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EVALUATIONSBERICHT




         Teilprojekt II

      Digitaler Stift für die
Pflege- und Wunddokumentation

             Uwe Witczak

          Christian Reinboth

         Ulrich Fischer-Hirchert




        http://www.mytecla.de
Einführung

Bereits im Jahr 2035 wird mehr als die Hälfte der Menschheit älter als 50 Jahre sein – und
jeder Dritte schon das Rentenalter erreicht haben. Der sich insbesondere in den westlichen
Staaten zunehmend beschleunigende demographische Wandel stellt die Gesellschaft vor die
Herausforderung, die medizinische und pflegerische Versorgung von immer mehr Senioren
durch immer weniger junge Pflegekräfte zu organisieren. Der Landkreis Harz bildet hierbei
keine Ausnahme: Bis 2015 erwartet das statistische Landesamt hier einen Rückgang um etwa
22.000 Einwohner, bis 2025 um mehr als 50.000 Einwohner – mehr als 15% der aktuellen
Bevölkerung – während zugleich mit knapp 10.000 Pflegefällen gerechnet wird [RBP 2010].

Da sich die Kranken- und vor allem Altenpflege zunehmend in der Wohnung der Patienten
abspielt, kommt der Suche nach Verbesserungsmöglichkeiten im Bereich der ambulanten
Pflege eine wesentliche Bedeutung zu. Die häusliche Pflege ist vor allem deshalb von
besonderem Wert, da sich die Patienten in ihrem Zuhause üblicherweise am wohlsten
fühlen, was wiederum die allgemeine psychische Verfassung stärken und die Genesung bzw.
die Gesunderhaltung verbessern kann – nicht ohne Grund präferieren die meisten Menschen
die Pflege in den „eigenen vier Wänden“ klar gegenüber einem Aufenthalt im Pflegeheim.

Eines der am deutlichsten benennbaren Probleme im Bereich der ambulanten Pflege ist der
große zeitliche Aufwand, der bei der Erstellung der handschriftlichen Dokumentation der
pflegerischen Tätigkeit anfällt, zu der es gegenwärtig jedoch keine rechtliche Alternative gibt
– und auch in absehbarer Zukunft nicht geben dürfte. Alle technischen Lösungen wie etwa
PDAs oder Netbooks mit Pflegesoftware, die bis dato in diesem Bereich erprobt wurden,
bieten keine durch den deutschen Gesetzgeber anerkannte Komplettlösung, so dass parallel
zum Einsatz der Technik weiterhin eine manuelle Dokumentation geführt werden muss,
wodurch letztendlich weder Zeit noch Kosten gespart werden können.

Eine Evaluation der heute marktverfügbaren und für den pflegerischen Bereich einsetzbaren
Dokumentationstechnik zeigt, dass mit dem sogenannten digitalen Stift eine potentielle Low-
Tech-Lösung vorliegt, über die sich handschriftliche und digitale Dokumentation integrieren
lassen und deren Einsatz kaum Veränderungen an den Workflows mit sich bringt. Bisherige
Erfahrungen mit digitalen Stiften im Krankenhaus, im Luftrettungsdienst sowie im Bereich
der Sozialarbeit zeigen, dass die Technologie für die medizinische Dokumentation einsetzbar,
leicht erlernbar und zumeist problemlos in bestehende IT-Strukturen integrierbar ist (in den
nachfolgenden Abschnitten wird auf die wichtigsten diesbezüglichen Studien sowie deren
Ergebnisse noch im Detail eingegangen).

Im Rahmen des TECLA-Teilprojekts „Digitaler Stift“ wurde daher evaluiert, inwieweit digitale
Stiftsysteme, wie sie unter anderem durch den Netzwerkpartner AIBIS GmbH1 entwickelt
und vertrieben werden, in ambulanten Pflegediensten und stationären Pflegeeinrichtungen
eingesetzt werden können; etwa zur Aufzeichnung von pflegerischen Tätigkeiten oder zur
Dokumentation von Wundheilungsprozessen für externe Wundmanager.
1
    http://www.aibis.de/

Evaluationsbericht „Digitaler Stift“                                                         2
Produktkompetenz und Nutzen der Technik

Ein digitaler Stift besteht aus einer gewöhnlichen Kugelschreibermine, eine Infrarot-Kamera,
einem Prozessor, einer Speichereinheit, einer Sendeeinheit und einer Batterie. Während des
Schreibens erfasst die Infrarotkamera die Bewegungen des Stiftes und überträgt auf diese
Weise das Geschriebene in den Speicher. Die korrekte Erfassung und Auswertung der sich
ergebenden Vektordaten setzt voraus, dass ein mit einem speziellen Raster aus für den
Menschen kaum sichtbaren Punkten bedrucktes Papier verwendet wird. Das Punktmuster
lässt sich mit jedem Standarddrucker erzeugen. Die im Speicher des Stiftes erfassten Daten
können unmittelbar über eine Bluetooth-Schnittstelle und einen tragbaren Computer oder
ein Mobiltelefon an einen Server weitergeleitet, oder später durch das Einstecken des Stiftes
in eine Docking-Station übertragen werden. Möglich ist auch die automatische Auslösung
der Datenübertragung in dem Moment, in dem der Stift in einen zuvor definierten Raum
(etwa die Wohnung eines zu Pflegenden oder ein Schwesternzimmer) verbracht wird.




          Funktionsweise eines digitalen Stiftsystems (Quelle: AIBIS GmbH Potsdam)



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Ambulante Pflegekräfte können durch den Einsatz eines derartigen digitalen Stiftes erheblich
entlastet werden. Müssen sie derzeit die während des Patientenbesuches erfassten Daten
nach Abschluss ihres „Außendienstes“ noch manuell in eine Pflegesoftware übertragen, wie
sie in den meisten ambulanten Pflegediensten bereits eingesetzt wird, lassen sich die über
einen digitalen Stift erfassten Daten ohne weiteren Aufwand in einer digitalen Pflegeakte
speichern und stehen dort unmittelbar sowohl der Pflegedienstleitung als auch dem MDK
(Medizinischer Dienst der Krankenkassen) zur Verfügung.

Zu den üblicherweise im Rahmen der pflegerischen Tätigkeit erfassten Daten gehören etwa
aktuelle Vitalwerte von Patienten sowie Angaben zu deren Medikation und Informationen zu
Wundverläufen; darüber hinaus lassen sich auch die für die Abrechnung mit dem jeweiligen
Kostenträger erforderlichen Leistungsnachweise in digitaler Form erfassen.




           Digitaler Stift der schwedischen Firma Anoto AB (Foto: Sascha Schimke)

Durch das Entfallen der „Abtipparbeit“ lassen sich nicht nur Übertragungsfehler minimieren,
vor allem kann unnötige doppelte Arbeit vermieden werden, wodurch die Pflegekräfte ihre
Zeit wieder stärker auf ihre eigentliche Kernaufgabe – den Kontakt mit dem Patienten –
verwenden können. Ein handelsüblicher digitaler Stift kann etwa 40 Seiten handschriftlichen
Textes oder alternativ mehrere hundert ausgefüllte Formularseiten speichern. Da neben der
digitalen Dokumentation auch weiterhin ein handschriftlich ausgefülltes Papierdokument
existiert, kann die Pflegedokumentation ohne Eingriffe in die Arbeitsabläufe fortgeführt

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werden und erfüllt damit auch automatisch sämtliche rechtlichen Kriterien. Darüber hinaus
ist es möglich, dass die handschriftliche Dokumentation in der Wohnung des Patienten
verbleibt, so dass Familienangehörige oder auch medizinisches Personal wie etwa der nachts
herbeigerufene Notarzt sich jederzeit über den Zustand des Patienten informieren können.

Digitale Stifte lassen sich mit Zusatzfunktionen ausstatten, am Markt erhältlich sind derzeit
etwa Systeme, mit denen sich auch den Schreibvorgang begleitende Audioaufzeichnungen
anfertigen und später mit den schriftlichen Aufzeichnungen integrieren lassen. Auf eine im
Rahmen des TECLA-Projekts intendierte Erweiterung – die Integration einer zusätzlichen
Kamera für die digitale Wunddokumentation – wird später noch gesondert eingegangen.

Stand der Technik und Handlungsbedarfe

Das Gros der bislang zum Einsatz digitaler Stifte im medizinischen Bereich durchgeführten
Studien zeigt, dass der Umgang mit der Technologie innerhalb von 15 Minuten – und damit
vergleichsweise schnell – erlernt werden kann [Quocirca 2009]. So berichten etwa [Estellat
et al. 2008], dass befragte Krankenhausmitarbeiter angaben, bereits innerhalb kürzester Zeit
und unabhängig vom technischen Vorwissen mit den Funktionen des Stifts vertraut gewesen
zu sein. Nur wenige Mitarbeiter gaben an, das Handbuch konsultiert zu haben.

Der einfache Umgang mit den Stiften sowie die Möglichkeit, die bisherigen Arbeitsabläufe
bei der schriftlichen Dokumentation unverändert zu lassen, tragen den vorliegenden Studien
zufolge erheblich zur Akzeptanz der Technologie bei medizinischem Personal bei. Als positiv
und motivationsfördernd ist zudem zu bewerten, dass digitale Stifte auf unauffällige Art zur
zeitlichen Entlastung von Pflegepersonal beitragen und es diesem damit ermöglichen, mehr
Zeit auf ihre eigentlichen Kernaufgaben und den menschlichen Kontakt zum Patienten zu
verwenden. Zudem bestehen im pflegerischen Bereich oft Bedenken gegenüber Technik, die
älteren Patienten fremd ist und damit eine Art Barriere zwischen Pflegekraft und Patienten
schaffen kann, etwa wenn die Pflegekraft während des Gesprächs mit dem Patienten mit
einem Netbook oder einem PDA hantiert. Ein derartiges Problem existiert bei Verwendung
eines äußerlich in der Regel wenig „technologisch“ wirkenden digitalen Stiftes nicht.

In welchem Umfang ein Zeitgewinn durch digitale Stifte realisiert werden kann, zeigt eine in
[Anoto 2010] wiedergegebene Fallstudie: Nachdem eine interne Analyse der Arbeitsabläufe
im Jugend- und Familiendienst des US-Bundesstaates Colorado zu dem Ergebnis kam, dass
zahlreiche eigentlich im Außendienst beschäftigte Mitarbeiter fast die Hälfte ihrer Arbeitszeit
damit verbrachten, Gesprächsnotizen und andere Aufzeichnungen am PC zu übertragen,
wurde die digitale Stiftlösung der schwedischen Firma Anoto2 integriert. Eine Evaluation des
Systems ergab, dass insgesamt Arbeitszeit im Wert von 560.000 US-Dollar freigesetzt und
damit wieder in den direkten Kontakt mit den zu betreuenden Klienten investiert werden
konnte – eine Verbesserung, die auch in einer höheren Klientenzufriedenheit resultierte.



2
    http://www.anoto.com/

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Die Rettungshubschrauber-Station „Christoph 22“ wird seit Jahren als Testfeld für
         den Einsatz digitaler Stiftsysteme in der Luftrettung genutzt (Foto: Juergen Lehle)

In der Bundesrepublik wurden während der letzten Jahre eine Reihe vergleichender Studien
zum Wert digitaler Stiftsysteme in der Luftrettung durchgeführt. So ergab eine dreimonatige
Evaluation des DINO-Stiftsystems in der Rettungshubschrauber-Station (RTH) Christoph 223,
dass ein störungsfreier Betrieb bei hoher Zufriedenheit der Anwender erreicht werden kann
[Helm et al. 2007]. Im Rahmen der Nachfolgestudie [Helm et al. 2009], die in 16 ADAC-
Luftrettungszentren durchgeführt wurde, wurden über einen Zeitraum von sechs Monaten
7.484 Einsätze durch 217 Notärzte erfolgreich mit dem DINO-Stiftsystem dokumentiert,
wobei die abschließende Evaluation der Technik durch die Notfallmediziner mit einer
durchschnittlichen Bewertung von 2,3 auf der Schulnoten-Skala äußerst positiv ausfiel.

Mit einer von den gleichen Autoren durchgeführten, sechsmonatigen Studie in einer RTH-
Station konnte zudem belegt werden, dass die primäre Dokumentationsqualität (d.h. die
Fehlerfreiheit der Datenerfassung) digitaler Stiftsysteme äußerst hoch ist: Die Erfassung von
Informationen für den sogenannten „minimalen Notarztdatensatz“ (MIND2) gelang in 96,7%
aller Fälle fehlerfrei, wobei 99,8% der Formulardaten (d.h. angekreuzte Checkboxes) und
96,% der handschriftlich erfassten Vitaldaten korrekt registriert wurden [Helm et al. 2009 II].
Auch [Estellat et al. 2008] bestätigen die hohe Erfassungssicherheit des Systems: Bei der
parallelen handschriftlichen und digitalen Erfassung von 5.022 Einträgen zu einem klinischen
Versuch stimmten nur 19 Datensätze nicht miteinander überein, wobei der Fehler in sechs
Fällen dem händischen und in acht Fällen dem digitalen System zugeordnet werden konnte.
3
    http://www.christoph-22.de/

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Alternativtechnologien und Marktpotential

In der Bundesrepublik existieren gegenwärtig etwa 11.000 ambulante Pflegedienste, die
mehr als 200.000 Mitarbeiter beschäftigen und über eine halbe Million Patienten versorgen,
wobei gemeinnützige Träger wie Caritas und Diakonie die Marktführerschaft innehaben. Der
Markt für Technologien, mit denen sich pflegerisches Personal zeitlich entlasten und damit
für seine eigentlichen Kernaufgaben freisetzen ließe, ist demnach entsprechend groß, zumal
derartige Lösungen ja auch in artverwandten Bereichen wie etwa Sozialeinrichtungen,
betreutem Wohnen oder der Palliativ-Pflege eingesetzt werden könnten.

Aus der Praxis weiß man, dass alternative Technologien wie Netbooks, SmartPhones oder
PDAs im ambulanten Pflegeeinsatz verschiedene Defizite aufweisen: Sie lassen sich nur sehr
schwer mit einer Hand bedienen und verfügen teils über schlecht zu reinigende Displays, die
zudem leicht verkratzen oder beschädigt werden können. Im Gegensatz zu digitalen Stiften
werden die Geräte zudem häufiger gestohlen, was die Ersatz- und damit die Einsatzkosten
entsprechender Systeme zusätzlich in die Höhe treibt [Anoto 2010].




                  Ein marktüblicher PDA: der Palm TX (Foto: Stefano Palazzo)

Die einzige Technologie, die nicht mit diesen Nachteilen behaftet ist und die sich langfristig
als viable Alternative zum digitalen Stift entwickeln könnte, ist einer Studie von [Hallgren
2002] zufolge das sogenannte digitale Notepad. Dieses setzt ähnlich wie der digitale Stift auf
die Fortführung der bisherigen handschriftlichen Dokumentations-Workflows, unterscheidet

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sich von diesem aber insofern, als dass sich die Technik für die digitale Aufnahme nicht mehr
im Stift, sondern in einem unter das Papier geklemmten Notepad befindet. Der wesentliche
Nachteil dieser Technologie besteht darin, dass der Nutzer dem Gerät jeden Seitenwechsel
anzeigen muss, um zu verhindern, dass sich die digitalisierten Schriftzüge überlagern.

Ein derartiges Problem existiert beim digitalen Stift nicht, da jedes Blatt Papier mit einem
eigenen, einzigartigen Punktraster versehen und somit auch im Stiftspeicher als einzelne
Seite abgebildet wird. Was zunächst wie ein Nachteil wirkt, da die Stifte nur auf gerastertem
Papier verwendet werden können, erweist sich bei näherer Betrachtung als großer Vorteil,
da die Rasterung des Papiers die Erfassung von Formularinhalten gestattet – denn während
ein Kreuz an einer bestimmten Stelle auf einem digitalen Notepad lediglich als ein Kreuz
registriert wird, lässt sich bei der Erfassung über einen digitalen Stift auch die Kreuzposition
auswerten – etwa als eine positiv markierte Checkbox. Dieses Feature ermöglicht auch die
Prädefinition von Funktionen wie etwa dem automatischen Versand einer Seite, sobald ein
Formular mit einem Kreuz an einer bestimmten Stelle als „fertig bearbeitet“ markiert wird.

Der objektiv größte Nachteil der digitalen Stifte liegt in dem mit 250 bis 300 Euro hohen
Preis, der Pflegediensten mit viel Personal beim Umstieg auf ein digitales Erfassungssystem
eine hohe Investitionshürde auferlegt. Eine Lösungsmöglichkeit für dieses Problem könnte in
der Integration von GSM-Funktionalitäten in den digitalen Stift liegen (GSM = Global System
for Mobile Communications; ein Standard für digitale Mobilfunknetze). Auf diese Weise ließe
sich ein Stift unmittelbar mit dem Netz eines Mobilfunk-Betreibers wie Vodafone, ePlus oder
T-Online verbinden, womit die Hardware bei entsprechenden Verträgen durch Sponsoring
der Netzbetreiber vergünstigt angeboten werden könnte – vergleichbar etwa mit den trotz
höherer Herstellungspreise bei Abschluss eines Mobilfunk-Vertrages teilweise für einen Euro
verkaufen SmartPhones. Vergleichbare Niedrigpreise sind bei digitalen Stiften zwar aufgrund
des kleineren Marktes nicht zu erwarten, bereits durch moderate Preisnachlässe könnte die
Investitionshürde für den Einsatz im Pflegebereich aber schon erheblich gesenkt werden.

Technologische Weiterentwicklung

Der durch den demographischen Wandel bedingte Kostendruck im Gesundheitswesen
zwingt die Kostenträger mehr und mehr dazu, auf eine Optimierung der Versorgung gerade
in besonders kostenintensiven Bereichen zu drängen. Ein solcher Bereich ist die Versorgung
chronischer Wunden, zu denen venöse Geschwüre (Ulcus curis), durch mangelnde
Durchblutung ausgelöste ischämische Geschwüre (diabetischer Fuß), Auflagengeschwüre bei
bettlägerigen Patienten (Dekubitus), onkologische Wunden und Wundheilungsstörungen
nach Operationen gehören [Wild & Stremitzer 2007].

Chronische Wunden stellen eine besondere psychische wie physische Belastung von
Patienten dar und führen zu einer dauerhaften Abhängigkeit von ambulanter Betreuung. Da
sich chronische Wunden oft erst nach Jahren schließen lassen, ist ihre Behandlung sehr
aufwändig und teuer, wobei von den hier umgesetzten Milliardenbeträgen nur ein Bruchteil
für Heilmittel, Auflagen oder Verbände ausgegeben wird, während der Großteil der Kosten

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für Personal anfällt. Darüber hinaus weiß man, dass die durchschnittliche Verweildauer im
Krankenhaus bei Patienten mit chronischen Wunden um 15 Tage höher liegt, als dies bei
Patienten ohne chronische Wunden der Fall ist [Wild & Stremitzer 2007].




      Diabetisches Gangrän (diabetischer Fuß) (Foto: Peter Rehder; Quelle: PflegeWiki)

Die Behandlungsdauer einer chronischen Wunde ist bei ambulanter Betreuung durch einen
Pflegedienst stark von der Qualität der Wunddokumentation abhängig, die der Pflegedienst
für den betreuenden Arzt oder Wundmanager anfertigt. Je besser diese ist, umso schneller
kann der Mediziner, der den Patienten im Gegensatz zum Pflegepersonal nicht regelmäßig
persönlich in Augenschein nehmen kann, auf Veränderungen an der Wunde reagieren. Die
wesentlichen Ziele einer solchen Wunddokumentation sind daher die Beobachtung des
Wundverlaufes, die Sicherung der Behandlungsqualität und die Heilungsprognose, hinzu
kommt der Nachweis des Behandlungserfolgs gegenüber MDK und Kostenträger. Um diese
Ziele zu erreichen, muss eine solche Wunddokumentation kontinuierlich und standardisiert
erfolgen und für die behandelnden Mediziner jederzeit zugänglich sein.

Die sinkenden Preise für Digitalkameras haben in letzter Zeit für deren verstärkten Einsatz in
der fotografischen Dokumentation von Wunden gesorgt. Insbesondere im ländlichen Raum
wird bereits heute vielfach mit digitalen Kameras – teils integrierten Mobiltelefon-Kameras –
dokumentiert, wobei die Verknüpfung der erzeugten Bilddateien mit den Patientenakten
manuell erfolgen muss und daher fehlerbehaftet ist. Mit einer solchen Dokumentation sind

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jedoch noch weitere Probleme verbunden: Da bei der bildlichen Aufnahme der gleichen
Wunde verschiedene Kameras zum Einsatz kommen können, die bei unterschiedlicher
Beleuchtung, unterschiedlichem Abstand zur Wunde und unterschiedlichem Fotowinkel
eingesetzt werden, fehlt meist die für eine professionelle Wundbetreuung erforderliche
Vergleichbarkeit der fotografischen Aufnahmen.

Hinzu kommt, dass die handelsüblichen Digitalkameras meist über eine schlechte
Farbkonsistenz verfügen, was zu weiteren Schwierigkeiten bei der Bildauswertung führt. Ein
weiteres Problem besteht in der mangelhaften Wiedergabe der Dreidimensionalität von
Wunden – etwa von Untertunnellungen und Vertiefungen. Dieses lässt sich zwar mittels der
Stereophotogrammetrie umgehen, das Verfahren ist jedoch zu komplex und die benötigte
Technik zu teuer, um in der ambulanten Pflege von Relevanz zu sein [Panfil & Linde 2006].

Der wichtigste Vorteil der fotografischen Dokumentation besteht darin, dass kein direkter
Kontakt mit der Wunde hergestellt werden muss, zudem lassen sich die digital erfassten
Fotografien recht einfach mit dem behandelnden Arzt oder Wundmanager austauschen. Ein
Großteil der oben angesprochenen Probleme – insbesondere die Unterschiede, die sich
durch den Einsatz verschiedener Kameratypen bei unterschiedlicher Beleuchtung, Winkel
und Abstand von der Wunde ergeben – ließen sich theoretisch durch eine miniaturisierte
und in einen digitalen Stift integrierte Kamera mit zusätzlichem Beleuchtungselement und
Abstands- sowie Winkelmesser (etwa über ein Mini-Lasersystem) ausräumen.

Um eine farbechte Wiedergabe zu garantieren, könnte Analysesoftware wie das bereits
existente W.H.A.T.-System (Wound Healing Analyzing Tool4) zum Einsatz kommen, das in
[Wild & Stremitzer 2007] im Detail vorgestellt wird. Ein neben der Wunde platziertes
Kalibrierungsquadrat sorgt hier nicht nur für eine korrekte Bestimmbarkeit der Wundfarbe,
sondern gestattet auch die Analyse der Gewebezusammensetzung.

In einer Studie für die Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung e.V. 5
identifizieren [Panfil & Linde 2006] siebzehn Wundeigenschaften, die für die Behandlung von
Interesse sind, wobei nicht alle (etwa Wundart und Wunddauer) regelmäßig erfasst werden
müssen. Untersucht wurde ebenfalls, welche dieser Eigenschaften fotografisch erfasst
werden können, wobei sich ergab, dass eine fotografische Auswertung bei immerhin neun
der siebzehn Wundeigenschaften möglich ist, darunter neun von vierzehn regelmäßig zu
untersuchenden Parametern. Die umseitige Tabelle listet die siebzehn Wundeigenschaften
auf und gibt dazu jeweils an, ob die DGFW-Studie eine fotografische Erfassung für prinzipiell
sinnvoll hält; wo dies nicht der Fall ist wird zusätzlich noch angegeben, welche alternative
Form sich für die Erfassung anbietet (etwa die Untersuchung der Wundtiefe mit Stäbchen).




4
    http://what-tool.com/
5
    http://www.dgfw-ev.de/

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Wundeigenschaften [Panfil & Linde 2006]       Fotografische Erfassung möglich?
Wundart                                       Nein (textuelle Beschreibung)
Wunddauer                                     Nein (textuelle Beschreibung)
Wundlokalisation                              JA
Wunddimension (Länge, Breite)                 JA
Wundtiefe                                     JA
Wundvolumen                                   Nein (Ausguss)
Wundfläche                                    JA
Wundumfang                                    JA
Wundausrichtung                               Nein (Uhrenanalogie)
Wundform                                      JA
Unterminierung                                Nein (Test mit Stäbchen)
Wundgrund                                     JA
Exsudat                                       Nein (textuelle Beschreibung)
Geruch                                        Nein (textuelle Beschreibung)
Wundränder                                    JA
Schmerzen                                     Nein (textuelle Beschreibung)
Infektionen                                   JA

In der Frage, welche dieser Wundeigenschaften von besonderer Bedeutung für den Erfolg
der Wundbehandlung sind, existiert gegenwärtig kein tragfähiger Konsens. Allen relevanten
Prognosemodellen ist jedoch gemein, dass sie die Wundgröße als den wesentlichen Faktor
identifizieren, anhand dessen heilbare von nicht heilbaren Wunden unterschieden werden
können [Panfil & Linde 2006].

Ergebnisse der bisherigen Netzwerkarbeit

Als Gründungspartner des ZIM-NEMO-Netzwerks TECLA kommt der in Potsdam ansässigen
AIBIS Informationssysteme GmbH innerhalb des Netzwerks eine entscheidende Rolle zu. Die
1997 gegründete GmbH hat sich auf die Integration mobiler Prozesse in bereits bestehende
Arbeitsabläufe spezialisiert und entwickelt eigene technische Lösungen für mobile Systeme
wie etwa digitale Stifte und PDAs, wobei der technische Schwerpunkt des Unternehmens auf
Funknetzwerken, Barcodescanning und der RFID-Ortung liegt. Die AIBIS GmbH vertreibt seit
einigen Jahren digitale Stiftsysteme für medizinische Einsatzzwecke und arbeitet derzeit in
einem gemeinsamen Projekt mit dem Fraunhofer SSI (Smart System Integration) an der –
weiter oben bereits angesprochenen – Integration von GSM-Funktionen in digitale Stifte.

Wie sich im Rahmen der Workshops ergab, räumen die NEMO-Netzwerkpartner dem
digitalen Stift als unterstützendes Werkzeug insbesondere in der ambulanten Pflege große
Marktchancen ein. Ein mit einer Kamera ausgestatteter Stift ließe sich zudem für die
Wunddokumentation einsetzen – ein Arbeitsbereich, in dem man sich aufgrund der mit der
Wundversorgung verbundenen hohen Kosten auch die Unterstützung von Krankenkassen
erhoffen kann. Als eine substantielle Hürde für die Markteinführung konnten die von
Pflegedienst zu Pflegedienst verschiedenen Systeme für die Dokumentation erbrachter


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Pflegeleistungen identifiziert werden, die sich zwar an den gleichen gesetzlichen Vorgaben
orientieren, sich aber dennoch so sehr voneinander unterscheiden, dass eine mit zeitlichem
und finanziellem Aufwand verbundene Individualisierung der Softwareroutinen des Stiftes
erforderlich wäre, die das Preisniveau eines solchen Angebots erheblich steigern könnte.




       Workshop zum Thema „digitaler Stift“ im IGZ Wernigerode (Foto: Christian Reinboth)

Um die Handhabung des von der AIBIS GmbH entwickelten Stiftsystems (skai form6) – für die
reine Dokumentation und (noch) ohne integriertes System für die Wunddokumentation – in
der Pflegepraxis zu evaluieren, wird ein kooperatives Modellprojekt mit dem in Dedeleben
ansässigen Pflegedienst Krüger7 – ebenfalls ein NEMO-Netzwerkpartner – eingeleitet, dessen
Ergebnisse auch für die weitere Netzwerkarbeit zur Verfügung stehen werden. Weitere
Projekte sind mit der GSW Wernigerode und der Diakonie Halberstadt geplant.

Darüber hinaus ist angedacht, während der kommenden Monate ein Treffen mit Vertretern
verschiedener Krankenkassen zu organisieren, in dessen Rahmen eruiert werden soll, welche
Eigenschaften ein digitaler Stift aus Sicht von Kostenträger und Verwender aufweisen muss
und inwiefern die – zumindest teilweise – Kostenübernahme für eine prototyptische digitale
Wunddokumentation im Rahmen einer Einzelvereinbarung mit einem Sachsen-Anhaltischen
Pflegedienstleister vorstellbar wäre.

6
    http://www.aibis.de/skaiforms.aspx
7
    http://www.pflegedienst-krueger.de/

Evaluationsbericht „Digitaler Stift“                                                        12
Verwendete Quellen

[Anoto 2010] o.V.: White Paper: Digital pen and paper in health and social care –
streamlining processes and speading up response around the world, Anoto AB, Lund, 2010.

[Estellat et al. 2008] Estellat, Candice; Tubach, Florance; Costa, Yolande; Hoffmann, Isabelle;
Mantz, Jean & Ravaud, Philippe: Data capture by digital pen in clinical trials: an qualitative
and quantitative study; in: Contemporary Clinical Trials 2008; 29 (3), S. 314 – 323.

[Hallgren 2002] Hallgren, Li: Use of digital pen technologies in home health care – scenarios
and investigation of the Anoto technology, Masterarbeit, Universität von Linköping, 2002.

[Helm et al. 2007] Helm, M.; Hauke, J.; Schlechtriemen, T.; Renner, D. & Lampi, L.:
Papiergestützte digitale Einsatzdokumentation im Luftrettungsdienst – Qualitätsma-
nagement in der präklinischen Notfallmedizin; in: Der Anästhesist, 56 (9), S. 877 – 885.

[Helm et al. 2009] Helm, M.; Hauke, J.; Schlechtriemen, T.; Renner, D. & Lampi, L.: Primäre
Dokumentationsqualität bei papiergestützter Einsatzdokumentation – erste Ergebnisse aus
dem Luftrettungsdienst; in: Der Anästhesist, 58 (1), S. 24 – 29.

[Helm et al. 2009 II] Helm, M.; Hauke, J.; Schlechtriemen, T. & Lampi, L.: Zurück in die
Zukunft – die papiergestützte digitale Notarzt-Einsatzdokumentation mit Pen. Ein Beitrag
zum Qualitätsmanagement im Luftrettungsdienst; in: Der Anästhesist, 46 (7), S. 503 – 509.

[Panfil & Linde 2006] Panfil, Eva-Maria & Linde, Eva: Kriterien zur Wunddokumentation: Eine
Literaturanalyse im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehan-
dlung e.V.; herausgegeben vom Hessischen Institut für Pflegeforschung, Frankfurt, 2006.

[RBP 2010] 5. Regionalisierte Bevölkerungsprognose aus 2010, herausgegeben vom
Statistischen Landesamt Sachsen-Anhalt, Magdeburg, 2010.

[Quocirca 2009] o.V.: Light touch, firm impression. Switch from paper systems to IT but keep
to the business process script, Marktstudie der Quocirca Ltd, 2009.

[Wild & Stremitzer 2007] Wild, T. & Stremitzer, S.: Digitale Wundanalyse mit W.H.A.T.
(Wound Healing Analyzing Tool); in: Manual der Wundheilung, 2007, S. 15 – 22.


Kontakt

ZIM-NEMO-Netzwerk TECLA
Hochschule Harz
Friedrichstraße 57-59
38855 Wernigerode
Website: http://www.mytecla.de




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  • 1. EVALUATIONSBERICHT Teilprojekt II Digitaler Stift für die Pflege- und Wunddokumentation Uwe Witczak Christian Reinboth Ulrich Fischer-Hirchert http://www.mytecla.de
  • 2. Einführung Bereits im Jahr 2035 wird mehr als die Hälfte der Menschheit älter als 50 Jahre sein – und jeder Dritte schon das Rentenalter erreicht haben. Der sich insbesondere in den westlichen Staaten zunehmend beschleunigende demographische Wandel stellt die Gesellschaft vor die Herausforderung, die medizinische und pflegerische Versorgung von immer mehr Senioren durch immer weniger junge Pflegekräfte zu organisieren. Der Landkreis Harz bildet hierbei keine Ausnahme: Bis 2015 erwartet das statistische Landesamt hier einen Rückgang um etwa 22.000 Einwohner, bis 2025 um mehr als 50.000 Einwohner – mehr als 15% der aktuellen Bevölkerung – während zugleich mit knapp 10.000 Pflegefällen gerechnet wird [RBP 2010]. Da sich die Kranken- und vor allem Altenpflege zunehmend in der Wohnung der Patienten abspielt, kommt der Suche nach Verbesserungsmöglichkeiten im Bereich der ambulanten Pflege eine wesentliche Bedeutung zu. Die häusliche Pflege ist vor allem deshalb von besonderem Wert, da sich die Patienten in ihrem Zuhause üblicherweise am wohlsten fühlen, was wiederum die allgemeine psychische Verfassung stärken und die Genesung bzw. die Gesunderhaltung verbessern kann – nicht ohne Grund präferieren die meisten Menschen die Pflege in den „eigenen vier Wänden“ klar gegenüber einem Aufenthalt im Pflegeheim. Eines der am deutlichsten benennbaren Probleme im Bereich der ambulanten Pflege ist der große zeitliche Aufwand, der bei der Erstellung der handschriftlichen Dokumentation der pflegerischen Tätigkeit anfällt, zu der es gegenwärtig jedoch keine rechtliche Alternative gibt – und auch in absehbarer Zukunft nicht geben dürfte. Alle technischen Lösungen wie etwa PDAs oder Netbooks mit Pflegesoftware, die bis dato in diesem Bereich erprobt wurden, bieten keine durch den deutschen Gesetzgeber anerkannte Komplettlösung, so dass parallel zum Einsatz der Technik weiterhin eine manuelle Dokumentation geführt werden muss, wodurch letztendlich weder Zeit noch Kosten gespart werden können. Eine Evaluation der heute marktverfügbaren und für den pflegerischen Bereich einsetzbaren Dokumentationstechnik zeigt, dass mit dem sogenannten digitalen Stift eine potentielle Low- Tech-Lösung vorliegt, über die sich handschriftliche und digitale Dokumentation integrieren lassen und deren Einsatz kaum Veränderungen an den Workflows mit sich bringt. Bisherige Erfahrungen mit digitalen Stiften im Krankenhaus, im Luftrettungsdienst sowie im Bereich der Sozialarbeit zeigen, dass die Technologie für die medizinische Dokumentation einsetzbar, leicht erlernbar und zumeist problemlos in bestehende IT-Strukturen integrierbar ist (in den nachfolgenden Abschnitten wird auf die wichtigsten diesbezüglichen Studien sowie deren Ergebnisse noch im Detail eingegangen). Im Rahmen des TECLA-Teilprojekts „Digitaler Stift“ wurde daher evaluiert, inwieweit digitale Stiftsysteme, wie sie unter anderem durch den Netzwerkpartner AIBIS GmbH1 entwickelt und vertrieben werden, in ambulanten Pflegediensten und stationären Pflegeeinrichtungen eingesetzt werden können; etwa zur Aufzeichnung von pflegerischen Tätigkeiten oder zur Dokumentation von Wundheilungsprozessen für externe Wundmanager. 1 http://www.aibis.de/ Evaluationsbericht „Digitaler Stift“ 2
  • 3. Produktkompetenz und Nutzen der Technik Ein digitaler Stift besteht aus einer gewöhnlichen Kugelschreibermine, eine Infrarot-Kamera, einem Prozessor, einer Speichereinheit, einer Sendeeinheit und einer Batterie. Während des Schreibens erfasst die Infrarotkamera die Bewegungen des Stiftes und überträgt auf diese Weise das Geschriebene in den Speicher. Die korrekte Erfassung und Auswertung der sich ergebenden Vektordaten setzt voraus, dass ein mit einem speziellen Raster aus für den Menschen kaum sichtbaren Punkten bedrucktes Papier verwendet wird. Das Punktmuster lässt sich mit jedem Standarddrucker erzeugen. Die im Speicher des Stiftes erfassten Daten können unmittelbar über eine Bluetooth-Schnittstelle und einen tragbaren Computer oder ein Mobiltelefon an einen Server weitergeleitet, oder später durch das Einstecken des Stiftes in eine Docking-Station übertragen werden. Möglich ist auch die automatische Auslösung der Datenübertragung in dem Moment, in dem der Stift in einen zuvor definierten Raum (etwa die Wohnung eines zu Pflegenden oder ein Schwesternzimmer) verbracht wird. Funktionsweise eines digitalen Stiftsystems (Quelle: AIBIS GmbH Potsdam) Evaluationsbericht „Digitaler Stift“ 3
  • 4. Ambulante Pflegekräfte können durch den Einsatz eines derartigen digitalen Stiftes erheblich entlastet werden. Müssen sie derzeit die während des Patientenbesuches erfassten Daten nach Abschluss ihres „Außendienstes“ noch manuell in eine Pflegesoftware übertragen, wie sie in den meisten ambulanten Pflegediensten bereits eingesetzt wird, lassen sich die über einen digitalen Stift erfassten Daten ohne weiteren Aufwand in einer digitalen Pflegeakte speichern und stehen dort unmittelbar sowohl der Pflegedienstleitung als auch dem MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) zur Verfügung. Zu den üblicherweise im Rahmen der pflegerischen Tätigkeit erfassten Daten gehören etwa aktuelle Vitalwerte von Patienten sowie Angaben zu deren Medikation und Informationen zu Wundverläufen; darüber hinaus lassen sich auch die für die Abrechnung mit dem jeweiligen Kostenträger erforderlichen Leistungsnachweise in digitaler Form erfassen. Digitaler Stift der schwedischen Firma Anoto AB (Foto: Sascha Schimke) Durch das Entfallen der „Abtipparbeit“ lassen sich nicht nur Übertragungsfehler minimieren, vor allem kann unnötige doppelte Arbeit vermieden werden, wodurch die Pflegekräfte ihre Zeit wieder stärker auf ihre eigentliche Kernaufgabe – den Kontakt mit dem Patienten – verwenden können. Ein handelsüblicher digitaler Stift kann etwa 40 Seiten handschriftlichen Textes oder alternativ mehrere hundert ausgefüllte Formularseiten speichern. Da neben der digitalen Dokumentation auch weiterhin ein handschriftlich ausgefülltes Papierdokument existiert, kann die Pflegedokumentation ohne Eingriffe in die Arbeitsabläufe fortgeführt Evaluationsbericht „Digitaler Stift“ 4
  • 5. werden und erfüllt damit auch automatisch sämtliche rechtlichen Kriterien. Darüber hinaus ist es möglich, dass die handschriftliche Dokumentation in der Wohnung des Patienten verbleibt, so dass Familienangehörige oder auch medizinisches Personal wie etwa der nachts herbeigerufene Notarzt sich jederzeit über den Zustand des Patienten informieren können. Digitale Stifte lassen sich mit Zusatzfunktionen ausstatten, am Markt erhältlich sind derzeit etwa Systeme, mit denen sich auch den Schreibvorgang begleitende Audioaufzeichnungen anfertigen und später mit den schriftlichen Aufzeichnungen integrieren lassen. Auf eine im Rahmen des TECLA-Projekts intendierte Erweiterung – die Integration einer zusätzlichen Kamera für die digitale Wunddokumentation – wird später noch gesondert eingegangen. Stand der Technik und Handlungsbedarfe Das Gros der bislang zum Einsatz digitaler Stifte im medizinischen Bereich durchgeführten Studien zeigt, dass der Umgang mit der Technologie innerhalb von 15 Minuten – und damit vergleichsweise schnell – erlernt werden kann [Quocirca 2009]. So berichten etwa [Estellat et al. 2008], dass befragte Krankenhausmitarbeiter angaben, bereits innerhalb kürzester Zeit und unabhängig vom technischen Vorwissen mit den Funktionen des Stifts vertraut gewesen zu sein. Nur wenige Mitarbeiter gaben an, das Handbuch konsultiert zu haben. Der einfache Umgang mit den Stiften sowie die Möglichkeit, die bisherigen Arbeitsabläufe bei der schriftlichen Dokumentation unverändert zu lassen, tragen den vorliegenden Studien zufolge erheblich zur Akzeptanz der Technologie bei medizinischem Personal bei. Als positiv und motivationsfördernd ist zudem zu bewerten, dass digitale Stifte auf unauffällige Art zur zeitlichen Entlastung von Pflegepersonal beitragen und es diesem damit ermöglichen, mehr Zeit auf ihre eigentlichen Kernaufgaben und den menschlichen Kontakt zum Patienten zu verwenden. Zudem bestehen im pflegerischen Bereich oft Bedenken gegenüber Technik, die älteren Patienten fremd ist und damit eine Art Barriere zwischen Pflegekraft und Patienten schaffen kann, etwa wenn die Pflegekraft während des Gesprächs mit dem Patienten mit einem Netbook oder einem PDA hantiert. Ein derartiges Problem existiert bei Verwendung eines äußerlich in der Regel wenig „technologisch“ wirkenden digitalen Stiftes nicht. In welchem Umfang ein Zeitgewinn durch digitale Stifte realisiert werden kann, zeigt eine in [Anoto 2010] wiedergegebene Fallstudie: Nachdem eine interne Analyse der Arbeitsabläufe im Jugend- und Familiendienst des US-Bundesstaates Colorado zu dem Ergebnis kam, dass zahlreiche eigentlich im Außendienst beschäftigte Mitarbeiter fast die Hälfte ihrer Arbeitszeit damit verbrachten, Gesprächsnotizen und andere Aufzeichnungen am PC zu übertragen, wurde die digitale Stiftlösung der schwedischen Firma Anoto2 integriert. Eine Evaluation des Systems ergab, dass insgesamt Arbeitszeit im Wert von 560.000 US-Dollar freigesetzt und damit wieder in den direkten Kontakt mit den zu betreuenden Klienten investiert werden konnte – eine Verbesserung, die auch in einer höheren Klientenzufriedenheit resultierte. 2 http://www.anoto.com/ Evaluationsbericht „Digitaler Stift“ 5
  • 6. Die Rettungshubschrauber-Station „Christoph 22“ wird seit Jahren als Testfeld für den Einsatz digitaler Stiftsysteme in der Luftrettung genutzt (Foto: Juergen Lehle) In der Bundesrepublik wurden während der letzten Jahre eine Reihe vergleichender Studien zum Wert digitaler Stiftsysteme in der Luftrettung durchgeführt. So ergab eine dreimonatige Evaluation des DINO-Stiftsystems in der Rettungshubschrauber-Station (RTH) Christoph 223, dass ein störungsfreier Betrieb bei hoher Zufriedenheit der Anwender erreicht werden kann [Helm et al. 2007]. Im Rahmen der Nachfolgestudie [Helm et al. 2009], die in 16 ADAC- Luftrettungszentren durchgeführt wurde, wurden über einen Zeitraum von sechs Monaten 7.484 Einsätze durch 217 Notärzte erfolgreich mit dem DINO-Stiftsystem dokumentiert, wobei die abschließende Evaluation der Technik durch die Notfallmediziner mit einer durchschnittlichen Bewertung von 2,3 auf der Schulnoten-Skala äußerst positiv ausfiel. Mit einer von den gleichen Autoren durchgeführten, sechsmonatigen Studie in einer RTH- Station konnte zudem belegt werden, dass die primäre Dokumentationsqualität (d.h. die Fehlerfreiheit der Datenerfassung) digitaler Stiftsysteme äußerst hoch ist: Die Erfassung von Informationen für den sogenannten „minimalen Notarztdatensatz“ (MIND2) gelang in 96,7% aller Fälle fehlerfrei, wobei 99,8% der Formulardaten (d.h. angekreuzte Checkboxes) und 96,% der handschriftlich erfassten Vitaldaten korrekt registriert wurden [Helm et al. 2009 II]. Auch [Estellat et al. 2008] bestätigen die hohe Erfassungssicherheit des Systems: Bei der parallelen handschriftlichen und digitalen Erfassung von 5.022 Einträgen zu einem klinischen Versuch stimmten nur 19 Datensätze nicht miteinander überein, wobei der Fehler in sechs Fällen dem händischen und in acht Fällen dem digitalen System zugeordnet werden konnte. 3 http://www.christoph-22.de/ Evaluationsbericht „Digitaler Stift“ 6
  • 7. Alternativtechnologien und Marktpotential In der Bundesrepublik existieren gegenwärtig etwa 11.000 ambulante Pflegedienste, die mehr als 200.000 Mitarbeiter beschäftigen und über eine halbe Million Patienten versorgen, wobei gemeinnützige Träger wie Caritas und Diakonie die Marktführerschaft innehaben. Der Markt für Technologien, mit denen sich pflegerisches Personal zeitlich entlasten und damit für seine eigentlichen Kernaufgaben freisetzen ließe, ist demnach entsprechend groß, zumal derartige Lösungen ja auch in artverwandten Bereichen wie etwa Sozialeinrichtungen, betreutem Wohnen oder der Palliativ-Pflege eingesetzt werden könnten. Aus der Praxis weiß man, dass alternative Technologien wie Netbooks, SmartPhones oder PDAs im ambulanten Pflegeeinsatz verschiedene Defizite aufweisen: Sie lassen sich nur sehr schwer mit einer Hand bedienen und verfügen teils über schlecht zu reinigende Displays, die zudem leicht verkratzen oder beschädigt werden können. Im Gegensatz zu digitalen Stiften werden die Geräte zudem häufiger gestohlen, was die Ersatz- und damit die Einsatzkosten entsprechender Systeme zusätzlich in die Höhe treibt [Anoto 2010]. Ein marktüblicher PDA: der Palm TX (Foto: Stefano Palazzo) Die einzige Technologie, die nicht mit diesen Nachteilen behaftet ist und die sich langfristig als viable Alternative zum digitalen Stift entwickeln könnte, ist einer Studie von [Hallgren 2002] zufolge das sogenannte digitale Notepad. Dieses setzt ähnlich wie der digitale Stift auf die Fortführung der bisherigen handschriftlichen Dokumentations-Workflows, unterscheidet Evaluationsbericht „Digitaler Stift“ 7
  • 8. sich von diesem aber insofern, als dass sich die Technik für die digitale Aufnahme nicht mehr im Stift, sondern in einem unter das Papier geklemmten Notepad befindet. Der wesentliche Nachteil dieser Technologie besteht darin, dass der Nutzer dem Gerät jeden Seitenwechsel anzeigen muss, um zu verhindern, dass sich die digitalisierten Schriftzüge überlagern. Ein derartiges Problem existiert beim digitalen Stift nicht, da jedes Blatt Papier mit einem eigenen, einzigartigen Punktraster versehen und somit auch im Stiftspeicher als einzelne Seite abgebildet wird. Was zunächst wie ein Nachteil wirkt, da die Stifte nur auf gerastertem Papier verwendet werden können, erweist sich bei näherer Betrachtung als großer Vorteil, da die Rasterung des Papiers die Erfassung von Formularinhalten gestattet – denn während ein Kreuz an einer bestimmten Stelle auf einem digitalen Notepad lediglich als ein Kreuz registriert wird, lässt sich bei der Erfassung über einen digitalen Stift auch die Kreuzposition auswerten – etwa als eine positiv markierte Checkbox. Dieses Feature ermöglicht auch die Prädefinition von Funktionen wie etwa dem automatischen Versand einer Seite, sobald ein Formular mit einem Kreuz an einer bestimmten Stelle als „fertig bearbeitet“ markiert wird. Der objektiv größte Nachteil der digitalen Stifte liegt in dem mit 250 bis 300 Euro hohen Preis, der Pflegediensten mit viel Personal beim Umstieg auf ein digitales Erfassungssystem eine hohe Investitionshürde auferlegt. Eine Lösungsmöglichkeit für dieses Problem könnte in der Integration von GSM-Funktionalitäten in den digitalen Stift liegen (GSM = Global System for Mobile Communications; ein Standard für digitale Mobilfunknetze). Auf diese Weise ließe sich ein Stift unmittelbar mit dem Netz eines Mobilfunk-Betreibers wie Vodafone, ePlus oder T-Online verbinden, womit die Hardware bei entsprechenden Verträgen durch Sponsoring der Netzbetreiber vergünstigt angeboten werden könnte – vergleichbar etwa mit den trotz höherer Herstellungspreise bei Abschluss eines Mobilfunk-Vertrages teilweise für einen Euro verkaufen SmartPhones. Vergleichbare Niedrigpreise sind bei digitalen Stiften zwar aufgrund des kleineren Marktes nicht zu erwarten, bereits durch moderate Preisnachlässe könnte die Investitionshürde für den Einsatz im Pflegebereich aber schon erheblich gesenkt werden. Technologische Weiterentwicklung Der durch den demographischen Wandel bedingte Kostendruck im Gesundheitswesen zwingt die Kostenträger mehr und mehr dazu, auf eine Optimierung der Versorgung gerade in besonders kostenintensiven Bereichen zu drängen. Ein solcher Bereich ist die Versorgung chronischer Wunden, zu denen venöse Geschwüre (Ulcus curis), durch mangelnde Durchblutung ausgelöste ischämische Geschwüre (diabetischer Fuß), Auflagengeschwüre bei bettlägerigen Patienten (Dekubitus), onkologische Wunden und Wundheilungsstörungen nach Operationen gehören [Wild & Stremitzer 2007]. Chronische Wunden stellen eine besondere psychische wie physische Belastung von Patienten dar und führen zu einer dauerhaften Abhängigkeit von ambulanter Betreuung. Da sich chronische Wunden oft erst nach Jahren schließen lassen, ist ihre Behandlung sehr aufwändig und teuer, wobei von den hier umgesetzten Milliardenbeträgen nur ein Bruchteil für Heilmittel, Auflagen oder Verbände ausgegeben wird, während der Großteil der Kosten Evaluationsbericht „Digitaler Stift“ 8
  • 9. für Personal anfällt. Darüber hinaus weiß man, dass die durchschnittliche Verweildauer im Krankenhaus bei Patienten mit chronischen Wunden um 15 Tage höher liegt, als dies bei Patienten ohne chronische Wunden der Fall ist [Wild & Stremitzer 2007]. Diabetisches Gangrän (diabetischer Fuß) (Foto: Peter Rehder; Quelle: PflegeWiki) Die Behandlungsdauer einer chronischen Wunde ist bei ambulanter Betreuung durch einen Pflegedienst stark von der Qualität der Wunddokumentation abhängig, die der Pflegedienst für den betreuenden Arzt oder Wundmanager anfertigt. Je besser diese ist, umso schneller kann der Mediziner, der den Patienten im Gegensatz zum Pflegepersonal nicht regelmäßig persönlich in Augenschein nehmen kann, auf Veränderungen an der Wunde reagieren. Die wesentlichen Ziele einer solchen Wunddokumentation sind daher die Beobachtung des Wundverlaufes, die Sicherung der Behandlungsqualität und die Heilungsprognose, hinzu kommt der Nachweis des Behandlungserfolgs gegenüber MDK und Kostenträger. Um diese Ziele zu erreichen, muss eine solche Wunddokumentation kontinuierlich und standardisiert erfolgen und für die behandelnden Mediziner jederzeit zugänglich sein. Die sinkenden Preise für Digitalkameras haben in letzter Zeit für deren verstärkten Einsatz in der fotografischen Dokumentation von Wunden gesorgt. Insbesondere im ländlichen Raum wird bereits heute vielfach mit digitalen Kameras – teils integrierten Mobiltelefon-Kameras – dokumentiert, wobei die Verknüpfung der erzeugten Bilddateien mit den Patientenakten manuell erfolgen muss und daher fehlerbehaftet ist. Mit einer solchen Dokumentation sind Evaluationsbericht „Digitaler Stift“ 9
  • 10. jedoch noch weitere Probleme verbunden: Da bei der bildlichen Aufnahme der gleichen Wunde verschiedene Kameras zum Einsatz kommen können, die bei unterschiedlicher Beleuchtung, unterschiedlichem Abstand zur Wunde und unterschiedlichem Fotowinkel eingesetzt werden, fehlt meist die für eine professionelle Wundbetreuung erforderliche Vergleichbarkeit der fotografischen Aufnahmen. Hinzu kommt, dass die handelsüblichen Digitalkameras meist über eine schlechte Farbkonsistenz verfügen, was zu weiteren Schwierigkeiten bei der Bildauswertung führt. Ein weiteres Problem besteht in der mangelhaften Wiedergabe der Dreidimensionalität von Wunden – etwa von Untertunnellungen und Vertiefungen. Dieses lässt sich zwar mittels der Stereophotogrammetrie umgehen, das Verfahren ist jedoch zu komplex und die benötigte Technik zu teuer, um in der ambulanten Pflege von Relevanz zu sein [Panfil & Linde 2006]. Der wichtigste Vorteil der fotografischen Dokumentation besteht darin, dass kein direkter Kontakt mit der Wunde hergestellt werden muss, zudem lassen sich die digital erfassten Fotografien recht einfach mit dem behandelnden Arzt oder Wundmanager austauschen. Ein Großteil der oben angesprochenen Probleme – insbesondere die Unterschiede, die sich durch den Einsatz verschiedener Kameratypen bei unterschiedlicher Beleuchtung, Winkel und Abstand von der Wunde ergeben – ließen sich theoretisch durch eine miniaturisierte und in einen digitalen Stift integrierte Kamera mit zusätzlichem Beleuchtungselement und Abstands- sowie Winkelmesser (etwa über ein Mini-Lasersystem) ausräumen. Um eine farbechte Wiedergabe zu garantieren, könnte Analysesoftware wie das bereits existente W.H.A.T.-System (Wound Healing Analyzing Tool4) zum Einsatz kommen, das in [Wild & Stremitzer 2007] im Detail vorgestellt wird. Ein neben der Wunde platziertes Kalibrierungsquadrat sorgt hier nicht nur für eine korrekte Bestimmbarkeit der Wundfarbe, sondern gestattet auch die Analyse der Gewebezusammensetzung. In einer Studie für die Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung e.V. 5 identifizieren [Panfil & Linde 2006] siebzehn Wundeigenschaften, die für die Behandlung von Interesse sind, wobei nicht alle (etwa Wundart und Wunddauer) regelmäßig erfasst werden müssen. Untersucht wurde ebenfalls, welche dieser Eigenschaften fotografisch erfasst werden können, wobei sich ergab, dass eine fotografische Auswertung bei immerhin neun der siebzehn Wundeigenschaften möglich ist, darunter neun von vierzehn regelmäßig zu untersuchenden Parametern. Die umseitige Tabelle listet die siebzehn Wundeigenschaften auf und gibt dazu jeweils an, ob die DGFW-Studie eine fotografische Erfassung für prinzipiell sinnvoll hält; wo dies nicht der Fall ist wird zusätzlich noch angegeben, welche alternative Form sich für die Erfassung anbietet (etwa die Untersuchung der Wundtiefe mit Stäbchen). 4 http://what-tool.com/ 5 http://www.dgfw-ev.de/ Evaluationsbericht „Digitaler Stift“ 10
  • 11. Wundeigenschaften [Panfil & Linde 2006] Fotografische Erfassung möglich? Wundart Nein (textuelle Beschreibung) Wunddauer Nein (textuelle Beschreibung) Wundlokalisation JA Wunddimension (Länge, Breite) JA Wundtiefe JA Wundvolumen Nein (Ausguss) Wundfläche JA Wundumfang JA Wundausrichtung Nein (Uhrenanalogie) Wundform JA Unterminierung Nein (Test mit Stäbchen) Wundgrund JA Exsudat Nein (textuelle Beschreibung) Geruch Nein (textuelle Beschreibung) Wundränder JA Schmerzen Nein (textuelle Beschreibung) Infektionen JA In der Frage, welche dieser Wundeigenschaften von besonderer Bedeutung für den Erfolg der Wundbehandlung sind, existiert gegenwärtig kein tragfähiger Konsens. Allen relevanten Prognosemodellen ist jedoch gemein, dass sie die Wundgröße als den wesentlichen Faktor identifizieren, anhand dessen heilbare von nicht heilbaren Wunden unterschieden werden können [Panfil & Linde 2006]. Ergebnisse der bisherigen Netzwerkarbeit Als Gründungspartner des ZIM-NEMO-Netzwerks TECLA kommt der in Potsdam ansässigen AIBIS Informationssysteme GmbH innerhalb des Netzwerks eine entscheidende Rolle zu. Die 1997 gegründete GmbH hat sich auf die Integration mobiler Prozesse in bereits bestehende Arbeitsabläufe spezialisiert und entwickelt eigene technische Lösungen für mobile Systeme wie etwa digitale Stifte und PDAs, wobei der technische Schwerpunkt des Unternehmens auf Funknetzwerken, Barcodescanning und der RFID-Ortung liegt. Die AIBIS GmbH vertreibt seit einigen Jahren digitale Stiftsysteme für medizinische Einsatzzwecke und arbeitet derzeit in einem gemeinsamen Projekt mit dem Fraunhofer SSI (Smart System Integration) an der – weiter oben bereits angesprochenen – Integration von GSM-Funktionen in digitale Stifte. Wie sich im Rahmen der Workshops ergab, räumen die NEMO-Netzwerkpartner dem digitalen Stift als unterstützendes Werkzeug insbesondere in der ambulanten Pflege große Marktchancen ein. Ein mit einer Kamera ausgestatteter Stift ließe sich zudem für die Wunddokumentation einsetzen – ein Arbeitsbereich, in dem man sich aufgrund der mit der Wundversorgung verbundenen hohen Kosten auch die Unterstützung von Krankenkassen erhoffen kann. Als eine substantielle Hürde für die Markteinführung konnten die von Pflegedienst zu Pflegedienst verschiedenen Systeme für die Dokumentation erbrachter Evaluationsbericht „Digitaler Stift“ 11
  • 12. Pflegeleistungen identifiziert werden, die sich zwar an den gleichen gesetzlichen Vorgaben orientieren, sich aber dennoch so sehr voneinander unterscheiden, dass eine mit zeitlichem und finanziellem Aufwand verbundene Individualisierung der Softwareroutinen des Stiftes erforderlich wäre, die das Preisniveau eines solchen Angebots erheblich steigern könnte. Workshop zum Thema „digitaler Stift“ im IGZ Wernigerode (Foto: Christian Reinboth) Um die Handhabung des von der AIBIS GmbH entwickelten Stiftsystems (skai form6) – für die reine Dokumentation und (noch) ohne integriertes System für die Wunddokumentation – in der Pflegepraxis zu evaluieren, wird ein kooperatives Modellprojekt mit dem in Dedeleben ansässigen Pflegedienst Krüger7 – ebenfalls ein NEMO-Netzwerkpartner – eingeleitet, dessen Ergebnisse auch für die weitere Netzwerkarbeit zur Verfügung stehen werden. Weitere Projekte sind mit der GSW Wernigerode und der Diakonie Halberstadt geplant. Darüber hinaus ist angedacht, während der kommenden Monate ein Treffen mit Vertretern verschiedener Krankenkassen zu organisieren, in dessen Rahmen eruiert werden soll, welche Eigenschaften ein digitaler Stift aus Sicht von Kostenträger und Verwender aufweisen muss und inwiefern die – zumindest teilweise – Kostenübernahme für eine prototyptische digitale Wunddokumentation im Rahmen einer Einzelvereinbarung mit einem Sachsen-Anhaltischen Pflegedienstleister vorstellbar wäre. 6 http://www.aibis.de/skaiforms.aspx 7 http://www.pflegedienst-krueger.de/ Evaluationsbericht „Digitaler Stift“ 12
  • 13. Verwendete Quellen [Anoto 2010] o.V.: White Paper: Digital pen and paper in health and social care – streamlining processes and speading up response around the world, Anoto AB, Lund, 2010. [Estellat et al. 2008] Estellat, Candice; Tubach, Florance; Costa, Yolande; Hoffmann, Isabelle; Mantz, Jean & Ravaud, Philippe: Data capture by digital pen in clinical trials: an qualitative and quantitative study; in: Contemporary Clinical Trials 2008; 29 (3), S. 314 – 323. [Hallgren 2002] Hallgren, Li: Use of digital pen technologies in home health care – scenarios and investigation of the Anoto technology, Masterarbeit, Universität von Linköping, 2002. [Helm et al. 2007] Helm, M.; Hauke, J.; Schlechtriemen, T.; Renner, D. & Lampi, L.: Papiergestützte digitale Einsatzdokumentation im Luftrettungsdienst – Qualitätsma- nagement in der präklinischen Notfallmedizin; in: Der Anästhesist, 56 (9), S. 877 – 885. [Helm et al. 2009] Helm, M.; Hauke, J.; Schlechtriemen, T.; Renner, D. & Lampi, L.: Primäre Dokumentationsqualität bei papiergestützter Einsatzdokumentation – erste Ergebnisse aus dem Luftrettungsdienst; in: Der Anästhesist, 58 (1), S. 24 – 29. [Helm et al. 2009 II] Helm, M.; Hauke, J.; Schlechtriemen, T. & Lampi, L.: Zurück in die Zukunft – die papiergestützte digitale Notarzt-Einsatzdokumentation mit Pen. Ein Beitrag zum Qualitätsmanagement im Luftrettungsdienst; in: Der Anästhesist, 46 (7), S. 503 – 509. [Panfil & Linde 2006] Panfil, Eva-Maria & Linde, Eva: Kriterien zur Wunddokumentation: Eine Literaturanalyse im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehan- dlung e.V.; herausgegeben vom Hessischen Institut für Pflegeforschung, Frankfurt, 2006. [RBP 2010] 5. Regionalisierte Bevölkerungsprognose aus 2010, herausgegeben vom Statistischen Landesamt Sachsen-Anhalt, Magdeburg, 2010. [Quocirca 2009] o.V.: Light touch, firm impression. Switch from paper systems to IT but keep to the business process script, Marktstudie der Quocirca Ltd, 2009. [Wild & Stremitzer 2007] Wild, T. & Stremitzer, S.: Digitale Wundanalyse mit W.H.A.T. (Wound Healing Analyzing Tool); in: Manual der Wundheilung, 2007, S. 15 – 22. Kontakt ZIM-NEMO-Netzwerk TECLA Hochschule Harz Friedrichstraße 57-59 38855 Wernigerode Website: http://www.mytecla.de Evaluationsbericht „Digitaler Stift“ 13