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M . D I M O P O U L O U
0 4 . 0 1 . 2 0 1 7
MALARIA-FALL IM
LABOR
Aktuelle Anamnese:
Die Patientin stellte sich mit Fieber, Kopfschmerzen (Eigenmessung: 39°C) und
Myalgien nach einem 6-monatigen Aufenthalt in Kamerun (Rückkehr am
12.11.2016) in unserer Notaufnahme vor. Sie gab an die genannten Beschwerden
sowie Magenschmerzen, Appetitverlust und Ohrenschmerzen seit 3 Tagen zu
verspüren.
Ihr seien diverse Mückenstiche erinnerlich. Da die Patientin bereits zuvor
mehrmals an Malaria
erkrankt war, nahm sie in der Zeit von Freitag bis Sonntag Duo-Cotecxin 40/320
(Dihydroartemisinin / Piperaquine phsophate) ein. Die Medikation habe nur
geringfügig geholfen.
- Urin hochkonzentriert, aber nicht schwarz oder rot verfärbt. Kein Exanthem
Die Vorstellung erfolgte mit Fieber nach Aufenthalt in Kamerun, im dicken
Tropfen zeigte sich der Nachweis von
Plasmodium ovale. Nach RS mit der MiBi ist eine Therapie mit Malarone für 3
Tage indiziert, je 4 Tabletten auf einmal.
Weiterhin muss ein Glucose 6 Phosphat Dehydrogenase Mangel ausgeschlossen
werden, anschließend eine Therapie mit Primaquin für 14 Tage (zu beziehen über
die Apotheke) eingeleitet werden.
Morgen soll eine Kontrolle des dicken Tropfen stattfinden, wir verlegen die
Patientin zur weiteren Therapie.
PLASMODIUM OVALE
NACHGEWIESEN.
Parasitämie: ca. 0,1 %
LABOR PROGNOSTISCHE UNGÜNSTIGE
ZEICHEN
Klinische Zeichen
Atemnot
Hypothermie
Blutungen
Tiefes Koma
Rezidivierende Krampfanfälle
Anurie
Schock
Laborwerte
Kl.Chemie
Hypoglykämie
Hyperlatatämie
Azidose
Kreatinin (S)>1,5mg/l
Bil G>50µmol/l
Erhöhte Transaminasen AST/ALT 3* mal oberhalb der Norm
Erhöhte Muskelenzyme
Erhöhte Harnsäure
Hämatologie
Leukozytose
Schwere Anämie
Störung der Blutgerinnung
Thrombopenie
Verlängerte PT aPTT
Erniedrigtes FIB
Parasitämie
CELL –SAPHIRRE
MALARIA
• Durch Protozoen hervorgerufene Erkrankung,
die durch den Stich der weibliche Anopheles
Mücke übertragen wird.
• Kommt in107 Länder vor . Ein bis drei Millionen
Menschen sterben jährlich an Malaria.
• Ihre Epidemiologie ist komplex und kann auch
innerhalb kleinen geographischer Zonen
beträchtliche Unterschiede Aufweisen.
PLASMODIEN SPP
• P.falciparum(M. tropica),schwere Form
• P. vivax ,P. ovale(M. tertiana, Fieber alles zwei
Tage)benigne Form
• P. malariae(M. quartana, Fieber alle drei
Tage)benigne Form
• P.knowlesi selten
EPIDEMIOLOGIE
N.Engl. J . Med 359;6
GRUPPEN IN GEFAHR AN MALARIA
ZU ERKRANKEN
• Touristen-Immigranten(VFR-Traveller)
• Schwangere
• Kinder
• Nicht immunisierte Touristen
• Endemische Gebeite werden anhand der Parasitämie
oder der Rate an Kindern im Alter von 2-9 Jahre
anhand der tastbaren Milz in
• <10%hypoendemisch
• 11-50% mesonendemisch
• 51-75%hyperendemisch und >75% holoendemisch
unterteilt.
PROTEKTIVE MECHANISMEN
PLASMODIEN -ZYKLUS
PATHOMECHANISMEN BEI MALARIA
• Veränderungen der Erythrozyten:
Präsentation verborgener Oberflächenantigene sowie parasitärer
Antigene, veränderet Transporterfunktion der RBC-Membrane
• Zytoadhärenz
 PfEMP1 Anhaftung an venösen und kapillären Endothel
 ICAM-1 Anhaftung im Gehirn
 Chondroitinsulfat B Plazenta
 CD36 andere Organe
• Bildung von Rosetten mit anderen nicht befallenen Erythrozyten
• Agglutination mit anderen befallen Erythrozyten
• Sequestrierung in den Geweben mit Beeinflussung der
Mikrozirkulation und des Metabolismus bei P.Falciparum
• Eingeschränkte Deformierbarkeit der Erythrozyten
• Enorme Antigendiversität der Parasitenstämme ,variable
Immundominante Antigene auch während der Dauer der Infektion
• TNF-A Zytokinen Sturm
P.OVALE/VIVAX
P. OVALE –MORPHOLOGIE(1)
P.OVALE MORPHOLOGIE(2)
LABORDIAGNOSE-HÄMATOLOGIE
• Dicker Tropfen: Gold Standard
unfixierter Giemsa gefärbter Tropfen von kapillar oder EDTA-Blut wird
aufgetragen auf 1cm² Fläche und Parasiten werden auf 200 WBC gezählt und auf
die Geasmatleukozytenzahl berechnet.
Hohe Sensitivität 0.001%Parasitämie. Blut wird stark konzentriert (40-100 mal)
Negativ erst nach Beurteilung von 200 Felder unter Ölimmersion
Nachteil: Die Art der Plasmodium spp wird nicht erkannt
Dünner Tropfen: Methanol fixierte Blutausstrich ,Giemsa Färbung wird
(unter Ölimmersion )mikroskopiert.
Zeit :mindestens 20 min mikroskopieren, Parasiten gezählt auf 1000
Erythrozyten(1µl Blut auf 5*10⁶´RBC)
Niedrige Sensitivität <0.05%Parasitämie
Gametozyten werden in Dicken und Dünnen Tropfen separat gezählt. Ihr
Nachweis über Tagen und Wochen nach Verschwinden der asexuellen Formen im
Blut ist kein Zeichen einer Infektion.
RDTS-IMMUNCHROMATOGRAPHISCHE
SCHNELLTESTS
Clin.Microbiology Reviews Jan 2002 p 66-78
SCHNELLTESTS EIGENSCHAFTEN
• HRP-2 Sensitiv 94% Spezifität 71%
• pLDH Sensitivität 88%,Spezifität 88%
• Falsch positive bei Therapie und Gametozyten
• pfHRP2 :P. falciparum
• PLDH: Pan –Malaria
• Aldolase: Pan – Malaria
Tests mit Pf HRP2 bleiben positiv auch
nach einer Woche nach der akuten
Phase wenn im Blutausstrich keine
Parasiten nachweisbar sind
Persistenz der pfHRP2 ist in Gebieten
mit hoher Übertragungsrate von
Nachteil. Vorteil aber in Gebieten mit
niedriger Übertragungsrate da es positiv
ist wenn der Blutausstrich negativ ist.
Antigene
Am. J.Trop. Med. Hyg 77 (Suppl 6),pp119-227
HÄMATOLOGIE -GERÄT
QBC-TEST
• Blut wird in spez. Röhrchen gegeben das
Acridinorange ,ein Antikoagulans und einen Puffer
enthält. Sensitivität vergleichbar mit dicken Tropfen
THERAPIE-PROPHYLAXE
Dihydroartemisinin / Piperaquine
phosphate
Duo-Cotecxin 40/320
Malarone Primaquin
Gametozyten werden nicht von
Medikamenten beeinträchtigt.Bei
Zweifel an der Art des
Malariaparasiten ,Patient wird
behandelt wie bei einer M.Tropica
ARTEFAKTE BEIM BLUTAUSSTRICH
Bill and Melinda Gates
Foundation that announced
last year it was donating
£115 million to help develop
a vaccine for the deadly
disease
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Malaria

  • 1. M . D I M O P O U L O U 0 4 . 0 1 . 2 0 1 7 MALARIA-FALL IM LABOR
  • 2. Aktuelle Anamnese: Die Patientin stellte sich mit Fieber, Kopfschmerzen (Eigenmessung: 39°C) und Myalgien nach einem 6-monatigen Aufenthalt in Kamerun (Rückkehr am 12.11.2016) in unserer Notaufnahme vor. Sie gab an die genannten Beschwerden sowie Magenschmerzen, Appetitverlust und Ohrenschmerzen seit 3 Tagen zu verspüren. Ihr seien diverse Mückenstiche erinnerlich. Da die Patientin bereits zuvor mehrmals an Malaria erkrankt war, nahm sie in der Zeit von Freitag bis Sonntag Duo-Cotecxin 40/320 (Dihydroartemisinin / Piperaquine phsophate) ein. Die Medikation habe nur geringfügig geholfen. - Urin hochkonzentriert, aber nicht schwarz oder rot verfärbt. Kein Exanthem
  • 3. Die Vorstellung erfolgte mit Fieber nach Aufenthalt in Kamerun, im dicken Tropfen zeigte sich der Nachweis von Plasmodium ovale. Nach RS mit der MiBi ist eine Therapie mit Malarone für 3 Tage indiziert, je 4 Tabletten auf einmal. Weiterhin muss ein Glucose 6 Phosphat Dehydrogenase Mangel ausgeschlossen werden, anschließend eine Therapie mit Primaquin für 14 Tage (zu beziehen über die Apotheke) eingeleitet werden. Morgen soll eine Kontrolle des dicken Tropfen stattfinden, wir verlegen die Patientin zur weiteren Therapie. PLASMODIUM OVALE NACHGEWIESEN. Parasitämie: ca. 0,1 %
  • 4. LABOR PROGNOSTISCHE UNGÜNSTIGE ZEICHEN Klinische Zeichen Atemnot Hypothermie Blutungen Tiefes Koma Rezidivierende Krampfanfälle Anurie Schock Laborwerte Kl.Chemie Hypoglykämie Hyperlatatämie Azidose Kreatinin (S)>1,5mg/l Bil G>50µmol/l Erhöhte Transaminasen AST/ALT 3* mal oberhalb der Norm Erhöhte Muskelenzyme Erhöhte Harnsäure Hämatologie Leukozytose Schwere Anämie Störung der Blutgerinnung Thrombopenie Verlängerte PT aPTT Erniedrigtes FIB Parasitämie
  • 6. MALARIA • Durch Protozoen hervorgerufene Erkrankung, die durch den Stich der weibliche Anopheles Mücke übertragen wird. • Kommt in107 Länder vor . Ein bis drei Millionen Menschen sterben jährlich an Malaria. • Ihre Epidemiologie ist komplex und kann auch innerhalb kleinen geographischer Zonen beträchtliche Unterschiede Aufweisen.
  • 7. PLASMODIEN SPP • P.falciparum(M. tropica),schwere Form • P. vivax ,P. ovale(M. tertiana, Fieber alles zwei Tage)benigne Form • P. malariae(M. quartana, Fieber alle drei Tage)benigne Form • P.knowlesi selten
  • 9. GRUPPEN IN GEFAHR AN MALARIA ZU ERKRANKEN • Touristen-Immigranten(VFR-Traveller) • Schwangere • Kinder • Nicht immunisierte Touristen • Endemische Gebeite werden anhand der Parasitämie oder der Rate an Kindern im Alter von 2-9 Jahre anhand der tastbaren Milz in • <10%hypoendemisch • 11-50% mesonendemisch • 51-75%hyperendemisch und >75% holoendemisch unterteilt.
  • 12. PATHOMECHANISMEN BEI MALARIA • Veränderungen der Erythrozyten: Präsentation verborgener Oberflächenantigene sowie parasitärer Antigene, veränderet Transporterfunktion der RBC-Membrane • Zytoadhärenz  PfEMP1 Anhaftung an venösen und kapillären Endothel  ICAM-1 Anhaftung im Gehirn  Chondroitinsulfat B Plazenta  CD36 andere Organe • Bildung von Rosetten mit anderen nicht befallenen Erythrozyten • Agglutination mit anderen befallen Erythrozyten • Sequestrierung in den Geweben mit Beeinflussung der Mikrozirkulation und des Metabolismus bei P.Falciparum • Eingeschränkte Deformierbarkeit der Erythrozyten • Enorme Antigendiversität der Parasitenstämme ,variable Immundominante Antigene auch während der Dauer der Infektion • TNF-A Zytokinen Sturm
  • 16. LABORDIAGNOSE-HÄMATOLOGIE • Dicker Tropfen: Gold Standard unfixierter Giemsa gefärbter Tropfen von kapillar oder EDTA-Blut wird aufgetragen auf 1cm² Fläche und Parasiten werden auf 200 WBC gezählt und auf die Geasmatleukozytenzahl berechnet. Hohe Sensitivität 0.001%Parasitämie. Blut wird stark konzentriert (40-100 mal) Negativ erst nach Beurteilung von 200 Felder unter Ölimmersion Nachteil: Die Art der Plasmodium spp wird nicht erkannt Dünner Tropfen: Methanol fixierte Blutausstrich ,Giemsa Färbung wird (unter Ölimmersion )mikroskopiert. Zeit :mindestens 20 min mikroskopieren, Parasiten gezählt auf 1000 Erythrozyten(1µl Blut auf 5*10⁶´RBC) Niedrige Sensitivität <0.05%Parasitämie Gametozyten werden in Dicken und Dünnen Tropfen separat gezählt. Ihr Nachweis über Tagen und Wochen nach Verschwinden der asexuellen Formen im Blut ist kein Zeichen einer Infektion.
  • 18. SCHNELLTESTS EIGENSCHAFTEN • HRP-2 Sensitiv 94% Spezifität 71% • pLDH Sensitivität 88%,Spezifität 88% • Falsch positive bei Therapie und Gametozyten
  • 19. • pfHRP2 :P. falciparum • PLDH: Pan –Malaria • Aldolase: Pan – Malaria Tests mit Pf HRP2 bleiben positiv auch nach einer Woche nach der akuten Phase wenn im Blutausstrich keine Parasiten nachweisbar sind Persistenz der pfHRP2 ist in Gebieten mit hoher Übertragungsrate von Nachteil. Vorteil aber in Gebieten mit niedriger Übertragungsrate da es positiv ist wenn der Blutausstrich negativ ist. Antigene Am. J.Trop. Med. Hyg 77 (Suppl 6),pp119-227
  • 21. QBC-TEST • Blut wird in spez. Röhrchen gegeben das Acridinorange ,ein Antikoagulans und einen Puffer enthält. Sensitivität vergleichbar mit dicken Tropfen
  • 22. THERAPIE-PROPHYLAXE Dihydroartemisinin / Piperaquine phosphate Duo-Cotecxin 40/320 Malarone Primaquin Gametozyten werden nicht von Medikamenten beeinträchtigt.Bei Zweifel an der Art des Malariaparasiten ,Patient wird behandelt wie bei einer M.Tropica
  • 24. Bill and Melinda Gates Foundation that announced last year it was donating £115 million to help develop a vaccine for the deadly disease

Hinweis der Redaktion

  1. N.Engl. J . Med 359;6
  2. Am.J.Trop.Med.Hyg 77 (Suppl 6),pp119-227