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Minimal invasive
groin hernia repair (not only)

                   Frank Willeke
            St.Marien-Hospital Siegen
 Teaching Hospital of the Philips-University Marburg

       with Thomas Neufang and Stefan Post




      Department of General-, Visceral- and Vascular Surgery
Topics

•   Overview
•   Hernia type and classification
•   Approach and surgical technique
•   Mesh: Design, Position, Fixation
•   Hernia recurrence
•   avoiding complications
•   managing hernias – a suggestion

           Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
Hernia location
Transversusarkade
              Hesselbach Triangle             indirect
                                                                 direct




                                                 femoral
             Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
Posterior aspect

                                           epigastr.
          NYHUS               Hesselbach ∆ vessels




                               CONDON


                                iliopubic tract
    Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
Clinical examination!!!




Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
•   Overview
•   Hernia type and classification
•   Approach and surgical technique
•   Mesh: Design, Position, Fixation
•   Hernia recurrence
•   avoiding complications
•   managing hernias – a suggestion

           Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
direct




indirect




      Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
Anatomie -
Operationstechnische
      Aspekte
•   Overview
•   Hernia type and classification
•   Approach and surgical technique
•   Mesh: Design, Position, Fixation
•   Hernia recurrence
•   avoiding complications
•   managing hernias – a suggestion

           Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
Bassini
Bassini
Mc Vay         anterior
               anterior
Mc Vay
Shouldice
Shouldice
Lichtenstein
Lichtenstein              anterior
                           Cutis
                       Subcutis
                    inguinal canal
                    posterior wall
extra-
extra-
peritonal           preperit. space
peritonal
                     peritoneum            TAPP
                                           TAPP
 Nyhus
 Nyhus
                       posterior
 Stoppa
 Stoppa
            EEHP
                                      transabdominal
                                       transabdominal
            EEHP    posterior
                    posterior
Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
Shouldice
Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
Lichtenstein
Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
Transperitoneal
                                    TAPP




Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
Rectus sheath

Rectus muscle



              Arcuate line

          Peritoneum
       Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
Transperitoneal
                                                 TAPP




Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
R. genitalis
n. genitofemoralis
   SHOULDICE: resection of cremaster muscle
   LICHTENSTEIN: no resection
   TEP / TAPP: no resection
                                                          u.a. nach Schumpelick
                Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
MESH…

•   Overview
•   Hernia type and classification
•   Approach and surgical technique
•   Mesh: Design, Position, Fixation
•   Hernia recurrence
•   avoiding complications
•   managing hernias – a suggestion

           Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
sublay
                     intraabd.
                     pressure




onlay
         Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
Lichtenstein                                     TAPP, EEHP
        Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
SHOULDICE reconstruction:
small diameter, lateralisation
   Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
LICHTENSTEIN:
less tight, "sling" - principle                         na c h SHULM N
                                                                    A
    Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
TAPP




preperitoneal mesh
     incison
Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
Incison = weak area




Mesh incison ...




           Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
TEP (EEHP) Neufang style:
weak area = incison = covered by “wing”
        Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
technical details I

• Scrub the lower abdomen with wide lateral margins
• Antibiotics prophylaxis, Foley catheter
• Small median subumbilical incison
• Transverse opening of the anterior rectus sheath
• Lifting the rectus muscle with a retractor
• Opening the preperitoneal space with a pean clamp with
  a wet small sponge on the tip
• Introduce ballon trocar or similar device, ideally under
  camera control, inflate and visualize the inflation of the
  preperitoneal space

               Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
Trocar position

☺                                                            ☺




     ●                    ☼                        ●                 ●
                                                                 = 5 mm


                          ●




                  screen
         Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
mesh configuration
                 5 - 6 cm                       6 cm




                                           12 cm

                   15 cm

     Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
technical details II

• Place a special trocar or a Hassan trocar and start to
  inflate CO2 with 12 mm Hg
• Place a 5mm trocar under vision in the midline
• Open the dissection plane, slowly preparing laterally,
  leaving the epigastric vessels cranially at the abdominal
  wall
• Place a 5 mm trocar on the side of the hernia under
  vision through the abdominal wall 3 cm cranial to the
  anterior iliac crest
• Carefully dissect (usually blunt) the peritoneum cranially
  with reposition of the hernia sac

               Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
technical details III

• pull the lipoma out of the funiculus
• check meticulously for indirect hernia
• check the femoral region without dissection of the fatty
  tissue on the iliac vessels
• reduce large medial hernias (Roeder sling, suture)
• make sure the funiculus is free for mesh placement
  underneath
• prepare the mesh and introduce it into the preperitoneal
  space through the 10 mm trocar (blind)
• Unfold the mesh, place it medial to the later position and
  first make the pull through under the spermatic cord

                Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
technical details IV

• Relieve the stay suture at the lateral mesh and place it
  correctly
• Open the stay suture at the wing and place the wing
  properly over the spermatic cord structures
• Relieve some CO2 and check for bleeding
• In case of some oozing, place a redon over the lateral
  trocar
• Hold the mesh in position while deflating the
  preperitoneal space
• Closure of facia at the subumbilical trocar, skin closure
  with resorbable suture
               Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
Recurrence…

•   Overview
•   Hernia type and classification
•   Approach and surgical technique
•   Mesh: Design, Position, Fixation
•   Hernia recurrence
•   avoiding complications
•   managing hernias – a suggestion

           Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
Typical for hernia
  recurrence…

                                • Defect frequently in the
                                  medial corner of
                                  Hesselbach
                                • Cranial position of
                                  iliopubic tract = opening
                                  of femoral hernia
                                • Lateralization of
                                  funiculus / inner groin
                                  ring
                                • Cave! Funiculus in a
                                  subcutaneous position

    Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
do we have complications?


 •   Overview
 •   Hernia type and classification
 •   Approach and surgical technique
 •   Mesh: Design, Position, Fixation
 •   Hernia recurrence
 •   avoiding complications
 •   managing hernias – a suggestion

            Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
testis



   • Be careful with the vessels
• Have an urologist in your team or
      as a friendly consultant



        Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
many nerves in the groin region
Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
Iliohypogastric nerve




                                                           Ilioinguinal nerve

                                                      Genital branch
                                                      genitofemoral nerve



    Nerves coming anteriorly
                                                                  nach AMID
            Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
Cave: ∆ of pain



                                                       ?

   Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
•   Overview
•   Hernia type and classification
•   Approach and surgical technique
•   Mesh: Design, Position, Fixation
•   Hernia recurrence
•   avoiding complications
•   managing hernias – a suggestion

           Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
which mode for…


                Shouldice            Lichtenstein                       EEHP   TAPP

bilateral            -                        -                           +      -
recurrence           Ø                        -                           +      +
< 18 years           +                        Ø                           Ø      Ø
Sportive             Ø                        -                           +      +
femoral              Ø                        Ø                           +      +
female               +                        -                           +      +
equivocal            Ø                        Ø                           -      +
incarceration        -/+                      -                           Ø      -/+




                     + good        - less good           Ø not suitable
                    Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
some details…

                       Shouldice                  Lichtenstein               EEHP


Antibiotics*                     -                            +                  +
Redon                            -                            -                 -
Skin closure           intracutan.                 intracutan.               intracutan.




     Arguments for antibiostics:                        Arguments for drainage:
            - adipositas?                                         - adipositas?
            - Recurrence?                                         - recurrence
                                                                  - bilateral? (EEHP!)
  * 2nd generation cephalosporins
                        Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
management…
                Shouldice*                  Lichtenstein*         EEHP

demission       ∼ 3. day                    ∼ 3. day              ∼ 2. day
work            14 days                     14 days               10 days
normal
physics         10 days                     10 days               10 days
heavy
physics         6 - 8 weeks                 14 days               10 days



  * Outpatient procedure possible

              Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
Təşəkkür edirəm
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Groin hernia prof.f.villeke

  • 1. Minimal invasive groin hernia repair (not only) Frank Willeke St.Marien-Hospital Siegen Teaching Hospital of the Philips-University Marburg with Thomas Neufang and Stefan Post Department of General-, Visceral- and Vascular Surgery
  • 2. Topics • Overview • Hernia type and classification • Approach and surgical technique • Mesh: Design, Position, Fixation • Hernia recurrence • avoiding complications • managing hernias – a suggestion Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  • 3. Hernia location Transversusarkade Hesselbach Triangle indirect direct femoral Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  • 4. Posterior aspect epigastr. NYHUS Hesselbach ∆ vessels CONDON iliopubic tract Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  • 5. Clinical examination!!! Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  • 6. Overview • Hernia type and classification • Approach and surgical technique • Mesh: Design, Position, Fixation • Hernia recurrence • avoiding complications • managing hernias – a suggestion Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  • 7. direct indirect Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  • 8. Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  • 9. Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  • 10. Anatomie - Operationstechnische Aspekte • Overview • Hernia type and classification • Approach and surgical technique • Mesh: Design, Position, Fixation • Hernia recurrence • avoiding complications • managing hernias – a suggestion Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  • 11. Bassini Bassini Mc Vay anterior anterior Mc Vay Shouldice Shouldice Lichtenstein Lichtenstein anterior Cutis Subcutis inguinal canal posterior wall extra- extra- peritonal preperit. space peritonal peritoneum TAPP TAPP Nyhus Nyhus posterior Stoppa Stoppa EEHP transabdominal transabdominal EEHP posterior posterior
  • 12. Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  • 13. Shouldice Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  • 14. Lichtenstein Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  • 15. Transperitoneal TAPP Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  • 16. Rectus sheath Rectus muscle Arcuate line Peritoneum Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  • 17. Transperitoneal TAPP Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  • 18. R. genitalis n. genitofemoralis SHOULDICE: resection of cremaster muscle LICHTENSTEIN: no resection TEP / TAPP: no resection u.a. nach Schumpelick Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  • 19. MESH… • Overview • Hernia type and classification • Approach and surgical technique • Mesh: Design, Position, Fixation • Hernia recurrence • avoiding complications • managing hernias – a suggestion Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  • 20. sublay intraabd. pressure onlay Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  • 21. Lichtenstein TAPP, EEHP Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  • 22. SHOULDICE reconstruction: small diameter, lateralisation Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  • 23. LICHTENSTEIN: less tight, "sling" - principle na c h SHULM N A Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  • 24. TAPP preperitoneal mesh incison Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  • 25. Incison = weak area Mesh incison ... Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  • 26. TEP (EEHP) Neufang style: weak area = incison = covered by “wing” Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  • 27. technical details I • Scrub the lower abdomen with wide lateral margins • Antibiotics prophylaxis, Foley catheter • Small median subumbilical incison • Transverse opening of the anterior rectus sheath • Lifting the rectus muscle with a retractor • Opening the preperitoneal space with a pean clamp with a wet small sponge on the tip • Introduce ballon trocar or similar device, ideally under camera control, inflate and visualize the inflation of the preperitoneal space Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  • 28. Trocar position ☺ ☺ ● ☼ ● ● = 5 mm ● screen Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  • 29. mesh configuration 5 - 6 cm 6 cm 12 cm 15 cm Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  • 30. technical details II • Place a special trocar or a Hassan trocar and start to inflate CO2 with 12 mm Hg • Place a 5mm trocar under vision in the midline • Open the dissection plane, slowly preparing laterally, leaving the epigastric vessels cranially at the abdominal wall • Place a 5 mm trocar on the side of the hernia under vision through the abdominal wall 3 cm cranial to the anterior iliac crest • Carefully dissect (usually blunt) the peritoneum cranially with reposition of the hernia sac Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  • 31. technical details III • pull the lipoma out of the funiculus • check meticulously for indirect hernia • check the femoral region without dissection of the fatty tissue on the iliac vessels • reduce large medial hernias (Roeder sling, suture) • make sure the funiculus is free for mesh placement underneath • prepare the mesh and introduce it into the preperitoneal space through the 10 mm trocar (blind) • Unfold the mesh, place it medial to the later position and first make the pull through under the spermatic cord Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  • 32. technical details IV • Relieve the stay suture at the lateral mesh and place it correctly • Open the stay suture at the wing and place the wing properly over the spermatic cord structures • Relieve some CO2 and check for bleeding • In case of some oozing, place a redon over the lateral trocar • Hold the mesh in position while deflating the preperitoneal space • Closure of facia at the subumbilical trocar, skin closure with resorbable suture Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  • 33. Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  • 34. Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  • 35. Recurrence… • Overview • Hernia type and classification • Approach and surgical technique • Mesh: Design, Position, Fixation • Hernia recurrence • avoiding complications • managing hernias – a suggestion Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  • 36. Typical for hernia recurrence… • Defect frequently in the medial corner of Hesselbach • Cranial position of iliopubic tract = opening of femoral hernia • Lateralization of funiculus / inner groin ring • Cave! Funiculus in a subcutaneous position Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  • 37. do we have complications? • Overview • Hernia type and classification • Approach and surgical technique • Mesh: Design, Position, Fixation • Hernia recurrence • avoiding complications • managing hernias – a suggestion Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  • 38. testis • Be careful with the vessels • Have an urologist in your team or as a friendly consultant Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  • 39. many nerves in the groin region Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  • 40. Iliohypogastric nerve Ilioinguinal nerve Genital branch genitofemoral nerve Nerves coming anteriorly nach AMID Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  • 41. Cave: ∆ of pain ? Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  • 42. Overview • Hernia type and classification • Approach and surgical technique • Mesh: Design, Position, Fixation • Hernia recurrence • avoiding complications • managing hernias – a suggestion Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  • 43. which mode for… Shouldice Lichtenstein EEHP TAPP bilateral - - + - recurrence Ø - + + < 18 years + Ø Ø Ø Sportive Ø - + + femoral Ø Ø + + female + - + + equivocal Ø Ø - + incarceration -/+ - Ø -/+ + good - less good Ø not suitable Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  • 44. some details… Shouldice Lichtenstein EEHP Antibiotics* - + + Redon - - - Skin closure intracutan. intracutan. intracutan.  Arguments for antibiostics:  Arguments for drainage: - adipositas? - adipositas? - Recurrence? - recurrence - bilateral? (EEHP!) * 2nd generation cephalosporins Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  • 45. management… Shouldice* Lichtenstein* EEHP demission ∼ 3. day ∼ 3. day ∼ 2. day work 14 days 14 days 10 days normal physics 10 days 10 days 10 days heavy physics 6 - 8 weeks 14 days 10 days * Outpatient procedure possible Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie
  • 46. Təşəkkür edirəm Klinik für Allgemein- Viszeral und Gefäßchirurgie