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Viola Szentpétery • Jürgen Setz
Versorgung mit Teleskopprothetik
Das stark reduzierte
Restgebiss
Das
stark
reduzierte
Restgebiss
Szentpétery
•
Setz
Mit dem Friktionsteleskop steht für das stark reduzierte Restgebiss ein komfortables und
sicheres Verbindungselement zur Verfügung. Gute Voraussetzungen dafür bieten das Ein-
halten der klinischen Behandlungsstandards und ein konsequent praktiziertes Recall.
Das vorliegende Buch liefert einen umfassenden Überblick zur Anwendung von Tele-
skopen im stark reduzieren Restgebiss: Nach Grundlagen zum Prothesendesign wird das
klinische und zahntechnische Vorgehen bei der Anfertigung von Teleskopprothesen aus
Gold und NEM Schritt für Schritt beschrieben und anhand individueller Patientenfälle
illustriert.
Die Autoren widmen sich zudem intensiv dem Thema Patientenaufklärung und Nachsor-
ge, mit Komplikationen, deren Vermeidung und Lösung. Neue Erkenntnisse zur Langzeit-
bewährung, besonders die Entwicklung der Pfeilermobilität, Einschätzung verschiedener
Prognosefaktoren und Nachsorgeaufwand, ergänzen die Darstellungen und machen das
Buch zu einem wegweisenden Begleiter in Labor und Praxis.
ISBN: 978-3-86867-258-9
www.quintessenz.de
Viola Szentpétery, Jürgen Setz
Das stark reduzierte Restgebiss
Bibliografische Informationen der Deutschen Nationalbibliothek
Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deut-
schen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet
über <http://dnb.ddb.de> abrufbar.
Quintessenz Verlags-GmbH
Ifenpfad 2–4
12107 Berlin
www.quintessenz.de
© 2016 Quintessenz Verlags-GmbH, Berlin
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engen Grenzen des Urheberrechts ist ohne Zustimmung des Verlages unzuläs-
sig und strafbar. Dies gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen,
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berrechtlich geschützt. Aus dem Fehlen eines besonderen Hinweises bzw. des
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darf nicht geschlossen werden, dass kein rechtlicher Schutz besteht.
Lektorat, Herstellung und Reproduktionen: Quintessenz Verlags-GmbH, Berlin
Druck: Bosch Druck GmbH, Landshut/Ergolding
ISBN: 978-3-86867-258-9
Printed in Germany
Viola Szentpétery, Jürgen Setz
Versorgung mit Teleskopprothetik
Das stark reduzierte
Restgebiss
Berlin, Chicago, Tokio, Barcelona, Bukarest, Istanbul, London, Mailand, Moskau,
Neu-Delhi, Paris, Peking, Prag, Riad, São Paulo, Seoul, Singapur, Warschau und Zagreb
iv
Grußwort
Teleskope haben sich in den vergangenen Jahrzehnten zu
Standardankern der abnehmbaren Prothesen und Brücken
entwickelt. Sie zeichnen sich durch gute Haltewirkung,
starre Abstützung, optimale Fassung und Schienung des
Zahnes bei gleichzeitig guter Ästhetik aus. Es liegt daher
nahe, die Vorteile auch im stark reduzierten Restgebiss zu
nutzen. Schon mein Lehrer Karl Häupl hatte in den 1940er
Jahren Patienten mit Teleskopen im stark reduzierten Rest-
gebiss versorgt. Er beschrieb seine Erfahrungen mit „Selbst
ein einzelner Zahn oder zwei Zähne vermögen bei der Ver-
wendung von Teleskopen für kürzere oder längere Zeit eine
sehr zweckmäßige Stütze für eine Prothese abzugeben“ und
„Solche Konstruktionen können unter Umständen jahrelang
Dienst tun und bedeuten eine ganz wesentliche Steigerung
des Nutzeffektes der Prothese“145
. Diese Mitteilung deckt
sich mit meiner eigenen langjährigen Anwendung von Te-
leskopen, auch im stark reduzierten Gebiss.
Im vorliegenden Buch wird die Anwendung von Tele-
skopen im stark reduzierten Restgebiss aus verschiedenen
Blickwinkeln beleuchtet. Die Technik wird klinisch und
laboratoriumstechnisch ausführlich beschrieben. Anhand
von individuellen Krankengeschichten wird die so wichtige
Nachsorge, auch mit Komplikationen, deren Vermeidung
und Lösung, dargestellt. Dies ist eine wichtige Hilfestellung
für die Praxis.
Von besonderem Wert ist die systematische Anwen-
dung und Nachuntersuchung bei bis zu 10 Jahren Tragezeit
des Zahnersatzes. Es zeigt sich, dass das Teleskop auch
bei wenigen Restzähnen für eine große Zahl der Patienten
langfristig eine sehr zufriedenstellende Versorgung bietet.
Teleskopierende Prothesen im stark reduzierten Restgebiss
sind somit eine wichtige Therapieform gerade in der Al-
terszahnmedizin.
Ich wünsche dem Buch eine weite Verbreitung zum Nut-
zen vieler Patienten.
Prof. Dr. Hermann Böttger
v
Vorwort
Der modernen Medizin und den gegenwärtigen Lebensum-
ständen ist eine bisher nie gekannte Lebenserwartung zu
verdanken. Zugleich hat die zahnärztliche Prophylaxe dazu
geführt, dass immer mehr ältere Menschen über immer mehr
eigene Zähne bis in das hohe Lebensalter verfügen. Zwar
haben Implantate auch beim älteren Menschen ihre Anwen-
dungsmöglichkeiten, für viele Patienten scheiden Implantate
als Behandlungsmittel aus verschiedenen Gründen jedoch
aus. Diese Tatsachen führen zur Notwendigkeit, viele Men-
schen auch weiterhin mit konventionellem, implantatfreiem
Zahnersatz zu versorgen.
Die seit 2005 geltende Zuschussregelung im deutschen
Sozialversicherungsrecht sieht bei stark reduzierten Gebissen
mit weniger als vier verbleibenden Zähnen in einem Kie-
fer Teleskopprothesen als Regelversorgung vor. Diese Ver-
sorgung des stark reduzierten Restgebisses berücksichtigt
die geriatrische Problematik sehr gut. Durch die einfache
Erweiterbarkeit solcher Prothesen werden besonders neue
Adaptationsprobleme beim älteren Patienten umgangen
und dem wichtigen Prinzip der Wirtschaftlichkeit Rechnung
getragen.
Tatsächlich sind Teleskope zwar häufig verwendete Ver-
bindungselemente, sie sind aber in der Praxis nicht selten mit
Problemen verbunden. Diese Problematik wird durch eine
2008 vorgestellte Auswertung prothetischer Mängelgutach-
ten der KZV Niedersachsen bestätigt. Der kombiniert her-
ausnehmbar-festsitzende Zahnersatz stellte dabei mit 38%
den größten Anteil des bemängelten Zahnersatzes dar123
.
Auch in der eigenen Tätigkeit als Sachverständiger bei Ge-
richt stellt Zahnersatz mit Teleskopen einen großen Teil der
Streitfälle dar198
.
Erstaunlicherweise gibt es trotz der großen Anwendungs-
zahlen von Teleskopen im stark reduzierten Restgebiss keine
spezielle Darstellung dieser Versorgungsform und schon gar
keine Daten zur Langzeitbewährung dieses Zahnersatzes.
Das vorliegende Buch wendet sich in erster Linie an
die niedergelassenen Zahnärzte. Es betont die im Verlauf
der Langzeitstudie ausschließlich zu klassischen Zylinder-
teleskopen mit Friktion im stark reduzierten Restgebiss ge-
wonnenen praktischen und klinischen Erfahrungen. Diese
Erfahrungen werden anhand zahlreicher Bilder und mithilfe
von drei Patientenmerkblättern verdeutlicht. Die detaillier-
ten Ergebnisse der Langzeitstudie sind für Interessierte am
Ende des Buches (Kapitel 8) zusammengefasst. Dabei wird
besonders auf Fragen wie Entwicklung der Pfeilermobilität,
Einschätzung verschiedener Prognosefaktoren, insbeson-
dere Pfeilermobilität, Nachsorgeaufwand und Komplikati-
onen eingegangen.
vi
Danksagung
Unser Dank gilt in erster Linie den Mitarbeitern des zahntech-
nischen Labors der Xental-Gruppe in Großkugel (Geschäfts-
führer Kay Baumbach, ZTM Andreas Senke), die sämtliche
Studienarbeiten anfertigten respektive einen Großteil der
notwendigen Nachsorgemaßnahmen ausführten. Insbeson-
dere danken wir Herrn ZTM Senke für die Anfertigung einer
Dreiteleskopprothese mit Teleskopen aus einer Edelmetallle-
gierung für das detailliert dokumentierte Vorgehen am Pa-
tienten.
Dem Dentallabor Rübeling + Klar, Berlin (Geschäftsfüh-
rer: ZTM Günter Rübeling und ZTM Andreas Klar), mit der
Niederlassung Halle (Saale) (ZTM Frank Siebert) danken wir
für die Anfertigung einer Dreiteleskopprothese mit Tele-
skopen aus einer Nichtedelmetalllegierung für eine zweite
detailliert dokumentierte Patientenversorgung, für die Un-
terstützung bei der Nachsorge der Studienpatienten und für
die Überlassung einiger Aufnahmen.
Der Firma Medizintechnik Peter Gulden (Fertigung und
Vertrieb Periotest, Bensheim) ist es zu verdanken, dass die
Beweglichkeit der untersuchten Teleskoppfeilerzähne über
10 Jahre zuverlässig mit ein- und demselben Periotestgerät
ohne Ausfallzeiten dokumentiert werden konnte.
Besonderer Dank gilt Frau Dr. Christine Lautenschläger
(Institut für Medizinische Epidemiologie, Biometrie und In-
formatik der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg,
Direktor: Prof. Dr. Johannes Haerting) für ihre langjährige
Beratung und Unterstützung bei der umfangreichen sta-
tistischen Auswertung sowie für ihre Ausführungen zu den
angewendeten Statistikmethoden.
Ohne die an der Patientenbehandlung beteiligten Stu-
dierenden und Mitarbeiter der Poliklinik für Prothetik des
Departments für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde der
Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg und vor allem
ohne die teilnehmenden Patienten selbst wäre diese Unter-
suchung nicht möglich gewesen.
Dr. Viola Szentpétery
Prof. Dr. Jürgen Setz
vii
Inhaltsverzeichnis
Grußwort iv
Vorwort v
Danksagung vi
1 Einleitung 1
Viola Szentpétery
2 Das stark reduzierte Restgebiss 3
Viola Szentpétery
2.1 Beschreibung des stark reduzierten Restgebisses 3
2.2 Prothesenkinematik und Pfeilerkinematik im stark reduzierten Restgebiss 5
2.3 Anforderungen an die prothetische Versorgung im stark reduzierten Restgebiss 7
2.4 Verbindungselemente im stark reduzierten Restgebiss 9
3 Allgemeine Grundsätze der Teleskopprothetik 13
3.1 Was versteht man unter Friktion? 13
Viola Szentpétery
3.2 Legierungen und Materialien für Doppelkronen 15
Jürgen Setz
3.3 Teleskopkronen- und Teleskopprothesendesign unter perioprothetischen Aspekten 18
Viola Szentpétery
viii
Inhaltsverzeichnis
4 Anfertigung einer Teleskopprothese im stark reduzierten Restgebiss
Klinisches und zahntechnisches Vorgehen 29
Jürgen Setz, Viola Szentpétery
4.1 Anfertigung einer Teleskopprothese mit Goldteleskopen 29
4.2 Anfertigung einer Teleskopprothese mit Goldteleskopen (tabellarisch) 34
4.3 Anfertigung einer Dreiteleskopprothese mit NEM-Teleskopen mit Friktionsstift 36
5 Klinische Fälle im stark reduzierten Restgebiss
Diagnostik, Behandlungsplan, alternative Optionen, Therapie 37
5.1 Anfertigung einer Dreiteleskopprothese mit Goldteleskopen 37
Jürgen Setz, Viola Szentpétery, Andreas Senke
5.2 Zwei klinische Langzeitfälle 50
Viola Szentpétery
5.3 Anfertigung einer Dreiteleskopprothese mit NEM-Teleskopen mit Friktionsstift 54
Jürgen Setz, Viola Szentpétery, Frank Siebert, Andreas Klar
6 Nachsorge 57
Viola Szentpétery
6.1 Korrekturen und Wiederherstellungsmaßnahmen (ohne Unterfütterungen) 57
6.2 Unterfütterungen 70
6.3 Extraktionen 77
6.4 Rezementieren 78
6.5 Konservierende Therapie 79
6.6 Parodontologische Therapie und Remotivation 82
6.7 Therapien bei Pfeilerfrakturen 84
tg
9
ge
29
eb
bi
bis
ss
9
9
ix
Inhaltsverzeichnis
7 Informationen für Zahnarzt und Patient 93
Viola Szentpétery
7.1 Hinweise für den Zahnarzt 93
7.2 Hinweise für den Patienten (Patientenmerkblätter 1–3) 102
8 Langzeitergebnisse der 10-Jahres-Studie 119
Viola Szentpétery, Christine Lautenschläger
8.1 Material und Methode 119
8.2 Ergebnisse 126
9 Schlussfolgerungen und Ausblick 155
Viola Szentpétery
10 Anhang 157
Materialien 157
Literatur 159
l ich
hn
nis
ltsverzei
3
Inh
93
Inha
93
1
Einleitung
Viola Szentpétery
Die Alterspyramide in Deutschland wird sich in den nächsten
20 bis 40 Jahren weiter deutlich verändern. Die Gruppe der
60- bis 70-Jährigen wird weiter zunehmen und von 2030
bis 2050 die größte Altersgruppe stellen. Die wachsende
Lebenserwartung erweitert den Kreis der Menschen, die mit
wenigen Restzähnen einer prothetischen Versorgung be-
dürfen267,270
.
Auch wenn im stark reduzierten Restgebiss grundsätzlich
die Indikation für eine implantatprothetische Behandlung
gegeben ist18,20,85,120,160,202,262
, sind aus gerontologischen,
parodontalen und finanziellen Gründen implantatfreie
Lösungen weiterhin unverzichtbar18,266,267
. Nach Gloer-
feld et al.61
muss in jeder Lebensphase durch wechselnde
Schwerpunkte in Bezug auf Zahnersatz „vorausgedacht“
werden. Dies gilt umso mehr, je älter der Patient ist. Unter
besonderer Berücksichtigung der Bedingungen im hohen
Alter spielt bei der Zahnersatzplanung der Erhalt strategisch
wichtiger Pfeiler insbesondere im Unterkiefer eine zuneh-
mende Rolle. Man darf sich nicht nur auf den „Ersatz von
dem, was fehlt“ konzentrieren, es ist vermehrt Augenmerk
auf den wichtigen Erhalt „von dem, was ist“ zu richten215
.
Insbesondere bei den (pflegebedürftigen) Hochbetagten
sollte unbedingt eine einfach handhabbare Mundsituation
angestrebt werden.
Bereits 1995 ergab eine Nachuntersuchung, dass in
Deutschland von 1115 partiellen Prothesen 53,1% über
Teleskope verankert waren172
. Dabei waren 31 von 36 par-
tiellen Prothesen bei Kiefern mit nur noch einem Restzahn
mit Teleskopprothesen versorgt worden. Durch Kerschbaum
wurde bestätigt, dass die teleskopierende Prothese im redu-
zierten Restgebiss mit zwei bis drei Restzähnen in Deutsch-
land (und nur hier) eine der häufigsten Versorgungen dar-
stellt105
.
Im deutschen Sozialversicherungssystem ist die Versor-
gung von Restgebissen mit weniger als vier Zähnen je Kie-
fer mit Teleskopprothesen eine „Regelversorgung“ und gilt
als Behandlungsstandard. Im Zuge der Neudefinition der
Leistungspflicht gesetzlicher Krankenkassen wurde für diese
prothetische Ausgangssituation 2005 eine selbständige Be-
fundklasse mit eigenem Festkostenzuschuss gebildet. Hat
ein Patient weniger als vier Zähne im Kiefer, berechnet sich
der Festkostenzuschuss nach den Kosten einer Teleskop-
prothese mit 1 bis 3 Teleskopen. Ein Vergleich prothetischer
Versorgungen an der Universitätszahnklinik Dresden vor und
nach Einführung der Festkostenzuschüsse ergab: Die Zahl
der Behandlungen ging zwar insgesamt zurück, die „Vertei-
lungen der Versorgungsarten und Befundklassen“ blieben
hingegen „relativ stabil“182
.
In der eigenen Klinik wurden nach Einführung des Fest-
kostenzuschusssystems in den Jahren 2007 bis 2009 in 114
Kiefern teleskopverankerte Teilprothesen eingegliedert.
Mit 84 Versorgungen wurden 74% aller Teleskopprothe-
sen als Regelversorgung der GKV (Festzuschussposition 4.6
je Ankerzahn) in stark reduzierte Restgebisse eingefügt.
1
1 Einleitung
2
Davon waren etwa 20% Einteleskopprothesen, 47% Zwei-
teleskopprothesen und 33% Dreiteleskopprothesen. Das
KZBV-Jahrbuch 2010 gibt an, dass in ganz Deutschland für
Primär- und Ersatzkassen ohne Berücksichtigung der Direk-
tabrechnungsfälle 456 100-mal die Festzuschussposition 4.6
abgerechnet wurde. Das sind 2% aller abgerechneten Fest-
zuschusspositionen.
Die in der Erstinvestition gegenüber einer Klammer-
Modellgussprothese teure Teleskopversorgung ist aber nicht
automatisch auch in der Nachsorge teuer. Der bekannte, ins-
besondere bezogen auf die Anzahl, erhöhte Nachsorgeauf-
wand139,263,266
bei herausnehmbarem Zahnersatz lässt sich
weiter differenzieren. Die Anzahl der postinsertiellen Kom-
plikationen bei Doppelkronenversorgungen zeigte sich in
Untersuchungen wohl deutlich höher als bei Modellgusspro-
thesen. Jedoch waren die Kosten dafür nur halb so hoch80
.
So ist es sowohl für Patienten wie auch für die gesetz-
lichen Krankenversicherungen unverändert von großem
Interesse, wie sich das Standardtherapiemittel „Teleskop-
prothese“ im stark reduzierten Restgebiss bewährt. Dabei
ist zu berücksichtigen, dass in der Literatur auch die Mei-
nung vertreten wird, dass durch die Friktion eines Teleskops
Pfeilerzähne im stark reduzierten Restgebiss überlastet wer-
den können82,216,254
.
Mit Ausnahme dreier prospektiver Studien wird
nur in retrospektiven Studien über klinische Erfahrun-
gen mit den verschiedenen Doppelkronenarten berich-
tet48,75,82,105,150,151,153,162,163,220,228,230,254,256
. Die Bewährung
von Friktionsteleskopen (FTK) ausschließlich bei Patienten
mit stark reduziertem Restgebiss (SRR) wurde bisher kaum
untersucht64,184,230
.
Diese Daten unterstreichen die Bedeutung der in die-
sem Buch vorgestellten prospektiven Langzeitstudie. Hinzu
kommt, dass das Durchschnittsalter der von uns untersuch-
ten Patienten mit 66 Jahren genau den besonders stark
wachsenden Bevölkerungsanteil abbildet.
Die diesem Buch zugrunde liegende prospektive Lang-
zeitstudie beantwortet folgende Fragen:
• Welche Überlebensraten haben Pfeilerzähne und Tele-
skope, welche die Prothesen unterstützen, und wie hoch
ist das Risiko für den Primärteleskopverlust?
• Welche Faktoren beeinflussen das Verlustrisiko von Pri-
märteleskopen im SRR?
• Erhöhen Teleskope die Mobilität der Pfeilerzähne?
• Welche Faktoren beeinflussen das Niveau der Pfeiler-
mobilität?
• Lässt sich mit Unterfüttern der subtotalen Teleskoppro-
thesen Einfluss auf die Pfeilermobilität nehmen?
• Ist die Mobilität als Ausdruck parodontaler Funktionsfä-
higkeit ein Prognosefaktor für die Beurteilung von Pfei-
lerzähnen mit Teleskopen im SRR?
• Welcher Art und von welchem Umfang ist die Nachsorge
bei den Teleskope tragenden Pfeilerzähnen und bei den
darauf abgestützten subtotalen Prothesen?
• Wie entwickeln sich Einflussfaktoren wie Pfeiler-Hygiene-
Index, Pfeiler-Gingivablutung-Index, Sondierungstiefen,
Gingivarezessionen, Friktion und Patientenzufriedenheit
im strikten Recall?
-
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3
Das stark reduzierte
Restgebiss
Viola Szentpétery
2
2.1 Beschreibung des stark reduzierten
Restgebisses
Das stark reduzierte Restgebiss (SRR) wurde von Nieder-
meier164
als ein Gebiss definiert, das weniger als vier Zähne
in einem Kiefer aufweist. Bei Jung97
werden Gebisse mit bis
zu drei oder vier Zähnen in einem Kiefer als „stark reduziert“
beschrieben.
Diese Restzähne sind beim älteren Menschen oft par-
odontal geschädigt und häufig auch konservierend vorbe-
handelt. Trotzdem müssen diese Restzähne den Halt der sub-
totalen Prothese sichern und einen Großteil der einwirkenden
Kräfte, vor allem Druckkräfte und Schubkräfte, aufnehmen.
Zum oft ungünstigen Zustand der Restzähne kann eine
ungünstige Verteilung der Zähne im Kiefer hinzukommen. Für
die detaillierte Betrachtung des SSR hat sich die Gebiss-Klas-
sifikation von Steffel225
bewährt. Sie berücksichtigt in Ab-
hängigkeit vom Restzahnbestand und dessen Verteilung in
einem Kiefer die Abstützungsmöglichkeiten für die Prothese
und unterteilt diese in sechs Klassen (A–F) (Abb. 2-1). Die
Abstützung kann in den Klassen E und F noch flächig im Sinne
eines Unterstützungspolygons sein, bei den Klassen B, C und
D gibt es nur noch eine Stützlinie und in der Klasse A schafft
ein letzter Zahn nur noch eine punktförmige Abstützung.
Die Steffelklasse F benötigt für die quadranguläre Ab-
stützung mindestens vier Zähne. Wegen der damit verbun-
denen günstigen Prothesenkinematik kann sie in der hier
dargestellten Untersuchung des SRR unberücksichtigt blei-
ben. Abbildung 2-2 zeigt klinische Beispiele für die berück-
sichtigten Steffelklassen A bis E.
Abb. 2-1  Darstellung der Pfeilerverteilung nach Steffel (Original-
Steffelklassifikation): A – punktuelle Abstützung, B – linear-sagittale
Abstützung (unilateral anterior/posterior), C – linear-transversale Ab-
stützung, D – linear-diagonale Abstützung, E – trianguläre Abstützung,
F – quadranguläre Abstützung.
A
C
E
B
D
F
2 Das stark reduzierte Restgebiss
4
Die gelegentlich weit fortgeschrittene Alveolarfortsatzre-
sorption ist ein erschwerender Befund im SRR. Insgesamt fin-
den sich beim SRR prognostisch ungünstige, verschieden lange
zahnlose, oft gekrümmt verlaufende, „akut oder prospektiv
schlechte“97
,„flache“Kieferkammabschnitte97,136,197,259
.Diese
Abschnitte gestatten der Prothese keine sattelförmige Auflage
mehr und bieten damit keinen Widerstand gegen Schubkräfte.
Nicht selten werden Parafunktionen (50%) auf den letzten
Zähnen ausgeführt53,186
. Trotz der Vielzahl negativer Aus-
gangsbefunde ist der Wert weniger Restzähne unbestritten97
.
Letzte eigene Zähne bedeuten Kaueffizienz, den Vorteil der
Steuerung des Kaugeschehens über die Propriorezeptoren und
eine stabilere Prothesenlage39,191
. Da „sich a priori eine Pro-
gnose hinsichtlich der sicheren Haftung und stabilen Lagerung
einer Totalprothese während der Funktion nicht stellen“ lässt82
,
sollte die drohende Totalprothese möglichst lange hinausge-
zögert und ein „geordneter Übergang“ dorthin angestrebt
werden42,64,83,93,111,112,115,186,187,191,259,267,268
. Dies gilt beson-
ders dann, wenn eine Verbesserung durch Implantate vom
Patienten nicht gewünscht wird oder nicht möglich ist160,267
.
Abb. 2-2  Darstellung der Pfeilerverteilung (Steffelklasse A bis E) anhand klinischer Beispiele aus unserem Patientengut (1. und 3. Reihe: klini-
sche Situationen in der Kieferübersicht, 2. und 4. Reihe: jeweils dazugehörige Teleskopprothese).
A B C
D E E
2.2 Prothesenkinematik und Pfeilerkinematik im stark reduzierten Restgebiss
5
2.2 Prothesenkinematik und
Pfeilerkinematik im stark
reduzierten Restgebiss
Unter Kinematik wird das Bewegungsverhalten des heraus-
nehmbaren Zahnersatzes und der vorhandenen Restzähne
unter Belastung verstanden. Die Kinematik der Prothese ist
dabei abhängig von der Steffelklasse, also der Zahl und Ver-
teilung der Restzähne.
FüreinereinparodontaleAbstützungohneKippmomente
sind vier günstig lokalisierte Restzähne und das Vorliegen
eines geeigneten Unterstützungspolygons (Steffelklasse F)
Voraussetzung. Mit weiterer Abnahme der Anzahl der Zähne
entsteht eine trianguläre Abstützung (Steffelklasse E). Beim
Kauen treten Kräfte außerhalb des Unterstützungspolygons
auf. Ein Teil des Zahnersatzes ist nicht mehr parodontal ab-
gestützt, sondern mukosal gelagert. Infolge der Resilienz
der Mundschleimhaut entstehen Rotationskräfte, die die
Prothese bewegen. Diese Prothesenbewegung kann durch
Implantation aufgehoben werden, wenn ein Implantat so
inseriert wird, dass wieder ein quadranguläres Unterstüt-
zungspolygon entsteht. Liegt eine Steffelklasse B, C oder D
vor, besteht keine Unterstützungsfläche mehr. Der Zahner-
satz ist nur noch linear abgestützt. Verläuft die Unterstüt-
zungslinie peripher zum Prothesenkörper (Klasse B), werden
die Stützzähne beim Kauen nur nach einer Seite belastet.
Finden sich auf beiden Seiten der Stützlinie Zähne (Klassen
C und D), werden die Stützzähne beim Kauen, je nachdem
welche Zähne gerade belastet werden, nach beiden Seiten
ausgelenkt. Die Stützlinie wirkt dann wie die Unterstützung
einer Wippe. Ist nur noch ein Zahn vorhanden, ergeben sich
weitere Bewegungsmöglichkeiten für den Zahnersatz bis hin
zur Rotation um den letzten Pfeilerzahn.
Die Prothesenkinematik wird neben der Zahnzahl und
-verteilung auch vom noch vorhandenen Alveolarfortsatz
beeinflusst. Ist dieser weitgehend resorbiert, kann die Pro-
these den Alveolarfortsatz nicht mehr sattelförmig umgrei-
fen. Der Alveloarfortsatz kann keine horizontalen Bewegun-
gen der Prothese mehr verhindern.
Für die Prothesenbeweglichkeit ist auch die Qualität der
mechanischen Verbindung von Prothese und Restgebiss
wesentlich. Je weniger Kraft über die Verbindung von der
Prothese auf das Restgebiss übertragen wird, desto stär-
ker ist die Belastung des zahnlosen Alveolarfortsatzes. Diese
führt ihrerseits wieder zu Schäden am Alveolarfortsatz. Die
größten Strukturschäden am Alveolarkamm sind bei einem
völligen Verzicht auf die Abstützung am Restgebiss zu er-
warten56,104
. Eine mittels gegossener Auflageklammer oder
gebogener Auflageklammer an einem letzten Zahn veran-
kerte Prothese kippt um den Rotationspunkt innerhalb der
Klammerauflage. Bei zwei Restzähnen bilden die Rotations-
punkte eine Kippachse.
Die Bewegungsfreiheit des Sattels hängt von den me-
chanischen Eigenschaften des Verbindungselementes55
und
von der Stabilität des Prothesengerüstes ab135
. Je stabiler
das Verbindungselement und je kleiner sein Freiheitsgrad ist,
umso geringer sind die Bewegungsfreiheit des Sattels und
die Belastung des Teguments. Umso größer ist jedoch die
Pfeilerbeanspruchung84
. Die unterschiedliche Bewegungs-
richtung des Pfeilers folgt aus dem Krümmungsgrad des
Sattels. Je länger und gekrümmter der Sattel ist, umso stärker
sinkt er ein136
. Größe und Richtung der Kippmomente auf
den Zahn hängen im Freiendbereich der Prothese von der
Form des Alveolarfortsatzes ab90
(Abb. 2-3). Insbesondere
auch bei endständigen Molarenteleskopen kommt es je nach
Form des Alveolarfortsatzes zu einem unterschiedlich star-
ken Proglissement. Das wiederum verschlechtert die Pfeiler-
a
Abb. 2-3  Von der Form des Alveolarfortsatzes abhängige Prothesen-
respektive Pfeilerzahnkinematik bei distaler Belastung des Prothe-
sensattels: Bei ebenem/leicht nach dorsal abfallendem Kieferkamm
Gleiten des Sattels nach distal (geschwungener schwarzer Pfeil) und
Zugwirkung auf den Pfeiler (roter Pfeil) (a); bei nach ventral abfallen-
dem Kieferkamm Gleiten des Sattels nach vorn mit Druckwirkung auf
den Pfeilerzahn (rote Pfeile) (b). Um diese Zug- oder Druckbelastun-
gen zu vermeiden, sollte auf den zweiten Molaren verzichtet werden.
b
ge
ebi
iss
en Restge
rk reduzierte
rk reduzierte
edu
2 Das stark reduzierte Restgebiss
6
kinematik durch eine überflüssige Zug- oder Druckbelastung
(vergleiche klinische Fälle Abb. 7-3, 7-4).
Die mit einem (langen) Sattel starr verbundenen Pfeiler
werden nur im Rahmen ihrer physiologischen Zahnbeweg-
lichkeit belastet60,90,118,157,190,197
. Die von Karl-Heinz Körber
beschriebene „integrierte Resilienz“ des Schleimhaut-
teguments unter der Prothesenbasis ist der Beweglichkeit
eines gesunden Pfeilers (20 μm Intrusion, 10 μm Extrusion)
stark angenähert118
.
Die unerlässliche maximale Ausdehnung der Prothe-
senbasis mit funktioneller Randgestaltung und Parodontal-
freiheit im Bereich der Verbindungselemente garantiert die
notwendige Schleimhautunterstützung22,25,27,39, 52,54,55,82,97,
104,113,126,166,171,187,191,213,269
.
Mit dem Reduzieren der Gaumenplatte verringert
sich durch die reziproke Wirkung die Stabilisierung zwi-
schen den letzten Teleskoppfeilern und der ausgedehnten
Prothesenbasis. Gleichzeitig erhöht sich die Pfeilerbelas-
tung22,23,25,27,28,39,52,53,55,62,82,97,104,113,126,166,171,179,186,187,191,
213,215,254,269
(vergleiche Kapitel 2.3: Anforderungen an die
prothetische Versorgung im stark reduzierten Restgebiss/
Abb. 2-4).
g
zu
enplatte verringe
gs
zu
nplatte verring
elem
ng2
g 2
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25,
ntier
7
e garantiert die
54,55,82,97,
e garantiert die
,54,5
ant
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ert
t d
2 9
97,
2.3 Anforderungen an die prothetische Versorgung im stark reduzierten Restgebiss
7
2.3 Anforderungen an die prothetische
Versorgung im stark reduzierten
Restgebiss
Die Erfolgswahrscheinlichkeit einer prothetischen Ver-
sorgung wird z. B. von der Anzahl der Restzähne, deren
funktionellem Zustand, der Lückentopografie, statischen
und dynamischen Konstruktionsprinzipien, der technischen
Wertigkeit des Zahnersatzes sowie der Mund- und Prothe-
senhygiene beeinflusst18,20,55,61
.
Nach Marxkors144
sind „Belastungsausgleich, Okklusion,
Hygienefähigkeit und die Art des Verbindungselementes“
wichtige „Konditionen des Erfolges“. „Aktuelle Funktions-
tüchtigkeit, oraler Komfort, Dauer der Funktionstüchtigkeit
und Vermeidung von Sekundärschäden“ sind wesentliche
„Kriterien“ des Erfolges. Die Erfolgskriterien lassen sich au-
ßerdem in subjektive und objektive Faktoren unterteilen.
Zu den subjektiven Faktoren zählen der individuelle „orale
Komfort“144
, die An- bzw. Abwesenheit von Beschwerden
wie Druckstellen oder Passungenauigkeiten, die zur Einlage-
rung von Speiseresten führen, und die subjektive Bewertung
der Nahrungszerkleinerung. Für den subjektiven Erfolg spielt
aber auch die Handhabung des Zahnersatzes eine große
Rolle. Der Patient muss in der Lage sein, den Zahnersatz ein-
und auszugliedern. Außerdem ist der optische, ästhetische
Gesamteindruck ein wesentliches subjektives Kriterium.
Zu den objektiven Faktoren zählen die Funktionsdauer
des Zahnersatzes, seine Nachsorgeintensität und – unter
prophylaktischen Aspekten besonders wichtig – die Vermei-
dung von Sekundärschäden. Jede geroprothetische Thera-
pie sollte „so ausgerichtet sein, dass sie die Mundhygiene
erleichtert“267
.
Grundsätzlich können Implantate die Voraussetzungen
für den Erfolg von Zahnersatz im SRR wesentlich verbes-
sern18
. Obwohl eine implantatprothetische Behandlung
eine medizinisch wünschenswerte Strategie ist85,120,146,17
3,191,202,262,266
, gibt es unverändert eine große Patienten-
zahl, für die diese Option selbst bei nur einem Restzahn
ausscheidet. Hierfür könnten gesundheitliche und/oder
finanzielle Gründe sowie schlechte Parodontalzustände
verantwortlich sein18,160,267
. Nicht selten lehnen Patienten
die implantatprothetische Behandlung auch grundsätzlich
ab. Manchen erscheint der damit verbundene Aufwand
nicht angemessen, andere hegen eine Abneigung gegen-
über Implantaten.
2.3.1 Ziele der prothetischen Versorgung im
stark reduzierten Restgebiss
Die Ziele der prothetischen Versorgung im stark reduzierten
Restgebiss lassen sich in den folgenden Punkten zusammen-
fassen:
• Erhalt und Gesunderhaltung der Restzähne und ihres Pa-
rodonts37,42,61,66,83,93,111,112,115,149,164,191,213,214,215,259,269,270
.
• Strukturerhalt des zahnlosen Alveolarkammes durch
Schutz vor beschleunigter Resorption56,90,104,124,136,149,162,
197,242,270
.
• Wiederherstellung der Kau- und Abbeißfunk-
tion28,39,104,171,191,197,214
.
• Gewährleistung von Mundhygiene und Nachsorge so-
wie Vermeidung einer Hypomochlionwirkung durch re-
gelmäßiges Ausgleichen des altersbedingten und durch
die Prothesenbewegung verursachten Kieferkammab-
baus83,196,197,199,214,266,267
.
• Berücksichtigung der mit dem Alter abnehmenden Ad-
aptationsfähigkeit des Patienten durch leicht zu erwei-
ternden Zahnersatz ohne zwingende Notwendigkeit
einer Neuanfertigung bei Pfeilerzahnverlust18,19,267
.
• Mechanische Stabilität durch ausreichende Dimen-
sionierung und technisch einwandfreie Ausfüh-
rung27,70,193,213,221
.
• Patientenfreundliche Handhabung des Zahnersatzes
beim Ein- und Ausgliedern18
.
2.3.2 Methoden zum Erreichen der Ziele
Zum Erreichen der Ziele werden in der Literatur zahlreiche
Methoden vorgeschlagen:
• Bestmögliche parodontale Abstützung des Zahnersat-
zes zur maximalen Übertragung von Druckkräften auf
das Parodont bei gleichzeitiger Entlastung der zahnlosen
Kieferabschnitte durch Einbeziehen aller vorhandenen
Zähne in die Abstützung (Prinzip der totalen Pfeiler-
integration)179
.
• Axiale Belastung der Pfeilerzähne und Vermeidung
horizontaler Schübe durch körperliche Fassung der
Pfeilerzähne23,28,39,42,54,91,126,157,179,195,213,214,248
.
• Verwendung eines starren Verbindungselementes zur
starren Abstützung der subtotalen Prothese an den Rest-
zähnen23,39,42,52,53,76,89,94,119,157,162,171,196,197,214,266
.
• Korrekte Zahnaufstellung zur Einschränkung der Bewe-
gungsfreiheit der Prothese und zur Vermeidung hori-
zontaler Schübe, Ausschluss unkontrollierter Walkbe-
e
tg
m stark reduzierte
en
ge
m stark reduzier
ge
ebi
biss
Ve
ebi
bis
iss
k d
rs
s
en Restge
g im
rk reduzierte
orgung im
rk reduzierte
orgun
edu
g im
m
m
2 Das stark reduzierte Restgebiss
8
wegungen und Hebelbelastungen, Anstreben einer gut
äquilibrierten Okklusion und Artikulation respektive ei-
ner bilateral balancierten Okklusion53,150,191,214
.
• Verkürzung der Sattelbelastung durch Nichtbelasten des
distalen Satteldrittels (Verzicht auf Aufstellung der zwei-
ten und gegebenenfalls auch der ersten Molaren)18,84,118
.
• Berücksichtigung der Form des Alveolarkammes im Sat-
telbereich (je nachdem ob er ansteigt oder abfällt, kann
die Prothese bei Belastung des letzten Prothesenzahnes
in unterschiedliche Richtungen gleiten; vergleiche Ka-
pitel 2.2: Prothesenkinematik und Pfeilerkinematik und
Abb. 2-3)90
.
• Extensive, maximale Ausdehnung der Prothesenbasis
(auch wenn es sich um eine Metallplatte handelt) nach
dem „Schneeschuh-Prinzip“90
(Abb. 2-4) mit funktionel-
ler Randgestaltung und palatinaler Abdämmung191
im
Oberkiefer durch Ausdehnung bis zur Ah-Linie (und Um-
fassen der Tubera maxillae), im Unterkiefer Ausdehnung
bis zur Hälfte des Tuberculum alveolare mandibulae180
.
Nach Spiekermann215
gilt: „Je reduzierter das Restgebiss,
desto größer die Basis.“ Durch die maximale Schleim-
hautunterstützung der Prothese werden der wechsel-
seitige Schutz von Kieferknochen und Teleskoppfeiler-
zahn einerseits und ein positiver Schienungseffekt der
Prothese auf den Pfeilerzahn bzw. auf die Pfeilerzähne
andererseits gewährleistet. Es handelt sich dabei um die
von Böttger beschriebene Nutzung der vorteilhaften re-
ziproken Wirkung zwischen letzten Zähnen und Prothe-
senbasis22,23,25,27,39,52,53,55,62,82,90,97,104,113,126,166,171,179,186,
187,191,213,215,254,269
.
• Regelmäßige Kontrolle des Zahnersatzes hinsicht-
lich notwendiger Unterfütterungen durch den Zahn-
arzt28,53,94,140,191,196,258,266
.
• Zur Minimierung der extraaxialen Belastung protrudier-
ter oberer Schneidezähne sollte zusätzlich zur maximalen
Basisausdehnung eine weitere Belastung der Teleskope
durch die unteren Zähne vermieden werden. Wenn mög-
lich, ist in solchen Fällen die Aufstellung im Kopfbiss an-
zustreben214
.
• Parodontiumfreie Gestaltung des Zahnersatzes mit Un-
terbrechung des Funktionsrandes im Pfeilerbereich und
Fenestrierung oral vom Zahn zur Optimierung der natür-
lichen Selbstreinigung179,213,215
.
Abb. 2-4a bis c  „Schneeschuh-Prinzip“: Gegenüber einer kleinen (a) sinkt eine große Prothesenbasis (b) deutlich weniger in die Schleimhaut ein. 
a b c
2.4 Verbindungselemente im stark reduzierten Restgebiss
9
2.4 Verbindungselemente im stark
reduzierten Restgebiss
2.4.1 Systematik der Verbindungselemente
Drahtklammern erfüllen die Halte-, Stütz-, Führungs-
und Kippmeiderfunktion nur unzureichend. Sie sollten
nur Übergangslösung z. B. für den Interimsersatz bzw.
Therapie der zweiten Wahl sein, weil sie die Anforderun-
gen an Verbindungselemente nur unzureichend erfül-
len22,24,42,54,111,115,140,214,229
.
Gegossene Klammern sind im Lückengebiss zwar Stan-
dard. Im stark reduzierten Lückengebiss sind sie selbst bei
günstiger Pfeilerverteilung nur Ausnahmelösung14,15,48
. Trotz
besserer körperlicher Fassung als bei Drahtklammern ist
keine adäquate Pfeilerbeanspruchung gewährleistet191,266
.
Die einseitige Sattelbelastung führt oft zum Abheben des
anderen Sattels bzw. der anderen Sättel190
. Aufgrund der
fehlenden körperlichen Fassung erfolgt keine adäquate Sta-
bilisierung der Prothese.
Druckknopfanker werden bei mobilen Zähnen mit
fortgeschrittenem Knochenabbau oder gut erhaltenen
Wurzeln unter Hybridprothesen (Overdenture) einge-
setzt106,188,189,229,238,239
.
Stege sind nur für ausgewählte Patientenfälle geeig-
net149,190
. Bevorzugte Situation für Stegprothesen ist das
Vorhandensein von zwei Eckzähnen im Unterkiefer.
Doppelkronen bestehen aus einer fest auf dem Pfeiler ze-
mentierten Primärkrone und einer starr mit der herausnehm-
baren Prothese verbundenen Sekundärkrone. Zwischen Pri-
mär- und Sekundärkrone sind unterschiedliche Passungen
möglich (Tab. 2-1)27,54,55,63,75,82,110,119,130,179,216,253
.
Der Vorzug der Doppelkronen gegenüber ande-
ren Verbindungselementen, wie z. B. Klammern, im
stark reduzierten Restgebiss wurde vielfach beschrie-
ben25,42,84,89,90,113,126,136,140,166,190,197,266
.
Doppelkronen erfüllen je nach Art die meisten oder alle
Anforderungen für Verbindungselemente54,113,179,229
. Sie
werden als „universelles Therapiemittel in allen Lücken-
gebisssituationen“ betrachtet54,179
. Die Doppelkrone fasst
den Pfeilerzahn körperlich in unterschiedlichem Maß und
gewährleistet seine bestmögliche physiologische Beanspru-
chung42,72,90,91,126,195,213,214
.
2.4.2 Historische Entwicklung der
Doppelkronen
1886 wurden durch Starr224
in Philadelphia erstmals Dop-
pelkronen im Rahmen einer abnehmbaren Brücke vorge-
stellt. Sie wurden von ihm „telescoping crown“ genannt
und fanden zunächst Anwendung zur Teilung von festsit-
zendem Zahnersatz (Abb. 2-5). Das Teleskop war zunächst
ein Hilfsmittel zur Teilung von Brücken und fand erst später
Eingang in die abnehmbare Prothetik mit der Aufgabe, eine
abnehmbare Teilprothese mit dem Restgebiss zu verbinden.
Das Zylinderteleskop (teleskopierende Hülsenkrone) be-
steht aus einer 0 bis 2° parallel gefrästen Primärkrone (Primär-
teil, Innenteleskop), die auf dem Pfeilerzahn zementiert wird
(Abb. 2-6a). Sie gleitet wie ein Kolben in einem Zylinder unter
ständigen, jedoch nicht totalflächigen, sondern punktförmigen
Wandkontakten in der starr mit der abnehmbaren Teilprothese
verbundenen Sekundärkrone (Sekundärteil, Außenteleskop).
Die seit langem bekannten teleskopierenden Anker
wurden vor allem durch Karl Häupl und Hermann Böttger
zum Teleskopsystem, zwölf im Wesen gleiche, jedoch in
der Grundform verschiedene Teleskopanker, weiterent-
wickelt25,28
. Beispiele für weitere Komponenten des Tele-
skopsystems sind parallele Geschiebe, Zapfen und parallele
Stege. Von den 12 Elementen des Teleskopsystems dürfte
die teleskopierende Hülsenkrone auch heute noch die am
häufigsten verwendete Form sein157
.
Auf Manfred Hofmann81,82
geht die friktionslose Form
des Zylinderteleskops zurück. Zwischen Primär- und Sekun-
därteleskop besteht nur eine lose Passung ohne Friktion
sowie ein okklusaler Zwischenraum von 0,5 mm. Diese so-
genannten „Resilienzteleskope“ (Abb. 2-6b) gewährleisten
eine überwiegend mukosale Abstützung bei guter Führung
der subtotalen Prothese innerhalb der Schleimhautresilienz
ohne zusätzliche Retention, aber mit Schutz gegen Horizon-
talverschiebung. Erst nach Ausschöpfen des Resilienzwe-
ges durch Einlagerung des Zahnersatzes in die Schleimhaut
wird das Resilienzteleskop zum Stützelement. Gerade im
stark reduzierten Restgebiss wird in der Literatur das Resi-
lienzteleskop empfohlen, da dieses den Pfeilerzahn wegen
des Fehlens extrusiver Noxen nicht traumatisch belasten
solle82,83,110,111,112,115
.
Die Resilienzteleskope haben aufgrund fehlender Haft-
reibung zwischen Primär- und Sekundärkrone jedoch keine
Haltewirkung. Der darüber abgestützte Zahnersatz muss wie
eine Totalprothese gestaltet sein, um seinen Halt aus der
Adhäsion der Prothesenbasis und/oder eines Unterdruckes
un
phia erstmals Do
n
hia erstmals Do
ge
ebi
iss
g d
t l
er
en Restge
rk reduzierte
rk reduzierte
edu
2 Das stark reduzierte Restgebiss
10
unter der Prothesenbasis zu generieren. Dies führte zum
„Deckprothesen“-Design (fälschlich auch „Cover-Denture“
genannt) und implizierte eine vollständige Abdeckung der
Mukosa einschließlich der zahnnahen Anteile.
In diesem Zusammenhang muss darauf verwiesen wer-
den, dass der Begriff „Cover-Denture“ in der deutschen und
englischen Fachliteratur verwirrenderweise anders verwen-
det wird. In der deutschen Fachliteratur handelt es sich um
eine Prothese mit Doppelkronen. In der englischsprachigen
Literatur ist „Cover-Denture“ eine Prothese, die dekapi-
tierte, wurzelkanalbehandelte Zähne abdeckt. Diese Zähne
werden nicht als Halteelement verwendet, sondern dienen
als Stütze der „Cover-Denture“. Sie verhindern die Alveolar-
resorption in diesem Bereich.
Aus dem Zylinderteleskop ging auch die von Karl-Heinz
Körber 1968 vorgestellte Konuskrone ohne Parallelwan-
digkeit mit einem Konuswinkel von größer 4° und kleiner
8° hervor54,116
(Abb. 2-6c). Bedingt durch ihre geometrisch
asymmetrischen Flächen ist hier die Gleitreibung geringer
als beim Zylinderteleskop und wegen der kürzeren Füge-
und Lösewege die Lösekraft stets kleiner als die Fügekraft.
Bei der Konuskrone wird das Verhältnis von Lösekraft zu
Fügekraft durch den Konvergenzwinkel und die Haftkraft
steuerbar. Einflüsse auf die Haftkraft haben die Material-
paarung, also die für Außen- und Innenkonus verwende-
ten Materialien, die Oberflächenbeschaffenheit und der
Schmierungsgrad der Kontaktflächen der Konusse (durch
Speichel)133,134
.
Tab. 2-1  Mögliche unterschiedliche Passungen zwischen Primär- und Sekundärkrone; erweitert und modifiziert nach Lehmann und Gente
(1988)130
(*fälschlich oft als Presspassung bezeichnet).
Art der Doppelkrone Konuskrone Friktionsteleskopkrone
Doppelkrone mit
Halteelement
Doppelkrone mit
Resilienzspielraum
Haltewirkung der
Doppelkrone
Verkeilung Friktion Halteelement keine Haltewirkung
Funktion der
Doppelkrone
Halte-, Stütz-, Füh-
rungs-, Kippmeider-
funktion
Halte-, Stütz-, Füh-
rungs-, Kippmeider-
funktion
(Stütz-), Führungsfunk-
tion
(Stütz-), Führungs-
funktion
Form des
Primärteleskops
konisch
parallelwandig, bei
divergierenden Achsen
an mindestens zwei
gegenüberliegenden
Flächen
möglichst parallel
parallel im marginalen
Drittel/bei divergieren-
den Achsen an mindes-
tens zwei gegenüberlie-
genden Flächen
Konvergenzwinkel _
4° < _ < 8°
Haftanker oder Stütz-
anker
0°–2° 0°–2° 0°–2°
Passung
definierte Übergangs-
passung*
Übergangspassung Übergangspassung Spielpassung
Prothesendesign verschieden
1–3 Pfeiler,
Funktionsrand mit
Unterbrechung im
Pfeilerbereich (i. d. R.)
Funktionsrand mit
Unterbrechung im
Pfeilerbereich
„Cover-Denture“,
durchgehender
Funktionsrand
Prothesenhalt über Doppelkrone über Halteelement
funktionelle Randge-
staltung der Prothese
Abstützung der
Doppelkrone
Ja.
Matrize sitzt „passgenau“ auf Patrize.
Nein.
Abstand zwischen
Patrize und Matrize
entspricht Schleimhaut-
resilienz.
Abstützungsprinzip der
Prothese
starre Lagerung bewegliche Lagerung
Indikation der
Doppelkrone
dental getragener und dental-mukosal getragener Zahnersatz
vorwiegend mukosal
getragener Zahnersatz
(u. U. sekundäre Stütz-
funktion)
c
Do
silienzspielraum
ch
Dop
lienzspielraum
Leh
ppe
elk
kro
one m
mi
m e
n und Gente
n und G
Gen
nte
te
2.4 Verbindungselemente im stark reduzierten Restgebiss
11
Die Retention von Konuskronen erfolgt erst in der End-
lage. Selbstzentrierung und ständige Selbstaktivierung sowie
Konustoleranz werden als zusätzliche Vorteile genannt. Sie
werden bei einer größeren Anzahl von Pfeilerzähnen für
besonders geeignet gehalten15,60,76,77,78,88,90
.
Neben den Teleskopkronen, den Resilienzteleskopen und
den Konuskronen gibt es weitere Doppelkronenarten, bei
denen zwischen Primär- und Sekundärkronen ebenfalls keine
Haftreibung besteht. Um trotzdem eine Retention der Sekun-
därkrone auf der Primärkrone zu erzielen, werden zusätzli-
che Halteelemente eingefügt. So wird bei der „Marburger
Doppelkrone“ durch ein eingefügtes Kunststoffelement
(TK-Snap)253,255
eine Retention erzielt. Weitere Beispiele für
zusätzliche Halteelemente sind Friktionsstifte, wie sie von
Rübeling mithilfe der Funkenerosion65,169,170
in edelmetall-
freien Doppelkronen eingesetzt werden (vergleiche Kapi-
tel 3.2: Legierungen und Materialien für Doppelkronen).
Abb. 2-6a bis c  Doppelkronenarten ohne zusätzliches Halteelement
(ergänzte Übersicht nach Pospiech179
) (*fälschlich oft als Presspas-
sung bezeichnet).
Da mit den zusätzlichen Haltelementen eine Retention
der Sekundärkrone am Zahn erreicht wird, die mit dem klas-
sischen Zylinderteleskop vergleichbar ist, können Prothesen
mit Doppelkronen und zusätzlichem Halteelement ohne zir-
kulären Funktionsrand angefertigt und damit parodontal-
hygienisch vorteilhaft gestaltet werden131,132,253,254,256
.
Die Teleskopprothese (Zylinderteleskop) mit individuell
eingestellter Friktion und genauer Passform gilt als am leis-
tungsfähigsten im Sinne des definierten Erfolges bei Zahn-
ersatz55,144
. Die Belastung des zahnlosen Prothesenlagers
ist hierbei am geringsten190
. Häufig leistet eine solche Tele-
skopprothese gute Dienste bei der Verankerung von Resek-
tionsprothesen im Oberkiefer oder der prothetischen Ver-
sorgung von Fehlbildungen im Kiefer-Gesichtsbereich183,272
.
Ausgesprochen empfohlen werden die Teleskopprothesen
für die Ein-Zahn-22
sowie die Zwei-Zahn-Situation. Vor
allem für die Ein-Zahn-Situation im Unterkiefer stellt die
Abb. 2-5a und b  Erste „Teleskopkronen“ nach R. W. Starr (1886)224
.
a
b
a
b
c
Seit 1886 FTK
Friktionsteleskop mit
Übergangspassung
Seit ca. 1966 RTK
Resilienzteleskop mit
Spielpassung
Seit ca. 1968 KK
Konuskrone mit definierter
Übergangspassung*
(Haftkraft)
Resilienzspalt
Entlastungsspalt
ge
ebi
iss
en Restge
rk reduzierte
rk reduzierte
edu
2 Das stark reduzierte Restgebiss
12
Versorgung mit am Friktionsteleskop verankertem Zahner-
satz trotz ungünstiger Ausgangslage als Ultima Ratio eine
langfristig bewährte Therapie dar. Eine Teleskopprothese
sei u. a. wegen des Vorteils der erhaltenen Abbeißfunk-
tion immer besser als eine bestens angepasste Totalpro-
these22,25,28
.
Starke Abzugs- und Eingliederungskräfte führen zur er-
heblichen Beanspruchung des Parodontiums. So muss die
Sicherung des Prothesenhaltes im stark reduzierten Restge-
biss auf die parodontale Leistungsfähigkeit der Restzähne
abgestimmt werden97
. Gernet et al.60
schreiben den extrem
hohen Abzugskräften wegen ihres kurzfristigen Auftretens
keinen Negativeffekt auf das Parodont zu. Die positive Wir-
kung durch die starre Verbindung der Sekundärkrone mit der
Prothese24,53,76,89,94,118,119,157,197,214
sowie durch die sekundäre
Verblockung würde bei weitem überwiegen. Locker sitzen-
der herausnehmbarer Zahnersatz würde dagegen Kipp- und
Drehmomente auf das Pfeilerparodont übertragen.
Leider hat sich noch immer keine konsequent einheitliche
Benennung für diese Art Verbindungselement durchgesetzt.
So ist es bei Durchsicht der Literatur nicht immer klar, was
die Autoren in der jeweiligen Veröffentlichung unter einem
„Teleskop“ verstehen. Häufig wird die „Teleskopkrone“ als
Oberbegriff verwendet, ohne den teleskopierenden Anker
näher zu spezifizieren27,253
. Da in den verschiedenen Publi-
kationen unter diesem Namen mindestens drei unterschied-
liche Kronendesigns gemeint sein können, sind Literaturver-
gleiche oft problematisch125
. Im internationalen Schrifttum
ist die Verwirrung besonders groß69
.
Zweckmäßiger ist es, den Begriff der „Doppelkrone“ als
Oberbegriff zu verwenden75,129
. Es werden als Untergruppen
der Doppelkrone die Teleskopkrone, die Konuskrone, die
Doppelkrone mit zusätzlichem Halteelement und das Resi-
lienzteleskop unterschieden54,81,129,130
.
Es muss eindeutig benannt werden, ob man Friktions-
teleskope (u. U. mit vom Material abhängigen zusätzli-
chen Halteelementen), Resilienzteleskope (mit oder ohne
zusätzliches Halteelement) oder Konuskronen beurteilt.
Hinzu kommt das Wissen, dass der Begriff der Friktion
inkorrekt ist und seine Verwendung in Frage gestellt wer-
den muss (vergleiche Kapitel 3.1: Was versteht man unter
Friktion?)134
.
er
öf
d
eles
erschiedenen Pub
ker
ff
di
les
rschiedenen Pu
entl
e „
„T
sko
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ng unter einem
rone“ als
er
ng unter einem
rone“
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ein
ne
a
als
13
Allgemeine Grundsätze
der Teleskopprothetik
3.1 Was versteht man unter Friktion?
Viola Szentpétery
In Zahntechnik und Zahnmedizin hat sich seit Jahrzehnten
der Begriff der „Friktion“ eingebürgert. Er beschreibt die
Haltekraft, die das Sekundärteil einer Doppelkrone auf dem
Primärteil festhält. In der Terminologie des Maschinenbaus
gibt es diesen Begriff jedoch nicht. Nach Lenz134
handelt es
sich bei einem parallelwandigen Zylinderteleskop um eine
Doppelkronenart, die auf zwei unterschiedlichen Wider-
standsphänomenen basiert:
• auf dem Prinzip der „Haftkraft“ (oder auch Zwangskraft)
bei der Arretierung der kraftschlüssigen Verbindung von
Primär- und Sekundärteleskop und
• auf dem Prinzip der „Gleitreibungskraft“ beim Füge-
respektive Lösevorgang.
Es wird also präzise unterschieden, dass es eine Kraft gibt,
die bei arretierten Kronen wirkt, und eine weitere Kraft, die
erst beim Fügen oder Lösen wirkt. Für die Praxis ist daher zu
entscheiden, ob man sich in Zahntechnik und Zahnmedizin
der maschinenbaulich korrekten Terminologie anschließt oder
aber den althergebrachten, nicht korrekten Begriff der Frik-
tion beibehält. Vor dem Hintergrund der einfacheren Handha-
bung haben wir uns für die weitere Verwendung des Begriffes
„Friktion“ entschieden. Er hätte sonst durch den sprachlich
unglücklichen Begriff der Haftkraft-Gleitreibungskraft ersetzt
werden müssen.
Im Folgenden verstehen wir unter Friktion die mecha-
nisch nur in eine Richtung lösbare, kraftschlüssige Verbin-
dung zwischen der Primärkrone und der Sekundärkrone.
Beim Lösen der beiden Kronen voneinander wird die Gleit-
reibungskraft überwunden.
Die Primärkrone gleitet also beim klassischen Zylinder-
teleskop mit Friktion unter ständigem Wandkontakt wie
ein Kolben in einem Zylinder in der Sekundärkrone. Auf ihr
basiert die Haltewirkung, also die Retention dieser Doppel-
kronenart. Bei der Friktion handelt es sich also um einen
mechanischen Prozess, bei dem es keinen totalflächigen
Kontakt zwischen Innen- und Außenteleskop gibt. Die dabei
korrespondierenden Metalloberflächen sind herstellungsbe-
dingt selbst nach einer Hochglanzpolitur nie ideal glatt. Das
erscheint nur so bei der Betrachtung mit bloßem Auge.
Der Kontakt zwischen den Oberflächen wird als Summe
vieler Berührungspunkte aufgefasst27,179,193
. Jeder einzelne
Punkt stellt eine Friktionsverbindung dar.
In der Oberflächenvergrößerung zeigen sich von Rauhei-
ten überlagerte Erhebungen. Größe und Anzahl der Berüh-
rungspunkte sind abhängig von der Kraft, mit der die Flä-
chen zusammengedrückt werden. Es kommt zur plastischen
und elastischen Verformung der die Berührungspunkte tra-
genden Wellen (Abb. 3-1). Durch diese Verformung der Be-
rührungspunkte entstehen immer neue Berührungspunkte.
3
3 Allgemeine Grundsätze der Teleskopprothetik
14
In den Berührungspunkten ist die Größe der Kraft abhängig
von der Passung der Teile.
Man unterscheidet positives, loses Gleiten ohne kraft-
schlüssige Verbindung und negatives Spiel. Das negative
Spiel würde bedeuten, dass das Primärteleskop an vielen
winzigen Stellen, also „stellenweise/punktweise“, „größer“
ist als das Sekundärteleskop. Abhängig von der Größe des
negativen Passungsspiels dringen die plastisch verformten
und verfestigten Berührungspunkte beider Oberflächen un-
terschiedlich stark ineinander ein193
.
Das Haftkräftegeschehen (Haftreibung) ist durch die
Güte der Oberfläche und das umgebende Medium ge-
prägt8
. Eine Teleskopkrone ist als konventionelles tribolo-
gisches System anzusehen (Abb. 3-2)40
. Neben Material
und Passung spielt bei einem solchen Tribosystem auch das
Schmiermedium eine große Rolle. Dies gilt entsprechend
bei der Anwendung im Mund. Die „Speichelschmierung“
beeinflusst die Funktion eines Teleskops7
.
Mögliche Einflüsse auf die Friktion bei
Teleskopprothesen
• Einfluss der Anzahl der Teleskoppfeiler: Dies wird zum
Teil bejaht26,39,213
. Neueren Erkenntnissen zufolge korre-
liere die Gesamthaltekraft der Prothesen aber nicht mit
der Teleskopanzahl3
.
• Einfluss der Festigkeit der Teleskoppfeiler7,26
: Einig ist man
sich darin, dass die Friktion an die Festigkeit der Tele-
skoppfeilerangepasstwerdenmuss.Dasaberseischwierig3
.
• Einfluss von Pfeilerhöhe und Primärkronenum-
fang17,39,149,191,213
: Je höher bzw. je größer im Umfang
eine Pfeilerkrone ist, desto größer können auch die pa-
rallelisierten Flächen sein. Damit hat die Größe der kor-
respondierenden Flächen, anders als bei Konuskronen,
Einfluss auf die Friktion17,70,134,191
.
• Einfluss durch das Patientengeschick (Ein- und Ausglie-
dern, Anwendung abrasiver Zahnpasta)24,27
.
• Einfluss der Lokalisation der Pfeilerzähne3,8
.
• Wesentlicher Einfluss der initialen technischen Genauig-
keit (Parallelität des Primärankers)27,193,213,221
.
• Einfluss der plastischen und elastischen Eigenschaften so-
wie des Verschleißverhaltens der verwendeten Legierung
(s. Abb. 3-1)17,39
.
• Einfluss der dimensionierungsabhängigen Verformbar-
keit des Prothesengerüstes39
.
• Einfluss der von der Dimensionierung des Sekundärte-
leskops abhängigen elastischen Verformung des Sekun-
därteleskops54
.
Die Friktion muss bei Goldteleskopen unter Berücksich-
tigung des initialen postinsertiellen, teilweise automa-
tischen Selbsteinschleifens individuell eingestellt wer-
den3,7,8,9,10,24,26,27,28,32,39,40,217
.
Diese Friktionseinstellung erfolgt in Abhängigkeit
von Pfeilerzahl und Patientengeschick und erfordert Ge-
duld24,25,26,27,28,241
. Ist eine gute Friktion durch Gleitflächen-
kontakte später nicht mehr zu sichern, wird der Einbau zu-
sätzlicher Halteelemente empfohlen54,91,130,214,221
.
Vor allem Böttger beschrieb einen stärkeren initialen
Friktionsverlust im ersten Tragejahr mit anschließendem
Einspielen auf einen konstanten Wert. Nach eigener Er-
fahrung kann dies für das stark reduzierte Restgebiss be-
stätigt werden. Es tritt danach noch im ersten Jahr eine
deutliche Verlangsamung des Friktionsverlustes respektive
im Laufe der Jahre eine Stabilisierung des Friktionsniveaus
ein26,27,113,231,233,234,241
(vergleiche in Kapitel 8.2.5: Friktion).
Es gibt keine einvernehmliche Bewertung, was den
Verschleißeinfluss (Trageeinfluss) von Teleskopkronen an-
geht2,3,4,6,7,17,217
. Man diskutiert eine initiale postinsertielle
orthodontische Zahnbewegung für das anfängliche Absin-
ken der Retentionskraft13,49
.
Abb. 3-1  Elastische und plastische Deformation an Metalloberflächen.
Abb. 3-2  Schematische Darstellung des tribologischen Systems nach
Diedrichs40
.
Teleskopkrone
Mikroskopisch
elastische
Deformationen
Mikroskopisch
plastische
Deformationen
Kraft?
Abrieb
Struktur des Tribosystems
Grundkörper
Gegenkörper
Zwischenstoff
Umgebungs-
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3.2 Legierungen und Materialien für Doppelkronen
15
3.2 Legierungen und Materialien
für Doppelkronen
Jürgen Setz
3.2.1 Legierungen
Das Zylinderteleskop weist, wie unter 3.1 dargestellt, beim
Fügen und Lösen Haftkraft und Gleitreibungskraft („Frik-
tion“) auf. Diese kommt durch den mechanischen Kontakt
der Innenkrone zur Außenkrone zustande. Voraussetzung
hierfür ist, dass die Passung der Innenkrone in der Außen-
krone in einem bestimmten Bereich liegt, den man Über-
gangspassung nennt. Ist die Außenkrone zu groß, hat sie
Spielpassung und es bestehen kein Kontakt und keine Frik-
tion mehr. Ist die Außenkrone zu klein, und damit kleiner als
die Übergangspassung, kann man sie nur mit großer Kraft
Fügen und Lösen. Das Ausmaß der Übergangspassung ist
von einer Reihe von Faktoren abhängig. Hierzu gehört ne-
ben der Schmierung auch die Festigkeit der verwendeten
Materialien.
Ein Parameter der Festigkeit ist der E-Modul. Je niedriger
der E-Modul ist, je elastischer die Werkstoffe sind, desto
weiter ist der Übergangsbereich. Je höher der E-Modul ist,
desto enger sind die Passungsgrenzen, die noch dauerhaftes
Fügen und Lösen ermöglichen.
Von diesem Zusammenhang wird im täglichen Leben
häufig Gebrauch gemacht. Ein Beispiel ist das Fügen und
Lösen des Mundstücks einer Blockflöte. Hier besteht das
teleskopierende System auf der einen Seite aus Holz und auf
der anderen Seite aus Kork. Da Kork einen sehr niedrigen
E-Modul hat, kann die Korkseite gegenüber dem Mundstück
eine erhebliche Übergröße haben und trotzdem vielfach ge-
fügt und gelöst werden.
Für die Teleskoptechnik ist es daher grundsätzlich zweck-
mäßig, Materialien zu benutzen, die einen möglichst nied-
rigen E-Modul haben. Je höher der E-Modul, desto präziser
müssen Primärteil und Sekundärteil ineinander passen.
Traditionell werden für die Teleskoptechnik nicht auf-
brennfähige, hochgoldhaltige Legierungen verwendet. Ty-
pische Vertreter dieser Legierungen bestehen aus etwa 70%
Gold sowie Silber und Kupfer. Diese Legierungen sind wegen
des hohen Goldanteils korrosionsbeständig und biokompa-
tibel. Zugleich haben sie mit etwa 100 000 MPa einen ver-
gleichsweise niedrigen E-Modul.
Korrosionsbeständige, edelmetallfreie Legierungen, z. B.
auf der Basis von Kobalt, Chrom, Molybdän (Co, Cr, Mo),
haben sich im Bereich der Kronen und Brücken aus Preis-
gründen gegenüber den traditionellen Hochgoldlegierungen
große Marktanteile erobert. Im Bereich der Modellgusspro-
thetik sind sie wegen ihres gegenüber den Hochgoldle-
gierungen etwa doppelt so hohen E-Moduls immer schon
günstiger und konkurrenzlos gewesen. Wegen des hohen
E-Moduls dieser Legierungen können Gerüste und Klam-
mern bei gleichen mechanischen Eigenschaften viel graziler
gestaltet werden als bei Hochgoldlegierungen.
Sollen Friktionsteleskope aus Kobalt-Chrom-Molybdän-
(Co-Cr-Mo-)Legierungen gefertigt werden, führt der hohe
E-Modul (ca. 200 000 MPa) zu dem technischen Problem,
dass die Passung zwischen Innen- und Außenkrone präziser
sein muss als bei Hochgoldlegierungen. Um diese Forderung
zu erfüllen, wurden spezielle Gussverfahren entwickelt. So
entwickelten Wall und Lutzmann243a
eine Technik, bei der die
Außenkrone aus einer Co-Cr-Mo-Legierung auf das Primär-
teil aufgegossen wird. Diese und andere Techniken haben
sich jedoch nie in der Praxis durchsetzen können.
Zur Lösung des Passungsproblems bei Co-Cr-Mo-Le-
gierungen wurde daher das Prinzip der Teleskopkrone mit
Haftkraft und Gleitreibungskraft verlassen und es wurden
Doppelkronen mit zusätzlichem Haltelement entwickelt.
Die bekanntesten und vermutlich am häufigsten verwen-
deten Doppelkronen mit zusätzlichem Halteelement sind
die „Marburger Doppelkrone“ und die Doppelkrone mit
Friktionsstift.
Bei der Marburger Doppelkrone wird in die Außenfläche
der Innenkrone eine Vertiefung gefräst. Dieser Vertiefung
steht ein Schnappelement aus Kunststoff (TK-Snap) auf der
Innenseite der Außenkrone gegenüber. Wird die Außen-
krone auf die Innenkrone aufgesetzt und ist die Endposition
erreicht, rastet das Schnappelement in die Vertiefung ein.
Beim Lösen beider Kronen muss das Schnappelement zu-
sammengedrückt werden, bevor die Außenkrone abgenom-
men werden kann (Abb. 3-3).
Bei der Doppelkrone mit Friktionsstift wird eine Rille an
der Außenfläche der Innenkrone angebracht. Auf der In-
nenseite der Außenkrone befindet sich ein eingeschweiß-
ter Metallstift, der beim Fügen und Lösen in dieser Rille
läuft.
Da das präzise mechanische Fräsen einer Rille in
Co-Cr-Mo-Legierungen schwierig ist, hat Günter Rübeling
die Technik der Funkenerosion für das Anlegen der Rille
nutzbar gemacht. Bei der Funkenerosion erfolgt durch
Funkenüberschlag ein Abbrand am Werkstück und an der
Arbeitselektrode. Die Erosion ist also ein berührungsloses
Bearbeitungsverfahren.
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3 Allgemeine Grundsätze der Teleskopprothetik
16
Nach der Fertigstellung von Primärkrone und Sekun-
därkrone wird das Modell mit den Zahnstümpfen im Ero-
sionsgerät parallel zur Einschubrichtung des Zahnersatzes
positioniert und die Erosionselektrode wird zum Zahnstumpf
ausgerichtet. Anschließend werden Primärkrone und Sekun-
därkrone auf den Modellstumpf aufgesetzt und durch das
Sekundärteil hindurch erodiert (Abb. 3-4).
Nach der Erosion wird ein Metallstift, der aus derselben
Legierung wie die Primär- und die Sekundärkrone besteht, in
das Sekundärteil eingeschweißt (vergleiche Kapitel 4.3: An-
fertigung einer Dreiteleskopprothese mit NEM-Teleskopen
mit Friktionsstift und Abbildungen 5-92 bis 5-96).
Doppelkronenprothesen aus Co-Cr-Mo-Legierungen
weisen gegenüber den traditionellen Prothesen eine Reihe
von Vorteilen auf. So kann der gesamte Zahnersatz aus einer
einzigen Legierung gefertigt werden. Der hohe E-Modul er-
möglicht gegenüber den Hochgoldlegierungen eine grazilere
Gestaltung der Kronen, ohne die Festigkeit zu reduzieren.
Ferner kann die Haltekraft der Prothese nach langer Tra-
gezeit wiederhergestellt werden. Bei der Marburger Dop-
pelkrone wird hierzu das Schnappelement ausgetauscht, bei
Doppelkronen mit Friktionsstift kann der Friktionsstift durch
vorsichtiges Biegen aktiviert werden.
3.2.2 Verblendung
Bei Kronen und Brücken hat sich die keramische Verblen-
dung gegenüber der Kunststoffverblendung durchgesetzt.
Die Keramikverblendung abradiert im Gegensatz zur Kunst-
stoffverblendung nicht, sie ist farbkonstant und lagert weni-
ger Plaque an. Diese seit Jahrzehnten bekannten Nachteile
der Kunststoffverblendung haben sich durch die Einführung
Abb. 3-3a und b  Marburger Doppel-
kronen, Innenkrone und Außenkrone
(Sammlung Prof. Michael Gente,
Marburg).
Abb. 3-4a und b  Funkenerosion,
schematisch und praktisch (Sammlung
Günter Rübeling).
a b
a b
3.2 Legierungen und Materialien für Doppelkronen
17
von Verblendkompositen (Materialien, die den Füllungskom-
positen ähneln) nicht verändert. Im Prinzip wäre es daher
auch wünschenswert, Doppelkronen keramisch zu verblen-
den. Bei Doppelkronen aus Kobalt-Chrom-Molybdän-Legie-
rungen wäre dies prinzipiell auch möglich, da diese Legierun-
gen aufbrennfähig sind.
Praktische Erfahrungen mit keramisch verblendeten
Teleskopprothesen zeigen aber immer wieder, dass es zu
Rissbildungen und/oder Abplatzungen der Verblendung
kommt. In der Regel treten diese Veränderungen auf, wenn
die Prothese bei der Pflege auf den Boden oder in das
Waschbecken fällt. Eine Reparatur durch Nachbrennen ist
zwar grundsätzlich möglich, aber extrem aufwendig, da die
ganze Prothese gebrannt werden muss und daher auch der
gesamte Kunststoffanteil des Zahnersatzes zu erneuern ist.
Ist der Zahnersatz verklebt, muss außerdem das Gerüst neu
miteinander verbunden werden.
Trotz der genannten werkstoffkundlichen Nachteile der
Kunststoffverblendung bleibt diese unverändert das Verfah-
ren der ersten Wahl. Auch wenn es bei ihnen ebenfalls zu
Frakturen der Verblendung kommen kann (vergleiche Kapi-
tel 6.1: Korrekturen und Wiederherstellungsmaßnahmen),
sind diese erheblich einfacher zu reparieren. Außerdem kann
die Verblendung, wenn sie sich nach mehreren Jahren Trage-
zeit verfärbt haben sollte, einfach und schnell im Labor er-
neuert werden.
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3 Allgemeine Grundsätze der Teleskopprothetik
18
3.3 Teleskopkronen- und
Teleskopprothesendesign unter
perioprothetischen Aspekten
Viola Szentpétery
Parodontopathien sind ein wesentliches Problem des Teiler-
satzträgers104,188
. Geeignete Verbindungselemente müssen
eine gute Prothesenhygiene ermöglichen. Für den Langzei-
terfolg auch von Teleskopprothesen ist deshalb die Parodon-
talprophylaxe extrem wichtig55,97,175,178,215
. Durch ein geeig-
netes Teleskopkronen- und Teleskopprothesendesign sind
zum Beispiel Winkel- und Nischenbildungen (food traps)
auf ein Minimum zu reduzieren105,215
. Ziel ist es, sowohl die
natürliche Selbstreinigung durch Zunge, Lippe und Wange
zu nutzen als auch dem Patienten optimale Voraussetzungen
für die Parodontalhygiene zu geben.
3.3.1 Gestaltung der Primärkronen
Die Präparation für die Krone erfolgt mit einer leichten Hohl-
kehle ohne Schulter. Bei mehreren Pfeilern muss man versu-
chen, bestehende Achsendifferenzen bestmöglich auszuglei-
chen (vergleiche Abb. 5-21). Bei der Präparation ist auf die
Gestaltung möglichst großer paralleler Passungsflächen und
nur kleiner schräg stehender Führungsflächen zu achten. Bei
einem Teleskop sollten wenigstens drei, bei zwei Teleskopen
je zwei und bei drei Teleskopen mindestens eine Seite im
Allgemeinen bis zur halben Stumpfhöhe parallelisiert werden
(Abb. 3-5)83,191
. Für eine sichere Verankerung der Prothese
sollte das Primärteleskop auf dem Kronenstumpf bereits vor
dem Zementieren Halt haben40
. Zum Schutz des margina-
len Parodonts darf der Primärteleskoprand nicht nachteilig
auftragen. Er würde sonst die Plaqueakkumulation begüns-
tigen. Der Rand sollte mit einer kurzen Geraden respektive
Konkavität am Präparationsrand beginnen. Ein Übergang
zwischen Zahnoberfläche und Primärkrone sollte nicht tast-
bar sein (Abb. 3-6).
Infrawinkel entstehen leicht an Primärteleskoprändern,
wenn Disparallelitäten bei mehreren Teleskopen ausgegli-
chen werden müssen179
. Die Infrawinkel sind für das Errei-
chen der Plaquefreiheit hinderlich und daher möglichst zu
vermeiden (Abb. 3-7).
Eine Verblockung der Primärteleskope als primäre Schie-
nung ist obsolet, da damit der Verschluss des Interdental-
raumes erfolgt. Der sekundäre Schienungseffekt durch die
Prothese mit den Sekundärteleskopen ist ausreichend. Die
Primärkronenrandlage selbst wird kontrovers betrachtet. Es
werden für die Primärkronen sowohl supragingivale178
als
auch subgingivale Kronenränder196,269
gefordert (Abb. 3-8).
Die Länge der klinischen Krone in Abhängigkeit von der Pfei-
lerachse, die Ausdehnung der früheren Präparation bei einer
vorhandenen Krone, eine vorhandene Füllung oder die Aus-
dehnung von (kariösen) Hartsubstanzdefekten beeinflussen
die Lage des Kronenrandes.
Fatal ist der Glaube, die Primärkrone biete dem Pfeiler-
zahn zu 100% Schutz vor Karies. In dieser sensiblen Region
schützen nicht die Lage des Kronenrandes, sondern eine
gute Mundhygiene und deren Überwachung vor Sekundär-
bzw. Wurzelkaries97
. Darauf ist der Patient nachdrücklich
hinzuweisen (vergleiche Kapitel 6.3: Extraktionen und 6.5:
Konservierende Therapie).
Abb. 3-5a bis c  Richtige und falsche Pfeilerpräparation an langen und kurzen klinischen Kronen in schematischer Darstellung (nach Richter191
)
(a). Klinische Beispiele für Innenteleskope auf einer optimal präparierten langen (b) und kurzen klinischen Krone (c).
b c
a
Führungsflächen von Teleskopen auf
langen klinischen
Kronen
kurzen klinischen
Kronen
falsch richtig
falsch richtig
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Zu
ko
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gin
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3.3 Teleskopkronen- und Teleskopprothesendesign unter perioprothetischen Aspekten
19
3.3.2 Gestaltung der Sekundärkronen
Bei der Beratung des Patienten während der Zahnersatz-
planung ist unbedingt auf den erhöhten Platzbedarf einer
Teleskopkrone und die damit verbundene eventuell nachtei-
lige Ästhetik hinzuweisen. Das bekannte „Auftragen“ einer
verblendeten Sekundärkrone (Abb. 3-9) ist vor allem durch
eine ausreichend starke Stumpfpräparation mit leichter, aber
deutlich erkennbarer Hohlkehle bestmöglich zu minimieren.
Dies gelingt bei größeren Zähnen natürlich besser als bei sehr
schlanken Pfeilerzähnen. Der Sekundärkronenrand sollte
keinesfalls zu dick gestaltet werden.
Auch muss der Patient vorher wissen, dass ein hoch-
glanzpolierter Metallrand sichtbar sein kann. Abhängig
von der Lippenlänge lässt sich dies recht gut abschätzen
(Abb. 3-10).
Abb. 3-6  Beispiel für einen
korrekt gestalteten Primär-
teleskoprand.
Abb. 3-7   Beispiel für einen
Infrawinkel am Primärtele-
skoprand 43 (weißer Pfeil).
Abb. 3-8a bis c   Beispiele für supragingivale (a), epigingivale (b) und
subgingivale Primärkronenrandlage (c).
a b
c
h ek
kte
en
hen Aspe
oprothetisch
oprothetisch
oth
he
3 Allgemeine Grundsätze der Teleskopprothetik
20
Grenzraumgestaltung zwischen Sekundärteleskop
und Prothesensattel
Die Verbindung der Sekundärteleskope mit dem Gerüst muss
ausreichend stark dimensioniert sein. Dies gilt vor allem für
endständige Einzelteleskope und bei langen Pfeilerkronen
in Kombination mit einer pfeilernah starken Kieferkamm-
atrophie. Es ist eine großflächige Verbindung notwendig,
die über den Approximalbereich der Sekundärkrone nach
vestibulär und oral ragt. Die ausreichende Durchspülbarkeit
dieses approximalen Grenzraumes (s. u.) muss garantiert
werden (Abb. 3-11, 3-12).
Wegen der diagonalen Rotationsachse muss das Prothe-
sengerüst besonders stabil sein. Zusätzlich zur großflächigen
Verbindung mit dem Modellgussgerüst wurde das Sekun-
därteleskop 37 noch lingual komplett umfasst. Das erwies
sich bis zur Extraktion des Teleskoppfeilers 37 nach über
sechs Jahren wegen einer nicht therapierbaren Wurzelka-
ries als ausreichend (Abb. 3-13). Die Grenzräume umfassen
die vestibuläre und orale Papille inklusive des dazwischen
Abb. 3-9   Beispiel für das bekannte „Auftragen“ verblendeter
Sekundärkronen (hier z. B. 13 und 21).
Abb. 3-10  Beispiel für die Sichtbarkeit polierter Primärkronenränder.
Abb. 3-11a bis c  Ausreichende Gerüstdimensionierung. Die über
das Teleskop 38 verankerte Teleskopprothese ist seit 9 Jahren stabil
in Funktion (ausreichende Gerüstausdehnung auch innerhalb der
Prothesenbasis).
a b
c
3.3 Teleskopkronen- und Teleskopprothesendesign unter perioprothetischen Aspekten
21
Abb. 3-12a bis d  Ausreichende Gerüstdimensionierung. Teleskopprothese und Teleskope 46 und 47 sind seit 10 Jahren stabil in Funktion.
a b
c d
Abb. 3-13  Stabiles Prothesengerüst durch lingual verstärkte Sekun-
därteleskope bei diagonaler Pfeilerverteilung (weiße Pfeile).
Abb. 3-14  Ausreichend
dimensionierte Rille mesial
und distal am Sekundärte-
leskop 26.
liegenden Col-Areals. In allen Fällen sollte den mesialen
oder distalen Übergängen vom Sekundärteleskoprand
zum Prothesensattel besondere Aufmerksamkeit gewid-
met werden. So ist beispielsweise auf eine ausreichend
dimensionierte Vertiefung (Rille) im Prothesenbasiskunst-
stoff rund um das Sekundärteleskop zu achten (Abb. 3-14).
Nachuntersuchungen zeigen, dass diese Forderung häufig
vernachlässigt wird115
.
h ek
kte
en
hen Aspe
oprothetisch
oprothetisch
oth
he
3 Allgemeine Grundsätze der Teleskopprothetik
22
Neben einer klaren Anweisung für den Zahntechniker
bei der Herstellung, die marginale Gingiva nicht einzuengen
und Durchspülbarkeit zu gewährleisten, ist diese Durchspül-
barkeit bei jeder Prothesenreparatur oder Unterfütterung
erneut zu prüfen und gegebenenfalls wiederherzustellen.
Einfacher und zeitsparender ist es, nach der Abformung für
eine Unterfütterung der Prothesenbasis vor dem Versenden
in das Labor in diesen Bereichen mit einem Skalpell für Par-
odontalfreiheit zu sorgen (vergleiche Kapitel 6.2: Unterfüt-
terungen/Abb. 6-29).
3.3.3 Gestaltung des abnehmbaren
Prothesenteils
Grenzraumgestaltung zwischen benachbarten
Sekundärteleskopen
Die Durchspülbarkeit muss auch zwischen benachbarten Se-
kundärteleskopen durch ausreichendes Separieren gegeben
sein179,213
.
Es hat sich dabei als günstig erwiesen, dem Labor die
kleinste Größe einer Interdentalbürste (TePe 0,4 mm oder
Curaprox CPS 0,6 mm prime) zur Verfügung zu stellen. Da-
mit kann bereits bei der Wachsmodellation der Sekundär-
kronen auf eine ausreichende interdentale Gängigkeit für
diese Bürste geachtet werden. Das schwierige nachträgliche
Separieren im Metall bei der Einprobe am Patienten lässt sich
so minimieren oder ganz vermeiden (Abb. 3-15, 3-16) (ver-
gleiche Kapitel 5.1: Anfertigung einer Dreiteleskopprothese
mit Goldteleskopen).
Gestaltung von Schaltsätteln
Die Gestaltung von Schaltsätteln kann auf zwei verschiede-
nen Wegen erfolgen. Zum einen kann der Schaltsattel wie
ein Brückenglied einer festsitzenden Brücke gestaltet werden.
In diesem Fall ist in der Regel keine Verbindung zwischen
Schaltsattel und einem großen Verbinder der Prothese erfor-
derlich (Abb. 3-17, 3-18) (vergleiche auch Abb. 3-19 und Ka-
pitel 6.1: Korrekturen und Wiederherstellungsmaßnahmen/
Abb. 6-10).
Bei der zweiten Möglichkeit wird der Schaltsattel nicht
nur an den begrenzenden Sekundärteleskopen befestigt,
sondern es besteht eine zusätzliche Verbindung zum Lingu-
albügel oder zum Transversalband.
Hier gibt es zwei Möglichkeiten der Gestaltung des Ver-
binders:
• Der Verbinder ist als Rückenschutzplatte gestaltet, die in-
dividuell verblendet wird. Eine Rückenschutzplatte kann
auch bei der Verbindung einer Sekundärkrone mit dem
Prothesensattel gestaltet werden. Diese schafft eine me-
chanisch solide Verbindung und zugleich Freiraum zum
marginalen Parodont zur Verbesserung der natürlichen
Selbstreinigung (Abb. 3-19). Dies ist die mechanisch sta-
bilste Lösung.
• Der Sattel ist als Retentionsgerüst mit aufgestellten
Prothesenzähnen gestaltet. Zwar bietet der Sattel mit
aufgestellten Prothesenzähnen bei mehr als einem er-
setzten Zahn initial erhebliche Kostenvorteile. Jedoch
könnte sich diese Lösung auf längere Sicht als reparatur-
anfällig erweisen, wenn die Retentionsmöglichkeiten für
Prothesenzähne und Prothesenkunststoff aus Platzgrün-
Abb. 3-15a und b  Korrekte Modellation zur Gewährleistung der interdentalen Pfeilerhygiene im Labor mithilfe von Inter-
dentalraumbürsten (Curaprox prime: 0,6 mm Einführungsdurchmesser, türkisfarbener Schaft).
a b
3.3 Teleskopkronen- und Teleskopprothesendesign unter perioprothetischen Aspekten
23
Abb. 3-16a bis c  Beispiel für die Interdentalraum- und Grenzraumge-
staltung. Die Gestaltung ist umso schwieriger, je enger der Interden-
talraum ist (vergleiche in Kapitel 6.1: Korrekturen und Wiederherstel-
lungsmaßnahmen/Abb. 6-17).
a b
c
a b
c d
Abb. 3-17a bis d  Gestaltung eines Frontzahnbrückengliedes 21.
h ek
kte
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oprothetisch
oprothetisch
oth
he
3 Allgemeine Grundsätze der Teleskopprothetik
24
den nicht maximal genutzt werden. Da alle Schaltsättel
ausreichend dimensioniert werden konnten, trat kein
Retentionsverlust von Prothesenzähnen auf (Abb. 3-20
bis 3-23).
Bei der Gestaltung des Schaltsattels spielt der Preis eben-
falls eine Rolle. Im Vergleich zur Rückenschutzplatte ist die
Gestaltung des Schaltsattels als Brückenzwischenglied die
bei weitem teuerste Ausführung. Dies gilt besonders für die
Verwendung hochgoldhaltiger Legierungen.
Basisgestaltung
Ein bis drei (vier/nicht quadrangulär verteilte) starr mit der
Teleskopprothese verbundene Friktionsteleskope verankern
diese und sichern deren eindeutigen Sitz auf dem Prothe-
senlager.
Der eindeutige Prothesensitz wirkt sich bei maximal aus-
gedehnter Basis wiederum über einen sekundären Schie-
nungseffekt schützend auf den oder die Teleskoppfeiler aus.
Dieser von Böttger als reziproke Wirkung bezeichnete Effekt
besteht bei regelmäßiger Passungsprüfung und bedarfs-
gerechter, rechtzeitiger Unterfütterung25
(vergleiche Kapi-
tel 2.3: Anforderungen an die prothetische Versorgung im
stark reduzierten Restgebiss).
Im Gegensatz zur Deckprothese ist bei Friktionstelesko-
pen die Parodontalfreiheit im stark reduzierten Restgebiss
konsequent in Form eines unterbrochenen Funktionsrandes
realisierbar, und zwar im vestibulären, lingualen sowie bei
Molaren als Teleskoppfeiler auch im distalen Pfeilerbereich
(vergleiche Kapitel 2.1: Beschreibung des stark reduzierten
Restgebisses/Abb. 2-2 Steffelklasse D; Kapitel: 6.2 Unter-
fütterungen/Abb. 6-28).
Dabei ist auf ausreichenden Platz für die vestibulären
und oralen/lingualen Papillenanteile inklusive des inter-
papillären Sattels (Col) sowie die Parodontalfreiheit der
oralen marginalen Gingiva/des oralen Gingivalsaumes
durch ausreichenden Abstand der Prothesenbasis (Metall-/
Kunststoffbasis, Verbindungsbereich Modellgussgerüstsat-
tel und/oder Lingualbügel) zum marginalen Parodont zu
achten.
Bei Modellgussprothesen wird üblicherweise ein Min-
destabstand der Metallplatte von 6  mm zum marginalen
Randsaum gefordert215
(Abb. 3-24).
Abb. 3-19a bis c  Mittels Rückenschutzplatte gestaltete Zwischenglieder 22 (a), 11–22 (b) sowie 12 und 23 (c).
Abb. 3-18a und b  Gestaltung des Seiten-
zahnbrückengliedes 34.
a b
a b c
3.3 Teleskopkronen- und Teleskopprothesendesign unter perioprothetischen Aspekten
25
a b
a b
a b
a b
Abb. 3-20 bis 3-23  Beispiele für die Gestal-
tung des Schaltsattels als Retentionsgerüst
mit aufgestellten Zähnen zum Ersatz von
12–22 (3-20), 21–22 (3-21), 14–23 (3-22)
bzw. 32–42 (3-23).
Während diese Anforderung vestibulär in der Regel sehr
gut erfüllbar ist, gibt es lingual oft Probleme. Je kleinflächiger
die linguale Aussparung insbesondere bei Einzelteleskopen
im Prothesengerüst ist, desto ungünstiger ist sie für die Par-
odontalhygiene. Es gibt die Empfehlung, bei Modellgusspro-
thesen auf ein solches Fenster zu verzichten, falls es nicht
ausreichend großflächig zu gestalten ist215
. Dem kann im
stark reduzierten Restgebiss in der Regel nicht gefolgt wer-
Abb. 3-23a und b
Abb. 3-21a und b
Abb. 3-22a und b
h ek
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oprothetisch
oprothetisch
oth
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3 Allgemeine Grundsätze der Teleskopprothetik
26
den. Jedoch muss das Bemühen um eine ausreichende Par-
odontalfreiheit immer im Vordergrund stehen (Abb. 3-25).
Orale Gestaltung der Sekundärteleskope
Notwendigkeit und Dimensionierung einer zusätzlichen Mo-
dellgussverstärkung aus einer Kobalt-Chrom-Molybdän-Le-
gierung (z. B. Remanium GM 800) von einzelnen Sekun-
därkronen oder bei aus zwei oder drei Kronen bestehenden
Sekundärkronenblöcken müssen mit dem Zahntechniker
besprochen werden.
Starke Kaukräfte, eventuell vorliegendes Pressen/Bruxis-
mus und die Form des Alveolarfortsatzes müssen dabei be-
rücksichtigt werden. So gibt es Situationen, in denen gut
darauf verzichtet werden kann, weil allein die Verteilung und
die Dimensionierung der Prothesensättel für ausreichende
Stabilität sorgen (Abb. 3-26).
Eine angebrachte Lingualverstärkung darf weder bis
zum Sekundärkronenrand reichen (Parodontalfreiheit!) noch
beim Sprechen hinderlich sein (Abb. 3-27).
In Abbildung 3-28 (vergleiche Kapitel 6.1: Korrekturen
und Wiederherstellungsmaßnahmen/Abb. 6-10) wird der
Fall eines (Magen-resezierten) Patienten mit unterschätzten
extremen Kaukräften dargestellt. Der Sekundärkronenblock
aus der hochgoldhaltigen Legierung Degulor M war für diese
Kaukräfte zu schwach gestaltet worden. Wiederholte groß-
flächige Verblendschäden waren die Folge gewesen. Hier
war das nachträgliche Einfügen eines Modellgussgerüstteils
zur Verstärkung der Palatinalflächen der Sekundärteleskope
12, 11, 22, 23 sowie des Brückengliedes 21 notwendig. Der
Abb. 3-24a bis f  Unterbrochener Funktionsrand im Teleskopbereich der Prothese.
a b c
d e f
Abb. 3-25a und b  Zwei Beispiele idealer
„Parodontalfenster“ ohne Sekundärkronen-
verstärkung.
a b
3.3 Teleskopkronen- und Teleskopprothesendesign unter perioprothetischen Aspekten
27
über 70-jährige Patient mit langer Oberlippe fand die „sta-
bilisierte“ Ästhetik akzeptabel.
Lingualbügel
Bei Teleskopkronen im Frontzahngebiet des Unterkiefers ist
es wünschenswert, auf einen Lingualbügel zu verzichten.
Dies ist für den Patienten komfortabel und vermeidet außer-
dem die Problematik der lingualen Fensterung.
Allerdings geht der Verzicht auf den Lingualbügel mit
einer mechanischen Schwächung einher. Dies muss daher
durch entsprechende Vergrößerung der lingualen Wand-
stärke der Sekundärkronen oder durch eine Verbindung der
Sekundärkronen mit dem Modellgussgerüst ausgeglichen
werden (Abb. 3-29).
Ist dies aus Platzgründen nicht oder nur unzureichend
möglich, kann ein Lingualbügel nicht vermieden werden.
Die mechanische Stabilität und die Vermeidung von Pro-
thesenbrüchen macht dann leider eine Beeinträchtigung der
Parodontalsituation unvermeidbar.
Es gibt Situationen, in denen ein Lingualbügel aus Sta-
bilitätsgründen unverzichtbar ist. Das ist z. B. bei horizontal
reduziertem Pfeilerparodont, sehr langen klinischen Kronen in
Kombination mit einer benachbarten starken Alveolarkamm-
atrophie der Fall. Hier muss man einen vertretbaren Kompro-
miss zwischen der statischen Anforderung an den Lingual-
bügel (ausreichend dimensioniert und ausreichend starr mit
einem Bügelprofil von 2 x 4 mm) und dessen möglichst gro-
ßen Abstand zur marginalen Gingiva (ideal 4 mm, bei norma-
ler Stärke 2 bis 3 mm in Höhe der Gingiva propria) suchen215
.
a b c
d e
Abb. 3-26a bis e  Beispiele für eine aus-
reichende Gerüststabilität ohne linguale
Verstärkung der Sekundärteleskope.
Abb. 3-27  Beispiel für eine korrekte Sekun-
därkronenverstärkung.
h ek
kte
en
hen Aspe
oprothetisch
oprothetisch
oth
he
3 Allgemeine Grundsätze der Teleskopprothetik
28
Der Patient ist in den Kompromissfällen dann genau-
estens zu instruieren und gegebenenfalls häufiger zu kon-
trollieren. Ein Verlegen in den Mundboden kommt wegen
der meist ungünstigen Alveolarkammverhältnisse im stark
reduzierten Restgebiss kaum in Frage.
In unserem Patientengut waren in einem Fall trotz von
der Zunge eben noch tolerierter maximaler Ausdehnung
und Dicke der lingualen Verstärkung der Sekundärkro-
nen Verwindungen des Prothesengerüstes möglich. Diese
führten nach über dreijähriger Tragezeit zweimal nachei-
nander zu Komplettverlusten der Verblendungen an 41
und 31. Deshalb musste in die Prothese ein Lingualbü-
gel in nicht optimaler Entfernung vom marginalen Par-
odont eingefügt werden (Abb. 3-30) (vergleiche Kapi-
tel 6.1: Korrekturen und Wiederherstellungsmaßnahmen/
Abb. 6-11, 6-12).
Abb. 3-28a bis d  Nachträgliche Verstärkung der Sekundärteleskope sowie des Brückengliedes
bei unterschätzten extremen Kaukräften und unterdimensioniertem Prothesengerüst vor (a)
und nach der Verstärkung (b bis d).
a b
c d
Abb. 3-29  Überflüssiger und zudem viel zu
nah an der marginalen Gingiva platzierter
Lingualbügel bei den Teleskopen 33 und 43.
Hier wäre eine linguale Kronenverstärkung
ausreichend gewesen.
a b
c d
Abb. 3-30a bis d  Aufgrund der Höhendif-
ferenz zwischen Pfeilerkrone 33 und der
Alveolarkammhöhe im 3. Quadranten kam
es immer wieder zu Prothesenreparaturen.
Daher wurde nachträglich ein (nicht idealer)
Lingualbügel zur endgültigen Gerüststabili-
sierung eingefügt. Der ungünstige geringe
Bügelabstand war akzeptabel, da sich der
80-jährige Patient im 6-Monats-Recall
befand und am Erhalt seiner Prothese sehr
interessiert war (vergleiche Kapitel 6.1:
Korrekturen und Wiederherstellungsmaß-
nahmen/Abb. 6-9a, 6-11, 6-12).
Viola Szentpétery • Jürgen Setz
Versorgung mit Teleskopprothetik
Das stark reduzierte
Restgebiss
Das
stark
reduzierte
Restgebiss
Szentpétery
•
Setz
Mit dem Friktionsteleskop steht für das stark reduzierte Restgebiss ein komfortables und
sicheres Verbindungselement zur Verfügung. Gute Voraussetzungen dafür bieten das Ein-
halten der klinischen Behandlungsstandards und ein konsequent praktiziertes Recall.
Das vorliegende Buch liefert einen umfassenden Überblick zur Anwendung von Tele-
skopen im stark reduzieren Restgebiss: Nach Grundlagen zum Prothesendesign wird das
klinische und zahntechnische Vorgehen bei der Anfertigung von Teleskopprothesen aus
Gold und NEM Schritt für Schritt beschrieben und anhand individueller Patientenfälle
illustriert.
Die Autoren widmen sich zudem intensiv dem Thema Patientenaufklärung und Nachsor-
ge, mit Komplikationen, deren Vermeidung und Lösung. Neue Erkenntnisse zur Langzeit-
bewährung, besonders die Entwicklung der Pfeilermobilität, Einschätzung verschiedener
Prognosefaktoren und Nachsorgeaufwand, ergänzen die Darstellungen und machen das
Buch zu einem wegweisenden Begleiter in Labor und Praxis.
ISBN: 978-3-86867-258-9
www.quintessenz.de
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  • 1. Viola Szentpétery • Jürgen Setz Versorgung mit Teleskopprothetik Das stark reduzierte Restgebiss Das stark reduzierte Restgebiss Szentpétery • Setz Mit dem Friktionsteleskop steht für das stark reduzierte Restgebiss ein komfortables und sicheres Verbindungselement zur Verfügung. Gute Voraussetzungen dafür bieten das Ein- halten der klinischen Behandlungsstandards und ein konsequent praktiziertes Recall. Das vorliegende Buch liefert einen umfassenden Überblick zur Anwendung von Tele- skopen im stark reduzieren Restgebiss: Nach Grundlagen zum Prothesendesign wird das klinische und zahntechnische Vorgehen bei der Anfertigung von Teleskopprothesen aus Gold und NEM Schritt für Schritt beschrieben und anhand individueller Patientenfälle illustriert. Die Autoren widmen sich zudem intensiv dem Thema Patientenaufklärung und Nachsor- ge, mit Komplikationen, deren Vermeidung und Lösung. Neue Erkenntnisse zur Langzeit- bewährung, besonders die Entwicklung der Pfeilermobilität, Einschätzung verschiedener Prognosefaktoren und Nachsorgeaufwand, ergänzen die Darstellungen und machen das Buch zu einem wegweisenden Begleiter in Labor und Praxis. ISBN: 978-3-86867-258-9 www.quintessenz.de
  • 2. Viola Szentpétery, Jürgen Setz Das stark reduzierte Restgebiss
  • 3. Bibliografische Informationen der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deut- schen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über <http://dnb.ddb.de> abrufbar. Quintessenz Verlags-GmbH Ifenpfad 2–4 12107 Berlin www.quintessenz.de © 2016 Quintessenz Verlags-GmbH, Berlin Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechts ist ohne Zustimmung des Verlages unzuläs- sig und strafbar. Dies gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Die im Text genannten Produkte sind zum Teil marken-, patent- und urhe- berrechtlich geschützt. Aus dem Fehlen eines besonderen Hinweises bzw. des Zeichens ® darf nicht geschlossen werden, dass kein rechtlicher Schutz besteht. Lektorat, Herstellung und Reproduktionen: Quintessenz Verlags-GmbH, Berlin Druck: Bosch Druck GmbH, Landshut/Ergolding ISBN: 978-3-86867-258-9 Printed in Germany
  • 4. Viola Szentpétery, Jürgen Setz Versorgung mit Teleskopprothetik Das stark reduzierte Restgebiss Berlin, Chicago, Tokio, Barcelona, Bukarest, Istanbul, London, Mailand, Moskau, Neu-Delhi, Paris, Peking, Prag, Riad, São Paulo, Seoul, Singapur, Warschau und Zagreb
  • 5. iv Grußwort Teleskope haben sich in den vergangenen Jahrzehnten zu Standardankern der abnehmbaren Prothesen und Brücken entwickelt. Sie zeichnen sich durch gute Haltewirkung, starre Abstützung, optimale Fassung und Schienung des Zahnes bei gleichzeitig guter Ästhetik aus. Es liegt daher nahe, die Vorteile auch im stark reduzierten Restgebiss zu nutzen. Schon mein Lehrer Karl Häupl hatte in den 1940er Jahren Patienten mit Teleskopen im stark reduzierten Rest- gebiss versorgt. Er beschrieb seine Erfahrungen mit „Selbst ein einzelner Zahn oder zwei Zähne vermögen bei der Ver- wendung von Teleskopen für kürzere oder längere Zeit eine sehr zweckmäßige Stütze für eine Prothese abzugeben“ und „Solche Konstruktionen können unter Umständen jahrelang Dienst tun und bedeuten eine ganz wesentliche Steigerung des Nutzeffektes der Prothese“145 . Diese Mitteilung deckt sich mit meiner eigenen langjährigen Anwendung von Te- leskopen, auch im stark reduzierten Gebiss. Im vorliegenden Buch wird die Anwendung von Tele- skopen im stark reduzierten Restgebiss aus verschiedenen Blickwinkeln beleuchtet. Die Technik wird klinisch und laboratoriumstechnisch ausführlich beschrieben. Anhand von individuellen Krankengeschichten wird die so wichtige Nachsorge, auch mit Komplikationen, deren Vermeidung und Lösung, dargestellt. Dies ist eine wichtige Hilfestellung für die Praxis. Von besonderem Wert ist die systematische Anwen- dung und Nachuntersuchung bei bis zu 10 Jahren Tragezeit des Zahnersatzes. Es zeigt sich, dass das Teleskop auch bei wenigen Restzähnen für eine große Zahl der Patienten langfristig eine sehr zufriedenstellende Versorgung bietet. Teleskopierende Prothesen im stark reduzierten Restgebiss sind somit eine wichtige Therapieform gerade in der Al- terszahnmedizin. Ich wünsche dem Buch eine weite Verbreitung zum Nut- zen vieler Patienten. Prof. Dr. Hermann Böttger
  • 6. v Vorwort Der modernen Medizin und den gegenwärtigen Lebensum- ständen ist eine bisher nie gekannte Lebenserwartung zu verdanken. Zugleich hat die zahnärztliche Prophylaxe dazu geführt, dass immer mehr ältere Menschen über immer mehr eigene Zähne bis in das hohe Lebensalter verfügen. Zwar haben Implantate auch beim älteren Menschen ihre Anwen- dungsmöglichkeiten, für viele Patienten scheiden Implantate als Behandlungsmittel aus verschiedenen Gründen jedoch aus. Diese Tatsachen führen zur Notwendigkeit, viele Men- schen auch weiterhin mit konventionellem, implantatfreiem Zahnersatz zu versorgen. Die seit 2005 geltende Zuschussregelung im deutschen Sozialversicherungsrecht sieht bei stark reduzierten Gebissen mit weniger als vier verbleibenden Zähnen in einem Kie- fer Teleskopprothesen als Regelversorgung vor. Diese Ver- sorgung des stark reduzierten Restgebisses berücksichtigt die geriatrische Problematik sehr gut. Durch die einfache Erweiterbarkeit solcher Prothesen werden besonders neue Adaptationsprobleme beim älteren Patienten umgangen und dem wichtigen Prinzip der Wirtschaftlichkeit Rechnung getragen. Tatsächlich sind Teleskope zwar häufig verwendete Ver- bindungselemente, sie sind aber in der Praxis nicht selten mit Problemen verbunden. Diese Problematik wird durch eine 2008 vorgestellte Auswertung prothetischer Mängelgutach- ten der KZV Niedersachsen bestätigt. Der kombiniert her- ausnehmbar-festsitzende Zahnersatz stellte dabei mit 38% den größten Anteil des bemängelten Zahnersatzes dar123 . Auch in der eigenen Tätigkeit als Sachverständiger bei Ge- richt stellt Zahnersatz mit Teleskopen einen großen Teil der Streitfälle dar198 . Erstaunlicherweise gibt es trotz der großen Anwendungs- zahlen von Teleskopen im stark reduzierten Restgebiss keine spezielle Darstellung dieser Versorgungsform und schon gar keine Daten zur Langzeitbewährung dieses Zahnersatzes. Das vorliegende Buch wendet sich in erster Linie an die niedergelassenen Zahnärzte. Es betont die im Verlauf der Langzeitstudie ausschließlich zu klassischen Zylinder- teleskopen mit Friktion im stark reduzierten Restgebiss ge- wonnenen praktischen und klinischen Erfahrungen. Diese Erfahrungen werden anhand zahlreicher Bilder und mithilfe von drei Patientenmerkblättern verdeutlicht. Die detaillier- ten Ergebnisse der Langzeitstudie sind für Interessierte am Ende des Buches (Kapitel 8) zusammengefasst. Dabei wird besonders auf Fragen wie Entwicklung der Pfeilermobilität, Einschätzung verschiedener Prognosefaktoren, insbeson- dere Pfeilermobilität, Nachsorgeaufwand und Komplikati- onen eingegangen.
  • 7. vi Danksagung Unser Dank gilt in erster Linie den Mitarbeitern des zahntech- nischen Labors der Xental-Gruppe in Großkugel (Geschäfts- führer Kay Baumbach, ZTM Andreas Senke), die sämtliche Studienarbeiten anfertigten respektive einen Großteil der notwendigen Nachsorgemaßnahmen ausführten. Insbeson- dere danken wir Herrn ZTM Senke für die Anfertigung einer Dreiteleskopprothese mit Teleskopen aus einer Edelmetallle- gierung für das detailliert dokumentierte Vorgehen am Pa- tienten. Dem Dentallabor Rübeling + Klar, Berlin (Geschäftsfüh- rer: ZTM Günter Rübeling und ZTM Andreas Klar), mit der Niederlassung Halle (Saale) (ZTM Frank Siebert) danken wir für die Anfertigung einer Dreiteleskopprothese mit Tele- skopen aus einer Nichtedelmetalllegierung für eine zweite detailliert dokumentierte Patientenversorgung, für die Un- terstützung bei der Nachsorge der Studienpatienten und für die Überlassung einiger Aufnahmen. Der Firma Medizintechnik Peter Gulden (Fertigung und Vertrieb Periotest, Bensheim) ist es zu verdanken, dass die Beweglichkeit der untersuchten Teleskoppfeilerzähne über 10 Jahre zuverlässig mit ein- und demselben Periotestgerät ohne Ausfallzeiten dokumentiert werden konnte. Besonderer Dank gilt Frau Dr. Christine Lautenschläger (Institut für Medizinische Epidemiologie, Biometrie und In- formatik der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Direktor: Prof. Dr. Johannes Haerting) für ihre langjährige Beratung und Unterstützung bei der umfangreichen sta- tistischen Auswertung sowie für ihre Ausführungen zu den angewendeten Statistikmethoden. Ohne die an der Patientenbehandlung beteiligten Stu- dierenden und Mitarbeiter der Poliklinik für Prothetik des Departments für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg und vor allem ohne die teilnehmenden Patienten selbst wäre diese Unter- suchung nicht möglich gewesen. Dr. Viola Szentpétery Prof. Dr. Jürgen Setz
  • 8. vii Inhaltsverzeichnis Grußwort iv Vorwort v Danksagung vi 1 Einleitung 1 Viola Szentpétery 2 Das stark reduzierte Restgebiss 3 Viola Szentpétery 2.1 Beschreibung des stark reduzierten Restgebisses 3 2.2 Prothesenkinematik und Pfeilerkinematik im stark reduzierten Restgebiss 5 2.3 Anforderungen an die prothetische Versorgung im stark reduzierten Restgebiss 7 2.4 Verbindungselemente im stark reduzierten Restgebiss 9 3 Allgemeine Grundsätze der Teleskopprothetik 13 3.1 Was versteht man unter Friktion? 13 Viola Szentpétery 3.2 Legierungen und Materialien für Doppelkronen 15 Jürgen Setz 3.3 Teleskopkronen- und Teleskopprothesendesign unter perioprothetischen Aspekten 18 Viola Szentpétery
  • 9. viii Inhaltsverzeichnis 4 Anfertigung einer Teleskopprothese im stark reduzierten Restgebiss Klinisches und zahntechnisches Vorgehen 29 Jürgen Setz, Viola Szentpétery 4.1 Anfertigung einer Teleskopprothese mit Goldteleskopen 29 4.2 Anfertigung einer Teleskopprothese mit Goldteleskopen (tabellarisch) 34 4.3 Anfertigung einer Dreiteleskopprothese mit NEM-Teleskopen mit Friktionsstift 36 5 Klinische Fälle im stark reduzierten Restgebiss Diagnostik, Behandlungsplan, alternative Optionen, Therapie 37 5.1 Anfertigung einer Dreiteleskopprothese mit Goldteleskopen 37 Jürgen Setz, Viola Szentpétery, Andreas Senke 5.2 Zwei klinische Langzeitfälle 50 Viola Szentpétery 5.3 Anfertigung einer Dreiteleskopprothese mit NEM-Teleskopen mit Friktionsstift 54 Jürgen Setz, Viola Szentpétery, Frank Siebert, Andreas Klar 6 Nachsorge 57 Viola Szentpétery 6.1 Korrekturen und Wiederherstellungsmaßnahmen (ohne Unterfütterungen) 57 6.2 Unterfütterungen 70 6.3 Extraktionen 77 6.4 Rezementieren 78 6.5 Konservierende Therapie 79 6.6 Parodontologische Therapie und Remotivation 82 6.7 Therapien bei Pfeilerfrakturen 84 tg 9 ge 29 eb bi bis ss 9 9
  • 10. ix Inhaltsverzeichnis 7 Informationen für Zahnarzt und Patient 93 Viola Szentpétery 7.1 Hinweise für den Zahnarzt 93 7.2 Hinweise für den Patienten (Patientenmerkblätter 1–3) 102 8 Langzeitergebnisse der 10-Jahres-Studie 119 Viola Szentpétery, Christine Lautenschläger 8.1 Material und Methode 119 8.2 Ergebnisse 126 9 Schlussfolgerungen und Ausblick 155 Viola Szentpétery 10 Anhang 157 Materialien 157 Literatur 159 l ich hn nis ltsverzei 3 Inh 93 Inha 93
  • 11. 1 Einleitung Viola Szentpétery Die Alterspyramide in Deutschland wird sich in den nächsten 20 bis 40 Jahren weiter deutlich verändern. Die Gruppe der 60- bis 70-Jährigen wird weiter zunehmen und von 2030 bis 2050 die größte Altersgruppe stellen. Die wachsende Lebenserwartung erweitert den Kreis der Menschen, die mit wenigen Restzähnen einer prothetischen Versorgung be- dürfen267,270 . Auch wenn im stark reduzierten Restgebiss grundsätzlich die Indikation für eine implantatprothetische Behandlung gegeben ist18,20,85,120,160,202,262 , sind aus gerontologischen, parodontalen und finanziellen Gründen implantatfreie Lösungen weiterhin unverzichtbar18,266,267 . Nach Gloer- feld et al.61 muss in jeder Lebensphase durch wechselnde Schwerpunkte in Bezug auf Zahnersatz „vorausgedacht“ werden. Dies gilt umso mehr, je älter der Patient ist. Unter besonderer Berücksichtigung der Bedingungen im hohen Alter spielt bei der Zahnersatzplanung der Erhalt strategisch wichtiger Pfeiler insbesondere im Unterkiefer eine zuneh- mende Rolle. Man darf sich nicht nur auf den „Ersatz von dem, was fehlt“ konzentrieren, es ist vermehrt Augenmerk auf den wichtigen Erhalt „von dem, was ist“ zu richten215 . Insbesondere bei den (pflegebedürftigen) Hochbetagten sollte unbedingt eine einfach handhabbare Mundsituation angestrebt werden. Bereits 1995 ergab eine Nachuntersuchung, dass in Deutschland von 1115 partiellen Prothesen 53,1% über Teleskope verankert waren172 . Dabei waren 31 von 36 par- tiellen Prothesen bei Kiefern mit nur noch einem Restzahn mit Teleskopprothesen versorgt worden. Durch Kerschbaum wurde bestätigt, dass die teleskopierende Prothese im redu- zierten Restgebiss mit zwei bis drei Restzähnen in Deutsch- land (und nur hier) eine der häufigsten Versorgungen dar- stellt105 . Im deutschen Sozialversicherungssystem ist die Versor- gung von Restgebissen mit weniger als vier Zähnen je Kie- fer mit Teleskopprothesen eine „Regelversorgung“ und gilt als Behandlungsstandard. Im Zuge der Neudefinition der Leistungspflicht gesetzlicher Krankenkassen wurde für diese prothetische Ausgangssituation 2005 eine selbständige Be- fundklasse mit eigenem Festkostenzuschuss gebildet. Hat ein Patient weniger als vier Zähne im Kiefer, berechnet sich der Festkostenzuschuss nach den Kosten einer Teleskop- prothese mit 1 bis 3 Teleskopen. Ein Vergleich prothetischer Versorgungen an der Universitätszahnklinik Dresden vor und nach Einführung der Festkostenzuschüsse ergab: Die Zahl der Behandlungen ging zwar insgesamt zurück, die „Vertei- lungen der Versorgungsarten und Befundklassen“ blieben hingegen „relativ stabil“182 . In der eigenen Klinik wurden nach Einführung des Fest- kostenzuschusssystems in den Jahren 2007 bis 2009 in 114 Kiefern teleskopverankerte Teilprothesen eingegliedert. Mit 84 Versorgungen wurden 74% aller Teleskopprothe- sen als Regelversorgung der GKV (Festzuschussposition 4.6 je Ankerzahn) in stark reduzierte Restgebisse eingefügt. 1
  • 12. 1 Einleitung 2 Davon waren etwa 20% Einteleskopprothesen, 47% Zwei- teleskopprothesen und 33% Dreiteleskopprothesen. Das KZBV-Jahrbuch 2010 gibt an, dass in ganz Deutschland für Primär- und Ersatzkassen ohne Berücksichtigung der Direk- tabrechnungsfälle 456 100-mal die Festzuschussposition 4.6 abgerechnet wurde. Das sind 2% aller abgerechneten Fest- zuschusspositionen. Die in der Erstinvestition gegenüber einer Klammer- Modellgussprothese teure Teleskopversorgung ist aber nicht automatisch auch in der Nachsorge teuer. Der bekannte, ins- besondere bezogen auf die Anzahl, erhöhte Nachsorgeauf- wand139,263,266 bei herausnehmbarem Zahnersatz lässt sich weiter differenzieren. Die Anzahl der postinsertiellen Kom- plikationen bei Doppelkronenversorgungen zeigte sich in Untersuchungen wohl deutlich höher als bei Modellgusspro- thesen. Jedoch waren die Kosten dafür nur halb so hoch80 . So ist es sowohl für Patienten wie auch für die gesetz- lichen Krankenversicherungen unverändert von großem Interesse, wie sich das Standardtherapiemittel „Teleskop- prothese“ im stark reduzierten Restgebiss bewährt. Dabei ist zu berücksichtigen, dass in der Literatur auch die Mei- nung vertreten wird, dass durch die Friktion eines Teleskops Pfeilerzähne im stark reduzierten Restgebiss überlastet wer- den können82,216,254 . Mit Ausnahme dreier prospektiver Studien wird nur in retrospektiven Studien über klinische Erfahrun- gen mit den verschiedenen Doppelkronenarten berich- tet48,75,82,105,150,151,153,162,163,220,228,230,254,256 . Die Bewährung von Friktionsteleskopen (FTK) ausschließlich bei Patienten mit stark reduziertem Restgebiss (SRR) wurde bisher kaum untersucht64,184,230 . Diese Daten unterstreichen die Bedeutung der in die- sem Buch vorgestellten prospektiven Langzeitstudie. Hinzu kommt, dass das Durchschnittsalter der von uns untersuch- ten Patienten mit 66 Jahren genau den besonders stark wachsenden Bevölkerungsanteil abbildet. Die diesem Buch zugrunde liegende prospektive Lang- zeitstudie beantwortet folgende Fragen: • Welche Überlebensraten haben Pfeilerzähne und Tele- skope, welche die Prothesen unterstützen, und wie hoch ist das Risiko für den Primärteleskopverlust? • Welche Faktoren beeinflussen das Verlustrisiko von Pri- märteleskopen im SRR? • Erhöhen Teleskope die Mobilität der Pfeilerzähne? • Welche Faktoren beeinflussen das Niveau der Pfeiler- mobilität? • Lässt sich mit Unterfüttern der subtotalen Teleskoppro- thesen Einfluss auf die Pfeilermobilität nehmen? • Ist die Mobilität als Ausdruck parodontaler Funktionsfä- higkeit ein Prognosefaktor für die Beurteilung von Pfei- lerzähnen mit Teleskopen im SRR? • Welcher Art und von welchem Umfang ist die Nachsorge bei den Teleskope tragenden Pfeilerzähnen und bei den darauf abgestützten subtotalen Prothesen? • Wie entwickeln sich Einflussfaktoren wie Pfeiler-Hygiene- Index, Pfeiler-Gingivablutung-Index, Sondierungstiefen, Gingivarezessionen, Friktion und Patientenzufriedenheit im strikten Recall? - (S Bed ngzeitstudie. Hin e- S Bed ngzeitstudie. Hin RR) deu ut tung g t d er i in w er k de bisher kaum de bisher kaum e he er ka au
  • 13. 3 Das stark reduzierte Restgebiss Viola Szentpétery 2 2.1 Beschreibung des stark reduzierten Restgebisses Das stark reduzierte Restgebiss (SRR) wurde von Nieder- meier164 als ein Gebiss definiert, das weniger als vier Zähne in einem Kiefer aufweist. Bei Jung97 werden Gebisse mit bis zu drei oder vier Zähnen in einem Kiefer als „stark reduziert“ beschrieben. Diese Restzähne sind beim älteren Menschen oft par- odontal geschädigt und häufig auch konservierend vorbe- handelt. Trotzdem müssen diese Restzähne den Halt der sub- totalen Prothese sichern und einen Großteil der einwirkenden Kräfte, vor allem Druckkräfte und Schubkräfte, aufnehmen. Zum oft ungünstigen Zustand der Restzähne kann eine ungünstige Verteilung der Zähne im Kiefer hinzukommen. Für die detaillierte Betrachtung des SSR hat sich die Gebiss-Klas- sifikation von Steffel225 bewährt. Sie berücksichtigt in Ab- hängigkeit vom Restzahnbestand und dessen Verteilung in einem Kiefer die Abstützungsmöglichkeiten für die Prothese und unterteilt diese in sechs Klassen (A–F) (Abb. 2-1). Die Abstützung kann in den Klassen E und F noch flächig im Sinne eines Unterstützungspolygons sein, bei den Klassen B, C und D gibt es nur noch eine Stützlinie und in der Klasse A schafft ein letzter Zahn nur noch eine punktförmige Abstützung. Die Steffelklasse F benötigt für die quadranguläre Ab- stützung mindestens vier Zähne. Wegen der damit verbun- denen günstigen Prothesenkinematik kann sie in der hier dargestellten Untersuchung des SRR unberücksichtigt blei- ben. Abbildung 2-2 zeigt klinische Beispiele für die berück- sichtigten Steffelklassen A bis E. Abb. 2-1  Darstellung der Pfeilerverteilung nach Steffel (Original- Steffelklassifikation): A – punktuelle Abstützung, B – linear-sagittale Abstützung (unilateral anterior/posterior), C – linear-transversale Ab- stützung, D – linear-diagonale Abstützung, E – trianguläre Abstützung, F – quadranguläre Abstützung. A C E B D F
  • 14. 2 Das stark reduzierte Restgebiss 4 Die gelegentlich weit fortgeschrittene Alveolarfortsatzre- sorption ist ein erschwerender Befund im SRR. Insgesamt fin- den sich beim SRR prognostisch ungünstige, verschieden lange zahnlose, oft gekrümmt verlaufende, „akut oder prospektiv schlechte“97 ,„flache“Kieferkammabschnitte97,136,197,259 .Diese Abschnitte gestatten der Prothese keine sattelförmige Auflage mehr und bieten damit keinen Widerstand gegen Schubkräfte. Nicht selten werden Parafunktionen (50%) auf den letzten Zähnen ausgeführt53,186 . Trotz der Vielzahl negativer Aus- gangsbefunde ist der Wert weniger Restzähne unbestritten97 . Letzte eigene Zähne bedeuten Kaueffizienz, den Vorteil der Steuerung des Kaugeschehens über die Propriorezeptoren und eine stabilere Prothesenlage39,191 . Da „sich a priori eine Pro- gnose hinsichtlich der sicheren Haftung und stabilen Lagerung einer Totalprothese während der Funktion nicht stellen“ lässt82 , sollte die drohende Totalprothese möglichst lange hinausge- zögert und ein „geordneter Übergang“ dorthin angestrebt werden42,64,83,93,111,112,115,186,187,191,259,267,268 . Dies gilt beson- ders dann, wenn eine Verbesserung durch Implantate vom Patienten nicht gewünscht wird oder nicht möglich ist160,267 . Abb. 2-2  Darstellung der Pfeilerverteilung (Steffelklasse A bis E) anhand klinischer Beispiele aus unserem Patientengut (1. und 3. Reihe: klini- sche Situationen in der Kieferübersicht, 2. und 4. Reihe: jeweils dazugehörige Teleskopprothese). A B C D E E
  • 15. 2.2 Prothesenkinematik und Pfeilerkinematik im stark reduzierten Restgebiss 5 2.2 Prothesenkinematik und Pfeilerkinematik im stark reduzierten Restgebiss Unter Kinematik wird das Bewegungsverhalten des heraus- nehmbaren Zahnersatzes und der vorhandenen Restzähne unter Belastung verstanden. Die Kinematik der Prothese ist dabei abhängig von der Steffelklasse, also der Zahl und Ver- teilung der Restzähne. FüreinereinparodontaleAbstützungohneKippmomente sind vier günstig lokalisierte Restzähne und das Vorliegen eines geeigneten Unterstützungspolygons (Steffelklasse F) Voraussetzung. Mit weiterer Abnahme der Anzahl der Zähne entsteht eine trianguläre Abstützung (Steffelklasse E). Beim Kauen treten Kräfte außerhalb des Unterstützungspolygons auf. Ein Teil des Zahnersatzes ist nicht mehr parodontal ab- gestützt, sondern mukosal gelagert. Infolge der Resilienz der Mundschleimhaut entstehen Rotationskräfte, die die Prothese bewegen. Diese Prothesenbewegung kann durch Implantation aufgehoben werden, wenn ein Implantat so inseriert wird, dass wieder ein quadranguläres Unterstüt- zungspolygon entsteht. Liegt eine Steffelklasse B, C oder D vor, besteht keine Unterstützungsfläche mehr. Der Zahner- satz ist nur noch linear abgestützt. Verläuft die Unterstüt- zungslinie peripher zum Prothesenkörper (Klasse B), werden die Stützzähne beim Kauen nur nach einer Seite belastet. Finden sich auf beiden Seiten der Stützlinie Zähne (Klassen C und D), werden die Stützzähne beim Kauen, je nachdem welche Zähne gerade belastet werden, nach beiden Seiten ausgelenkt. Die Stützlinie wirkt dann wie die Unterstützung einer Wippe. Ist nur noch ein Zahn vorhanden, ergeben sich weitere Bewegungsmöglichkeiten für den Zahnersatz bis hin zur Rotation um den letzten Pfeilerzahn. Die Prothesenkinematik wird neben der Zahnzahl und -verteilung auch vom noch vorhandenen Alveolarfortsatz beeinflusst. Ist dieser weitgehend resorbiert, kann die Pro- these den Alveolarfortsatz nicht mehr sattelförmig umgrei- fen. Der Alveloarfortsatz kann keine horizontalen Bewegun- gen der Prothese mehr verhindern. Für die Prothesenbeweglichkeit ist auch die Qualität der mechanischen Verbindung von Prothese und Restgebiss wesentlich. Je weniger Kraft über die Verbindung von der Prothese auf das Restgebiss übertragen wird, desto stär- ker ist die Belastung des zahnlosen Alveolarfortsatzes. Diese führt ihrerseits wieder zu Schäden am Alveolarfortsatz. Die größten Strukturschäden am Alveolarkamm sind bei einem völligen Verzicht auf die Abstützung am Restgebiss zu er- warten56,104 . Eine mittels gegossener Auflageklammer oder gebogener Auflageklammer an einem letzten Zahn veran- kerte Prothese kippt um den Rotationspunkt innerhalb der Klammerauflage. Bei zwei Restzähnen bilden die Rotations- punkte eine Kippachse. Die Bewegungsfreiheit des Sattels hängt von den me- chanischen Eigenschaften des Verbindungselementes55 und von der Stabilität des Prothesengerüstes ab135 . Je stabiler das Verbindungselement und je kleiner sein Freiheitsgrad ist, umso geringer sind die Bewegungsfreiheit des Sattels und die Belastung des Teguments. Umso größer ist jedoch die Pfeilerbeanspruchung84 . Die unterschiedliche Bewegungs- richtung des Pfeilers folgt aus dem Krümmungsgrad des Sattels. Je länger und gekrümmter der Sattel ist, umso stärker sinkt er ein136 . Größe und Richtung der Kippmomente auf den Zahn hängen im Freiendbereich der Prothese von der Form des Alveolarfortsatzes ab90 (Abb. 2-3). Insbesondere auch bei endständigen Molarenteleskopen kommt es je nach Form des Alveolarfortsatzes zu einem unterschiedlich star- ken Proglissement. Das wiederum verschlechtert die Pfeiler- a Abb. 2-3  Von der Form des Alveolarfortsatzes abhängige Prothesen- respektive Pfeilerzahnkinematik bei distaler Belastung des Prothe- sensattels: Bei ebenem/leicht nach dorsal abfallendem Kieferkamm Gleiten des Sattels nach distal (geschwungener schwarzer Pfeil) und Zugwirkung auf den Pfeiler (roter Pfeil) (a); bei nach ventral abfallen- dem Kieferkamm Gleiten des Sattels nach vorn mit Druckwirkung auf den Pfeilerzahn (rote Pfeile) (b). Um diese Zug- oder Druckbelastun- gen zu vermeiden, sollte auf den zweiten Molaren verzichtet werden. b ge ebi iss en Restge rk reduzierte rk reduzierte edu
  • 16. 2 Das stark reduzierte Restgebiss 6 kinematik durch eine überflüssige Zug- oder Druckbelastung (vergleiche klinische Fälle Abb. 7-3, 7-4). Die mit einem (langen) Sattel starr verbundenen Pfeiler werden nur im Rahmen ihrer physiologischen Zahnbeweg- lichkeit belastet60,90,118,157,190,197 . Die von Karl-Heinz Körber beschriebene „integrierte Resilienz“ des Schleimhaut- teguments unter der Prothesenbasis ist der Beweglichkeit eines gesunden Pfeilers (20 μm Intrusion, 10 μm Extrusion) stark angenähert118 . Die unerlässliche maximale Ausdehnung der Prothe- senbasis mit funktioneller Randgestaltung und Parodontal- freiheit im Bereich der Verbindungselemente garantiert die notwendige Schleimhautunterstützung22,25,27,39, 52,54,55,82,97, 104,113,126,166,171,187,191,213,269 . Mit dem Reduzieren der Gaumenplatte verringert sich durch die reziproke Wirkung die Stabilisierung zwi- schen den letzten Teleskoppfeilern und der ausgedehnten Prothesenbasis. Gleichzeitig erhöht sich die Pfeilerbelas- tung22,23,25,27,28,39,52,53,55,62,82,97,104,113,126,166,171,179,186,187,191, 213,215,254,269 (vergleiche Kapitel 2.3: Anforderungen an die prothetische Versorgung im stark reduzierten Restgebiss/ Abb. 2-4). g zu enplatte verringe gs zu nplatte verring elem ng2 g 2 t e 25, ntier 7 e garantiert die 54,55,82,97, e garantiert die ,54,5 ant tie ert t d 2 9 97,
  • 17. 2.3 Anforderungen an die prothetische Versorgung im stark reduzierten Restgebiss 7 2.3 Anforderungen an die prothetische Versorgung im stark reduzierten Restgebiss Die Erfolgswahrscheinlichkeit einer prothetischen Ver- sorgung wird z. B. von der Anzahl der Restzähne, deren funktionellem Zustand, der Lückentopografie, statischen und dynamischen Konstruktionsprinzipien, der technischen Wertigkeit des Zahnersatzes sowie der Mund- und Prothe- senhygiene beeinflusst18,20,55,61 . Nach Marxkors144 sind „Belastungsausgleich, Okklusion, Hygienefähigkeit und die Art des Verbindungselementes“ wichtige „Konditionen des Erfolges“. „Aktuelle Funktions- tüchtigkeit, oraler Komfort, Dauer der Funktionstüchtigkeit und Vermeidung von Sekundärschäden“ sind wesentliche „Kriterien“ des Erfolges. Die Erfolgskriterien lassen sich au- ßerdem in subjektive und objektive Faktoren unterteilen. Zu den subjektiven Faktoren zählen der individuelle „orale Komfort“144 , die An- bzw. Abwesenheit von Beschwerden wie Druckstellen oder Passungenauigkeiten, die zur Einlage- rung von Speiseresten führen, und die subjektive Bewertung der Nahrungszerkleinerung. Für den subjektiven Erfolg spielt aber auch die Handhabung des Zahnersatzes eine große Rolle. Der Patient muss in der Lage sein, den Zahnersatz ein- und auszugliedern. Außerdem ist der optische, ästhetische Gesamteindruck ein wesentliches subjektives Kriterium. Zu den objektiven Faktoren zählen die Funktionsdauer des Zahnersatzes, seine Nachsorgeintensität und – unter prophylaktischen Aspekten besonders wichtig – die Vermei- dung von Sekundärschäden. Jede geroprothetische Thera- pie sollte „so ausgerichtet sein, dass sie die Mundhygiene erleichtert“267 . Grundsätzlich können Implantate die Voraussetzungen für den Erfolg von Zahnersatz im SRR wesentlich verbes- sern18 . Obwohl eine implantatprothetische Behandlung eine medizinisch wünschenswerte Strategie ist85,120,146,17 3,191,202,262,266 , gibt es unverändert eine große Patienten- zahl, für die diese Option selbst bei nur einem Restzahn ausscheidet. Hierfür könnten gesundheitliche und/oder finanzielle Gründe sowie schlechte Parodontalzustände verantwortlich sein18,160,267 . Nicht selten lehnen Patienten die implantatprothetische Behandlung auch grundsätzlich ab. Manchen erscheint der damit verbundene Aufwand nicht angemessen, andere hegen eine Abneigung gegen- über Implantaten. 2.3.1 Ziele der prothetischen Versorgung im stark reduzierten Restgebiss Die Ziele der prothetischen Versorgung im stark reduzierten Restgebiss lassen sich in den folgenden Punkten zusammen- fassen: • Erhalt und Gesunderhaltung der Restzähne und ihres Pa- rodonts37,42,61,66,83,93,111,112,115,149,164,191,213,214,215,259,269,270 . • Strukturerhalt des zahnlosen Alveolarkammes durch Schutz vor beschleunigter Resorption56,90,104,124,136,149,162, 197,242,270 . • Wiederherstellung der Kau- und Abbeißfunk- tion28,39,104,171,191,197,214 . • Gewährleistung von Mundhygiene und Nachsorge so- wie Vermeidung einer Hypomochlionwirkung durch re- gelmäßiges Ausgleichen des altersbedingten und durch die Prothesenbewegung verursachten Kieferkammab- baus83,196,197,199,214,266,267 . • Berücksichtigung der mit dem Alter abnehmenden Ad- aptationsfähigkeit des Patienten durch leicht zu erwei- ternden Zahnersatz ohne zwingende Notwendigkeit einer Neuanfertigung bei Pfeilerzahnverlust18,19,267 . • Mechanische Stabilität durch ausreichende Dimen- sionierung und technisch einwandfreie Ausfüh- rung27,70,193,213,221 . • Patientenfreundliche Handhabung des Zahnersatzes beim Ein- und Ausgliedern18 . 2.3.2 Methoden zum Erreichen der Ziele Zum Erreichen der Ziele werden in der Literatur zahlreiche Methoden vorgeschlagen: • Bestmögliche parodontale Abstützung des Zahnersat- zes zur maximalen Übertragung von Druckkräften auf das Parodont bei gleichzeitiger Entlastung der zahnlosen Kieferabschnitte durch Einbeziehen aller vorhandenen Zähne in die Abstützung (Prinzip der totalen Pfeiler- integration)179 . • Axiale Belastung der Pfeilerzähne und Vermeidung horizontaler Schübe durch körperliche Fassung der Pfeilerzähne23,28,39,42,54,91,126,157,179,195,213,214,248 . • Verwendung eines starren Verbindungselementes zur starren Abstützung der subtotalen Prothese an den Rest- zähnen23,39,42,52,53,76,89,94,119,157,162,171,196,197,214,266 . • Korrekte Zahnaufstellung zur Einschränkung der Bewe- gungsfreiheit der Prothese und zur Vermeidung hori- zontaler Schübe, Ausschluss unkontrollierter Walkbe- e tg m stark reduzierte en ge m stark reduzier ge ebi biss Ve ebi bis iss k d rs s en Restge g im rk reduzierte orgung im rk reduzierte orgun edu g im m m
  • 18. 2 Das stark reduzierte Restgebiss 8 wegungen und Hebelbelastungen, Anstreben einer gut äquilibrierten Okklusion und Artikulation respektive ei- ner bilateral balancierten Okklusion53,150,191,214 . • Verkürzung der Sattelbelastung durch Nichtbelasten des distalen Satteldrittels (Verzicht auf Aufstellung der zwei- ten und gegebenenfalls auch der ersten Molaren)18,84,118 . • Berücksichtigung der Form des Alveolarkammes im Sat- telbereich (je nachdem ob er ansteigt oder abfällt, kann die Prothese bei Belastung des letzten Prothesenzahnes in unterschiedliche Richtungen gleiten; vergleiche Ka- pitel 2.2: Prothesenkinematik und Pfeilerkinematik und Abb. 2-3)90 . • Extensive, maximale Ausdehnung der Prothesenbasis (auch wenn es sich um eine Metallplatte handelt) nach dem „Schneeschuh-Prinzip“90 (Abb. 2-4) mit funktionel- ler Randgestaltung und palatinaler Abdämmung191 im Oberkiefer durch Ausdehnung bis zur Ah-Linie (und Um- fassen der Tubera maxillae), im Unterkiefer Ausdehnung bis zur Hälfte des Tuberculum alveolare mandibulae180 . Nach Spiekermann215 gilt: „Je reduzierter das Restgebiss, desto größer die Basis.“ Durch die maximale Schleim- hautunterstützung der Prothese werden der wechsel- seitige Schutz von Kieferknochen und Teleskoppfeiler- zahn einerseits und ein positiver Schienungseffekt der Prothese auf den Pfeilerzahn bzw. auf die Pfeilerzähne andererseits gewährleistet. Es handelt sich dabei um die von Böttger beschriebene Nutzung der vorteilhaften re- ziproken Wirkung zwischen letzten Zähnen und Prothe- senbasis22,23,25,27,39,52,53,55,62,82,90,97,104,113,126,166,171,179,186, 187,191,213,215,254,269 . • Regelmäßige Kontrolle des Zahnersatzes hinsicht- lich notwendiger Unterfütterungen durch den Zahn- arzt28,53,94,140,191,196,258,266 . • Zur Minimierung der extraaxialen Belastung protrudier- ter oberer Schneidezähne sollte zusätzlich zur maximalen Basisausdehnung eine weitere Belastung der Teleskope durch die unteren Zähne vermieden werden. Wenn mög- lich, ist in solchen Fällen die Aufstellung im Kopfbiss an- zustreben214 . • Parodontiumfreie Gestaltung des Zahnersatzes mit Un- terbrechung des Funktionsrandes im Pfeilerbereich und Fenestrierung oral vom Zahn zur Optimierung der natür- lichen Selbstreinigung179,213,215 . Abb. 2-4a bis c  „Schneeschuh-Prinzip“: Gegenüber einer kleinen (a) sinkt eine große Prothesenbasis (b) deutlich weniger in die Schleimhaut ein.  a b c
  • 19. 2.4 Verbindungselemente im stark reduzierten Restgebiss 9 2.4 Verbindungselemente im stark reduzierten Restgebiss 2.4.1 Systematik der Verbindungselemente Drahtklammern erfüllen die Halte-, Stütz-, Führungs- und Kippmeiderfunktion nur unzureichend. Sie sollten nur Übergangslösung z. B. für den Interimsersatz bzw. Therapie der zweiten Wahl sein, weil sie die Anforderun- gen an Verbindungselemente nur unzureichend erfül- len22,24,42,54,111,115,140,214,229 . Gegossene Klammern sind im Lückengebiss zwar Stan- dard. Im stark reduzierten Lückengebiss sind sie selbst bei günstiger Pfeilerverteilung nur Ausnahmelösung14,15,48 . Trotz besserer körperlicher Fassung als bei Drahtklammern ist keine adäquate Pfeilerbeanspruchung gewährleistet191,266 . Die einseitige Sattelbelastung führt oft zum Abheben des anderen Sattels bzw. der anderen Sättel190 . Aufgrund der fehlenden körperlichen Fassung erfolgt keine adäquate Sta- bilisierung der Prothese. Druckknopfanker werden bei mobilen Zähnen mit fortgeschrittenem Knochenabbau oder gut erhaltenen Wurzeln unter Hybridprothesen (Overdenture) einge- setzt106,188,189,229,238,239 . Stege sind nur für ausgewählte Patientenfälle geeig- net149,190 . Bevorzugte Situation für Stegprothesen ist das Vorhandensein von zwei Eckzähnen im Unterkiefer. Doppelkronen bestehen aus einer fest auf dem Pfeiler ze- mentierten Primärkrone und einer starr mit der herausnehm- baren Prothese verbundenen Sekundärkrone. Zwischen Pri- mär- und Sekundärkrone sind unterschiedliche Passungen möglich (Tab. 2-1)27,54,55,63,75,82,110,119,130,179,216,253 . Der Vorzug der Doppelkronen gegenüber ande- ren Verbindungselementen, wie z. B. Klammern, im stark reduzierten Restgebiss wurde vielfach beschrie- ben25,42,84,89,90,113,126,136,140,166,190,197,266 . Doppelkronen erfüllen je nach Art die meisten oder alle Anforderungen für Verbindungselemente54,113,179,229 . Sie werden als „universelles Therapiemittel in allen Lücken- gebisssituationen“ betrachtet54,179 . Die Doppelkrone fasst den Pfeilerzahn körperlich in unterschiedlichem Maß und gewährleistet seine bestmögliche physiologische Beanspru- chung42,72,90,91,126,195,213,214 . 2.4.2 Historische Entwicklung der Doppelkronen 1886 wurden durch Starr224 in Philadelphia erstmals Dop- pelkronen im Rahmen einer abnehmbaren Brücke vorge- stellt. Sie wurden von ihm „telescoping crown“ genannt und fanden zunächst Anwendung zur Teilung von festsit- zendem Zahnersatz (Abb. 2-5). Das Teleskop war zunächst ein Hilfsmittel zur Teilung von Brücken und fand erst später Eingang in die abnehmbare Prothetik mit der Aufgabe, eine abnehmbare Teilprothese mit dem Restgebiss zu verbinden. Das Zylinderteleskop (teleskopierende Hülsenkrone) be- steht aus einer 0 bis 2° parallel gefrästen Primärkrone (Primär- teil, Innenteleskop), die auf dem Pfeilerzahn zementiert wird (Abb. 2-6a). Sie gleitet wie ein Kolben in einem Zylinder unter ständigen, jedoch nicht totalflächigen, sondern punktförmigen Wandkontakten in der starr mit der abnehmbaren Teilprothese verbundenen Sekundärkrone (Sekundärteil, Außenteleskop). Die seit langem bekannten teleskopierenden Anker wurden vor allem durch Karl Häupl und Hermann Böttger zum Teleskopsystem, zwölf im Wesen gleiche, jedoch in der Grundform verschiedene Teleskopanker, weiterent- wickelt25,28 . Beispiele für weitere Komponenten des Tele- skopsystems sind parallele Geschiebe, Zapfen und parallele Stege. Von den 12 Elementen des Teleskopsystems dürfte die teleskopierende Hülsenkrone auch heute noch die am häufigsten verwendete Form sein157 . Auf Manfred Hofmann81,82 geht die friktionslose Form des Zylinderteleskops zurück. Zwischen Primär- und Sekun- därteleskop besteht nur eine lose Passung ohne Friktion sowie ein okklusaler Zwischenraum von 0,5 mm. Diese so- genannten „Resilienzteleskope“ (Abb. 2-6b) gewährleisten eine überwiegend mukosale Abstützung bei guter Führung der subtotalen Prothese innerhalb der Schleimhautresilienz ohne zusätzliche Retention, aber mit Schutz gegen Horizon- talverschiebung. Erst nach Ausschöpfen des Resilienzwe- ges durch Einlagerung des Zahnersatzes in die Schleimhaut wird das Resilienzteleskop zum Stützelement. Gerade im stark reduzierten Restgebiss wird in der Literatur das Resi- lienzteleskop empfohlen, da dieses den Pfeilerzahn wegen des Fehlens extrusiver Noxen nicht traumatisch belasten solle82,83,110,111,112,115 . Die Resilienzteleskope haben aufgrund fehlender Haft- reibung zwischen Primär- und Sekundärkrone jedoch keine Haltewirkung. Der darüber abgestützte Zahnersatz muss wie eine Totalprothese gestaltet sein, um seinen Halt aus der Adhäsion der Prothesenbasis und/oder eines Unterdruckes un phia erstmals Do n hia erstmals Do ge ebi iss g d t l er en Restge rk reduzierte rk reduzierte edu
  • 20. 2 Das stark reduzierte Restgebiss 10 unter der Prothesenbasis zu generieren. Dies führte zum „Deckprothesen“-Design (fälschlich auch „Cover-Denture“ genannt) und implizierte eine vollständige Abdeckung der Mukosa einschließlich der zahnnahen Anteile. In diesem Zusammenhang muss darauf verwiesen wer- den, dass der Begriff „Cover-Denture“ in der deutschen und englischen Fachliteratur verwirrenderweise anders verwen- det wird. In der deutschen Fachliteratur handelt es sich um eine Prothese mit Doppelkronen. In der englischsprachigen Literatur ist „Cover-Denture“ eine Prothese, die dekapi- tierte, wurzelkanalbehandelte Zähne abdeckt. Diese Zähne werden nicht als Halteelement verwendet, sondern dienen als Stütze der „Cover-Denture“. Sie verhindern die Alveolar- resorption in diesem Bereich. Aus dem Zylinderteleskop ging auch die von Karl-Heinz Körber 1968 vorgestellte Konuskrone ohne Parallelwan- digkeit mit einem Konuswinkel von größer 4° und kleiner 8° hervor54,116 (Abb. 2-6c). Bedingt durch ihre geometrisch asymmetrischen Flächen ist hier die Gleitreibung geringer als beim Zylinderteleskop und wegen der kürzeren Füge- und Lösewege die Lösekraft stets kleiner als die Fügekraft. Bei der Konuskrone wird das Verhältnis von Lösekraft zu Fügekraft durch den Konvergenzwinkel und die Haftkraft steuerbar. Einflüsse auf die Haftkraft haben die Material- paarung, also die für Außen- und Innenkonus verwende- ten Materialien, die Oberflächenbeschaffenheit und der Schmierungsgrad der Kontaktflächen der Konusse (durch Speichel)133,134 . Tab. 2-1  Mögliche unterschiedliche Passungen zwischen Primär- und Sekundärkrone; erweitert und modifiziert nach Lehmann und Gente (1988)130 (*fälschlich oft als Presspassung bezeichnet). Art der Doppelkrone Konuskrone Friktionsteleskopkrone Doppelkrone mit Halteelement Doppelkrone mit Resilienzspielraum Haltewirkung der Doppelkrone Verkeilung Friktion Halteelement keine Haltewirkung Funktion der Doppelkrone Halte-, Stütz-, Füh- rungs-, Kippmeider- funktion Halte-, Stütz-, Füh- rungs-, Kippmeider- funktion (Stütz-), Führungsfunk- tion (Stütz-), Führungs- funktion Form des Primärteleskops konisch parallelwandig, bei divergierenden Achsen an mindestens zwei gegenüberliegenden Flächen möglichst parallel parallel im marginalen Drittel/bei divergieren- den Achsen an mindes- tens zwei gegenüberlie- genden Flächen Konvergenzwinkel _ 4° < _ < 8° Haftanker oder Stütz- anker 0°–2° 0°–2° 0°–2° Passung definierte Übergangs- passung* Übergangspassung Übergangspassung Spielpassung Prothesendesign verschieden 1–3 Pfeiler, Funktionsrand mit Unterbrechung im Pfeilerbereich (i. d. R.) Funktionsrand mit Unterbrechung im Pfeilerbereich „Cover-Denture“, durchgehender Funktionsrand Prothesenhalt über Doppelkrone über Halteelement funktionelle Randge- staltung der Prothese Abstützung der Doppelkrone Ja. Matrize sitzt „passgenau“ auf Patrize. Nein. Abstand zwischen Patrize und Matrize entspricht Schleimhaut- resilienz. Abstützungsprinzip der Prothese starre Lagerung bewegliche Lagerung Indikation der Doppelkrone dental getragener und dental-mukosal getragener Zahnersatz vorwiegend mukosal getragener Zahnersatz (u. U. sekundäre Stütz- funktion) c Do silienzspielraum ch Dop lienzspielraum Leh ppe elk kro one m mi m e n und Gente n und G Gen nte te
  • 21. 2.4 Verbindungselemente im stark reduzierten Restgebiss 11 Die Retention von Konuskronen erfolgt erst in der End- lage. Selbstzentrierung und ständige Selbstaktivierung sowie Konustoleranz werden als zusätzliche Vorteile genannt. Sie werden bei einer größeren Anzahl von Pfeilerzähnen für besonders geeignet gehalten15,60,76,77,78,88,90 . Neben den Teleskopkronen, den Resilienzteleskopen und den Konuskronen gibt es weitere Doppelkronenarten, bei denen zwischen Primär- und Sekundärkronen ebenfalls keine Haftreibung besteht. Um trotzdem eine Retention der Sekun- därkrone auf der Primärkrone zu erzielen, werden zusätzli- che Halteelemente eingefügt. So wird bei der „Marburger Doppelkrone“ durch ein eingefügtes Kunststoffelement (TK-Snap)253,255 eine Retention erzielt. Weitere Beispiele für zusätzliche Halteelemente sind Friktionsstifte, wie sie von Rübeling mithilfe der Funkenerosion65,169,170 in edelmetall- freien Doppelkronen eingesetzt werden (vergleiche Kapi- tel 3.2: Legierungen und Materialien für Doppelkronen). Abb. 2-6a bis c  Doppelkronenarten ohne zusätzliches Halteelement (ergänzte Übersicht nach Pospiech179 ) (*fälschlich oft als Presspas- sung bezeichnet). Da mit den zusätzlichen Haltelementen eine Retention der Sekundärkrone am Zahn erreicht wird, die mit dem klas- sischen Zylinderteleskop vergleichbar ist, können Prothesen mit Doppelkronen und zusätzlichem Halteelement ohne zir- kulären Funktionsrand angefertigt und damit parodontal- hygienisch vorteilhaft gestaltet werden131,132,253,254,256 . Die Teleskopprothese (Zylinderteleskop) mit individuell eingestellter Friktion und genauer Passform gilt als am leis- tungsfähigsten im Sinne des definierten Erfolges bei Zahn- ersatz55,144 . Die Belastung des zahnlosen Prothesenlagers ist hierbei am geringsten190 . Häufig leistet eine solche Tele- skopprothese gute Dienste bei der Verankerung von Resek- tionsprothesen im Oberkiefer oder der prothetischen Ver- sorgung von Fehlbildungen im Kiefer-Gesichtsbereich183,272 . Ausgesprochen empfohlen werden die Teleskopprothesen für die Ein-Zahn-22 sowie die Zwei-Zahn-Situation. Vor allem für die Ein-Zahn-Situation im Unterkiefer stellt die Abb. 2-5a und b  Erste „Teleskopkronen“ nach R. W. Starr (1886)224 . a b a b c Seit 1886 FTK Friktionsteleskop mit Übergangspassung Seit ca. 1966 RTK Resilienzteleskop mit Spielpassung Seit ca. 1968 KK Konuskrone mit definierter Übergangspassung* (Haftkraft) Resilienzspalt Entlastungsspalt ge ebi iss en Restge rk reduzierte rk reduzierte edu
  • 22. 2 Das stark reduzierte Restgebiss 12 Versorgung mit am Friktionsteleskop verankertem Zahner- satz trotz ungünstiger Ausgangslage als Ultima Ratio eine langfristig bewährte Therapie dar. Eine Teleskopprothese sei u. a. wegen des Vorteils der erhaltenen Abbeißfunk- tion immer besser als eine bestens angepasste Totalpro- these22,25,28 . Starke Abzugs- und Eingliederungskräfte führen zur er- heblichen Beanspruchung des Parodontiums. So muss die Sicherung des Prothesenhaltes im stark reduzierten Restge- biss auf die parodontale Leistungsfähigkeit der Restzähne abgestimmt werden97 . Gernet et al.60 schreiben den extrem hohen Abzugskräften wegen ihres kurzfristigen Auftretens keinen Negativeffekt auf das Parodont zu. Die positive Wir- kung durch die starre Verbindung der Sekundärkrone mit der Prothese24,53,76,89,94,118,119,157,197,214 sowie durch die sekundäre Verblockung würde bei weitem überwiegen. Locker sitzen- der herausnehmbarer Zahnersatz würde dagegen Kipp- und Drehmomente auf das Pfeilerparodont übertragen. Leider hat sich noch immer keine konsequent einheitliche Benennung für diese Art Verbindungselement durchgesetzt. So ist es bei Durchsicht der Literatur nicht immer klar, was die Autoren in der jeweiligen Veröffentlichung unter einem „Teleskop“ verstehen. Häufig wird die „Teleskopkrone“ als Oberbegriff verwendet, ohne den teleskopierenden Anker näher zu spezifizieren27,253 . Da in den verschiedenen Publi- kationen unter diesem Namen mindestens drei unterschied- liche Kronendesigns gemeint sein können, sind Literaturver- gleiche oft problematisch125 . Im internationalen Schrifttum ist die Verwirrung besonders groß69 . Zweckmäßiger ist es, den Begriff der „Doppelkrone“ als Oberbegriff zu verwenden75,129 . Es werden als Untergruppen der Doppelkrone die Teleskopkrone, die Konuskrone, die Doppelkrone mit zusätzlichem Halteelement und das Resi- lienzteleskop unterschieden54,81,129,130 . Es muss eindeutig benannt werden, ob man Friktions- teleskope (u. U. mit vom Material abhängigen zusätzli- chen Halteelementen), Resilienzteleskope (mit oder ohne zusätzliches Halteelement) oder Konuskronen beurteilt. Hinzu kommt das Wissen, dass der Begriff der Friktion inkorrekt ist und seine Verwendung in Frage gestellt wer- den muss (vergleiche Kapitel 3.1: Was versteht man unter Friktion?)134 . er öf d eles erschiedenen Pub ker ff di les rschiedenen Pu entl e „ „T sko op pie eren d en n A ch eleskopkrone er ei s ng unter einem rone“ als er ng unter einem rone“ ker te er e ein ne a als
  • 23. 13 Allgemeine Grundsätze der Teleskopprothetik 3.1 Was versteht man unter Friktion? Viola Szentpétery In Zahntechnik und Zahnmedizin hat sich seit Jahrzehnten der Begriff der „Friktion“ eingebürgert. Er beschreibt die Haltekraft, die das Sekundärteil einer Doppelkrone auf dem Primärteil festhält. In der Terminologie des Maschinenbaus gibt es diesen Begriff jedoch nicht. Nach Lenz134 handelt es sich bei einem parallelwandigen Zylinderteleskop um eine Doppelkronenart, die auf zwei unterschiedlichen Wider- standsphänomenen basiert: • auf dem Prinzip der „Haftkraft“ (oder auch Zwangskraft) bei der Arretierung der kraftschlüssigen Verbindung von Primär- und Sekundärteleskop und • auf dem Prinzip der „Gleitreibungskraft“ beim Füge- respektive Lösevorgang. Es wird also präzise unterschieden, dass es eine Kraft gibt, die bei arretierten Kronen wirkt, und eine weitere Kraft, die erst beim Fügen oder Lösen wirkt. Für die Praxis ist daher zu entscheiden, ob man sich in Zahntechnik und Zahnmedizin der maschinenbaulich korrekten Terminologie anschließt oder aber den althergebrachten, nicht korrekten Begriff der Frik- tion beibehält. Vor dem Hintergrund der einfacheren Handha- bung haben wir uns für die weitere Verwendung des Begriffes „Friktion“ entschieden. Er hätte sonst durch den sprachlich unglücklichen Begriff der Haftkraft-Gleitreibungskraft ersetzt werden müssen. Im Folgenden verstehen wir unter Friktion die mecha- nisch nur in eine Richtung lösbare, kraftschlüssige Verbin- dung zwischen der Primärkrone und der Sekundärkrone. Beim Lösen der beiden Kronen voneinander wird die Gleit- reibungskraft überwunden. Die Primärkrone gleitet also beim klassischen Zylinder- teleskop mit Friktion unter ständigem Wandkontakt wie ein Kolben in einem Zylinder in der Sekundärkrone. Auf ihr basiert die Haltewirkung, also die Retention dieser Doppel- kronenart. Bei der Friktion handelt es sich also um einen mechanischen Prozess, bei dem es keinen totalflächigen Kontakt zwischen Innen- und Außenteleskop gibt. Die dabei korrespondierenden Metalloberflächen sind herstellungsbe- dingt selbst nach einer Hochglanzpolitur nie ideal glatt. Das erscheint nur so bei der Betrachtung mit bloßem Auge. Der Kontakt zwischen den Oberflächen wird als Summe vieler Berührungspunkte aufgefasst27,179,193 . Jeder einzelne Punkt stellt eine Friktionsverbindung dar. In der Oberflächenvergrößerung zeigen sich von Rauhei- ten überlagerte Erhebungen. Größe und Anzahl der Berüh- rungspunkte sind abhängig von der Kraft, mit der die Flä- chen zusammengedrückt werden. Es kommt zur plastischen und elastischen Verformung der die Berührungspunkte tra- genden Wellen (Abb. 3-1). Durch diese Verformung der Be- rührungspunkte entstehen immer neue Berührungspunkte. 3
  • 24. 3 Allgemeine Grundsätze der Teleskopprothetik 14 In den Berührungspunkten ist die Größe der Kraft abhängig von der Passung der Teile. Man unterscheidet positives, loses Gleiten ohne kraft- schlüssige Verbindung und negatives Spiel. Das negative Spiel würde bedeuten, dass das Primärteleskop an vielen winzigen Stellen, also „stellenweise/punktweise“, „größer“ ist als das Sekundärteleskop. Abhängig von der Größe des negativen Passungsspiels dringen die plastisch verformten und verfestigten Berührungspunkte beider Oberflächen un- terschiedlich stark ineinander ein193 . Das Haftkräftegeschehen (Haftreibung) ist durch die Güte der Oberfläche und das umgebende Medium ge- prägt8 . Eine Teleskopkrone ist als konventionelles tribolo- gisches System anzusehen (Abb. 3-2)40 . Neben Material und Passung spielt bei einem solchen Tribosystem auch das Schmiermedium eine große Rolle. Dies gilt entsprechend bei der Anwendung im Mund. Die „Speichelschmierung“ beeinflusst die Funktion eines Teleskops7 . Mögliche Einflüsse auf die Friktion bei Teleskopprothesen • Einfluss der Anzahl der Teleskoppfeiler: Dies wird zum Teil bejaht26,39,213 . Neueren Erkenntnissen zufolge korre- liere die Gesamthaltekraft der Prothesen aber nicht mit der Teleskopanzahl3 . • Einfluss der Festigkeit der Teleskoppfeiler7,26 : Einig ist man sich darin, dass die Friktion an die Festigkeit der Tele- skoppfeilerangepasstwerdenmuss.Dasaberseischwierig3 . • Einfluss von Pfeilerhöhe und Primärkronenum- fang17,39,149,191,213 : Je höher bzw. je größer im Umfang eine Pfeilerkrone ist, desto größer können auch die pa- rallelisierten Flächen sein. Damit hat die Größe der kor- respondierenden Flächen, anders als bei Konuskronen, Einfluss auf die Friktion17,70,134,191 . • Einfluss durch das Patientengeschick (Ein- und Ausglie- dern, Anwendung abrasiver Zahnpasta)24,27 . • Einfluss der Lokalisation der Pfeilerzähne3,8 . • Wesentlicher Einfluss der initialen technischen Genauig- keit (Parallelität des Primärankers)27,193,213,221 . • Einfluss der plastischen und elastischen Eigenschaften so- wie des Verschleißverhaltens der verwendeten Legierung (s. Abb. 3-1)17,39 . • Einfluss der dimensionierungsabhängigen Verformbar- keit des Prothesengerüstes39 . • Einfluss der von der Dimensionierung des Sekundärte- leskops abhängigen elastischen Verformung des Sekun- därteleskops54 . Die Friktion muss bei Goldteleskopen unter Berücksich- tigung des initialen postinsertiellen, teilweise automa- tischen Selbsteinschleifens individuell eingestellt wer- den3,7,8,9,10,24,26,27,28,32,39,40,217 . Diese Friktionseinstellung erfolgt in Abhängigkeit von Pfeilerzahl und Patientengeschick und erfordert Ge- duld24,25,26,27,28,241 . Ist eine gute Friktion durch Gleitflächen- kontakte später nicht mehr zu sichern, wird der Einbau zu- sätzlicher Halteelemente empfohlen54,91,130,214,221 . Vor allem Böttger beschrieb einen stärkeren initialen Friktionsverlust im ersten Tragejahr mit anschließendem Einspielen auf einen konstanten Wert. Nach eigener Er- fahrung kann dies für das stark reduzierte Restgebiss be- stätigt werden. Es tritt danach noch im ersten Jahr eine deutliche Verlangsamung des Friktionsverlustes respektive im Laufe der Jahre eine Stabilisierung des Friktionsniveaus ein26,27,113,231,233,234,241 (vergleiche in Kapitel 8.2.5: Friktion). Es gibt keine einvernehmliche Bewertung, was den Verschleißeinfluss (Trageeinfluss) von Teleskopkronen an- geht2,3,4,6,7,17,217 . Man diskutiert eine initiale postinsertielle orthodontische Zahnbewegung für das anfängliche Absin- ken der Retentionskraft13,49 . Abb. 3-1  Elastische und plastische Deformation an Metalloberflächen. Abb. 3-2  Schematische Darstellung des tribologischen Systems nach Diedrichs40 . Teleskopkrone Mikroskopisch elastische Deformationen Mikroskopisch plastische Deformationen Kraft? Abrieb Struktur des Tribosystems Grundkörper Gegenkörper Zwischenstoff Umgebungs- medium P ppfe an Festigkeit der Tel P pfe an Festigkeit der Te oth eile er7 7,2 : E k it ig d ist es nicht aber nicht mit an n aber nicht mit an ni ich cht m
  • 25. 3.2 Legierungen und Materialien für Doppelkronen 15 3.2 Legierungen und Materialien für Doppelkronen Jürgen Setz 3.2.1 Legierungen Das Zylinderteleskop weist, wie unter 3.1 dargestellt, beim Fügen und Lösen Haftkraft und Gleitreibungskraft („Frik- tion“) auf. Diese kommt durch den mechanischen Kontakt der Innenkrone zur Außenkrone zustande. Voraussetzung hierfür ist, dass die Passung der Innenkrone in der Außen- krone in einem bestimmten Bereich liegt, den man Über- gangspassung nennt. Ist die Außenkrone zu groß, hat sie Spielpassung und es bestehen kein Kontakt und keine Frik- tion mehr. Ist die Außenkrone zu klein, und damit kleiner als die Übergangspassung, kann man sie nur mit großer Kraft Fügen und Lösen. Das Ausmaß der Übergangspassung ist von einer Reihe von Faktoren abhängig. Hierzu gehört ne- ben der Schmierung auch die Festigkeit der verwendeten Materialien. Ein Parameter der Festigkeit ist der E-Modul. Je niedriger der E-Modul ist, je elastischer die Werkstoffe sind, desto weiter ist der Übergangsbereich. Je höher der E-Modul ist, desto enger sind die Passungsgrenzen, die noch dauerhaftes Fügen und Lösen ermöglichen. Von diesem Zusammenhang wird im täglichen Leben häufig Gebrauch gemacht. Ein Beispiel ist das Fügen und Lösen des Mundstücks einer Blockflöte. Hier besteht das teleskopierende System auf der einen Seite aus Holz und auf der anderen Seite aus Kork. Da Kork einen sehr niedrigen E-Modul hat, kann die Korkseite gegenüber dem Mundstück eine erhebliche Übergröße haben und trotzdem vielfach ge- fügt und gelöst werden. Für die Teleskoptechnik ist es daher grundsätzlich zweck- mäßig, Materialien zu benutzen, die einen möglichst nied- rigen E-Modul haben. Je höher der E-Modul, desto präziser müssen Primärteil und Sekundärteil ineinander passen. Traditionell werden für die Teleskoptechnik nicht auf- brennfähige, hochgoldhaltige Legierungen verwendet. Ty- pische Vertreter dieser Legierungen bestehen aus etwa 70% Gold sowie Silber und Kupfer. Diese Legierungen sind wegen des hohen Goldanteils korrosionsbeständig und biokompa- tibel. Zugleich haben sie mit etwa 100 000 MPa einen ver- gleichsweise niedrigen E-Modul. Korrosionsbeständige, edelmetallfreie Legierungen, z. B. auf der Basis von Kobalt, Chrom, Molybdän (Co, Cr, Mo), haben sich im Bereich der Kronen und Brücken aus Preis- gründen gegenüber den traditionellen Hochgoldlegierungen große Marktanteile erobert. Im Bereich der Modellgusspro- thetik sind sie wegen ihres gegenüber den Hochgoldle- gierungen etwa doppelt so hohen E-Moduls immer schon günstiger und konkurrenzlos gewesen. Wegen des hohen E-Moduls dieser Legierungen können Gerüste und Klam- mern bei gleichen mechanischen Eigenschaften viel graziler gestaltet werden als bei Hochgoldlegierungen. Sollen Friktionsteleskope aus Kobalt-Chrom-Molybdän- (Co-Cr-Mo-)Legierungen gefertigt werden, führt der hohe E-Modul (ca. 200 000 MPa) zu dem technischen Problem, dass die Passung zwischen Innen- und Außenkrone präziser sein muss als bei Hochgoldlegierungen. Um diese Forderung zu erfüllen, wurden spezielle Gussverfahren entwickelt. So entwickelten Wall und Lutzmann243a eine Technik, bei der die Außenkrone aus einer Co-Cr-Mo-Legierung auf das Primär- teil aufgegossen wird. Diese und andere Techniken haben sich jedoch nie in der Praxis durchsetzen können. Zur Lösung des Passungsproblems bei Co-Cr-Mo-Le- gierungen wurde daher das Prinzip der Teleskopkrone mit Haftkraft und Gleitreibungskraft verlassen und es wurden Doppelkronen mit zusätzlichem Haltelement entwickelt. Die bekanntesten und vermutlich am häufigsten verwen- deten Doppelkronen mit zusätzlichem Halteelement sind die „Marburger Doppelkrone“ und die Doppelkrone mit Friktionsstift. Bei der Marburger Doppelkrone wird in die Außenfläche der Innenkrone eine Vertiefung gefräst. Dieser Vertiefung steht ein Schnappelement aus Kunststoff (TK-Snap) auf der Innenseite der Außenkrone gegenüber. Wird die Außen- krone auf die Innenkrone aufgesetzt und ist die Endposition erreicht, rastet das Schnappelement in die Vertiefung ein. Beim Lösen beider Kronen muss das Schnappelement zu- sammengedrückt werden, bevor die Außenkrone abgenom- men werden kann (Abb. 3-3). Bei der Doppelkrone mit Friktionsstift wird eine Rille an der Außenfläche der Innenkrone angebracht. Auf der In- nenseite der Außenkrone befindet sich ein eingeschweiß- ter Metallstift, der beim Fügen und Lösen in dieser Rille läuft. Da das präzise mechanische Fräsen einer Rille in Co-Cr-Mo-Legierungen schwierig ist, hat Günter Rübeling die Technik der Funkenerosion für das Anlegen der Rille nutzbar gemacht. Bei der Funkenerosion erfolgt durch Funkenüberschlag ein Abbrand am Werkstück und an der Arbeitselektrode. Die Erosion ist also ein berührungsloses Bearbeitungsverfahren. ll rei über den Hochgoldle- oduls immer scho le eic ber den Hochgoldle- oduls immer sch D ro one en n H h d de r d den n H i chgo oc r Modellgus Doppelkro erun rialien für D oldlegierungen gusspro- rialien für D goldlegierungen gussp e- en n gie eru un ng g ro o-
  • 26. 3 Allgemeine Grundsätze der Teleskopprothetik 16 Nach der Fertigstellung von Primärkrone und Sekun- därkrone wird das Modell mit den Zahnstümpfen im Ero- sionsgerät parallel zur Einschubrichtung des Zahnersatzes positioniert und die Erosionselektrode wird zum Zahnstumpf ausgerichtet. Anschließend werden Primärkrone und Sekun- därkrone auf den Modellstumpf aufgesetzt und durch das Sekundärteil hindurch erodiert (Abb. 3-4). Nach der Erosion wird ein Metallstift, der aus derselben Legierung wie die Primär- und die Sekundärkrone besteht, in das Sekundärteil eingeschweißt (vergleiche Kapitel 4.3: An- fertigung einer Dreiteleskopprothese mit NEM-Teleskopen mit Friktionsstift und Abbildungen 5-92 bis 5-96). Doppelkronenprothesen aus Co-Cr-Mo-Legierungen weisen gegenüber den traditionellen Prothesen eine Reihe von Vorteilen auf. So kann der gesamte Zahnersatz aus einer einzigen Legierung gefertigt werden. Der hohe E-Modul er- möglicht gegenüber den Hochgoldlegierungen eine grazilere Gestaltung der Kronen, ohne die Festigkeit zu reduzieren. Ferner kann die Haltekraft der Prothese nach langer Tra- gezeit wiederhergestellt werden. Bei der Marburger Dop- pelkrone wird hierzu das Schnappelement ausgetauscht, bei Doppelkronen mit Friktionsstift kann der Friktionsstift durch vorsichtiges Biegen aktiviert werden. 3.2.2 Verblendung Bei Kronen und Brücken hat sich die keramische Verblen- dung gegenüber der Kunststoffverblendung durchgesetzt. Die Keramikverblendung abradiert im Gegensatz zur Kunst- stoffverblendung nicht, sie ist farbkonstant und lagert weni- ger Plaque an. Diese seit Jahrzehnten bekannten Nachteile der Kunststoffverblendung haben sich durch die Einführung Abb. 3-3a und b  Marburger Doppel- kronen, Innenkrone und Außenkrone (Sammlung Prof. Michael Gente, Marburg). Abb. 3-4a und b  Funkenerosion, schematisch und praktisch (Sammlung Günter Rübeling). a b a b
  • 27. 3.2 Legierungen und Materialien für Doppelkronen 17 von Verblendkompositen (Materialien, die den Füllungskom- positen ähneln) nicht verändert. Im Prinzip wäre es daher auch wünschenswert, Doppelkronen keramisch zu verblen- den. Bei Doppelkronen aus Kobalt-Chrom-Molybdän-Legie- rungen wäre dies prinzipiell auch möglich, da diese Legierun- gen aufbrennfähig sind. Praktische Erfahrungen mit keramisch verblendeten Teleskopprothesen zeigen aber immer wieder, dass es zu Rissbildungen und/oder Abplatzungen der Verblendung kommt. In der Regel treten diese Veränderungen auf, wenn die Prothese bei der Pflege auf den Boden oder in das Waschbecken fällt. Eine Reparatur durch Nachbrennen ist zwar grundsätzlich möglich, aber extrem aufwendig, da die ganze Prothese gebrannt werden muss und daher auch der gesamte Kunststoffanteil des Zahnersatzes zu erneuern ist. Ist der Zahnersatz verklebt, muss außerdem das Gerüst neu miteinander verbunden werden. Trotz der genannten werkstoffkundlichen Nachteile der Kunststoffverblendung bleibt diese unverändert das Verfah- ren der ersten Wahl. Auch wenn es bei ihnen ebenfalls zu Frakturen der Verblendung kommen kann (vergleiche Kapi- tel 6.1: Korrekturen und Wiederherstellungsmaßnahmen), sind diese erheblich einfacher zu reparieren. Außerdem kann die Verblendung, wenn sie sich nach mehreren Jahren Trage- zeit verfärbt haben sollte, einfach und schnell im Labor er- neuert werden. m er ßerdem das Gerüst neu m ers erdem das Gerüst neu D ro one en uss atz atze dem m d da as erüs un s zu erneue Doppelkro auch t rialien für D daher auch der euern ist. eu rialien für D daher auch der euern eu en n a auc ch h d is st.
  • 28. 3 Allgemeine Grundsätze der Teleskopprothetik 18 3.3 Teleskopkronen- und Teleskopprothesendesign unter perioprothetischen Aspekten Viola Szentpétery Parodontopathien sind ein wesentliches Problem des Teiler- satzträgers104,188 . Geeignete Verbindungselemente müssen eine gute Prothesenhygiene ermöglichen. Für den Langzei- terfolg auch von Teleskopprothesen ist deshalb die Parodon- talprophylaxe extrem wichtig55,97,175,178,215 . Durch ein geeig- netes Teleskopkronen- und Teleskopprothesendesign sind zum Beispiel Winkel- und Nischenbildungen (food traps) auf ein Minimum zu reduzieren105,215 . Ziel ist es, sowohl die natürliche Selbstreinigung durch Zunge, Lippe und Wange zu nutzen als auch dem Patienten optimale Voraussetzungen für die Parodontalhygiene zu geben. 3.3.1 Gestaltung der Primärkronen Die Präparation für die Krone erfolgt mit einer leichten Hohl- kehle ohne Schulter. Bei mehreren Pfeilern muss man versu- chen, bestehende Achsendifferenzen bestmöglich auszuglei- chen (vergleiche Abb. 5-21). Bei der Präparation ist auf die Gestaltung möglichst großer paralleler Passungsflächen und nur kleiner schräg stehender Führungsflächen zu achten. Bei einem Teleskop sollten wenigstens drei, bei zwei Teleskopen je zwei und bei drei Teleskopen mindestens eine Seite im Allgemeinen bis zur halben Stumpfhöhe parallelisiert werden (Abb. 3-5)83,191 . Für eine sichere Verankerung der Prothese sollte das Primärteleskop auf dem Kronenstumpf bereits vor dem Zementieren Halt haben40 . Zum Schutz des margina- len Parodonts darf der Primärteleskoprand nicht nachteilig auftragen. Er würde sonst die Plaqueakkumulation begüns- tigen. Der Rand sollte mit einer kurzen Geraden respektive Konkavität am Präparationsrand beginnen. Ein Übergang zwischen Zahnoberfläche und Primärkrone sollte nicht tast- bar sein (Abb. 3-6). Infrawinkel entstehen leicht an Primärteleskoprändern, wenn Disparallelitäten bei mehreren Teleskopen ausgegli- chen werden müssen179 . Die Infrawinkel sind für das Errei- chen der Plaquefreiheit hinderlich und daher möglichst zu vermeiden (Abb. 3-7). Eine Verblockung der Primärteleskope als primäre Schie- nung ist obsolet, da damit der Verschluss des Interdental- raumes erfolgt. Der sekundäre Schienungseffekt durch die Prothese mit den Sekundärteleskopen ist ausreichend. Die Primärkronenrandlage selbst wird kontrovers betrachtet. Es werden für die Primärkronen sowohl supragingivale178 als auch subgingivale Kronenränder196,269 gefordert (Abb. 3-8). Die Länge der klinischen Krone in Abhängigkeit von der Pfei- lerachse, die Ausdehnung der früheren Präparation bei einer vorhandenen Krone, eine vorhandene Füllung oder die Aus- dehnung von (kariösen) Hartsubstanzdefekten beeinflussen die Lage des Kronenrandes. Fatal ist der Glaube, die Primärkrone biete dem Pfeiler- zahn zu 100% Schutz vor Karies. In dieser sensiblen Region schützen nicht die Lage des Kronenrandes, sondern eine gute Mundhygiene und deren Überwachung vor Sekundär- bzw. Wurzelkaries97 . Darauf ist der Patient nachdrücklich hinzuweisen (vergleiche Kapitel 6.3: Extraktionen und 6.5: Konservierende Therapie). Abb. 3-5a bis c  Richtige und falsche Pfeilerpräparation an langen und kurzen klinischen Kronen in schematischer Darstellung (nach Richter191 ) (a). Klinische Beispiele für Innenteleskope auf einer optimal präparierten langen (b) und kurzen klinischen Krone (c). b c a Führungsflächen von Teleskopen auf langen klinischen Kronen kurzen klinischen Kronen falsch richtig falsch richtig - Zu ko eak Geraden respekti ns- u ko akk Geraden respekt m S pra ran kum mula ati n b beg ch d nicht nach marg g z des margina- achteilig z des nachte ns m ma arg gin eilig
  • 29. 3.3 Teleskopkronen- und Teleskopprothesendesign unter perioprothetischen Aspekten 19 3.3.2 Gestaltung der Sekundärkronen Bei der Beratung des Patienten während der Zahnersatz- planung ist unbedingt auf den erhöhten Platzbedarf einer Teleskopkrone und die damit verbundene eventuell nachtei- lige Ästhetik hinzuweisen. Das bekannte „Auftragen“ einer verblendeten Sekundärkrone (Abb. 3-9) ist vor allem durch eine ausreichend starke Stumpfpräparation mit leichter, aber deutlich erkennbarer Hohlkehle bestmöglich zu minimieren. Dies gelingt bei größeren Zähnen natürlich besser als bei sehr schlanken Pfeilerzähnen. Der Sekundärkronenrand sollte keinesfalls zu dick gestaltet werden. Auch muss der Patient vorher wissen, dass ein hoch- glanzpolierter Metallrand sichtbar sein kann. Abhängig von der Lippenlänge lässt sich dies recht gut abschätzen (Abb. 3-10). Abb. 3-6  Beispiel für einen korrekt gestalteten Primär- teleskoprand. Abb. 3-7   Beispiel für einen Infrawinkel am Primärtele- skoprand 43 (weißer Pfeil). Abb. 3-8a bis c   Beispiele für supragingivale (a), epigingivale (b) und subgingivale Primärkronenrandlage (c). a b c h ek kte en hen Aspe oprothetisch oprothetisch oth he
  • 30. 3 Allgemeine Grundsätze der Teleskopprothetik 20 Grenzraumgestaltung zwischen Sekundärteleskop und Prothesensattel Die Verbindung der Sekundärteleskope mit dem Gerüst muss ausreichend stark dimensioniert sein. Dies gilt vor allem für endständige Einzelteleskope und bei langen Pfeilerkronen in Kombination mit einer pfeilernah starken Kieferkamm- atrophie. Es ist eine großflächige Verbindung notwendig, die über den Approximalbereich der Sekundärkrone nach vestibulär und oral ragt. Die ausreichende Durchspülbarkeit dieses approximalen Grenzraumes (s. u.) muss garantiert werden (Abb. 3-11, 3-12). Wegen der diagonalen Rotationsachse muss das Prothe- sengerüst besonders stabil sein. Zusätzlich zur großflächigen Verbindung mit dem Modellgussgerüst wurde das Sekun- därteleskop 37 noch lingual komplett umfasst. Das erwies sich bis zur Extraktion des Teleskoppfeilers 37 nach über sechs Jahren wegen einer nicht therapierbaren Wurzelka- ries als ausreichend (Abb. 3-13). Die Grenzräume umfassen die vestibuläre und orale Papille inklusive des dazwischen Abb. 3-9   Beispiel für das bekannte „Auftragen“ verblendeter Sekundärkronen (hier z. B. 13 und 21). Abb. 3-10  Beispiel für die Sichtbarkeit polierter Primärkronenränder. Abb. 3-11a bis c  Ausreichende Gerüstdimensionierung. Die über das Teleskop 38 verankerte Teleskopprothese ist seit 9 Jahren stabil in Funktion (ausreichende Gerüstausdehnung auch innerhalb der Prothesenbasis). a b c
  • 31. 3.3 Teleskopkronen- und Teleskopprothesendesign unter perioprothetischen Aspekten 21 Abb. 3-12a bis d  Ausreichende Gerüstdimensionierung. Teleskopprothese und Teleskope 46 und 47 sind seit 10 Jahren stabil in Funktion. a b c d Abb. 3-13  Stabiles Prothesengerüst durch lingual verstärkte Sekun- därteleskope bei diagonaler Pfeilerverteilung (weiße Pfeile). Abb. 3-14  Ausreichend dimensionierte Rille mesial und distal am Sekundärte- leskop 26. liegenden Col-Areals. In allen Fällen sollte den mesialen oder distalen Übergängen vom Sekundärteleskoprand zum Prothesensattel besondere Aufmerksamkeit gewid- met werden. So ist beispielsweise auf eine ausreichend dimensionierte Vertiefung (Rille) im Prothesenbasiskunst- stoff rund um das Sekundärteleskop zu achten (Abb. 3-14). Nachuntersuchungen zeigen, dass diese Forderung häufig vernachlässigt wird115 . h ek kte en hen Aspe oprothetisch oprothetisch oth he
  • 32. 3 Allgemeine Grundsätze der Teleskopprothetik 22 Neben einer klaren Anweisung für den Zahntechniker bei der Herstellung, die marginale Gingiva nicht einzuengen und Durchspülbarkeit zu gewährleisten, ist diese Durchspül- barkeit bei jeder Prothesenreparatur oder Unterfütterung erneut zu prüfen und gegebenenfalls wiederherzustellen. Einfacher und zeitsparender ist es, nach der Abformung für eine Unterfütterung der Prothesenbasis vor dem Versenden in das Labor in diesen Bereichen mit einem Skalpell für Par- odontalfreiheit zu sorgen (vergleiche Kapitel 6.2: Unterfüt- terungen/Abb. 6-29). 3.3.3 Gestaltung des abnehmbaren Prothesenteils Grenzraumgestaltung zwischen benachbarten Sekundärteleskopen Die Durchspülbarkeit muss auch zwischen benachbarten Se- kundärteleskopen durch ausreichendes Separieren gegeben sein179,213 . Es hat sich dabei als günstig erwiesen, dem Labor die kleinste Größe einer Interdentalbürste (TePe 0,4 mm oder Curaprox CPS 0,6 mm prime) zur Verfügung zu stellen. Da- mit kann bereits bei der Wachsmodellation der Sekundär- kronen auf eine ausreichende interdentale Gängigkeit für diese Bürste geachtet werden. Das schwierige nachträgliche Separieren im Metall bei der Einprobe am Patienten lässt sich so minimieren oder ganz vermeiden (Abb. 3-15, 3-16) (ver- gleiche Kapitel 5.1: Anfertigung einer Dreiteleskopprothese mit Goldteleskopen). Gestaltung von Schaltsätteln Die Gestaltung von Schaltsätteln kann auf zwei verschiede- nen Wegen erfolgen. Zum einen kann der Schaltsattel wie ein Brückenglied einer festsitzenden Brücke gestaltet werden. In diesem Fall ist in der Regel keine Verbindung zwischen Schaltsattel und einem großen Verbinder der Prothese erfor- derlich (Abb. 3-17, 3-18) (vergleiche auch Abb. 3-19 und Ka- pitel 6.1: Korrekturen und Wiederherstellungsmaßnahmen/ Abb. 6-10). Bei der zweiten Möglichkeit wird der Schaltsattel nicht nur an den begrenzenden Sekundärteleskopen befestigt, sondern es besteht eine zusätzliche Verbindung zum Lingu- albügel oder zum Transversalband. Hier gibt es zwei Möglichkeiten der Gestaltung des Ver- binders: • Der Verbinder ist als Rückenschutzplatte gestaltet, die in- dividuell verblendet wird. Eine Rückenschutzplatte kann auch bei der Verbindung einer Sekundärkrone mit dem Prothesensattel gestaltet werden. Diese schafft eine me- chanisch solide Verbindung und zugleich Freiraum zum marginalen Parodont zur Verbesserung der natürlichen Selbstreinigung (Abb. 3-19). Dies ist die mechanisch sta- bilste Lösung. • Der Sattel ist als Retentionsgerüst mit aufgestellten Prothesenzähnen gestaltet. Zwar bietet der Sattel mit aufgestellten Prothesenzähnen bei mehr als einem er- setzten Zahn initial erhebliche Kostenvorteile. Jedoch könnte sich diese Lösung auf längere Sicht als reparatur- anfällig erweisen, wenn die Retentionsmöglichkeiten für Prothesenzähne und Prothesenkunststoff aus Platzgrün- Abb. 3-15a und b  Korrekte Modellation zur Gewährleistung der interdentalen Pfeilerhygiene im Labor mithilfe von Inter- dentalraumbürsten (Curaprox prime: 0,6 mm Einführungsdurchmesser, türkisfarbener Schaft). a b
  • 33. 3.3 Teleskopkronen- und Teleskopprothesendesign unter perioprothetischen Aspekten 23 Abb. 3-16a bis c  Beispiel für die Interdentalraum- und Grenzraumge- staltung. Die Gestaltung ist umso schwieriger, je enger der Interden- talraum ist (vergleiche in Kapitel 6.1: Korrekturen und Wiederherstel- lungsmaßnahmen/Abb. 6-17). a b c a b c d Abb. 3-17a bis d  Gestaltung eines Frontzahnbrückengliedes 21. h ek kte en hen Aspe oprothetisch oprothetisch oth he
  • 34. 3 Allgemeine Grundsätze der Teleskopprothetik 24 den nicht maximal genutzt werden. Da alle Schaltsättel ausreichend dimensioniert werden konnten, trat kein Retentionsverlust von Prothesenzähnen auf (Abb. 3-20 bis 3-23). Bei der Gestaltung des Schaltsattels spielt der Preis eben- falls eine Rolle. Im Vergleich zur Rückenschutzplatte ist die Gestaltung des Schaltsattels als Brückenzwischenglied die bei weitem teuerste Ausführung. Dies gilt besonders für die Verwendung hochgoldhaltiger Legierungen. Basisgestaltung Ein bis drei (vier/nicht quadrangulär verteilte) starr mit der Teleskopprothese verbundene Friktionsteleskope verankern diese und sichern deren eindeutigen Sitz auf dem Prothe- senlager. Der eindeutige Prothesensitz wirkt sich bei maximal aus- gedehnter Basis wiederum über einen sekundären Schie- nungseffekt schützend auf den oder die Teleskoppfeiler aus. Dieser von Böttger als reziproke Wirkung bezeichnete Effekt besteht bei regelmäßiger Passungsprüfung und bedarfs- gerechter, rechtzeitiger Unterfütterung25 (vergleiche Kapi- tel 2.3: Anforderungen an die prothetische Versorgung im stark reduzierten Restgebiss). Im Gegensatz zur Deckprothese ist bei Friktionstelesko- pen die Parodontalfreiheit im stark reduzierten Restgebiss konsequent in Form eines unterbrochenen Funktionsrandes realisierbar, und zwar im vestibulären, lingualen sowie bei Molaren als Teleskoppfeiler auch im distalen Pfeilerbereich (vergleiche Kapitel 2.1: Beschreibung des stark reduzierten Restgebisses/Abb. 2-2 Steffelklasse D; Kapitel: 6.2 Unter- fütterungen/Abb. 6-28). Dabei ist auf ausreichenden Platz für die vestibulären und oralen/lingualen Papillenanteile inklusive des inter- papillären Sattels (Col) sowie die Parodontalfreiheit der oralen marginalen Gingiva/des oralen Gingivalsaumes durch ausreichenden Abstand der Prothesenbasis (Metall-/ Kunststoffbasis, Verbindungsbereich Modellgussgerüstsat- tel und/oder Lingualbügel) zum marginalen Parodont zu achten. Bei Modellgussprothesen wird üblicherweise ein Min- destabstand der Metallplatte von 6  mm zum marginalen Randsaum gefordert215 (Abb. 3-24). Abb. 3-19a bis c  Mittels Rückenschutzplatte gestaltete Zwischenglieder 22 (a), 11–22 (b) sowie 12 und 23 (c). Abb. 3-18a und b  Gestaltung des Seiten- zahnbrückengliedes 34. a b a b c
  • 35. 3.3 Teleskopkronen- und Teleskopprothesendesign unter perioprothetischen Aspekten 25 a b a b a b a b Abb. 3-20 bis 3-23  Beispiele für die Gestal- tung des Schaltsattels als Retentionsgerüst mit aufgestellten Zähnen zum Ersatz von 12–22 (3-20), 21–22 (3-21), 14–23 (3-22) bzw. 32–42 (3-23). Während diese Anforderung vestibulär in der Regel sehr gut erfüllbar ist, gibt es lingual oft Probleme. Je kleinflächiger die linguale Aussparung insbesondere bei Einzelteleskopen im Prothesengerüst ist, desto ungünstiger ist sie für die Par- odontalhygiene. Es gibt die Empfehlung, bei Modellgusspro- thesen auf ein solches Fenster zu verzichten, falls es nicht ausreichend großflächig zu gestalten ist215 . Dem kann im stark reduzierten Restgebiss in der Regel nicht gefolgt wer- Abb. 3-23a und b Abb. 3-21a und b Abb. 3-22a und b h ek kte en hen Aspe oprothetisch oprothetisch oth he
  • 36. 3 Allgemeine Grundsätze der Teleskopprothetik 26 den. Jedoch muss das Bemühen um eine ausreichende Par- odontalfreiheit immer im Vordergrund stehen (Abb. 3-25). Orale Gestaltung der Sekundärteleskope Notwendigkeit und Dimensionierung einer zusätzlichen Mo- dellgussverstärkung aus einer Kobalt-Chrom-Molybdän-Le- gierung (z. B. Remanium GM 800) von einzelnen Sekun- därkronen oder bei aus zwei oder drei Kronen bestehenden Sekundärkronenblöcken müssen mit dem Zahntechniker besprochen werden. Starke Kaukräfte, eventuell vorliegendes Pressen/Bruxis- mus und die Form des Alveolarfortsatzes müssen dabei be- rücksichtigt werden. So gibt es Situationen, in denen gut darauf verzichtet werden kann, weil allein die Verteilung und die Dimensionierung der Prothesensättel für ausreichende Stabilität sorgen (Abb. 3-26). Eine angebrachte Lingualverstärkung darf weder bis zum Sekundärkronenrand reichen (Parodontalfreiheit!) noch beim Sprechen hinderlich sein (Abb. 3-27). In Abbildung 3-28 (vergleiche Kapitel 6.1: Korrekturen und Wiederherstellungsmaßnahmen/Abb. 6-10) wird der Fall eines (Magen-resezierten) Patienten mit unterschätzten extremen Kaukräften dargestellt. Der Sekundärkronenblock aus der hochgoldhaltigen Legierung Degulor M war für diese Kaukräfte zu schwach gestaltet worden. Wiederholte groß- flächige Verblendschäden waren die Folge gewesen. Hier war das nachträgliche Einfügen eines Modellgussgerüstteils zur Verstärkung der Palatinalflächen der Sekundärteleskope 12, 11, 22, 23 sowie des Brückengliedes 21 notwendig. Der Abb. 3-24a bis f  Unterbrochener Funktionsrand im Teleskopbereich der Prothese. a b c d e f Abb. 3-25a und b  Zwei Beispiele idealer „Parodontalfenster“ ohne Sekundärkronen- verstärkung. a b
  • 37. 3.3 Teleskopkronen- und Teleskopprothesendesign unter perioprothetischen Aspekten 27 über 70-jährige Patient mit langer Oberlippe fand die „sta- bilisierte“ Ästhetik akzeptabel. Lingualbügel Bei Teleskopkronen im Frontzahngebiet des Unterkiefers ist es wünschenswert, auf einen Lingualbügel zu verzichten. Dies ist für den Patienten komfortabel und vermeidet außer- dem die Problematik der lingualen Fensterung. Allerdings geht der Verzicht auf den Lingualbügel mit einer mechanischen Schwächung einher. Dies muss daher durch entsprechende Vergrößerung der lingualen Wand- stärke der Sekundärkronen oder durch eine Verbindung der Sekundärkronen mit dem Modellgussgerüst ausgeglichen werden (Abb. 3-29). Ist dies aus Platzgründen nicht oder nur unzureichend möglich, kann ein Lingualbügel nicht vermieden werden. Die mechanische Stabilität und die Vermeidung von Pro- thesenbrüchen macht dann leider eine Beeinträchtigung der Parodontalsituation unvermeidbar. Es gibt Situationen, in denen ein Lingualbügel aus Sta- bilitätsgründen unverzichtbar ist. Das ist z. B. bei horizontal reduziertem Pfeilerparodont, sehr langen klinischen Kronen in Kombination mit einer benachbarten starken Alveolarkamm- atrophie der Fall. Hier muss man einen vertretbaren Kompro- miss zwischen der statischen Anforderung an den Lingual- bügel (ausreichend dimensioniert und ausreichend starr mit einem Bügelprofil von 2 x 4 mm) und dessen möglichst gro- ßen Abstand zur marginalen Gingiva (ideal 4 mm, bei norma- ler Stärke 2 bis 3 mm in Höhe der Gingiva propria) suchen215 . a b c d e Abb. 3-26a bis e  Beispiele für eine aus- reichende Gerüststabilität ohne linguale Verstärkung der Sekundärteleskope. Abb. 3-27  Beispiel für eine korrekte Sekun- därkronenverstärkung. h ek kte en hen Aspe oprothetisch oprothetisch oth he
  • 38. 3 Allgemeine Grundsätze der Teleskopprothetik 28 Der Patient ist in den Kompromissfällen dann genau- estens zu instruieren und gegebenenfalls häufiger zu kon- trollieren. Ein Verlegen in den Mundboden kommt wegen der meist ungünstigen Alveolarkammverhältnisse im stark reduzierten Restgebiss kaum in Frage. In unserem Patientengut waren in einem Fall trotz von der Zunge eben noch tolerierter maximaler Ausdehnung und Dicke der lingualen Verstärkung der Sekundärkro- nen Verwindungen des Prothesengerüstes möglich. Diese führten nach über dreijähriger Tragezeit zweimal nachei- nander zu Komplettverlusten der Verblendungen an 41 und 31. Deshalb musste in die Prothese ein Lingualbü- gel in nicht optimaler Entfernung vom marginalen Par- odont eingefügt werden (Abb. 3-30) (vergleiche Kapi- tel 6.1: Korrekturen und Wiederherstellungsmaßnahmen/ Abb. 6-11, 6-12). Abb. 3-28a bis d  Nachträgliche Verstärkung der Sekundärteleskope sowie des Brückengliedes bei unterschätzten extremen Kaukräften und unterdimensioniertem Prothesengerüst vor (a) und nach der Verstärkung (b bis d). a b c d Abb. 3-29  Überflüssiger und zudem viel zu nah an der marginalen Gingiva platzierter Lingualbügel bei den Teleskopen 33 und 43. Hier wäre eine linguale Kronenverstärkung ausreichend gewesen. a b c d Abb. 3-30a bis d  Aufgrund der Höhendif- ferenz zwischen Pfeilerkrone 33 und der Alveolarkammhöhe im 3. Quadranten kam es immer wieder zu Prothesenreparaturen. Daher wurde nachträglich ein (nicht idealer) Lingualbügel zur endgültigen Gerüststabili- sierung eingefügt. Der ungünstige geringe Bügelabstand war akzeptabel, da sich der 80-jährige Patient im 6-Monats-Recall befand und am Erhalt seiner Prothese sehr interessiert war (vergleiche Kapitel 6.1: Korrekturen und Wiederherstellungsmaß- nahmen/Abb. 6-9a, 6-11, 6-12).
  • 39. Viola Szentpétery • Jürgen Setz Versorgung mit Teleskopprothetik Das stark reduzierte Restgebiss Das stark reduzierte Restgebiss Szentpétery • Setz Mit dem Friktionsteleskop steht für das stark reduzierte Restgebiss ein komfortables und sicheres Verbindungselement zur Verfügung. Gute Voraussetzungen dafür bieten das Ein- halten der klinischen Behandlungsstandards und ein konsequent praktiziertes Recall. Das vorliegende Buch liefert einen umfassenden Überblick zur Anwendung von Tele- skopen im stark reduzieren Restgebiss: Nach Grundlagen zum Prothesendesign wird das klinische und zahntechnische Vorgehen bei der Anfertigung von Teleskopprothesen aus Gold und NEM Schritt für Schritt beschrieben und anhand individueller Patientenfälle illustriert. Die Autoren widmen sich zudem intensiv dem Thema Patientenaufklärung und Nachsor- ge, mit Komplikationen, deren Vermeidung und Lösung. Neue Erkenntnisse zur Langzeit- bewährung, besonders die Entwicklung der Pfeilermobilität, Einschätzung verschiedener Prognosefaktoren und Nachsorgeaufwand, ergänzen die Darstellungen und machen das Buch zu einem wegweisenden Begleiter in Labor und Praxis. ISBN: 978-3-86867-258-9 www.quintessenz.de mf ete ecall mfo eten call ort rta ta n d da as Ein n- bles und nd nd