gehenden Karzinomen das Risiko ist sehr abhängig von der Erfah- Vorverlegung der Brustkrebsdiag- eines Zweitkarzinoms fünffach er- renheit des Untersuchers. Wenn nose zu ermöglichen. Das Konzept höht ist im Vergleich zu den Patien- man sich dieser Einschränkungen wird aktuell von zwölf auf familiären tinnen mit einer nicht vererbten Form bewusst ist, ist die Sonographie, Brustkrebs spezialisierten Zentren in eines Mammakarzinoms. Durch also die Ultraschalluntersuchung der Berlin, Köln/Bonn, Dresden Düssel- eine prophylaktische Entfernung Eierstöcke, dennoch unter Umstän- dorf, Hannover, Heidelberg, Kiel, des Brustdrüsengewebes oder der den eine sinnvolle Ergänzung. Sie Leipzig, München, Münster, Ulm Eierstöcke kann das Erkrankungsri- wird allerdings nicht mehr generell und Würzburg angeboten. siko deutlich gesenkt werden. Diese empfohlen (siehe Seite 76). Maßnahmen sollten aber nur bei Die Empfehlungen zur Untersu- nachgewiesenen Mutationen und Strukturiertes Früher- chung von männlichen Mutati- nach abgeschlossener Familienpla- kennungsprogramm onsträgern sind nicht ganz einheit- nung in Betracht gezogen werden. für Risikopatienten lich. Da ein Mammakarzinom beim So bleibt eine nicht unerhebliche Mann schon sehr gut in der klinischen Anzahl an Frauen, die keine sichere Aufgrund des frühen Erkrankungs- Untersuchung entdeckt werden kann, Prophylaxe durchführen kann. Dem alters und dem in Studien belegten sollte auf jeden Fall eine regelmäßige frühzeitigen Erkennen eines Mam- Nutzen einer intensiven Früherken- Selbstuntersuchung der Brust durch- www.mammamia-online.de Spezial Ausgabe 1/2009 25
  • 26. geführt werden. Zu dem Nutzen von Klinische Untersuchung Prozent höher als bei Frauen über apparativen Untersuchungen liegen 50 Jahren (7 Prozent). allerdings keine wissenschaftlichen Eine regelmäßige klinische Unter- !  Ergebnisse vor. Bei klinischen Auffäl- suchung, durchgeführt durch einen Ein auffälliger Tastbefund ligkeiten ist eine sonographische und erfahrenen Arzt, ist seit langem oder auffällige Hautverän- gegebenenfalls mammographische ein fest etablierter Bestandteil der derungen müssen weiter abge- Abklärung erforderlich. Brustkrebsfrüherkennung. Die kli- klärt werden, auch wenn alle nische Untersuchung gibt darüber bildgebenden Verfahren unauf- Bei Frauen mit einem anhand des hinaus dem betreuenden Arzt die fällig sind, da sie das einzige Familienstammbaums ermittelten Möglichkeit, die verschiedenen Zeichen eines Brustkrebses sein mittleren Risikos, im Laufe des Le- Früherkennungsmaßnahmen zu können. bens an einem Mammakarzinom koordinieren und Probleme, die zu erkranken (Erkrankungsrisiko im Rahmen der Brustselbstuntersu- Sonographie (Ultra- von 15 bis 30 Prozent), wird eine chung aufgefallen sind, zu klären. schalluntersuchung) jährliche Ultraschalluntersuchung Aus dem amerikanischen „Breast und Mammographie ab dem 40. Cancer Detection Demonstration Die Ultraschalluntersuchung ist ein Lebensjahr empfohlen. Project“ ist außerdem bekannt, dass einfach durchzuführendes und un- ein Teil aller Mammakarzinome gefährliches Verfahren zur Untersu- Bei Frauen mit nachgewiesener mammographisch auch bei optima- chung der Brust, das ohne Bedenken BRCA1- oder BRCA2-Mutation und ler Untersuchungstechnik nicht zur auch bei jungen Frauen einsetzbar einem Erkrankungsrisiko von mehr Darstellung kommen und nur durch ist. Mehrere Studien ergaben, dass als 30 Prozent oder einem Risiko einen auffälligen Tastbefund in der insbesondere bei Anwendung hoch- der Mutationsträgerschaft (Hete- Selbstuntersuchung beziehungswei- auflösender Ultraschallsonden mit ei- rozygotenrisiko) von mehr als 20 se klinischen Untersuchung entdeckt ner Frequenz von 7,5 MHz und mehr Prozent werden folgende Untersu- werden. Dieser Prozentsatz liegt bei auch sehr kleine, nicht tastbare Karzi- chungen empfohlen: Frauen unter 50 Jahren mit etwa 13 nome mit einer Größe von mehr als einem Zentimeter nachgewiesen wer- den können. Vor allem bei dichtem Alter Untersuchung Häufigkeit Brustdrüsengewebe ist die Empfind- lichkeit der Mammographie reduziert Unabhängig vom Alter Selbstuntersuchung der monatlich (teilweise sogar unter 50 Prozent bei Brust extrem dichtem Drüsengewebe). Der Ab dem 25. Lebensjahr Tastuntersuchung von halbjährlich Ultraschall erreicht bei diesen Frau- beziehungsweise 5 Jahre Brust und Eierstöcken en eine Empfindlichkeit von über 75 vor dem Erkrankungsalter Prozent. Auch bei jungen Patienten ist der jüngsten Betroffenen Sonographie der Brust halbjährlich der Ultraschall der Mammographie in der Familie überlegen. Dennoch gibt es einzelne Veränderungen, wie zum Beispiel Mi- Ab dem 30. Lebensjahr Mammographie jährlich kroverkalkungen, die ein Zeichen von Krebsfrühformen darstellen können, Vom 25. bis circa zum 55. Magnetresonanz­- jährlich oder lobulär invasive Karzinome, Lebensjahr (in Abhängig- tomo­graphie (MRT) die nicht sicher durch den Ultraschall keit von der Brustdichte) der Brust nachgewiesen werden können. 26 Spezial Ausgabe 1/2009 www.mammamia-online.de
  • 27. 3 | Sind familiäre Tumoren etwas Besonderes? „Die Mammographie ist bisher das einzige Verfahren zur Brustkrebsfrüherkennung, für das in randomisierten Studien eine eindeutige Senkung der Sterblichkeitsrate (Mortalität) nachgewiesen werden konnte.“ !  Durch eine Kombination von der Familienanamnese unabding- Senkung der Sterblichkeitsrate Mammographie und Ultraschall bar und auch die Möglichkeit eines (Mortalität) nachgewiesen werden lässt sich die Entdeckungsrate von Karzinoms bei einer sehr jungen konnte. Dies gilt besonders für die Karzinomen erhöhen. Allerdings Patientin zu bedenken, gerade Altersgruppe zwischen 50 und 70 muss man beachten, dass die Ultra- wenn es zu einem schnellen Wachs- Jahren. In der Altersgruppe zwischen schalluntersuchung ein sehr untersu- tum eines Knotens oder eines neu 40 und 50 Jahren ist der positive cherabhängiges Verfahren darstellt aufgetretenen Befundes während Effekt der Mammographie geringer, und nur von einem erfahrenen spezi- oder nach einer Schwangerschaft aber immer noch deutlich. Dies wird alisierten Untersucher durchgeführt gekommen ist. zum einen dadurch erklärt, dass bei werden sollte. Auch ähneln die jungen Frauen aufgrund des in der Tumoren bei jungen Frauen auf- Anders als zum Beispiel in der Mam- Regel dichteren Drüsengewebes grund ihrer häufig sehr schnel- mographie, bei der eine nachträg- die mammographische Beurteilung len Wachstumsgeschwindigkeit liche Analyse des Vorbefundes beim erschwert ist, zum anderen ist das und daher häufig glatt erschei- Auftreten von Intervallkarzinomen Auftreten eines Mammakarzinoms nenden Begrenzung gutartigen möglich ist, kann eine nachträgliche in der Allgemeinbevölkerung bei Tumoren und werden von uner- Qualitätskontrolle des Untersuchers jungen Frauen niedriger als bei fahrenen Untersuchern häufig in der Sonographie nicht durchge- Frauen über 50 Jahren. Da in Stu- mit Fibro­adenomen (gutartigen führt werden. dien gezeigt werden konnte, dass Geschwülsten) verwechselt. rund 18 Prozent der im Screening Mammographie entdeckten Karzinome nur in der Bei der Untersuchung einer Hoch- Mammographie auffällig waren, risikopatientin muss die erhöhte Die Mammographie ist bisher das darunter mehr als 50 Prozent prä- Karzinomwahrscheinlichkeit in der einzige Verfahren zur Brustkrebs- invasive Läsionen (Veränderungen Entscheidungsfindung berücksichtigt früherkennung, für das in rando- im Vorstadium), muss die Mammo- werden. Daher ist eine Erhebung misierten Studien eine eindeutige graphie auch weiterhin unverzicht- www.mammamia-online.de Spezial Ausgabe 1/2009 27
  • 28. barer Bestandteil des Screening- diesem Verfahren ist jedoch, dass bereits durch ein anderes Verfahren programms bleiben. Da bei dem insbesondere bei jungen Frauen nachgewiesenen Läsionen (Verände- familiären Mammakarzinom das auch das normale Drüsengewebe rungen), setzt jedoch voraus, dass Erkrankungsalter deutlich niedriger eine kräftige Kontrastmittelanrei- mit der MRT entdeckte Läsionen, liegt als bei den spontanen For- cherung aufweisen kann, welche die mit keinem anderen Verfahren men, herrscht prinzipiell Einigkeit die Erkennung von kleinen Mam- erfassbar sind, auch mit Hilfe der darüber, dass für Frauen mit einer makarzinomen erschweren kann MRT biopsiert beziehungsweise prä- genetischen Disposition der Beginn oder zusätzliche Befunde auffällig operativ markiert werden können. eines mammographischen Scree- erscheinen lässt, die nicht bösar- !  nings vorverlegt werden sollte. Auf- tig sind (Sicherheit, dass bösartig Wichtig für die Durchführung grund des schnelleren Wachstums bewertetes auch wirklich bösartig von MRT-Untersuchungen ist der Karzinome in diesem Alter sollte ist), bedingt durch eine hohe An- die Untersuchung am 7. bis 14. die Mammographie jährlich durch- zahl fälschlicherweise als krebs- Zyklustag, da bei einer Unter- geführt werden. Jedoch erscheint verdächtig eingestuften gutartigen suchung zu einem anderen Zy- wegen der erhöhten Strahlensensi- Befunden. kluszeitpunkt auch die Aussa- bilität des Brustdrüsengewebes bei gekraft der MRT aufgrund von jungen Frauen, insbesondere bei Mehrere Gründe sprechen jedoch für hormonell bedingter vermehr- Frauen unter 30 Jahren, eine regel- einen Einsatz der MRT zur regelmä- ter Kontrastmittelaufnahme mäßige mammographische Untersu- ßigen Brustkrebsfrüherkennung unter des Drüsengewebes deutlich chung vor dem 30.Lebensjahr nicht streng kontrollierten Bedingungen bei eingeschränkt wird. sinnvoll. Da die digitale Mammo- jungen Frauen mit einer genetischen graphie nachweislich eine bessere Prädisposition für ein Mammakar- Auch sollte darauf geachtet werden, Beurteilbarkeit vor allem bei Frauen zinom. Wie oben erwähnt, ist die dass schnelle Sequenzen mit einer mit dichtem Drüsengewebe und bei mammographische Beurteilbarkeit hohen Ortsauflösung eingesetzt jungen Frauen ermöglicht, sollte bei jüngeren Frauen, insbesondere werden. diese Technik in der Früherkennung vor dem 40. Lebensjahr, zum Teil des Mammakarzinoms bei Frauen deutlich eingeschränkt. Nur mit der Neue Techniken mit erhöhtem Erkrankungsrisiko vor- MRT kann in dieser Altersgruppe un- rangig eingesetzt werden. tersucherunabhängig sichergestellt Immer wieder taucht die Frage werden, dass alle Brustdrüsenanteile nach neuen Untersuchungstech- Magnetresonanz­ ausreichend erfasst werden. Durch niken auf. Hier muss man generell tomographie (MRT) die regelmäßige Anwendung im darauf hinweisen, dass es bisher Verlauf ist zu erwarten, dass insbe- keine gesicherten Untersuchungen Die dynamische Magnetresonanzto- sondere die Spezifität der MRT ver- zu dem wirklichen Nutzen dieser mographie nach intravenöser Kon- bessert werden kann. Wird die MRT, Methoden gibt. Es ist zwar bekannt, trastmittelgabe zeichnet sich durch wie von einigen Autoren vorgeschla- dass mit der Positronen-Emissions-To- eine sehr hohe Entdeckungsrate, gen, nur zur Problemlösung bei un- mographie/Computertomographie auch Sensitivität genannt, für Verän- klaren klinischen, sonographischen (PET-CT) zufällig entdeckte Läsionen derungen der Brust aus. So lassen oder mammographischen Befunden häufig sehr frühe Stadien des Brust- sich mit diesem Verfahren invasive eingesetzt, entfällt der diagnostische krebs darstellen, aber die Unter- Karzinome bereits ab einer Größe Zugewinn. Ein Einsatz der MRT als suchung hat eine sehr viel höhere von etwa fünf Millimetern zuverläs- primäres Screeningverfahren, also Strahlenbelastung als zum Beispiel sig nachweisen. Problematisch an nicht nur zur weiteren Abklärung von die Mammographie zur Folge. Der 28 Spezial Ausgabe 1/2009 www.mammamia-online.de
  • 29. 3 | Sind familiäre Tumoren etwas Besonderes? Nutzen dieser potentiell Krebs be- Befund relativiert werden. Die erfor- wirkenden Strahlung ist noch nicht derliche Abklärung eines Befundes bewiesen. Auch ist eine etwas sollte wenn immer möglich durch höhere Strahlenempfindlichkeit bei eine wenig invasive Stanzbiopsie, nachgewiesenen BRCA-Mutationen sonographisch, mammographisch bekannt. Zudem ist das Gewebe bei oder durch MRT gesteuert, erfolgen. jüngeren Patienten insgesamt noch Unverzichtbar sind entsprechende deutlich strahlenempfindlicher, so Qualitätssicherungsmaßnahmen dass man von dieser Methode als und eine sorgfältige wissenschaft- Screening-Methode vorerst Abstand liche Begleitung des Programms, nehmen sollte. Als Staging-Methode um dieses bei neuen Erkenntnissen und Verlaufskontrolle gewinnt dies gegebenenfalls entsprechend anzu- PET-CT allerdings zunehmend an passen. Aus den Erfahrungen mit Bedeutung. dem Mammographiescreening ist bekannt, wie wichtig Qualitätssiche- autoren Fazit rungsmaßnahmen für das Gelingen eines Früherkennungsprogramms Ein Früherkennungsprogramm soll- sind. Hierzu gehören ausreichende te die betroffenen Frauen so wenig Standards für die Untersuchungsge- wie möglich belasten. Die ver- räte ebenso wie für die Ausbildung schiedenen Untersuchungen sollten des medizinischen Personals. Daher mindestens im selben Zyklus und in sollte ein solches Konzept zunächst enger räumlicher Nähe durchge- wenigen spezialisierten Zentren vor- Dr. med. Eva Maria führt werden. Auffällige Befunde behalten bleiben, in denen die erfor- Fallenberg bei der klinischen Untersuchung derliche multidisziplinäre Betreuung Oberärztin, Team Manager oder in einem der bildgebenden durch Gynäkologen, Psychologen, Mammadiagnostik, Verfahren müssen mit den Ergeb- Humangenetiker, Pathologen und Spezialsprechstunde: „Intensivierte Früherkennung“, nissen der anderen Untersuchungs- Radiologen ausreichend gewähr- Universitätsmedizin Charité verfahren gemeinsam beurteilt und leistet ist. Berlin in Beziehung gesetzt werden. Nur so kann erreicht werden, dass die Das hier vorgestellte Früherken- betroffenen Frauen nicht durch nungskonzept ist ohne weiteres falsch-positive („Falscher Alarm“) auch auf andere spezielle Hochri- Befunde verunsichert werden. sikogruppen übertragbar. Hierzu gehören zum Beispiel Patientinnen Wenn die einzelnen Untersuchungs- nach Strahlentherapie bei Morbus verfahren an unterschiedlichen Or- Hodgkin (bösartiger Tumor des Prof. Dr.med. Ulrich Bick ten durchgeführt werden, kann dies Lymphsystems) im Kindes- bezie- Sprecher der Radiologen des unter Umständen problematisch hungsweise frühen Erwachsenen- Deutschen Konsortiums „Familiärer sein und zu unnötiger Verunsiche- alter, bei denen das Risiko, bereits Brust- und Eierstockkrebs“, rung der Frauen führen. Auch kann vor dem 40. Lebensjahr an einem Stellvertretender Leiter des Instituts für Radiologie, Universitätsmedizin durch die Korrelation ein in einem Mammakarzinom zu erkranken, Charité Berlin Verfahren vermeintlich bösartiger ebenfalls deutlich erhöht ist. www.mammamia-online.de Spezial Ausgabe 1/2009 29
  • 30. 4 Bin ich etwa selbst betroffen? 30 Spezial Ausgabe 1/2009 www.mammamia-online.de