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Chirurgie der benignen Struma  G. Wolf  Klin.Abtlg. Allgemeinchirurgie,  Endokrinchirurgie, Medizinische Universität Graz 93. Fortbildungsseminar 15.9.2006
Was ist „ evidenz-basiert“ und was ist praktisch durchzuführen in der chirurgischen Behandlung der euthyreoten, benignen  cystisch-regressiven, multinodösen , bilateralen STRUMA
Was ist „ evidenz-basiert“ und was ist praktisch durchzuführen in der chirurgischen Behandlung der hyperthyreoten Veränderungen
1985-1995   2006   Mechanisch  60%  Endokrin  35% Endokrin  35%  Onkologisch 50% Onkologisch  5%  Mechanisch 15% Altersgipfel  6.-7. Dekade  4. Dekade  Struma  Grad 0 bis 1:  heute ca.  60% ! Indikationen zur Schilddrüsenoperation Indikation zur Schilddrüsenoperation
Das „wünschenswerte postoperative Ergebnis“ aus Sicht der Nuklearmedizin, Endokrinologie und Pathologie Chirurgie der benignen Struma
Das wünschenswerte Ergebnis: Keine residuale Pathologie !   (keine Residualknoten,kein residualer Gewebs-Überschuss) (minimalmögliche Komplikationsrate)  Funktionell:  „Euthyreose „ ist nicht das Therapieziel!  Substitutionspflichtige Hypothyreose ! Langfristige morphologische und funktionelle Rezidivfreiheit Präparat-Qualität zur histologischen Beurteilung Chirurgie der benignen Struma
Exakte, ausführliche präoperative Sonographie  beider Lappen Chirurgie der benignen Struma  „   Keine wesentlichen Knoten“ „ annähernd normal groß“ , unilaterale Beschreibung: inakzeptabel
Fazit: Über die wichtige Frage des Resektionsausmasses bei benigner Struma existiert wenig EVIDENZ Evidenz-basiert:Resektionsausmaß
Evidenz-basiert:Resektionsausmaß Totale Thyreoidektomie bei benigner Struma n.Wahl, CAEK 2005 PRO EBM KONTRA EBM - Okkulte Mikro- Karzinome ? Level Postop. entdeckte differenzierte (papilläre) Mikro-Ca ohne klinische Relevanz Level II II - III Erhöhtes Karzinomrisiko ist präoperativ evaluierbar (FNB), Karzinom überwiegend intraoperativ nachweisbar (Schnellschnitt) II -  Keine  Komplettierungsoperation  nötig III -  In Anbetracht der Seltenheit erforderlicher Komplettierungsoperation (<5%) überwiegt das primär erhöhte Risiko der TotalenTX Ia -  Keine Rezidiv - Möglichkeit.  ( Dagegen nach Resektion hohe Rezidivrate in 5 J.) IV II -  Bei morphologiegerechter Resektion  knotenfreie Reste, niedrige Langzeit-Rezidivrate (<3%) II III -  Risiko  permanenter  Komplikationen nicht höher als bei Resektion (≤1%) ( unizentr. Studien, ) Ib -  Risiko  permanenter  Komplikationen signifikant höher (Multicenterstudien) Ia -  Risiko  frühpostoperative r Komplikationen signifikant höher Ia
Evidenz-basiert:Resektionsausmaß n.Wahl, CAEK 2005 PRO EBM Level KONTRA EBM  Level -  Auch nach Resektion häufig T4-Substitution erforderlich  ( annähernd 100%) I Völlige Abhängigkeit von der Thyroxin-Substitution  EBM ?? -  Thyroxin-Substitution unproblematisch II Compliance , Kinder, Geriatr., Migranten ! III Langzeitfolgen der TSH-Suppression  ? (cardial, ossär, psychisch) II Patientenwunsch EBM ?? -  erhöhtes Komplikationsrisiko der Rezidiv-Operation II Risiko eines (benignen ) Rezidivs 1960-1990: 5-7% Risiko eines  (operationspflichtigen) Rezidivs  (27 Operateure)  1990-2005: >1% (Wolf, 2005) III
In allen Studien wurden TTX vs. subtotale Resektion verglichen. In den TTX-Gruppen werden fast-TTX akzeptiert. Bei  subtotaler Resektion  wird die  Qualität der Resektion   (bestehen Restknoten?)  nicht  hinterfragt .   Hohe Rate von  dorsalen  Restknoten bei  Operation mit fixer Rest-Größe   (entsprechend einem erhöhten Rezidivrisiko) Senkung der Rate von Restknoten durch morphologiegerechte,  funktionskritische (selektive) Resektionsverfahren auf  < 5% Weitere Senkung der Häufigkeit von Restknoten bei  morphologiegerechter Resektion mit intraoperativem Ultraschall  auf  < 3% Fazit:   Unabhängig vom Komplikationsrisiko ist auch unter dem  Gesichtspunkt der Rezidiv-Vermeidung die totale TX nur  gerechtfertigt, wenn kein knotenfreies Normalgewebe von funktioneller  Relevanz vorhanden ist. EBM  Level III III III III Benigne Struma – Was ist in der operativen Therapie evidenzbasiert?
Konklusion:   Keine  grundsätzliche  totale Thyreoidektomie bei benigner Knotenstruma  . Totale Thyreoidektomie gerechtfertigt bei  fehlendem Normalgewebe  Standard:   morphologiegerechte, parenchymsparende, funktionskritische Resektion
Welchen Rest ?
 
Rezidiv (Persistenz??) im Lobus pyramidalis
Parenchymresiduum:  makroskopisch normales, knotenfreies,nicht-fibrosiertes  („funktionsfähiges“)   Gewebe  ( Größendokumentation in 3-dimensionaler Millimeterangabe ) Keine fixe Restgrößen!  ( milliliter, „Gramm?“ „Daumenendglied“??? „Dattelgroß“???)  Chirurgie der benignen Struma
Unilaterale Veränderung: Ist der kontralaterale Lappen Normal groß Ohne Knoten Ohne fibröse Veränderungen Euthyreot Bitte belassen!
Funktionelle Autonomie
Chirurgie der unifokalen Autonomie Solitäres autonomes Adenom   ( unifokale   Autonomie)   ( kompensiert /dekompensiert; eu,-hyperthyreot) Unilaterale Resektion   (Hemithyreoidektomie)   Vorausgesetzt unauff. Sonographie/Scintigraphie,intraop. Inspektion! Risiko potentiell autonomer Follikel im Residuum
OP-Indikation oder Radio-Jod-Ablation?
Hemithyreoidektomie subtotale Resektion partielle Resektion Enukleation Operationsverfahren - solitärer Knoten
Hemithyreoidektomie Operationsverfahren - solitärer Knoten onkologisch sinnvoll günstig bei Rezidiv
Chirurgie der multifokalen Autonomie Multifokale Autonomie   (autonome Knotenstruma) ( eu,- hyperthyreot) ( near-total)-Thyreoidektomie bzw. ausgedehnte bilaterale Resektion mit minimalen Parenchymresiduen  Funktionell autonome Zentren nicht immer als Knoten erkennbar!
Welches Verfahren ist adäquat in der Behandlung der thyreoidalen Autonomie? Prospektive Langzeituntersuchung  zweier operativer Methoden Beobachtungszeitraum 5 Jahre und 15 Jahre postoperativ ( Wolf,  Front hormone res. 1999,  ACA  31,suppl.153, 1999
Multifokale Autonomie 1981-1983; n=125 I:   Multifokale Autonomie  ( multinodös)   Bilaterale Resektion;  n=45 II:   Multifokale Autonomie  ( multinodös)   Selektive Enukleation/Resektion;  n=11 III:   Unifokale Autonomie  ( solitäres Adenom)   Bilaterale Resektion;  n=36 IV:   Unifokale Autonomie  (solitäres Adenom)  Enukleation/ selektive Resektion;  n=33
Multifokale Autonomie funktionelle und morphologische Rezidive 5 Jahre postoperativ Gruppe I und III   ( erweiterte Resektion)   n=48  34 euthyreot  6 morph. Rezidive ( sonogr. Restvergrößerung) 8 hypothyreot  ( T4-Medik.  ) Gruppe II und IV :  ( limitierte Resektion)   n=27   20 euthyreot  7 morph. Rezidive ( sonogr. Knoten)  Re-Operation  3/27
Multifokale Autonomie funktionelle und morphologische Rezidive 15 Jahre postoperativ Gruppe I und III:   ( Standardresektion)   Substitution  100% Sonogr. Rest-Vergrößerung 18/59  (euthyr. 2/18/ hyperthyr. 16/18) T4 Medik.  10/59 T4Medik.  12/59 Re-Operation oder RJT:  0
Multifokale  Autonomie funktionelle und morphologische Rezidive 15 Jahre postoperativ Gruppe II und IV   ( selektive OP)   Substitution  60% Sonogr. Rest-Vergrößerung 22/32 Lat. Hyperfunktion  ( T4-Dosis-Reduktion)   3/32 Re- Operation oder RJT  0
Multifokale  Autonomie funktionelle und morphologische Rezidive Multifokale Autonomie:   Bei „ eingeschränkt-radikaler “ OP Hyperthyreose  und-Knotenrezidive nach  5 Jahren   ( keine Spät-Rezidive nach 15 Jahren ) Solitäre autonome Adenome:   Rezidive  nur bei Operation weniger als Lobektomie
Chirurgie der multifokalen Autonomie Multifokale Autonomie   (autonome Knotenstruma) ( eu,-  hyperthyreot) ( near-total)-Thyreoidektomie bzw. ausgedehnte bilaterale Resektion mit minimalen Parenchymresiduen  Funktionell autonome Zentren nicht immer als Knoten erkennbar!
Chirurgie der Immunhyperthyreose Indikation: Therapierefraktäre Hyperthyreose Exacerbation/ Rezidiv  unter Therapie Wachstumsprogredienz;  Knotenbildung Zunahme des Exophtalmus Kinderwunsch Chirurgie der Immunhyperthyreose
Chirurgie der Immunhyperthyreose Prinzip:   Beseitigung des Antigen-Pools, („palliative“) Entfernung des Erfolgsorgans der Autoimmunerkrankung Erfordernis :   möglichst vollständige Parenchymreduktion. Ziel:   nicht “Euthyreose“,sondern substitutionspflichtige Hypothyreose!  Chirurgie der Immunhyperthyreose
Chirurgie der Immunhyperthyreose „  Near-Total“-Thyreoidektomie Dunhill-Operation: unilaterale Lobektomie und kontralaterale subtotale Resektion ( 1x1cm3 , 4g) als Maximum ! Anzustreben: Thyreoidektomie , vorzugsweise en-bloc

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Chirurgie der benignen Struma - Teil 2

  • 1. Chirurgie der benignen Struma G. Wolf Klin.Abtlg. Allgemeinchirurgie, Endokrinchirurgie, Medizinische Universität Graz 93. Fortbildungsseminar 15.9.2006
  • 2. Was ist „ evidenz-basiert“ und was ist praktisch durchzuführen in der chirurgischen Behandlung der euthyreoten, benignen cystisch-regressiven, multinodösen , bilateralen STRUMA
  • 3. Was ist „ evidenz-basiert“ und was ist praktisch durchzuführen in der chirurgischen Behandlung der hyperthyreoten Veränderungen
  • 4. 1985-1995 2006 Mechanisch 60% Endokrin 35% Endokrin 35% Onkologisch 50% Onkologisch 5% Mechanisch 15% Altersgipfel 6.-7. Dekade 4. Dekade Struma Grad 0 bis 1: heute ca. 60% ! Indikationen zur Schilddrüsenoperation Indikation zur Schilddrüsenoperation
  • 5. Das „wünschenswerte postoperative Ergebnis“ aus Sicht der Nuklearmedizin, Endokrinologie und Pathologie Chirurgie der benignen Struma
  • 6. Das wünschenswerte Ergebnis: Keine residuale Pathologie ! (keine Residualknoten,kein residualer Gewebs-Überschuss) (minimalmögliche Komplikationsrate) Funktionell: „Euthyreose „ ist nicht das Therapieziel! Substitutionspflichtige Hypothyreose ! Langfristige morphologische und funktionelle Rezidivfreiheit Präparat-Qualität zur histologischen Beurteilung Chirurgie der benignen Struma
  • 7. Exakte, ausführliche präoperative Sonographie beider Lappen Chirurgie der benignen Struma „ Keine wesentlichen Knoten“ „ annähernd normal groß“ , unilaterale Beschreibung: inakzeptabel
  • 8. Fazit: Über die wichtige Frage des Resektionsausmasses bei benigner Struma existiert wenig EVIDENZ Evidenz-basiert:Resektionsausmaß
  • 9. Evidenz-basiert:Resektionsausmaß Totale Thyreoidektomie bei benigner Struma n.Wahl, CAEK 2005 PRO EBM KONTRA EBM - Okkulte Mikro- Karzinome ? Level Postop. entdeckte differenzierte (papilläre) Mikro-Ca ohne klinische Relevanz Level II II - III Erhöhtes Karzinomrisiko ist präoperativ evaluierbar (FNB), Karzinom überwiegend intraoperativ nachweisbar (Schnellschnitt) II - Keine Komplettierungsoperation nötig III - In Anbetracht der Seltenheit erforderlicher Komplettierungsoperation (<5%) überwiegt das primär erhöhte Risiko der TotalenTX Ia - Keine Rezidiv - Möglichkeit. ( Dagegen nach Resektion hohe Rezidivrate in 5 J.) IV II - Bei morphologiegerechter Resektion knotenfreie Reste, niedrige Langzeit-Rezidivrate (<3%) II III - Risiko permanenter Komplikationen nicht höher als bei Resektion (≤1%) ( unizentr. Studien, ) Ib - Risiko permanenter Komplikationen signifikant höher (Multicenterstudien) Ia - Risiko frühpostoperative r Komplikationen signifikant höher Ia
  • 10. Evidenz-basiert:Resektionsausmaß n.Wahl, CAEK 2005 PRO EBM Level KONTRA EBM Level - Auch nach Resektion häufig T4-Substitution erforderlich ( annähernd 100%) I Völlige Abhängigkeit von der Thyroxin-Substitution EBM ?? - Thyroxin-Substitution unproblematisch II Compliance , Kinder, Geriatr., Migranten ! III Langzeitfolgen der TSH-Suppression ? (cardial, ossär, psychisch) II Patientenwunsch EBM ?? - erhöhtes Komplikationsrisiko der Rezidiv-Operation II Risiko eines (benignen ) Rezidivs 1960-1990: 5-7% Risiko eines (operationspflichtigen) Rezidivs (27 Operateure) 1990-2005: >1% (Wolf, 2005) III
  • 11. In allen Studien wurden TTX vs. subtotale Resektion verglichen. In den TTX-Gruppen werden fast-TTX akzeptiert. Bei subtotaler Resektion wird die Qualität der Resektion (bestehen Restknoten?) nicht hinterfragt . Hohe Rate von dorsalen Restknoten bei Operation mit fixer Rest-Größe (entsprechend einem erhöhten Rezidivrisiko) Senkung der Rate von Restknoten durch morphologiegerechte, funktionskritische (selektive) Resektionsverfahren auf < 5% Weitere Senkung der Häufigkeit von Restknoten bei morphologiegerechter Resektion mit intraoperativem Ultraschall auf < 3% Fazit: Unabhängig vom Komplikationsrisiko ist auch unter dem Gesichtspunkt der Rezidiv-Vermeidung die totale TX nur gerechtfertigt, wenn kein knotenfreies Normalgewebe von funktioneller Relevanz vorhanden ist. EBM Level III III III III Benigne Struma – Was ist in der operativen Therapie evidenzbasiert?
  • 12. Konklusion: Keine grundsätzliche totale Thyreoidektomie bei benigner Knotenstruma . Totale Thyreoidektomie gerechtfertigt bei fehlendem Normalgewebe Standard: morphologiegerechte, parenchymsparende, funktionskritische Resektion
  • 14.  
  • 15. Rezidiv (Persistenz??) im Lobus pyramidalis
  • 16. Parenchymresiduum: makroskopisch normales, knotenfreies,nicht-fibrosiertes („funktionsfähiges“) Gewebe ( Größendokumentation in 3-dimensionaler Millimeterangabe ) Keine fixe Restgrößen! ( milliliter, „Gramm?“ „Daumenendglied“??? „Dattelgroß“???) Chirurgie der benignen Struma
  • 17. Unilaterale Veränderung: Ist der kontralaterale Lappen Normal groß Ohne Knoten Ohne fibröse Veränderungen Euthyreot Bitte belassen!
  • 19. Chirurgie der unifokalen Autonomie Solitäres autonomes Adenom ( unifokale Autonomie) ( kompensiert /dekompensiert; eu,-hyperthyreot) Unilaterale Resektion (Hemithyreoidektomie) Vorausgesetzt unauff. Sonographie/Scintigraphie,intraop. Inspektion! Risiko potentiell autonomer Follikel im Residuum
  • 21. Hemithyreoidektomie subtotale Resektion partielle Resektion Enukleation Operationsverfahren - solitärer Knoten
  • 22. Hemithyreoidektomie Operationsverfahren - solitärer Knoten onkologisch sinnvoll günstig bei Rezidiv
  • 23. Chirurgie der multifokalen Autonomie Multifokale Autonomie (autonome Knotenstruma) ( eu,- hyperthyreot) ( near-total)-Thyreoidektomie bzw. ausgedehnte bilaterale Resektion mit minimalen Parenchymresiduen Funktionell autonome Zentren nicht immer als Knoten erkennbar!
  • 24. Welches Verfahren ist adäquat in der Behandlung der thyreoidalen Autonomie? Prospektive Langzeituntersuchung zweier operativer Methoden Beobachtungszeitraum 5 Jahre und 15 Jahre postoperativ ( Wolf, Front hormone res. 1999, ACA 31,suppl.153, 1999
  • 25. Multifokale Autonomie 1981-1983; n=125 I: Multifokale Autonomie ( multinodös) Bilaterale Resektion; n=45 II: Multifokale Autonomie ( multinodös) Selektive Enukleation/Resektion; n=11 III: Unifokale Autonomie ( solitäres Adenom) Bilaterale Resektion; n=36 IV: Unifokale Autonomie (solitäres Adenom) Enukleation/ selektive Resektion; n=33
  • 26. Multifokale Autonomie funktionelle und morphologische Rezidive 5 Jahre postoperativ Gruppe I und III ( erweiterte Resektion) n=48 34 euthyreot 6 morph. Rezidive ( sonogr. Restvergrößerung) 8 hypothyreot ( T4-Medik. ) Gruppe II und IV : ( limitierte Resektion) n=27 20 euthyreot 7 morph. Rezidive ( sonogr. Knoten) Re-Operation 3/27
  • 27. Multifokale Autonomie funktionelle und morphologische Rezidive 15 Jahre postoperativ Gruppe I und III: ( Standardresektion) Substitution 100% Sonogr. Rest-Vergrößerung 18/59 (euthyr. 2/18/ hyperthyr. 16/18) T4 Medik. 10/59 T4Medik. 12/59 Re-Operation oder RJT: 0
  • 28. Multifokale Autonomie funktionelle und morphologische Rezidive 15 Jahre postoperativ Gruppe II und IV ( selektive OP) Substitution 60% Sonogr. Rest-Vergrößerung 22/32 Lat. Hyperfunktion ( T4-Dosis-Reduktion) 3/32 Re- Operation oder RJT 0
  • 29. Multifokale Autonomie funktionelle und morphologische Rezidive Multifokale Autonomie: Bei „ eingeschränkt-radikaler “ OP Hyperthyreose und-Knotenrezidive nach 5 Jahren ( keine Spät-Rezidive nach 15 Jahren ) Solitäre autonome Adenome: Rezidive nur bei Operation weniger als Lobektomie
  • 30. Chirurgie der multifokalen Autonomie Multifokale Autonomie (autonome Knotenstruma) ( eu,- hyperthyreot) ( near-total)-Thyreoidektomie bzw. ausgedehnte bilaterale Resektion mit minimalen Parenchymresiduen Funktionell autonome Zentren nicht immer als Knoten erkennbar!
  • 31. Chirurgie der Immunhyperthyreose Indikation: Therapierefraktäre Hyperthyreose Exacerbation/ Rezidiv unter Therapie Wachstumsprogredienz; Knotenbildung Zunahme des Exophtalmus Kinderwunsch Chirurgie der Immunhyperthyreose
  • 32. Chirurgie der Immunhyperthyreose Prinzip: Beseitigung des Antigen-Pools, („palliative“) Entfernung des Erfolgsorgans der Autoimmunerkrankung Erfordernis : möglichst vollständige Parenchymreduktion. Ziel: nicht “Euthyreose“,sondern substitutionspflichtige Hypothyreose! Chirurgie der Immunhyperthyreose
  • 33. Chirurgie der Immunhyperthyreose „ Near-Total“-Thyreoidektomie Dunhill-Operation: unilaterale Lobektomie und kontralaterale subtotale Resektion ( 1x1cm3 , 4g) als Maximum ! Anzustreben: Thyreoidektomie , vorzugsweise en-bloc

Hinweis der Redaktion

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