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Barmenia-
                           Krankenversicherung




                                             Krankenversicherung
        Barmenia
        Krankenversicherung a. G.
        Schließen Sie schon heute
        mit einer Ergänzungsversicherung
        für den Zahnbereich (Tarif ZGPlus)
        mögliche Lücken von morgen.




Sie haben gut
lachen, ...
... wenn Sie jetzt
handeln.




2
Barmenia-
                                                      Krankenversicherung




Schließen Sie Lücken in Ihrem        Bei der Regelversorgung handelt
gesetzlichen Krankenversiche­        es sich um eine Art wirtschaftliche
rungsschutz, damit Sie auch in       und zweckmäßige Standardversor-
Zukunft noch Zähne zeigen            gung. Diese kann z. B. bei dem
können.                              Befund „zwei fehlende Zähne im
                                     Oberkiefer“ die Modellgusspro-
Bei Zahnersatz besteht immer die     these sein. Stellt aber bei diesem
Gefahr, auf hohen Zuzahlungen        Befund eine Brückenversorgung
sitzen zu bleiben. Schon bei einer   die optisch bessere Alternative dar
anscheinend kleinen Zahnersatz-      und Sie als Patient entscheiden
versorgung kann die schmerzhafte     sich für diese höherwertige Aus-
Eigenbeteiligung schnell mehrere     führung, so ist auch die Zahnarzt-
hundert Euro betragen.               rechnung wesentlich höher.

Die gesetzliche Krankenversiche-     Die Höhe der konkreten Zahn­
rung (GKV) erstattet bei Zahn-       arztrechnung, die meist deut­
ersatz grundsätzlich einen Festzu-   lich über dem als Regelver­
schuss von 50 % der so genann-       sorgung festgelegten Betrag
ten Regelversorgungsleistung.        liegt, ist für die Erstattung
                                     der GKV jedoch völlig uner­
                                     heblich.

                                     Der Zuschuss Ihrer gesetzlichen
                                     Krankenkasse ändert sich in
                                     diesem Fall nicht, aber Ihre Eigen-
                                     beteiligung steigt beträchtlich.




                                                                       3
Der Barmenia-
Tarif ZGPlus

          Damit Ihre Geldbörse nicht uner-
          wartet tiefe Eingriffe verkraften
          muss, bietet der Barmenia­Tarif
          ZGPlus eine optimale Lösung.
          Denn bei Zahnersatz (einschließ-
          lich Implantate) erhalten Sie
          zusammen mit der Vorleistung der
          GKV immer garantiert 85 %
          der erstattungsfähigen Aufwen-
          dungen – das ist in der Regel der
          Rechnungsbetrag. Ihre Eigenbetei-
          ligung beträgt also nicht mehr als
          15 % der erstattungsfähigen Auf-
          wendungen – ganz gleich, ob Sie
          sich nun für die Regelversorgung
          oder eine höherwertige Ausfüh-
          rung entscheiden.

          Sie können Ihren Eigenanteil bei
          Zahnersatz sogar noch weiter
          reduzieren. Mit „Bonusheft-
          gepflegten“ Zähnen erhöht sich
          der Festzuschuss Ihrer Krankenkas-
          se auf 60 oder 65 %. Und dieser
          Bonus, der über den 50%igen
          Festzuschuss hinausgeht, wird von
          der Barmenia nicht als Vorleistung
          der GKV abgezogen, sondern
          kommt in vollem Umfang Ihnen
          zugute. So ist es möglich, dass Sie
          – bei Wahl der Regelversorgung
          und einem GKV-Zuschuss von
          65 % – eine 100%ige Erstat­
          tung beim Zahnersatz erreichen.

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Barmenia-
                                                             Krankenversicherung




  Selbst bei einer verhältnismäßig       Mit dem Barmenia­Tarif ZGPlus
  kleinen Zahnersatzversorgung           können Sie Ihre Kosten ganz
  können die Kosten für Sie erheb-       erheblich reduzieren, so dass Sie
  lich sein, wie das folgende Beispiel   selbst bei der qualitativ höher-
  zeigt. Wenn Sie zwei fehlende          wertigen Lösung nur noch einen
  Zähne im Oberkiefer ersetzen las-      geringen Teil der eigentlichen
  sen (Regelversorgung oder höher-       Zahnarztrechnung selbst tragen
  wertige Ausführung), könnte Ihre       müssen. Und falls Sie einen Bonus
  Zahnarztrechnung so aussehen:          Ihrer Krankenkasse erhalten – hier
                                         gehen wir von einem 15 %-Bonus
                                         aus – liegt in unserem Beispiel Ihr
                                         Eigenanteil sogar unter 7 % des
                                         Rechnungsbetrages:

Regelversorgung       Höherwertige         Höherwertige          Höherwertige
 (z. B. Modellguss-    Versorgung            Versorgung           Versorgung
      prothese)        (z. B. Brücke)     mit Tarif ZGPlus      mit Tarif ZGPlus
                                          (ohne GKV-Bonus)      (mit GKV-Bonus)

Rechnungsbetrag       Rechnungsbetrag     Rechnungsbetrag        Rechnungsbetrag
   624,96 €             1.070,80 €          1.070,80 €             1.070,80 €

       GKV-                 GKV-                GKV-                   GKV-
   Festzuschuss         Festzuschuss        Festzuschuss           Festzuschuss
     312,48 €             312,48 €            312,48 €               312,48 €



  Ihr Eigenanteil
     312,48 €
                                              Leistung              Leistung
                       Ihr Eigenanteil        Barmenia              Barmenia
                          758,32 €            597,70 €              597,70 €




                                           Ihr Eigenanteil      GKV-Bonus 93,74 €
                                              160,62 €
                                                                Eigenanteil 66,88 €


                                                                               5
Vorsorge zahlt
sich aus!

Die vorbeugende Erhaltung der         (z. B. Zahnschmelzhärtung oder
Zahngesundheit wird immer             Behandlung überempfindlicher
wichtiger. Damit Ihr strahlendes      Zahnflächen) können helfen, Ihre
Lächeln bleibt, ist eine gute Vor-    Zahngesundheit langfristig zu
sorge (Prophylaxe) wichtig.           bewahren. Diese Behandlungen
                                      müssen Sie oft komplett oder
Mit einer konsequenten und sorg-      zumindest anteilig selbst zahlen –
fältigen Zahnpflege (d. h. mindes-    Ihre Krankenkasse leistet in der
tens zweimal täglich Zähne putzen     Regel nicht.
und möglichst auch Zahnseide und
Mundwasser verwenden) legen Sie       Falls Sie trotz intensiver Vorsorge
den Grundstein für schöne und         einmal Probleme mit den Zähnen
gesunde Zähne, die Ihnen lange        haben, steht der Zahnerhalt an
erhalten bleiben.                     erster Stelle. Doch auch in diesem
                                      Bereich werden manche Leistun-
Aber selbst die beste Pflege reicht   gen des Zahnarztes von Ihrer
nicht, um alle Zahnbeläge und         Kasse nicht oder nur zum Teil
Bakterien – besonders aus den         erstattet. Hierzu gehören z. B.
Zahnzwischenräumen – zu besei-        einige Wurzel- oder Parodontose-
tigen. Hier hilft eine so genannte    behandlungen sowie Kunststoff-
professionelle Zahnreinigung          füllungen und Inlays (im Labor
durch den Zahnarzt. Und auch          gefertigte Füllungen).
andere Prophylaxemaßnahmen




6
Barmenia-
                                                                   Krankenversicherung




Auch hier hilft der Barmenia­                  Das besondere Extra:
Tarif ZGPlus.                                  Der Tarif ZGPlus zahlt sogar für
Er sorgt dafür, dass Sie nicht auf             Akupunktur, die zur Schmerz-
den Kosten für Zahnprophylaxe-                 therapie und Anästhesie bei allen
und Zahnerhaltmaßnahmen sitzen                 genannten Zahnersatz- und Zahn-
bleiben, für die Ihre gesetzliche              erhaltmaßnahmen eingesetzt wird.
Krankenversicherung (GKV) keine
oder nur geringe Leistungen vor-               Erhalten Sie sich Ihr Lächeln mit
sieht.                                         dem Barmenia-Tarif ZGPlus. Infor-
                                               mieren Sie sich noch heute!


Mit dem Barmenia­Tarif ZGPlus sind Sie bei vielen Behand­
lungen Privatpatient:

• 85 % Erstattung für Zahnersatz               • 85 % Erstattung von Zahn-
  inklusive der Vorleistungen der                prophylaxemaßnahmen (bis zu
  GKV                                            85,00 EUR je Kalenderjahr)
• 85 % Erstattung für Kunststoff-              • 85 % Erstattung von Akupunk-
  füllungen und Inlays – abzüg-                  tur zur Schmerztherapie und
  lich der Vorleistungen der GKV                 Anästhesie, die bei den vorge-
• 85 % Erstattung für Wurzel-                    nannten Leistungen eingesetzt
  und Parodontosebehandlungen,                   wird
  für die keine Leistungspflicht               • kein Aufnahmehöchstalter
  der GKV besteht (bei Vorleis-                • Die Leistungen sind in den
  tung der GKV entfällt eine                     ersten fünf Kalenderjahren
  Erstattung)                                    begrenzt.*
• 85 % Erstattung von Kosten für
  Knirscherschienen, für die keine
  Leistungspflicht der GKV
  besteht (bei Kieferorthopädie
  bzw. bei Vorleistung der GKV
  entfällt eine Erstattung)


* Die Grenzen pro Kalenderjahr finden Sie in den Tarifbedingungen im Anhang.
                                                                                  7
Und hier die monatlichen Beiträge des Tarifs ZGPlus:


    Tarifliches Eintrittsalter*
    (Altersgruppe)                                  EUR


    Kind
    0-14                                            3,17
    15-21 männl.                                    4,81
    15-21 weibl.                                    5,16

    Mann
    21-35                                         15,63
    36-50                                         26,06
    ab 51                                         39,08

    Frau
    21-35                                         17,31
    36-50                                         30,16
    ab 51                                         42,37




* Der Beitrag der Altersgruppe 0-14 bzw. 15-21 gilt bis zum Ende des Monats, in dem die
versicherte Person das 14. bzw. das 21.Lebensjahr vollendet. Danach ist der Beitag der
Altersgruppe 15-21 bzw. 21-35 zu zahlen.
Der Beitrag der Altersgruppe 21-35 bzw. 36-50 gilt bis zum Ende des Monats, in dem die
versicherte Person 35 Jahre und sechs Monate bzw. 50 Jahre und sechs Monate alt wird.
Danach ist der Beitrag der Altersgruppe 36-50 bzw. ab 51 zu zahlen.
Barmenia - Zahnergänzungsversicherung Tarif ZG+
Mitteilung nach § 19 Abs. 5 VVG                        anderen Bedingungen, geschlossen hätten.
                                                       Im Fall des Rücktritts besteht kein Versiche-
(Versicherungsvertragsgesetz)                          rungsschutz. Erklären wir den Rücktritt nach
über die Folgen einer Verletzung                       Eintritt des Versicherungsfalls, bleiben wir
der gesetzlichen Anzeigepflicht                        dennoch zur Leistung verpflichtet, wenn Sie
                                                       nachweisen, dass der nicht oder nicht richtig
Die nachfolgenden Erläuterungen zur ge-                angegebene Umstand
setzlichen Anzeigepflicht gelten sowohl für            - weder für den Eintritt oder die Feststellung
den Antragsteller als auch für die mit zu ver-         des Versicherungsfalls
sichernden Personen. Die Anzeigepflicht ist            - noch für die Feststellung oder den Umfang
sowohl vom Antragsteller als auch von den              unserer Leistungspflicht
zu versichernden Personen (jeweils bezogen             ursächlich war. Unsere Leistungspflicht ent-
auf die eigene Person) zu beachten und zu              fällt jedoch, wenn Sie die Anzeigepflicht arg-
erfüllen.                                              listig verletzt haben. Bei einem Rücktritt steht
Die dann folgenden Hinweise und Informa-               uns der Teil des Beitrags zu, welcher der bis
tionen über die Rechtsfolgen einer Anzei-              zum Wirksamwerden der Rücktrittserklärung
gepflichtverletzung gelten auch bei einer              abgelaufenen Vertragszeit entspricht.
Pflichtverletzung durch eine zu versichernde
Person jeweils bezogen auf deren Versiche-             2. Kündigung
rungsverhältnis.                                       Können wir nicht vom Vertrag zurücktreten,
Damit wir Ihren Versicherungsantrag ord-               weil Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht
nungsgemäß prüfen können, ist es notwendig,            lediglich einfach fahrlässig verletzt haben,
dass Sie die beiliegenden Fragen wahrheits-            können wir den Vertrag unter Einhaltung einer
gemäß und vollständig beantworten. Es sind             Frist von einem Monat kündigen. Im Fall der
auch solche Umstände anzugeben, denen Sie              Kündigung bleiben wir für die bis zum Ablauf
nur geringe Bedeutung beimessen.                       der Kündigungsfrist eintretenden Versiche-
Angaben, die Sie nicht gegenüber dem Ver-              rungsfälle eintrittspflichtig. Endet das Versi-
sicherungsvermittler machen möchten, sind              cherungsverhältnis durch unsere Kündigung,
unverzüglich und unmittelbar gegenüber der             steht uns nur derjenige Teil der Prämie zu, der
Barmenia Krankenversicherung a. G., Kron-              dem Zeitraum entspricht, in dem Versiche-
prinzenallee 12 - 18, 42094 Wuppertal, schrift-        rungsschutz bestanden hat.
lich nachzuholen.                                      Unser Kündigungsrecht ist ausgeschlossen,
Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versiche-           wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der
rungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige             nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu
oder unvollständige Angaben machen. Nä-                anderen Bedingungen, geschlossen hätten.
here Einzelheiten zu den Folgen einer Verlet-          3. Vertragsänderung
zung der Anzeigepflicht können Sie der nach-           Können wir nicht zurücktreten oder kündigen,
stehenden Information entnehmen.                       weil wir den Vertrag auch bei Kenntnis der
                                                       nicht angezeigten Gefahrumstände, wenn
Welche vorvertraglichen Anzeigepflichten               auch zu anderen Bedingungen, geschlossen
bestehen?                                              hätten, werden die anderen Bedingungen auf
Sie sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklä-           unser Verlangen Vertragsbestandteil. Haben
rung verpflichtet, alle Ihnen bekannten ge-            Sie die Anzeigepflicht grob fahrlässig oder
fahrerheblichen Umstände, nach denen wir               fahrlässig verletzt, werden die anderen Be-
in Textform gefragt haben, wahrheitsgemäß              dingungen rückwirkend Vertragsbestandteil.
und vollständig anzuzeigen. Wenn wir nach              Wenn Sie die Anzeigepflicht schuldlos verletzt
Ihrer Vertragserklärung, aber vor Vertrags-            haben, steht uns das Recht zur Vertragsände-
annahme in Textform nach gefahrerheblichen             rung nicht zu.
Umständen fragen, sind Sie auch insoweit zur           Erhöht sich durch die Vertragsänderung der
Anzeige verpflichtet.                                  Beitrag um mehr als 10 % oder schließen wir
                                                       die Gefahrabsicherung für den nicht ange-
Welche Folgen können eintreten, wenn                   zeigten Umstand aus, können Sie den Vertrag
eine vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt           innerhalb eines Monats nach Zugang unserer
wird?                                                  Mitteilung über die Vertragsänderung fristlos
                                                       kündigen. Auf dieses Recht werden wir Sie in
1. Rücktritt und Wegfall des Versiche-                 unserer Mitteilung hinweisen.
rungsschutzes
Verletzen Sie die vorvertragliche Anzeige-             4. Ausübung unserer Rechte
pflicht, können wir vom Vertrag zurücktreten.          Wir können unsere Rechte zum Rücktritt, zur
Dies gilt nicht, wenn Sie nachweisen, dass             Kündigung oder zur Vertragsänderung nur
weder Vorsatz noch grobe Fahrlässigkeit                innerhalb eines Monats schriftlich geltend ma-
vorliegt. Bei grob fahrlässiger Verletzung der         chen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu
Anzeigepflicht haben wir kein Rücktrittsrecht,         dem wir von der Verletzung der Anzeigepflicht,
wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der             die das von uns geltend gemachte Recht be-
nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu               gründet, Kenntnis erlangen. Bei der Ausübung

                                                  10
unserer Rechte haben wir die Umstände an-
zugeben, auf die wir unsere Erklärung stüt-
zen. Zur Begründung können wir nachträglich
weitere Umstände angeben, wenn für diese
die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist. Wir
können uns auf die Rechte zum Rücktritt, zur
Kündigung oder zur Vertragsänderung nicht
berufen, wenn wir den nicht angezeigten Ge-
fahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzei-
ge kannten.
Unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung
und zur Vertragsänderung erlöschen mit Ab-
lauf von drei Jahren nach Vertragsschluss.
Dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor
Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Die Frist
beträgt zehn Jahre, wenn Sie die Anzeige-
pflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt haben.

5. Stellvertretung durch eine andere
Person
Lassen Sie sich bei Abschluss des Vertrages
durch eine andere Person vertreten, so sind
bezüglich der Anzeigepflicht, des Rücktritts,
der Kündigung, der Vertragsänderung und
der Ausschlussfrist für die Ausübung unserer
Rechte die Kenntnis und Arglist Ihres Stellver-
treters als auch Ihre Kenntnis und Arglist zu
berücksichtigen. Sie können sich darauf, dass
die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob
fahrlässig verletzt worden ist, nur berufen,
wenn weder Ihrem Stellvertreter noch Ihnen
Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit zur Last
fällt.




                                                     11
12
Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen
 Versicherungsbedingungen sowie weitere Informationen




          Inhaltsübersicht:


                                                        Seite

          Produktinformationsblatt                     14-15

          Allgemeine Kundeninformation                 15-16

          Tarif ZGPlus *)                              16-18
          (Teil III der Allgemeinen Versicherungs-
          bedingungen)

          Allgemeine Versicherungsbedingungen          18-33
          (für die Kranheitskosten- und Kranken-
          haustagegeldversicherung:
          Teil I: Musterbedingungen
          Teil II: Allgemeine Tarifbedingungen)

          Merkblatt zur Datenverarbeitung              33-35




*) Hinweis:
Zur besseren Transparenz für unsere Kunden sind die
Tarifdruckstücke im Aufbau einheitlich gestaltet. Dies bedingt, dass
die Nummerierung der einzelnen Abschnitte in den Tarifdruckstücken
nicht unbedingt fortlaufend ist.




Stand: 01.01.2012

                                 13
Produktinformationsblatt                                zu den bereits in den Beiträgen enthaltenen
                                                        Kosten weitere Aufwände, die in Rechnung
                                                        gestellt werden können. Dies betrifft Kosten
Mit den nachstehenden Informationen geben               durch die Rückgabe von Lastschriften, Mahn-
wir Ihnen einen ersten Überblick über die Ih-           kostenpauschale für entstandenen Aufwand
nen angebotene Krankenversicherung. Diese               der Mahnbearbeitung sowie ggf. Verzugszin-
Informationen sind jedoch nicht abschlie-               sen bzw. Säumniszuschläge.
ßend. Der vollständige Vertragsinhalt ergibt
sich aus dem Versicherungsschein, einem ge-             4. Leistungsausschlüsse
stellten Antrag und den beigefügten Versiche-           Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen
rungsbedingungen. Bitte lesen Sie daher die             und die Tarifbedingungen enthalten Aus-
gesamten Vertragsbestimmungen sorgfältig.               schlüsse, durch die bestimmte Leistungen
                                                        eingeschränkt werden bzw. nicht im Versiche-
1. Art des angebotenen Versicherungsver-                rungsschutz enthalten sind.
trages                                                  So besteht beispielsweise keine Leistungs-
Krankenversicherung                                     pflicht, wenn der Versicherungsnehmer den
                                                        Versicherungsfall vorsätzlich herbeigeführt
2. Beschreibung des Versicherungs-                      hat.
schutzes und der eventuell ausgeschlos-                 Einzelheiten sind dem § 5 “Einschränkung der
senen Risiken                                           Leistungspflicht“ der Allgemeinen Versiche-
Tarif ZGPlus:                                           rungsbedingungen und gegebenenfalls dem
Zahnersatz, Zahnbehandlung und Zahnpro-                 jeweiligen Tarif zu entnehmen.
phylaxe.
                                                        5. Obliegenheiten bei Vertragsschluss
                                                        Vor dem Vertragsschluss trifft den Versiche-
Dem Versicherungsschutz liegen folgende
                                                        rungsnehmer eine besondere Anzeigeob-
Allgemeine Versicherungsbedingungen zu
                                                        liegenheit. Dieser hat bis zur Abgabe seiner
Grunde:
                                                        Vertragserklärung alle ihm bekannten gefah-
- Tarif ZGPlus.                                         rerheblichen Umstände, nach denen der Ver-
- Allgemeine Versicherungsbedingungen für               sicherer in Textform gefragt hat, wahrheitsge-
die Krankheitskosten- und Krankenhausta-                mäß und vollständig anzuzeigen.
gegeldversicherung MB/KK 09 und TB/KK 11.               Andernfalls kann sich der Versicherer vor-
Einzelheiten des Versicherungsschutzes sind             zeitig von dem Vertrag lösen und der Ver-
den §§ 4 f. „Umfang der Leistungspflicht“ der           sicherungsnehmer kann - auch für bereits
vorgenannten Allgemeinen Versicherungsbe-               eingetretene Versicherungsfälle - den Versi-
dingungen und gegebenenfalls dem jewei-                 cherungsschutz verlieren.
ligen Tarif zu entnehmen.                               Gegebenenfalls kann der Versicherer auch
                                                        bei Fortsetzung des Vertrages die Versiche-
3. Höhe der zu entrichtenden Beiträge, ihre             rungsbeiträge anpassen. Einzelheiten finden
Fälligkeit sowie der Zeitraum, für den die              sich in der Belehrung (siehe Seiten 10+11) zu
Beiträge zu entrichten sind und die Folgen              § 19 (5) VVG.
unterbliebener oder verspäteter Zahlung
Der Gesamtbeitrag für die Versicherung ergibt           6. Obliegenheiten während der Laufzeit
sich für die beantragten Tarife dem Eintrittsal-        des Vertrages
ter der zu versichernden Person(en) entspre-            Auch während der Laufzeit des Vertrages
chend aus der Beitragsübersicht.                        muss der Versicherungsnehmer bestimmte
                                                        Obliegenheiten beachten.
Vorbehaltlich der Vereinbarung einer ande-              Beispiel:
ren Zahlweise wird der Versicherungsbeitrag             - Neben dem Tarif ZGPlus darf eine weitere
monatlich – am 1. eines Monats – fällig. Bei            Krankheitskostenversicherung bei der Bar-
erteilter Einzugsermächtigung wird der Bei-             menia oder einem anderen Versicherer, die
trag jeweils zum Fälligkeitstermin vom ange-            Leistungen für Zahnersatz und/oder Zahn-
gebenen Konto abgebucht.                                behandlung und/oder Zahnprophylaxe vor-
Im Fall einer vereinbarten individuellen Zah-           sieht, weder fortgeführt noch abgeschlossen
lung (z. B. Überweisung, Dauerauftrag) muss             werden.
die Zahlungshandlung rechtzeitig vor dem
Fälligkeitstermin erfolgt sein.                         Die Nichteinhaltung der während der Ver-
Unterbliebene oder verspätete Beitragszah-              tragslaufzeit zu beachtenden Obliegenheiten
lungen gefährden den vereinbarten Versi-                kann zum vollständigen oder teilweisen Ver-
cherungsschutz und unter Umständen den                  lust des Versicherungsschutzes führen. Unter
Fortbestand des Vertrages.                              Umständen kann der Versicherer den Vertrag
Einzelheiten sind dem § 8 “Beitragszahlung“             vorzeitig kündigen. Einzelheiten sind den §§ 9
der jeweiligen Allgemeinen Versicherungsbe-             und 10 der Allgemeinen Versicherungsbedin-
dingungen zu entnehmen.                                 gungen und gegebenenfalls dem jeweiligen
                                                        Tarif zu entnehmen.
Sollte die Beitragszahlung nicht vereinba-
rungsgemäß erfolgen, entstehen zusätzlich
                                                   14
7. Obliegenheiten bei Eintritt des Versiche-           tet: Kronprinzenallee 12-18, 42094 Wuppertal.
rungsfalles
Besondere Obliegenheiten werden vom Ver-               2. Ladungsfähige Anschrift
sicherungsnehmer auch bei Eintritt des Versi-          Die für die Geschäftsbeziehung zwischen
cherungsfalles erwartet.                               dem Versicherer und dem Versicherungsneh-
Beispiel:                                              mer maßgebliche Anschrift lautet:
- Die versicherte Person hat nach Möglichkeit          Barmenia Krankenversicherung a. G.,
für die Minderung des Schadens zu sorgen               Kronprinzenallee 12-18,
und alle Handlungen zu unterlassen, die der            42094 Wuppertal.
Genesung hinderlich sind.                              Die Barmenia Krankenversicherung a. G. wird
                                                       vertreten durch den Vorstand. Vorstandsvor-
Bei einem Verstoß gegen die im Versiche-               sitzender ist Herr Dipl.-Kfm. Dr. h. c. Josef
rungsfall zu beachtenden Obliegenheiten                Beutelmann.
kann der Versicherungsschutz ganz oder
teilweise verloren gehen. Unter Umständen              3. Hauptgeschäftstätigkeit und zuständige
kann sich der Versicherer vorzeitig vom Ver-           Aufsichtsbehörde
trag lösen. Einzelheiten sind den §§ 9 bis 11          Die Barmenia Krankenversicherung a. G. ist
der Allgemeinen Versicherungsbedingungen               durch die Bundesanstalt für Finanzdienstlei-
und gegebenenfalls dem jeweiligen Tarif zu             stungsaufsicht zum Betrieb von Kranken- und
entnehmen.                                             Pflegeversicherungen in allen ihren Arten
                                                       zugelassen.
8. Beginn und Ende des Versicherungs-
schutzes                                               4. Garantie-/Sicherungsfonds
Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im             Die Medicator AG, Bayenthalgürtel 26, 50968
Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt             Köln, schützt im Einvernehmen mit der Bun-
(Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor                desanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht
Abschluss des Versicherungsvertrages und               die Versicherungsnehmer vor den Folgen der
nicht vor Ablauf von Wartezeiten. Er endet             Insolvenz eines Krankenversicherungsunter-
mit Beendigung des Versicherungsverhält-               nehmens.
nisses. Einzelheiten sind dem § 2 “Beginn des          5. Wesentliche Merkmale der Versiche-
Versicherungsschutzes“ und § 7 “Ende des               rungsleistung
Versicherungsschutzes“ der Allgemeinen Ver-            a) Für die Versicherungen gelten die für die
sicherungsbedingungen und gegebenenfalls               jeweiligen Tarife gültigen Allgemeinen Versi-
dem jeweiligen Tarif zu entnehmen.                     cherungsbedingungen, die diesen Unterlagen
                                                       beigefügt sind.
9. Vertragslaufzeit und Möglichkeiten einer
Beendigung des Vertrages                               b) Art und Umfang der Versicherungsleistung
Eine Krankheitskostenversicherung wird für             ergeben sich aus den Versicherungsbedin-
die Dauer von zwei Versicherungsjahren                 gungen.
geschlossen. Der Vertrag verlängert sich still-        Die Versicherungsleistung wird fällig, sobald
schweigend jeweils um ein Jahr, sofern der             der Versicherer die Anspruchsberechtigung
Versicherungsnehmer nicht mit einer Frist von          festgestellt hat.
drei Monaten zum Ende des Versicherungs-
jahres kündigt.                                        6. Gesamtpreis der Versicherung
Außerordentliche Kündigungsmöglichkeiten               Der Gesamtpreis für die Versicherung ergibt
des Versicherungsnehmers (z. B. wegen Er-              sich für die beantragten Tarife dem Eintrittsal-
höhung der Beiträge) und des Versicherers              ter der zu versichernden Person(en) entspre-
(z. B. wegen Verzuges mit der Beitragszah-             chend aus der Beitragsübersicht.
lung) sind zusammen mit weiteren Möglich-
                                                       7. Steuern, Gebühren oder Kosten
keiten einer Beendigung des Vertrages den
                                                       Mit Ausnahme der unter Ziffer 3 des Pro-
§§ 13 bis 15 der Allgemeinen Versicherungs-
                                                       duktinformationsblattes angeführten Mahnko-
bedingungen und gegebenenfalls dem jewei-
                                                       stenpauschale fallen keine weiteren Kosten,
ligen Tarif zu entnehmen.
                                                       Steuern oder sonstige Gebühren an.
                                                       8. Einzelheiten zur Beitragszahlung
                                                       Einzelheiten zur Beitragszahlung sind in Zif-
Allgemeine                                             fer 3 des Produktinformationsblattes beschrie-
                                                       ben.
Kundeninformation
                                                       9. Befristung der Gültigkeitsdauer der zur
1. Identität des Versicherers                          Verfügung gestellten Informationen
Versicherer ist die Barmenia Krankenversi-             Die zur Verfügung gestellten Informationen
cherung a. G. in der Rechtsform des Versi-             sind grundsätzlich nicht befristet.
cherungsvereins auf Gegenseitigkeit mit Sitz
in Wuppertal, Amtsgericht Wuppertal HRB                10. Zu-Stande-Kommen des Vertrages
3871. Die Anschrift der Hauptverwaltung lau-           Der Versicherer kann den Antrag innerhalb
                                                       von sechs Wochen annehmen. Diese Frist
                                                  15
beginnt am Tag der Antragstellung. Sofern              13. Angaben zur Vertragsbeendigung
der Erlass von Wartezeiten auf Grund einer             Einzelheiten zur Vertragsbeendigung sind
ärztlichen Untersuchung beantragt wird, be-            dem Produktinformationsblatt (Ziffer 9) zu
ginnt die Annahmefrist an dem Tage, an dem             entnehmen.
die Untersuchungsberichte dem Versicherer
zugehen.                                               14. Anwendbares Recht
Wenn der Versicherungsnehmer den Versi-                Auf den Vertrag findet das Recht der Bundes-
cherungsschein innerhalb der Annahmefrist              republik Deutschland Anwendung.
erhält, kommt der Versicherungsvertrag ohne
                                                       15. Sprache
weitere Willenserklärung zu Stande.
                                                       Die Vertragsbedingungen und die hier unter
11. Widerrufsrecht                                     den Nummern 1 bis 17 gegebenen Informa-
Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb            tionen sind in deutscher Sprache verfasst.
von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in                Auch die Kommunikation während der Lauf-
Textform (z. B. Brief, Fax, E-Mail) widerrufen.        zeit dieser Versicherung erfolgt in Deutsch.
Die Frist beginnt, nach dem Sie den Versiche-
                                                       16. Versicherungsombudsmann
rungsschein, die Vertragsbestimmungen ein-
                                                       Außergerichtlich kann eine Beschwerde
schließlich der Allgemeinen Versicherungsbe-
                                                       beim Versicherungsombudsmann für pri-
dingungen, die weiteren Informationen nach
                                                       vate Krankenversicherungen, Postfach
§ 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertrags-
                                                       06 02 22, 10052 Berlin, eingelegt werden.
gesetzes in Verbindung mit den §§ 1 bis 4 der
                                                       Hiervon unberührt bleibt die Möglichkeit für
VVG-Informationspflichtenverordnung        und
                                                       den Versicherungsnehmer, den Rechtsweg
diese Belehrung jeweils in Textform erhalten
                                                       zu beschreiten.
haben.
Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die              17. Beschwerdemöglichkeit bei der
rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der              Aufsichtsbehörde
Widerruf ist zu richten an:                            Eine Beschwerde kann auch gerichtet
Barmenia Krankenversicherung a. G.,                    werden an:
Kronprinzenallee 12-18, 42094 Wuppertal,               Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsauf-
Fax (02 02) 4 38 28 46,                                sicht, Graurheindorfer Straße 108,
E-Mail info@barmenia.de                                53117 Bonn.

Widerrufsfolgen
Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet
der Versicherungsschutz und wir erstatten
Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Wi-
derrufs entfallenden Teil der Prämien, wenn            Tarif ZGPlus
Sie zugestimmt haben, dass der Versiche-
rungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist            Ergänzungstarif für Zahnersatz, Zahn-
beginnt. Den Teil der Prämie, der auf die Zeit         behandlung und Zahnprophylaxe für
bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, dürfen          Personen, die der deutschen gesetz-
wir in diesem Fall einbehalten; dabei handelt          lichen Krankenversicherung angehören
es sich um einen Betrag in Höhe der Anzahl             Der Tarif ZGPlus ist als Teil III der Allge-
der Tage, an denen Versicherungsschutz be-             meinen Versicherungsbedingungen für die
standen hat, multipliziert mit 1/30 des Monats-        Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeld-
beitrages. Die Erstattung zurückzuzahlender            Versicherung nur gültig in Verbindung mit Teil
Beträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30            I, Musterbedingungen (MB/KK 09) und mit Teil
Tage nach Zugang des Widerrufs.                        II, Allgemeine Tarifbedingungen der Barmenia
Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor              Krankenversicherung a. G. (TB/KK 11).
dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirk-
same Widerruf zur Folge, dass empfangene               Tarifbezeichnung im Versicherungsschein
Leistungen zurückzugewähren und gezogene               Im Versicherungsschein wird der Tarif ZGPlus
Nutzungen (z. B. Zinsen) herauszugeben                 mit der Tarifbezeichnung ZG+ ausgewiesen.
sind.
                                                       Versicherungsfähigkeit
Besondere Hinweise                                     Nach dem Tarif ZGPlus können Personen
Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag          versichert werden, die Versicherte der deut-
auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von             schen gesetzlichen Krankenversicherung
Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist,        (GKV) sind.
bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben.
Ende der Widerrufsbelehrung.                           1. Leistungen
                                                       Der Versicherer ersetzt nach Maßgabe des
12. Laufzeit                                           Versicherungsvertrages im Versicherungsfall
Einzelheiten zur Laufzeit sind dem Produktin-          die nachgewiesenen Aufwendungen in fol-
formationsblatt (Ziffer 9) zu entnehmen.               gendem Umfang.

                                                  16
1.1 Erstattungsfähige Aufwendungen                     schen Gebührenordnungen erstattungsfähig.
                                                       Zahntechnische Leistungen sind bis zu den
1.11 Zahnersatz, Inlays und Kunststofffül-             ortsüblichen Preisen erstattungsfähig.
lungen
Unter den Versicherungsschutz fallen die Auf-          1.2 Höhe der Leistungen
wendungen für
a) Zahnersatz (Prothesen, Stiftzähne,                  1.21 Zahnersatz, Inlays und Kunststofffül-
Brücken, Kronen, Implantate, funktions-                lungen
analytische und funktionstherapeutische                Die erstattungsfähigen Aufwendungen wer-
Leistungen) einschließlich Vor- und Nachbe-            den vorbehaltlich der Regelung der Ziffer 1.23
handlungen und Reparaturen;                            wie folgt ersetzt:
b) Inlays und Kunststofffüllungen.                     a) für Zahnersatz gemäß Ziffer 1.11a):
                                                          zu 85 %;
Dem Versicherer ist vor Beginn der Behand-             b) für Inlays und Kunststofffüllungen gemäß
lung ein Heil- und Kostenplan vorzulegen,                 Ziffer 1.11 b): zu 85 %.
wenn die voraussichtlichen Aufwendungen                Von den tariflichen Leistungen wird die Vor-
1.000,00 EUR überschreiten werden.                     leistung der GKV abgezogen; bei Leistungen
                                                       für Zahnersatz nach Ziffer 1.11a) wird als
1.12 Wurzelbehandlungen, Parodontose-                  Vorleistung der GKV maximal der befund-
behandlungen und Aufbissschienen                       bezogene Festzuschuss für die Zahnersatz-
Unter den Versicherungsschutz fallen die Auf-          Regelversorgung in der GKV ohne Bonus 2
wendungen für nicht unter die Leistungspflicht         abgezogen.
der GKV fallende
a) Wurzelbehandlungen;                                 Einschließlich der Leistungen der GKV dürfen
b) Parodontosebehandlungen;                            100 % der erstattungsfähigen Aufwendungen
c) Aufbissschienen (nicht jedoch im Rahmen             nicht überschritten werden.
   einer kieferorthopädischen Behandlung).
Erfolgt eine Leistung der GKV, so entfällt eine        Sind zustehende Leistungen der GKV nicht in
Erstattung nach diesem Tarif.                          Anspruch genommen worden, werden
                                                       bei Zahnersatz nach Ziffer 1.11a) 40 % und
1.13 Akupunktur zur Schmerztherapie und                bei Inlays und Kunststofffüllungen nach Ziffer
bei der Anästhesie                                     1.11b) 20 %
Unter den Versicherungsschutz fallen die Auf-          des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages
wendungen für Akupunktur zur Schmerzthe-               als Vorleistung der GKV von den tariflichen
rapie und bei der Anästhesie, die in direktem          Leistungen abgezogen.
Zusammenhang mit den erstattungsfähigen
Aufwendungen nach den Ziffern 1.11 und 1.12            Bei Nichtvorlage des Heil- und Kostenplans
erbracht wird.                                         vor Behandlungsbeginn wird der
                                                       1.000,00 EUR übersteigende Teil der erstat-
1.14 Zahnmedizinische Prophylaxemaß-                   tungsfähigen Aufwendungen vorab um 50 %
nahmen                                                 gekürzt.
Unter den Versicherungsschutz fallen die               1
                                                           Das ist der 3,5fache Satz der Gebühren-
Aufwendungen für zahnmedizinische Prophy-                  ordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. der
laxemaßnahmen, z. B.                                       Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), bei
- Erstellung des Mundhygienestatus, sowie                  Leistungen nach den Abschnitten A, E
eingehende Untersuchung auf Zahn-, Mund-                   oder O der GOÄ der 2,5fache Satz, bei
und Kieferkrankheiten sowie Beurteilung der                Leistungen nach Abschnitt M der GOÄ
                                                           der 1,3fache Satz.
Mundhygiene und des Zahnfleischzustandes               2
                                                           Dies sind zur Zeit grundsätzlich 50 % der
und die Kontrolle des Übungserfolges ein-                  Kosten für die Zahnersatz-Regelversor-
schließlich weiterer Unterweisungen,                       gungsleistungen.
- Aufklärung über Krankheitsursachen der
Zähne und deren Vermeidung,                            1.22 Wurzelbehandlungen, Parodonto-
- Fluoridierung zur Zahnschmelzhärtung,                sebehandlungen, Aufbissschienen, Aku-
                                                       punktur zur Schmerztherapie und bei der
- Beseitigung von Zahnbelägen und Verfär-
                                                       Anästhesie, zahnmedizinische Prophy-
bungen (so genannte professionelle Zahnrei-
                                                       laxemaßnahmen
nigung),
                                                       Die erstattungsfähigen Aufwendungen wer-
- Behandlung von überempfindlichen Zahn-               den vorbehaltlich der Regelung der Ziffer 1.23
flächen,                                               wie folgt ersetzt:
- Fissurenversiegelung.                                a) für Wurzelbehandlungen, Parodontosebe
                                                          handlungen und Aufbissschienen
Bei den erstattungsfähigen Aufwendungen                   gemäß Ziffer 1.12:       zu 85 %;
nach den Ziffern 1.11 bis 1.14 sind Gebühren           b) für Akupunktur zur Schmerztherapie und
im tariflichen Umfang innerhalb der Höchst-               bei der Anästhesie
sätze 1 der jeweils gültigen amtlichen deut-              gemäß Ziffer 1.13:       zu 85 %;

                                                  17
c) für Zahnmedizinische Prophylaxemaßnah-             Kostenbelegen gemäß Ziffer 1.11 a) (Zahner-
   men gemäß Ziffer 1.14: zu 85 %,                    satz) zusätzlich der Prozentsatz des befund-
   bis zu einem Gesamtbetrag von 85,00 EUR            bezogenen Festzuschusses bestätigt sein.
   innerhalb eines Kalenderjahres.
                                                      4.2 Pflichten des Versicherungsnehmers
1.23 Summenmäßige Begrenzungen in den
                                                      4.21 Zu § 8 (1.1) TB/KK 11: Festsetzung des
ersten fünf Kalenderjahren
                                                      Beitrages
Die Leistungen gemäß Ziffern 1.21 (nach Ab-
                                                      § 8 (1.1) TB/KK 11 lautet für diesen Tarif wie
zug der Vorleistung der GKV) und 1.22 sind
                                                      folgt:
in den ersten fünf Kalenderjahren begrenzt.
                                                      Der Beitrag für Kinder (0-14 Jahre bzw. 15-21
Die Gesamtleistung pro versicherter Person
                                                      Jahre) gilt bis zum Ende des Monats, in dem
beträgt
                                                      sie das 14. bzw. 21. Lebensjahr vollenden.
im ersten Kalenderjahr
                                                      Danach ist für sie der Beitrag für das tarifliche
maximal 1.000,00 EUR;
                                                      Eintrittsalter 15-21 bzw. 21-35 zu zahlen.
in den ersten beiden Kalenderjahren zusam-
                                                      Der Beitrag der Altersgruppe 21-35 bzw. 36-
men maximal 2.000,00 EUR;
                                                      50 gilt bis zum Ende des Monats, in dem die
in den ersten drei Kalenderjahren zusammen
                                                      versicherte Person 35 Jahre und sechs Mo-
maximal 3.000,00 EUR;
                                                      nate bzw. 50 Jahre und sechs Monate alt wird.
in den ersten vier Kalenderjahren zusammen
                                                      Danach ist der Beitrag der Altersgruppe 36-50
maximal 4.000,00 EUR;
                                                      bzw. 51- zu zahlen.
in den ersten fünf Kalenderjahren zusammen
maximal 5.000,00 EUR.                                 4.23 Zu § 9 MB/KK 09: Obliegenheiten
Die Aufwendungen sind dem Kalenderjahr zu-            Neben dem Tarif ZGPlus darf eine weitere
zurechnen, in dem sie angefallen sind.                Krankheitskostenversicherung bei der Barme-
                                                      nia oder einem anderen Versicherer, die ganz
Diese Begrenzungen entfallen, wenn der Ver-           oder teilweise Leistungen für die unter Ziffer
sicherungsfall nachweislich auf einen nach            1.1 genannten Aufwendungen vorsieht, weder
Versicherungsbeginn eingetretenen Unfall              fortgeführt noch abgeschlossen werden.
zurückzuführen ist.                                   Wird diese Obliegenheit vorsätzlich oder grob
                                                      fahrlässig verletzt, ist der Versicherer nach
2. Beiträge                                           Maßgabe des § 28 Abs. 1 Versicherungsver-
                                                      tragsgesetz berechtigt, den Vertrag innerhalb
2.1 Monatliche Raten der Tarifbeiträge                eines Monats, nachdem er von der Verletzung
Die monatlichen Raten der Tarifbeiträge betra-        Kenntnis erlangt hat, ohne Einhaltung einer
gen je versicherter Person:                           Frist zu kündigen.
Tarifliches Eintrittsalter                            4.24 Zu § 11 MB/KK 09: Obliegenheiten
(Altersgruppe)               EUR                      und Folgen bei Obliegenheitsverletzungen
                                                      bei Ansprüchen gegen Dritte
Mann                                                  Soweit bei einem Versicherungsfall gegenüber
21-35                        15,63                    einem anderen Versicherer auf Grund einer
36-50                        26,06                    Auslandsreise-Krankenversicherung Ansprü-
51-                          39,08                    che bestehen, gehen dessen Leistungsver-
Frau                                                  pflichtungen vor; und zwar auch dann, wenn im
21-35                        17,31                    Auslandsreise-Krankenversicherungsvertrag
36-50                        30,16                    ebenfalls nur eine nachrangige Haftung ver-
51-                          42,37                    einbart ist. Dies wirkt sich allein auf einen Aus-
                                                      gleich zwischen den Versicherern aus. Das
Kind                                                  heißt, der Versicherungsnehmer muss den
 0-14                         3,17                    anderen Versicherer nicht unbedingt zuerst
15-21 männl.                  4,81                    in Anspruch nehmen.
15-21 weibl.                  5,16
                                                      4.3 Ende der Versicherung
2.2 Aufnahmehöchstalter
Für diesen Tarif gilt kein Aufnahmehöchst-            4.32 Zu § 15 MB/KK 09: Beendigung der
alter.                                                Versicherung
                                                      Endet die Versicherung bei der deutschen ge-
4. Änderung und Ergänzung der                         setzlichen Krankenversicherung, so endet die
Musterbedingungen (MB/KK 09) und der                  Versicherung nach dem Tarif ZGPlus für die
Allgemeinen Tarifbedingungen (TB/KK 11)               betreffende Person zum Ende des Monats,
4.1 Der Versicherungsschutz                           in dem die Versicherung in der gesetzlichen
                                                      Krankenversicherung fortfällt.
4.19 b) Zu § 6 (1) MB/KK 09: Nachweis der
Aufwendungen                                          Der Versicherungsnehmer hat die Beendi-
Auf allen Kostenbelegen gemäß Ziffer 1.11             gung der Versicherung in der gesetzlichen
(Zahnersatz, Inlays und Kunststofffüllungen)          Krankenversicherung dem Versicherer unver-
müssen die Leistungen der GKV und bei                 züglich anzuzeigen.

                                                 18
Entbindung,
Allgemeine Versicherungsbe-                          b) ambulante Untersuchungen zur Früher-
dingungen                                            kennung von Krankheiten nach gesetzlich
Krankheitskosten- und                                eingeführten Programmen (gezielte Vorsorge-
Krankenhaustagegeld-                                 untersuchungen),
                                                     c) Tod, soweit hierfür Leistungen vereinbart
versicherung                                         sind.
Teil I: Musterbedingungen 2009 des Ver-
                                                     2.1 Im Rahmen der Krankheitskosten-Vollver-
bandes der privaten Krankenversicherung
                                                     sicherung sind Kosten für Schutzimpfungen
(MB/KK 09)
                                                     erstattungsfähig, sofern sie ärztlich angeraten
Teil II: Allgemeine Tarifbedingungen der Bar-        und durchgeführt wurden. Erstattungsfähig
menia Krankenversicherung a. G. (TB/KK 11)           sind insbesondere Kosten von Schutzimp-
(Schrägschrift)                                      fungen gemäß den Empfehlungen der Stän-
Grundlage der Allgemeinen Versicherungs-             digen Impfkommission (STIKO) beim Robert-
bedingungen sind die Musterbedingungen               Koch-Institut (RKI). Ausgenommen sind
2009 des Verbandes der privaten Kranken-             berufsbedingte Schutzimpfungen und solche
versicherung (MB/KK 09). Abweichungen                aus Anlass von privaten Auslandsreisen.
davon zu Gunsten der Versicherungsneh-               2.2 Als Versicherungsfall gelten auch solche
mer enthalten die Allgemeinen Tarifbedin-            ambulanten Untersuchungen zur Früherken-
gungen der Barmenia Krankenversiche-                 nung von Krankheiten, die über die gesetzlich
rung a. G. (TB/KK 11) und auch die Tarife un-        eingeführten Programme hinausgehen, soweit
ter Ziffer 4.                                        im Tarif nichts anderes bestimmt ist.
Die dadurch zu Gunsten der Versicherungs-
nehmer gegenstandslos gewordenen Text-               3. Der Umfang des Versicherungsschutzes
stellen der Musterbedingungen (MB/KK 09)             ergibt sich aus dem Versicherungsschein,
sind zur besseren Transparenz nicht mehr             späteren schriftlichen Vereinbarungen, den
aufgeführt.                                          Allgemeinen        Versicherungsbedingungen
                                                     (Musterbedingungen mit Anhang, Tarif mit
Der Versicherungsschutz                              Tarifbedingungen) sowie den gesetzlichen
§ 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbe-               Vorschriften.
reich des Versicherungsschutzes                      Das Versicherungsverhältnis unterliegt deut-
1. Der Versicherer bietet Versicherungsschutz        schem Recht.
für Krankheiten, Unfälle und andere im Ver-          4. Der Versicherungsschutz erstreckt sich
trag genannte Ereignisse. Er erbringt, sofern        auf Heilbehandlung in Europa. Er kann durch
vereinbart, damit unmittelbar zusammenhän-           Vereinbarung auf außereuropäische Länder
gende zusätzliche Dienstleistungen. Im Versi-        ausgedehnt werden (vgl. aber § 15 Abs. 3).
cherungsfall erbringt der Versicherer                Während des ersten Monats eines vorüberge-
a) in der Krankheitskostenversicherung Ersatz        henden Aufenthaltes im außereuropäischen
von Aufwendungen für Heilbehandlung und              Ausland besteht auch ohne besondere Verein-
sonst vereinbarte Leistungen,                        barung Versicherungsschutz. Muss der Auf-
b) in der Krankenhaustagegeldversicherung            enthalt wegen notwendiger Heilbehandlung
bei stationärer Heilbehandlung ein Kranken-          über einen Monat hinaus ausgedehnt werden,
haustagegeld.                                        besteht Versicherungsschutz, solange die
                                                     versicherte Person die Rückreise nicht ohne
1.1 Für erhöhte Risiken können bei Abschluss         Gefährdung ihrer Gesundheit antreten kann,
oder Erhöhung der Versicherung Risikozu-             längstens aber für weitere zwei Monate.
schläge und Leistungsausschlüsse vereinbart
werden.                                              4.1 Der Versicherer verzichtet auf die zeitliche
                                                     Einschränkung, dass Versicherungsschutz
2. Versicherungsfall ist die medizinisch not-        nur für längstens zwei weitere Monate besteht
wendige Heilbehandlung einer versicherten            (Abs. 4, letzter Halbsatz).
Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen.
Der Versicherungsfall beginnt mit der Heil-          5. Verlegt eine versicherte Person ihren ge-
behandlung; er endet, wenn nach medizi-              wöhnlichen Aufenthalt in einen anderen Mit-
nischem Befund Behandlungsbedürftigkeit              gliedsstaat der Europäischen Union oder in
nicht mehr besteht. Muss die Heilbehandlung          einen anderen Vertragsstaat des Abkommens
auf eine Krankheit oder Unfallfolge ausge-           über den Europäischen Wirtschaftsraum, so
dehnt werden, die mit der bisher behandelten         setzt sich das Versicherungsverhältnis mit der
nicht ursächlich zusammenhängt, so entsteht          Maßgabe fort, dass der Versicherer höchstens
insoweit ein neuer Versicherungsfall.                zu denjenigen Leistungen verpflichtet bleibt,
Als Versicherungsfall gelten auch                    die er bei einem Aufenthalt im Inland zu er-
                                                     bringen hätte.
a) Untersuchung und medizinisch notwendige
Behandlung wegen Schwangerschaft und die             6. Wird der Umstufungsanspruch nach

                                                19
§ 204 VVG (siehe Anhang) geltend gemacht,              Versicherungsschutzes gelten entsprechend
bleiben die erworbenen Rechte erhalten; die            bei der nachträglichen Mitversicherung von
nach den technischen Berechnungsgrundla-               Personen, bei der Erhöhung des Versiche-
gen gebildete Rückstellung für das mit dem             rungsschutzes und bei der Erweiterung des
Alter der versicherten Person wachsende                Versicherungsschutzes um den Ersatz solcher
Wagnis (Alterungsrückstellung) wird nach               Aufwendungen, die bisher nicht Gegenstand
Maßgabe dieser Berechnungsgrundlagen                   des Versicherungsschutzes waren.
angerechnet. Soweit der neue Versicherungs-
schutz höher oder umfassender ist, kann in-            2. Bei Neugeborenen beginnt der Versiche-
soweit ein Risikozuschlag (§ 8 a Abs. 3 und            rungsschutz ohne Risikozuschläge und ohne
4) verlangt oder ein Leistungsausschluss               Wartezeiten ab Vollendung der Geburt, wenn
vereinbart werden; ferner sind für den hinzu-          am Tage der Geburt ein Elternteil mindestens
kommenden Teil des Versicherungsschutzes               drei Monate beim Versicherer versichert ist
Wartezeiten (§ 3 Abs. 6) einzuhalten. Der              und die Anmeldung zur Versicherung späte-
Umwandlungsanspruch besteht nicht bei be-              stens zwei Monate nach dem Tage der Geburt
fristeten Versicherungsverhältnissen.                  rückwirkend erfolgt. Der Versicherungsschutz
                                                       darf nicht höher oder umfassender als der
6.1 Kündigt ein Versicherungsnehmer die                eines versicherten Elternteils sein.
Krankheitskosten-Vollversicherung einer ver-
sicherten Person auf Grund des Eintritts von           2.1 Für Neugeborene, die nach Absatz 2
Versicherungspflicht nach § 13 (3) MB/KK 09,           ab Geburt mitversichert werden, besteht ab
hat der Versicherungsnehmer das Recht, die             Geburt Versicherungsschutz auch für alle
Krankheitskosten-Vollversicherung in eine für          vor Vollendung der Geburt entstandenen ge-
den Neuzugang geöffnete Ergänzungsver-                 sundheitlichen Beeinträchtigungen, Geburts-
sicherung zu einer deutschen gesetzlichen              schäden sowie angeborenen Krankheiten und
Krankenversicherung umzustellen, wenn                  Anomalien.
- die Umstellung innerhalb von drei Monaten
                                                       3. Der Geburt eines Kindes steht die Adoption
nach Eintritt der Versicherungspflicht bean-
                                                       gleich, sofern das Kind im Zeitpunkt der Adop-
tragt wird und
                                                       tion noch minderjährig ist. Mit Rücksicht auf
- die Ergänzungsversicherung zum Zeitpunkt
                                                       ein erhöhtes Risiko ist die Vereinbarung eines
des Eintritts der Versicherungspflicht beginnt.
                                                       Risikozuschlages bis zur einfachen Beitrags-
Der Versicherer wird einen solchen Antrag
                                                       höhe zulässig.
ohne Gesundheitsprüfung annehmen, soweit
die Leistungen der Ergänzungsversicherung              § 3 Wartezeiten
nicht höher oder umfassender sind als die der          1. Die Wartezeiten rechnen vom Versiche-
Krankheitskosten-Vollversicherung. Soweit              rungsbeginn an.
der neue Versicherungsschutz höher oder um-
fassender ist, kann für die Mehrleistungen ein         2. Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Mo-
Risikozuschlag verlangt oder ein Leistungs-            nate. Sie entfällt
ausschluss vereinbart werden; ferner sind
für den hinzukommenden Teil des Versiche-              a) bei Unfällen;
rungsschutzes die Wartezeiten gemäß § 3                b) für den Ehegatten oder den Lebenspart-
MB/KK 09 einzuhalten.                                  ner gemäß § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz
Der Versicherungspflicht steht gleich der ge-          (siehe Anhang) einer mindestens seit drei
setzliche Anspruch auf Familienversicherung.           Monaten versicherten Person, sofern eine
                                                       gleichartige Versicherung innerhalb zweier
§ 2 Beginn des Versicherungsschutzes                   Monate nach der Eheschließung oder der Ein-
1. Der Versicherungsschutz beginnt mit dem             tragung der Lebenspartnerschaft gemäß § 1
im Versicherungsschein bezeichneten Zeit-              Lebenspartnerschaftsgesetz (siehe Anhang)
punkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor          beantragt wird.
Abschluss des Versicherungsvertrages (insbe-
sondere Zugang des Versicherungsscheines               3. Die besonderen Wartezeiten betragen für
oder einer schriftlichen Annahmeerklärung)             Entbindung, Psychotherapie, Zahnbehand-
und nicht vor Ablauf von Wartezeiten. Für              lung, Zahnersatz und Kieferorthopädie acht
Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versi-          Monate.
cherungsschutzes eingetreten sind, wird nicht          4. Sofern der Tarif es vorsieht, können die
geleistet. Nach Abschluss des Versicherungs-           Wartezeiten auf Grund besonderer Verein-
vertrages eingetretene Versicherungsfälle              barung erlassen werden, wenn ein ärztliches
sind nur für den Teil von der Leistungspflicht         Zeugnis über den Gesundheitszustand vorge-
ausgeschlossen, der in die Zeit vor Versiche-          legt wird.
rungsbeginn oder in Wartezeiten fällt.
                                                       4.1 Wird die Versicherung mit ärztlicher Un-
Bei Vertragsänderungen gelten die Sätze 1
                                                       tersuchung beantragt und abgeschlossen,
bis 3 für den hinzukommenden Teil des Ver-
                                                       entfallen die Wartezeiten.
sicherungsschutzes.
1.1 Die Bestimmungen über den Beginn des               5. Personen, die aus der gesetzlichen Kran-
                                                  20
kenversicherung oder aus einem anderen                 3. Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müs-
Vertrag über eine private Krankheitskosten-            sen von den in Abs. 2 genannten Behandlern
Vollversicherung ausgeschieden sind, wird              verordnet, Arzneimittel außerdem aus der
die nachweislich dort ununterbrochen zurück-           Apotheke bezogen werden.
gelegte Versicherungszeit auf die Wartezeiten
angerechnet. Voraussetzung ist, dass die               3.1 Als Arzneimittel gelten auch medikamen-
Versicherung spätestens zwei Monate nach               tenähnliche Nährmittel, wenn sie im Zusam-
Beendigung der Vorversicherung beantragt               menhang mit der Behandlung von schweren
wurde und der Versicherungsschutz in Ab-               Erkrankungen verordnet werden oder wenn
weichung von § 2 Abs. 1 im unmittelbaren               nur diese Mittel im Rahmen einer Erkrankung
Anschluss beginnen soll. Entsprechendes                als Nahrung eingesetzt werden können.
gilt beim Ausscheiden aus einem öffentlichen
                                                       3.2 Stärkungsmittel und sonstige Nährmittel
Dienstverhältnis mit Anspruch auf Heilfürsor-
                                                       sowie kosmetische Mittel gelten nicht als Arz-
ge.
                                                       neimittel.
6. Bei Vertragsänderungen gelten die
                                                       4. Bei medizinisch notwendiger stationärer
Wartezeitregelungen für den hinzukom-
                                                       Heilbehandlung hat die versicherte Person
menden Teil des Versicherungsschutzes.
                                                       freie Wahl unter den öffentlichen und privaten
§ 4 Umfang der Leistungspflicht                        Krankenhäusern, die unter ständiger ärzt-
1. Art und Höhe der Versicherungsleistungen            licher Leitung stehen, über ausreichende dia-
ergeben sich aus dem Tarif mit Tarifbedin-             gnostische und therapeutische Möglichkeiten
gungen.                                                verfügen und Krankengeschichten führen.

2. Der versicherten Person steht die Wahl              4.1 Wird vom Krankenhaus der Entlassungs-
unter den niedergelassenen approbierten                tag nicht gesondert berechnet, so gilt dieser
Ärzten und Zahnärzten frei. Soweit die Ta-             Tag in der Krankheitskostenversicherung
rifbedingungen nichts anderes bestimmen,               ebenfalls nicht als Tag einer stationären Heil-
dürfen Heilpraktiker im Sinne des deutschen            behandlung.
Heilpraktikergesetzes in Anspruch genommen
werden.                                                4.2 Bei einer stationären Heilbehandlung sind
                                                       drei Formen möglich:
2.1 Es können auch Hebammen bzw. Entbin-
dungspfleger sowie bei Psychotherapie Ärzte            - Die vollstationäre Behandlung
sowie in eigener Praxis tätige und ins Arztre-         Sie setzt voraus, dass das Behandlungsziel
gister eingetragene approbierte Psychothera-           nur erreicht werden kann, wenn der Patient in
peuten in Anspruch genommen werden.                    vollem zeitlichen und organisatorischen Um-
                                                       fang in das Krankenhaus aufgenommen und
2.2 Es können auch Krankenhausambu-                    dort untergebracht und versorgt wird.
lanzen zur ambulanten Heilbehandlung in
Krankenhäusern in Anspruch genommen                    - Die teilstationäre Behandlung
werden.                                                Sie kommt dann in Betracht, wenn auf Grund
                                                       der Erkrankung eine vollstationäre Unterbrin-
2.3 Bei einer medizinisch notwendigen Heilbe-          gung nicht erforderlich ist, weil die Unterbrin-
handlung hat die versicherte Person die freie          gung und Versorgung entweder nur tagsüber
Wahl auch unter medizinischen Versorgungs-             oder nur während der Nacht notwendig ist
zentren und Diagnosezentren.                           (tagesklinische bzw. nachtklinische Behand-
                                                       lung).
2.4 Gebühren sind im tariflichen Umfang über
den Gebührenrahmen der jeweils gültigen                - Die vor- und nachstationäre Behandlung
amtlichen deutschen Gebührenordnungen                  Sie findet ohne Unterkunft und Verpflegung
hinaus erstattungsfähig, sofern im Tarif nichts        statt und hat zum Ziel, die Notwendigkeit ei-
anderes bestimmt ist. Bei Inanspruchnahme              ner vollstationären Krankenhausbehandlung
von Heilpraktikern sind deren Gebühren im              zu klären oder die vollstationäre Kranken-
tariflichen Umfang auch über den Gebüh-                hausbehandlung vorzubereiten (vorstatio-
renrahmen der gültigen deutschen Gebüh-                näre Behandlung) oder im Anschluss an eine
renverzeichnisse für Heilpraktiker hinaus er-          vollstationäre Krankenhausbehandlung den
stattungsfähig, sofern im Tarif nichts anderes         Therapieerfolg zu sichern oder zu festigen
bestimmt ist.                                          (nachstationäre Behandlung).

                                                       Die vorstationäre Behandlung ist auf läng-
2.5 Heilmittel können auch von staatlich ge-
                                                       stens drei Behandlungstage innerhalb von
prüften Angehörigen von Heil-/Hilfsberufen
                                                       fünf Tagen vor Beginn der vollstationären Be-
(z. B. Masseure, Krankengymnasten, Physi-
                                                       handlung begrenzt.
otherapeuten, Ergotherapeuten, Logopäden)
                                                       Die nachstationäre Behandlung darf sieben
erbracht werden, soweit sie ärztlich verordnet
                                                       Behandlungstage innerhalb von 14 Tagen
wurden.
                                                       nach Beendigung der vollstationären Kran-

                                                  21
kenhausbehandlung nicht überschreiten.                 dizinischer Methoden oder Arzneimittel ange-
                                                       fallen wäre.
4.3 Aufwendungen für allgemeine Kranken-
hausleistungen sind die nach den Grundsät-             7. Die Aufwendungen einer Rehabilitations-
zen des Krankenhausentgeltgesetzes und der             maßnahme oder Anschlussheilbehandlung
Verordnung zum Fallpauschalensystem für                sind im tariflichen Umfang als ambulante oder
Krankenhäuser berechneten Fallpauschalen,              stationäre Heilbehandlung erstattungsfähig,
Zuschläge und sonstigen Entgelte.                      soweit es sich um medizinisch notwendige
                                                       ambulante Heilbehandlung oder stationäre
Soweit die Grundsätze der Bundespflege-                Krankenhausbehandlung handelt. Bei Reha-
satzverordnung Anwendung finden, gelten als            bilitationsmaßnahmen mit Kurcharakter sind
allgemeine Krankenhausleistungen die nach              die Aufwendungen für eine Kur erstattungs-
der Bundespflegesatzverordnung ermittelten             fähig, sofern der Versicherungsschutz Kurlei-
Pflegesätze und Zuschläge.                             stungen vorsieht und eventuelle weitere Vo-
Sind die allgemeinen Krankenhausleistungen             raussetzungen erfüllt sind. § 4 Abs. 5 MB/KK
nicht nach den Grundsätzen der zuvor ge-               und § 5 Abs. 1 d) MB/KK bleiben unberührt.
nannten Regelungen berechnet, gelten als
                                                       8. Aus den Überschüssen des Versicherers
allgemeine Krankenhausleistungen die Inan-
                                                       wird satzungsgemäß eine Rückstellung für
spruchnahme von Drei- und Mehrbettzimmern
                                                       Beitragsrückerstattung angesammelt.
einschließlich medizinisch begründeter Ne-
benkosten und ärztlicher Leistungen, soweit            Die in der Rückstellung für Beitragsrückerstat-
sie ohne besondere Vereinbarung berechnet              tung angesammelten Beträge werden nur für
werden dürfen.                                         die Versicherten verwendet. Über eine Ver-
4.4 Bei einer medizinisch notwendigen Heilbe-          wendung von Mitteln aus dieser Rückstellung
handlung hat die versicherte Person die freie          bestimmt das satzungsgemäß zuständige
Wahl auch unter Bundeswehrkrankenhäusern               Organ; als Form der Verwendung kann es
und Entbindungsanstalten.                              u. a. wählen: Auszahlung, Leistungserhö-
                                                       hung, Beitragssenkung, Verwendung als
5. Für medizinisch notwendige stationäre               Einmalbeitrag für Leistungserhöhungen oder
Heilbehandlung in Krankenanstalten, die auch           zur Abwendung oder Milderung von Beitrags-
Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung durch-                erhöhungen.
führen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im             Ist eine Auszahlung beschlossen worden,
Übrigen aber die Voraussetzungen von Abs. 4            dann wird die Beitragsrückerstattung für jede
erfüllen, werden die tariflichen Leistungen nur        einzelne versicherte Person gezahlt, wenn
dann gewährt, wenn der Versicherer diese vor
Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt             a) für die betreffende versicherte Person keine
hat. Bei Tbc-Erkrankungen wird in vertrag-             Leistungen nach einem Krankheitskostentarif
lichem Umfange auch für die stationäre Be-             des Versicherers für das abgelaufene Kalen-
handlung in Tbc-Heilstätten und -Sanatorien            derjahr bezogen wurden;
geleistet.                                             b) die versicherte Person während des gesam-
                                                       ten Kalenderjahres nach einem Krankheitsko-
5.1 Keine vorherige Zusage ist erforderlich            stentarif des Versicherers versichert war und
- bei Notfallbehandlung,                               am 30. Juni des Folgejahres noch versichert
- bei Behandlung wegen einer während des               ist; das zweite Erfordernis entfällt, wenn die
Aufenhalts in einer Krankenanstalt nach                versicherte Person wegen Krankenversiche-
Absatz 5 akut eingetretenen Erkrankung,                rungspflicht oder Tod ausgeschieden ist;
die nicht mit dem eigentlichen Behandlungs-            c) die auf das abgelaufene Kalenderjahr ent-
zweck zusammenhängt und stationäre Kran-               fallenden Beiträge spätestens bis zum 31. Ja-
kenhausbehandlung erfordert. Dies gilt für die         nuar des Folgejahres gezahlt worden sind.
notwendige Behandlungsdauer der akuten                 Die Auszahlung der Beitragsrückerstattung
Erkrankung,                                            kann bar, durch Überweisung oder durch
- sofern die Krankenanstalt das einzige Kran-          Verrechnung mit den zu zahlenden Beiträgen
kenhaus für die stationäre Akutversorgung ist.         erfolgen.
6. Der Versicherer leistet im vertraglichen            Die Beitragsrückerstattung kann nach der
Umfang für Untersuchungs- oder Behand-                 Anzahl der aufeinanderfolgenden Jahre, in
lungsmethoden und Arzneimittel, die von der            denen die vorgenannten Voraussetzungen
Schulmedizin überwiegend anerkannt sind.               erfüllt worden sind, gestaffelt werden.
Er leistet darüber hinaus für Methoden und
Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso        § 5 Einschränkung der Leistungspflicht
erfolgversprechend bewährt haben oder die              1. Keine Leistungspflicht besteht
angewandt werden, weil keine schulmedizi-              a) für solche Krankheiten einschließlich ihrer
nischen Methoden oder Arzneimittel zur Ver-            Folgen sowie für Folgen von Unfällen und
fügung stehen; der Versicherer kann jedoch             für Todesfälle, die durch Kriegsereignisse
seine Leistungen auf den Betrag herabsetzen,           verursacht oder als Wehrdienstbeschädigung
der bei der Anwendung vorhandener schulme-
                                                  22
anerkannt und nicht ausdrücklich in den Versi-        lichen Rehabilitationsträger, wenn der Tarif
cherungsschutz eingeschlossen sind;                   nichts anderes vorsieht;
1a.1 Abweichend von Absatz 1. a) besteht bei          e) gegenstandslos;
Kriegsereignissen nur für solche Krankheiten
und deren Folgen sowie für Folgen von Unfäl-          f) entfallen; *)
len und für Todesfälle keine Leistungspflicht,        *) Dieser Passus wurde auf Grund höchstrich-
die durch vorhersehbare Kriegsereignisse              terlicher Rechtsprechung gestrichen und ist
(z. B. durch Reisewarnungen des Auswärti-             nun unter § 4 Abs. 6 geregelt.
gen Amtes) verursacht worden sind. Wird die
Reisewarnung erst während des Auslandsauf-            g) für Behandlungen durch Ehegatten, Leben-
enthaltes ausgesprochen, besteht so lange             spartner gemäß § 1 Lebenspartnerschafts-
Versicherungsschutz, bis eine Ausreise aus            gesetz (siehe Anhang), Eltern oder Kinder.
dem Kriegsgebiet möglich ist.                         Nachgewiesene Sachkosten werden tarifge-
Terroristische Anschläge und deren Folgen             mäß erstattet;
zählen nicht zu den Kriegsereignissen im
Sinne des Absatz 1. a).                               h) für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Ver-
Für Wehrdienstbeschädigungen, die nach                wahrung bedingte Unterbringung.
Versicherungsbeginn eintreten, wird unter
                                                      2. Übersteigt eine Heilbehandlung oder son-
Beachtung von Absatz 3 geleistet.
                                                      stige Maßnahme, für die Leistungen verein-
b) für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und          bart sind, das medizinisch notwendige Maß,
Unfälle einschließlich deren Folgen sowie für         so kann der Versicherer seine Leistungen auf
Entziehungsmaßnahmen einschließlich Ent-              einen angemessenen Betrag herabsetzen.
ziehungskuren;                                        Stehen die Aufwendungen für die Heilbe-
                                                      handlung oder sonstigen Leistungen in einem
1b.1 Als Entziehungsmaßnahmen gelten auch             auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten
Maßnahmen zur Entwöhnung.                             Leistungen, ist der Versicherer insoweit nicht
                                                      zur Leistung verpflichtet.
1b.2 Sofern die versicherte Person keinen
anderweitigen Anspruch auf Kostenerstattung           3. Besteht auch Anspruch auf Leistungen aus
oder Sachleistung hat, werden bei der ersten          der gesetzlichen Unfallversicherung oder der
stationären Entziehungsmaßnahme Kosten                gesetzlichen Rentenversicherung, auf eine
übernommen, wenn der Versicherer dies vor             gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge,
Beginn der Maßnahme schriftlich zugesagt              so ist der Versicherer, unbeschadet der An-
hat. Die Zusage kann von einer Begutachtung           sprüche des Versicherungsnehmers auf Kran-
über die Erfolgsaussicht durch einen vom Ver-         kenhaustagegeld, nur für die Aufwendungen
sicherer bestimmten Arzt abhängig gemacht             leistungspflichtig, welche trotz der gesetz-
werden. Unabhängig vom versicherten Tarif             lichen Leistungen notwendig bleiben.
sind Aufwendungen für Wahlleistungen nicht
erstattungsfähig. Aus einer Krankenhaustage-          4. Hat die versicherte Person wegen dessel-
geldversicherung wird nicht geleistet.                ben Versicherungsfalles einen Anspruch ge-
c) für Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte,             gen mehrere Erstattungsverpflichtete, darf die
Heilpraktiker und in Krankenanstalten, deren          Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen
Rechnungen der Versicherer aus wichtigem              nicht übersteigen.
Grund von der Erstattung ausgeschlossen
                                                      § 6 Auszahlung der Versicherungslei-
hat, wenn der Versicherungsfall nach der
                                                      stungen
Benachrichtigung des Versicherungsneh-
                                                      1. Der Versicherer ist zur Leistung nur ver-
mers über den Leistungsausschluss eintritt.
                                                      pflichtet, wenn die von ihm geforderten Nach-
Sofern im Zeitpunkt der Benachrichtigung ein
                                                      weise erbracht sind; diese werden Eigentum
Versicherungsfall schwebt, besteht keine Lei-
                                                      des Versicherers.
stungspflicht für die nach Ablauf von drei Mo-
naten seit der Benachrichtigung entstandenen          1.1 Die Aufwendungen werden jeweils dem
Aufwendungen;                                         Kalenderjahr zugerechnet, in dem die Be-
                                                      handlung erfolgte bzw. die Mittel bezogen
1c.1 Unter der Voraussetzung des Abs.                 wurden.
c) besteht auch keine Leistungspflicht für            Die Aufwendungen sind durch die Urschriften
Behandlung durch Hebammen bzw. Entbin-                der Rechnungen oder durch Rechnungszweit-
dungspfleger sowie in eigener Praxis tätige,          schriften, auf denen die Leistungen anderer
ins Arztregister eingetragene approbierte             Versicherer oder Kostenträger bestätigt sind,
Psychotherapeuten, deren Rechnungen der               nachzuweisen. Arztrechnungen müssen ent-
Versicherer aus wichtigem Grund von der Er-           halten:
stattung ausgeschlossen hat.                          Name der behandelten Person, Bezeichnung
d) für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie           aller Krankheiten, Angabe der einzelnen
für Rehabilitationsmaßnahmen der gesetz-              ärztlichen Leistungen mit Ziffern der ange-
                                                      wendeten Gebührenordnung, Daten der Be-
                                                 23
handlung.                                              schwebende Versicherungsfälle - mit der Be-
Für die Erstattung der Kosten von Rücktrans-           endigung des Versicherungsverhältnisses.
porten aus dem Ausland ist eine ärztliche
Bescheinigung über die Notwendigkeit des               Pflichten des Versicherungsnehmers
Krankentransportes mit vorzulegen.
                                                       § 8 Beitragszahlung
Die Nachweise sollen spätestens bis zum
                                                       1. Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und wird
31. März des auf die Heilbehandlung fol-
                                                       vom Versicherungsbeginn an berechnet. Er
genden Jahres eingereicht werden.
                                                       ist zu Beginn eines jeden Versicherungsjah-
2. Im Übrigen ergeben sich die Vorausset-              res zu entrichten, kann aber auch in gleichen
zungen für die Fälligkeit der Leistungen des           monatlichen Beitragsraten gezahlt werden,
Versicherers aus § 14 VVG (siehe Anhang).              die jeweils bis zur Fälligkeit der Beitragsrate
                                                       als gestundet gelten. Die Beitragsraten sind
3. Der Versicherer ist verpflichtet, an die            am Ersten eines jeden Monats fällig. Wird der
versicherte Person zu leisten, wenn der                Jahresbeitrag während des Versicherungsjah-
Versicherungsnehmer ihm diese in Textform              res neu festgesetzt, so ist der Unterschieds-
als Empfangsberechtigte für deren Versi-               betrag vom Änderungszeitpunkt an bis zum
cherungsleistungen benannt hat. Liegt diese            Beginn des nächsten Versicherungsjahres
Voraussetzung nicht vor, kann nur der Versi-           nachzuzahlen bzw. zurückzuzahlen.
cherungsnehmer die Leistung verlangen.
                                                       1.1 Bei der Beitragseinstufung (tarifliches
4. Die in ausländischer Währung entstan-               Eintrittsalter) wird bei Personen, die das 21.
denen Krankheitskosten werden zum Kurs                 Lebensjahr vollendet haben (Erwachsene),
des Tages, an dem die Belege beim Versiche-            ein Lebensjahr als voll gerechnet, wenn von
rer eingehen, in Euro umgerechnet.                     ihm mehr als sechs Monate verflossen sind.
4.1 Die in einer Fremdwährung entstandenen             Der Beitrag für Kinder (0 - 14 bzw. 15 - 21
Kosten werden zum aktuellen Kurs des Ta-               Jahre) gilt bis zum Ende des Monats, in dem
ges, an dem die Belege bei dem Versicherer             sie das 14. bzw. 21. Lebensjahr vollenden.
eingehen, in Euro umgerechnet. Als Kurs des            Danach ist für sie der Beitrag für das tarifliche
Tages gilt der offizielle Euro-Wechselkurs der         Eintrittsalter 15 - 21 bzw. 21 - 25 zu zahlen.
Europäischen Zentralbank. Für nicht gehan-             2. Wird der Vertrag für eine bestimmte Zeit
delte Währungen, für die keine Referenz-               mit der Maßgabe geschlossen, dass sich das
kurse festgelegt wurden, gilt der Kurs gemäß           Versicherungsverhältnis nach Ablauf dieser
„Devisenkursstatistik“,      Veröffentlichungen        bestimmten Zeit stillschweigend um jeweils
der Deutschen Bundesbank, Frankfurt/Main,              ein Jahr verlängert, sofern der Versicherungs-
nach jeweils neuestem Stand, es sei denn,              nehmer nicht fristgemäß gekündigt hat, so
die versicherte Person weist durch Bank-               kann der Tarif an Stelle von Jahresbeiträgen
beleg nach, dass sie die zur Bezahlung der             Monatsbeiträge vorsehen. Diese sind am Er-
Rechnungen notwendigen Devisen zu einem                sten eines jeden Monats fällig.
ungünstigeren Kurs erworben hat.
                                                       3. Wird der Versicherungsvertrag über eine
5. Kosten für die Überweisung der Versiche-            der Erfüllung der Pflicht zur Versicherung die-
rungsleistungen und für Übersetzungen kön-             nende Krankheitskostenversicherung (§ 193
nen von den Leistungen abgezogen werden.               Abs. 3 VVG – siehe Anhang) später als einen
5.1 Kosten für Übersetzungen werden nicht              Monat nach Entstehen der Pflicht zur Versi-
von den Leistungen abgezogen.                          cherung beantragt, ist ein Beitragszuschlag in
Kosten für Überweisungen der Versiche-                 Höhe eines Monatsbeitrags für jeden weiteren
rungsleistungen werden nur dann von den                angefangenen Monat der Nichtversicherung
Leistungen abgezogen, wenn sie dadurch                 zu entrichten, ab dem sechsten Monat der
entstehen, dass der Versicherer auf Verlangen          Nichtversicherung für jeden weiteren ange-
des Versicherungsnehmers Überweisungen in              fangenen Monat der Nichtversicherung ein
das Ausland vornimmt oder besondere Über-              Sechstel des Monatsbeitrags. Kann die Dauer
weisungsformen wählt.                                  der Nichtversicherung nicht ermittelt werden,
                                                       ist davon auszugehen, dass der Versicherte
6. Ansprüche auf Versicherungsleistungen               mindestens fünf Jahre nicht versichert war;
können weder abgetreten noch verpfändet                Zeiten vor dem 1. Januar 2009 werden nicht
werden.                                                berücksichtigt. Der Beitragszuschlag ist ein-
                                                       malig zusätzlich zum laufenden Beitrag zu
6.1 Ist ein Versichertenausweis ausgege-               entrichten. Der Versicherungsnehmer kann
ben worden, auf Grund dessen mit einem                 vom Versicherer die Stundung des Beitrags-
Leistungserbringer direkt abgerechnet werden           zuschlags verlangen, wenn ihn die sofortige
kann, gilt das Abtretungsverbot insoweit nicht.        Zahlung ungewöhnlich hart treffen würde und
                                                       den Interessen des Versicherers durch die
§ 7 Ende des Versicherungsschutzes                     Vereinbarung einer angemessenen Raten-
Der Versicherungsschutz endet - auch für               zahlung Rechnung getragen werden kann.

                                                  24
Der gestundete Betrag wird verzinst.                   Säumniszuschläge und Beitreibungskosten
4. Der erste Beitrag bzw. die erste Beitrags-          nicht innerhalb eines Jahres nach Beginn
rate ist, sofern nicht anders vereinbart, un-          des Ruhens vollständig bezahlt, so wird das
verzüglich nach Ablauf von zwei Wochen                 Ruhen der Versicherung im Basistarif gemäß
nach Zugang des Versicherungsscheines zu               § 12 Abs. 1a VAG (siehe Anhang) fortgesetzt.
zahlen.
                                                       7. Bei anderen als den in Abs. 6 genannten
4.1 Der erste Beitrag bzw. die erste Beitrags-         Versicherungen kann die nicht rechtzeitige
rate ist - unabhängig vom Bestehen eines Wi-           Zahlung des Erstbeitrages oder eines Fol-
derrufsrechts - unverzüglich nach Abschluss            gebeitrages unter den Voraussetzungen der
des Versicherungsvertrages zu zahlen.                  §§ 37 und 38 VVG (siehe Anhang) zum Ver-
                                                       lust des Versicherungsschutzes führen. Ist ein
5. Kommt der Versicherungsnehmer mit der               Beitrag bzw. eine Beitragsrate nicht rechtzeitig
Zahlung einer Beitragsrate in Verzug, so               gezahlt und wird der Ver¬sicherungsnehmer
werden die gestundeten Beitragsraten des               in Textform gemahnt, so ist er zur Zahlung der
laufenden Versicherungsjahres fällig. Sie              Mahnkosten verpflichtet, deren Höhe sich aus
gelten jedoch erneut als gestundet, wenn der           dem Tarif ergibt.
rückständige Beitragsteil einschließlich der
Beitragsrate für den am Tage der Zahlung lau-          8. Wird das Versicherungsverhältnis vor Ab-
fenden Monat und die Mahnkosten entrichtet             lauf der Vertragslaufzeit beendet, steht dem
sind.                                                  Versicherer für diese Vertragslaufzeit nur der-
                                                       jenige Teil des Beitrags bzw. der Beitragsrate
6. Ist der Versicherungsnehmer bei einer               zu, der dem Zeitraum entspricht, in dem der
der Erfüllung der Pflicht zur Versicherung             Versicherungsschutz bestanden hat. Wird das
dienenden        Krankheitskostenversicherung          Versicherungsverhältnis durch Rücktritt auf
(§ 193 Abs. 3 VVG - siehe Anhang) mit                  Grund des § 19 Abs. 2 VVG (siehe Anhang)
einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen              oder durch Anfechtung des Versicherers we-
für zwei Monate im Rückstand, mahnt ihn                gen arglistiger Täuschung beendet, steht dem
der Versicherer unter Hinweis auf das mög-             Versicherer der Beitrag bzw. die Beitragsrate
liche Ruhen des Versicherungsschutzes. Ist             bis zum Wirksamwerden der Rücktritts- oder
der Rückstand zwei Wochen nach Zugang                  Anfechtungserklärung zu. Tritt der Versicherer
dieser Mahnung noch höher als der Beitrags-            zurück, weil der erste Beitrag bzw. die erste
anteil für einen Monat, stellt der Versicherer         Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt wird,
das Ruhen der Leistungen fest. Das Ruhen               kann er eine angemessene Geschäftsgebühr
tritt drei Tage nach Zugang dieser Mitteilung          verlangen.
vom Versicherungsnehmer ein. Während der
Ruhenszeit haftet der Versicherer ungeach-             9. Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu
tet des versicherten Tarifs ausschließlich für         bezeichnende Stelle zu entrichten.
Aufwendungen, die zur Behandlung akuter
Erkrankungen und Schmerzzustände sowie                 § 8a Beitragsberechnung
bei Schwangerschaft und Mutterschaft erfor-            1. Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach
derlich sind; die Erstattungspflicht beschränkt        Maßgabe der Vorschriften des Versiche-
sich nach Grund und Höhe auf ausreichende,             rungsaufsichtsgesetzes (VAG) und ist in den
zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungen.            technischen Berechnungsgrundlagen des
Darüber hinaus hat der Versicherungsnehmer             Versicherers festgelegt.
für jeden angefangenen Monat des Rück-
standes einen Säumniszuschlag von 1 % des              2. Bei einer Änderung der Beiträge, auch
Beitragsrückstandes sowie Mahnkosten in                durch Änderung des Versicherungsschutzes,
nachgewiesener Höhe, mindestens 5,00 EUR               wird das Geschlecht und das (die) bei In-Kraft-
je Mahnung, zu entrichten.                             Treten der Änderung erreichte tarifliche Le-
                                                       bensalter (Lebensaltersgruppe) der versicher-
Das Ruhen endet, wenn alle rückständigen               ten Person berücksichtigt. Dabei wird dem
und die auf die Zeit des Ruhens entfallenen            Eintrittsalter der versicherten Person dadurch
Beitragsanteile gezahlt sind oder wenn der             Rechnung getragen, dass eine Alterungs-
Versicherungsnehmer oder die versicherte               rückstellung gemäß den in den technischen
Person hilfebedürftig im Sinne des Zweiten             Berechnungsgrundlagen festgelegten Grund-
Buchs Sozialgesetzbuch oder des Zwölften               sätzen angerechnet wird. Eine Erhöhung der
Buchs Sozialgesetzbuch wird. Die Hilfe-                Beiträge oder eine Minderung der Leistungen
bedürftigkeit ist durch eine Bescheinigung             des Versicherers wegen des Älterwerdens der
des zuständigen Trägers nach dem Zweiten               versicherten Person ist jedoch während der
Buch Sozialgesetzbuch oder dem Zwölften                Dauer des Versicherungsverhältnisses ausge-
Buch Sozialgesetzbuch nachzuweisen; der                schlossen, soweit eine Alterungsrückstellung
Versicherer kann in angemessenen Abstän-               zu bilden ist.
den die Vorlage einer neuen Bescheinigung
verlangen.                                             3. Bei Beitragsänderungen kann der Versi-
                                                       cherer auch besonders vereinbarte Risikozu-
Sind   die   ausstehenden     Beitragsanteile,         schläge entsprechend ändern.
                                                  25
4. Liegt bei Vertragsänderungen ein er-                soweit erforderlich, mit Zustimmung des Treu-
höhtes Risiko vor, steht dem Versicherer für           händers angepasst werden.
den hinzukommenden Teil des Versiche-
rungsschutzes zusätzlich zum Beitrag ein               1.2 Bei einer Beitragsänderung nach Abs. 1
angemessener Zuschlag zu. Dieser bemisst               wird das bisherige tarifliche Eintrittsalter zu
sich nach den für den Geschäftsbetrieb des             Grunde gelegt.
Versicherers zum Ausgleich erhöhter Risiken            Das zum Zeitpunkt der Beitragsänderung er-
maßgeblichen Grundsätzen.                              reichte tarifliche Lebensalter wird durch einen
                                                       technischen Zuschlag berücksichtigt (siehe
5. Zur Vermeidung oder Begrenzung von                  auch § 8 a Abs. 2).
Beitragserhöhungen im Alter werden der
Alterungsrückstellung aller Versicherten mit           2. Von einer Beitragsanpassung kann ab-
Krankheitskostentarifen zusätzliche Beträge            gesehen werden, wenn nach übereinstim-
zugeführt und ausschließlich zu den genann-            mender Beurteilung durch den Versicherer
ten Zwecken verwendet. Nach Vollendung des             und den Treuhänder die Veränderung der
80. Lebensjahres werden nicht verbrauchte              Versicherungsleistungen als vorübergehend
Beträge zur Beitragsermäßigung eingesetzt.             anzusehen ist.
Diese Maßnahmen erfolgen gemäß § 12 a
                                                       2.1 Der Versicherer wird von einer Beitragsan-
Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG). Ent-
                                                       passung absehen, wenn der Tatbestand nach
sprechendes gilt in der substitutiven Kranken-
                                                       Abs. 2 vorliegt.
versicherung (private Krankenversicherung,
die die gesetzliche Krankenversicherung                3. Beitragsanpassungen sowie Änderungen
ersetzt) auch für den nach den §§ 12 Abs.              von Selbstbeteiligungen und eventuell verein-
4 a und 12 e VAG (siehe Anhang) erhobenen              barten Risikozuschlägen werden zu Beginn
gesetzlichen Zuschlag.                                 des zweiten Monats wirksam, der auf die
                                                       Benachrichtigung des Versicherungsnehmers
§ 8b Beitragsanpassung                                 folgt.
1. Im Rahmen der vertraglichen Leistungs-
zusage können sich die Leistungen des                  § 9 Obliegenheiten
Versicherers z. B. wegen steigender Heil-              1. Jede Krankenhausbehandlung ist binnen
behandlungskosten, häufigeren Inanpruch-               zehn Tagen nach ihrem Beginn anzuzeigen.
nahme medizinischer Leistungen oder auf
Grund steigender Lebenserwartung ändern.               1.1 Auf die Meldung einer Krankenhausbe-
Dementsprechend vergleicht der Versicherer             handlung wird verzichtet. § 4 Abs. 5 bleibt
zumindest jährlich für jeden Tarif die erfor-          hiervon unberührt.
derlichen mit den in den technischen Berech-
                                                       2. Der Versicherungsnehmer und die als emp-
nungsgrundlagen kalkulierten Versicherungs-
                                                       fangsberechtigt benannte versicherte Person
leistungen und Sterbewahrscheinlichkeiten.
                                                       (vgl. § 6 Abs. 3) haben auf Verlangen des
Ergibt diese Gegenüberstellung für eine
                                                       Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die zur
Beobachtungseinheit eines Tarifs eine Ab-
                                                       Feststellung des Versicherungsfalls oder der
weichung von mehr als dem gesetzlich oder
                                                       Leistungspflicht des Versicherers und ihres
tariflich festgelegten Vomhundertsatz, werden
                                                       Umfangs erforderlich ist.
alle Beiträge dieser Beobachungseinheit vom
Versicherer überprüft und, soweit erforderlich,        3. Auf Verlangen des Versicherers ist die ver-
mit Zustimmung des Treuhänders angepasst.              sicherte Person verpflichtet, sich durch einen
Unter den gleichen Voraussetzungen kann                vom Versicherer beauftragten Arzt untersu-
auch eine betragsmäßig festgelegte Selbstbe-           chen zu lassen.
teiligung angepasst und ein vereinbarter Risi-
kozuschlag entsprechend geändert werden.               4. Die versicherte Person hat nach Möglich-
Im Zuge einer Beitragsanpassung werden                 keit für die Minderung des Schadens zu sor-
auch der für die Beitragsgarantie im Standard-         gen und alle Handlungen zu unterlassen, die
tarif erforderliche Zuschlag (§ 19 Abs. 1 Satz         der Genesung hinderlich sind.
2) sowie der für die Beitragsbegrenzungen im
Basistarif erforderliche Zuschlag (§ 20 Satz 2)        5. Wird für eine versicherte Person bei einem
mit den jeweils kalkulierten Zuschlägen verg-          weiteren Versicherer ein Krankheitskosten-
lichen, und, soweit erforderlich, angepasst.           Versicherungsvertrag abgeschlossen oder
                                                       macht eine versicherte Person von der Ver-
1.1 Ergibt der Vergleich der erforderlichen mit        sicherungsberechtigung in der gesetzlichen
den in den technischen Berechnungsgrund-               Krankenversicherung Gebrauch, ist der Versi-
lagen kalkulierten Versicherungsleistungen             cherungsnehmer verpflichtet, den Versicherer
gemäß Abs. 1 eine Abweichung von mehr                  von der anderen Versicherung unverzüglich
als 10 %, so werden die Beiträge vom Versi-            zu unterrichten.
cherer überprüft und, soweit erforderlich, mit
Zustimmung des Treuhänders angepasst. Bei              6. Eine weitere Krankenhaustagegeldversi-
einer Abweichung von mehr als 5 % können               cherung darf nur mit Einwilligung des Versi-
die Beiträge vom Versicherer überprüft und,            cherers abgeschlossen werden.

                                                  26
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  • 1. Barmenia- Krankenversicherung Krankenversicherung Barmenia Krankenversicherung a. G. Schließen Sie schon heute mit einer Ergänzungsversicherung für den Zahnbereich (Tarif ZGPlus) mögliche Lücken von morgen. Sie haben gut lachen, ...
  • 2. ... wenn Sie jetzt handeln. 2
  • 3. Barmenia- Krankenversicherung Schließen Sie Lücken in Ihrem Bei der Regelversorgung handelt gesetzlichen Krankenversiche­ es sich um eine Art wirtschaftliche rungsschutz, damit Sie auch in und zweckmäßige Standardversor- Zukunft noch Zähne zeigen gung. Diese kann z. B. bei dem können. Befund „zwei fehlende Zähne im Oberkiefer“ die Modellgusspro- Bei Zahnersatz besteht immer die these sein. Stellt aber bei diesem Gefahr, auf hohen Zuzahlungen Befund eine Brückenversorgung sitzen zu bleiben. Schon bei einer die optisch bessere Alternative dar anscheinend kleinen Zahnersatz- und Sie als Patient entscheiden versorgung kann die schmerzhafte sich für diese höherwertige Aus- Eigenbeteiligung schnell mehrere führung, so ist auch die Zahnarzt- hundert Euro betragen. rechnung wesentlich höher. Die gesetzliche Krankenversiche- Die Höhe der konkreten Zahn­ rung (GKV) erstattet bei Zahn- arztrechnung, die meist deut­ ersatz grundsätzlich einen Festzu- lich über dem als Regelver­ schuss von 50 % der so genann- sorgung festgelegten Betrag ten Regelversorgungsleistung. liegt, ist für die Erstattung der GKV jedoch völlig uner­ heblich. Der Zuschuss Ihrer gesetzlichen Krankenkasse ändert sich in diesem Fall nicht, aber Ihre Eigen- beteiligung steigt beträchtlich. 3
  • 4. Der Barmenia- Tarif ZGPlus Damit Ihre Geldbörse nicht uner- wartet tiefe Eingriffe verkraften muss, bietet der Barmenia­Tarif ZGPlus eine optimale Lösung. Denn bei Zahnersatz (einschließ- lich Implantate) erhalten Sie zusammen mit der Vorleistung der GKV immer garantiert 85 % der erstattungsfähigen Aufwen- dungen – das ist in der Regel der Rechnungsbetrag. Ihre Eigenbetei- ligung beträgt also nicht mehr als 15 % der erstattungsfähigen Auf- wendungen – ganz gleich, ob Sie sich nun für die Regelversorgung oder eine höherwertige Ausfüh- rung entscheiden. Sie können Ihren Eigenanteil bei Zahnersatz sogar noch weiter reduzieren. Mit „Bonusheft- gepflegten“ Zähnen erhöht sich der Festzuschuss Ihrer Krankenkas- se auf 60 oder 65 %. Und dieser Bonus, der über den 50%igen Festzuschuss hinausgeht, wird von der Barmenia nicht als Vorleistung der GKV abgezogen, sondern kommt in vollem Umfang Ihnen zugute. So ist es möglich, dass Sie – bei Wahl der Regelversorgung und einem GKV-Zuschuss von 65 % – eine 100%ige Erstat­ tung beim Zahnersatz erreichen. 4
  • 5. Barmenia- Krankenversicherung Selbst bei einer verhältnismäßig Mit dem Barmenia­Tarif ZGPlus kleinen Zahnersatzversorgung können Sie Ihre Kosten ganz können die Kosten für Sie erheb- erheblich reduzieren, so dass Sie lich sein, wie das folgende Beispiel selbst bei der qualitativ höher- zeigt. Wenn Sie zwei fehlende wertigen Lösung nur noch einen Zähne im Oberkiefer ersetzen las- geringen Teil der eigentlichen sen (Regelversorgung oder höher- Zahnarztrechnung selbst tragen wertige Ausführung), könnte Ihre müssen. Und falls Sie einen Bonus Zahnarztrechnung so aussehen: Ihrer Krankenkasse erhalten – hier gehen wir von einem 15 %-Bonus aus – liegt in unserem Beispiel Ihr Eigenanteil sogar unter 7 % des Rechnungsbetrages: Regelversorgung Höherwertige Höherwertige Höherwertige (z. B. Modellguss- Versorgung Versorgung Versorgung prothese) (z. B. Brücke) mit Tarif ZGPlus mit Tarif ZGPlus (ohne GKV-Bonus) (mit GKV-Bonus) Rechnungsbetrag Rechnungsbetrag Rechnungsbetrag Rechnungsbetrag 624,96 € 1.070,80 € 1.070,80 € 1.070,80 € GKV- GKV- GKV- GKV- Festzuschuss Festzuschuss Festzuschuss Festzuschuss 312,48 € 312,48 € 312,48 € 312,48 € Ihr Eigenanteil 312,48 € Leistung Leistung Ihr Eigenanteil Barmenia Barmenia 758,32 € 597,70 € 597,70 € Ihr Eigenanteil GKV-Bonus 93,74 € 160,62 € Eigenanteil 66,88 € 5
  • 6. Vorsorge zahlt sich aus! Die vorbeugende Erhaltung der (z. B. Zahnschmelzhärtung oder Zahngesundheit wird immer Behandlung überempfindlicher wichtiger. Damit Ihr strahlendes Zahnflächen) können helfen, Ihre Lächeln bleibt, ist eine gute Vor- Zahngesundheit langfristig zu sorge (Prophylaxe) wichtig. bewahren. Diese Behandlungen müssen Sie oft komplett oder Mit einer konsequenten und sorg- zumindest anteilig selbst zahlen – fältigen Zahnpflege (d. h. mindes- Ihre Krankenkasse leistet in der tens zweimal täglich Zähne putzen Regel nicht. und möglichst auch Zahnseide und Mundwasser verwenden) legen Sie Falls Sie trotz intensiver Vorsorge den Grundstein für schöne und einmal Probleme mit den Zähnen gesunde Zähne, die Ihnen lange haben, steht der Zahnerhalt an erhalten bleiben. erster Stelle. Doch auch in diesem Bereich werden manche Leistun- Aber selbst die beste Pflege reicht gen des Zahnarztes von Ihrer nicht, um alle Zahnbeläge und Kasse nicht oder nur zum Teil Bakterien – besonders aus den erstattet. Hierzu gehören z. B. Zahnzwischenräumen – zu besei- einige Wurzel- oder Parodontose- tigen. Hier hilft eine so genannte behandlungen sowie Kunststoff- professionelle Zahnreinigung füllungen und Inlays (im Labor durch den Zahnarzt. Und auch gefertigte Füllungen). andere Prophylaxemaßnahmen 6
  • 7. Barmenia- Krankenversicherung Auch hier hilft der Barmenia­ Das besondere Extra: Tarif ZGPlus. Der Tarif ZGPlus zahlt sogar für Er sorgt dafür, dass Sie nicht auf Akupunktur, die zur Schmerz- den Kosten für Zahnprophylaxe- therapie und Anästhesie bei allen und Zahnerhaltmaßnahmen sitzen genannten Zahnersatz- und Zahn- bleiben, für die Ihre gesetzliche erhaltmaßnahmen eingesetzt wird. Krankenversicherung (GKV) keine oder nur geringe Leistungen vor- Erhalten Sie sich Ihr Lächeln mit sieht. dem Barmenia-Tarif ZGPlus. Infor- mieren Sie sich noch heute! Mit dem Barmenia­Tarif ZGPlus sind Sie bei vielen Behand­ lungen Privatpatient: • 85 % Erstattung für Zahnersatz • 85 % Erstattung von Zahn- inklusive der Vorleistungen der prophylaxemaßnahmen (bis zu GKV 85,00 EUR je Kalenderjahr) • 85 % Erstattung für Kunststoff- • 85 % Erstattung von Akupunk- füllungen und Inlays – abzüg- tur zur Schmerztherapie und lich der Vorleistungen der GKV Anästhesie, die bei den vorge- • 85 % Erstattung für Wurzel- nannten Leistungen eingesetzt und Parodontosebehandlungen, wird für die keine Leistungspflicht • kein Aufnahmehöchstalter der GKV besteht (bei Vorleis- • Die Leistungen sind in den tung der GKV entfällt eine ersten fünf Kalenderjahren Erstattung) begrenzt.* • 85 % Erstattung von Kosten für Knirscherschienen, für die keine Leistungspflicht der GKV besteht (bei Kieferorthopädie bzw. bei Vorleistung der GKV entfällt eine Erstattung) * Die Grenzen pro Kalenderjahr finden Sie in den Tarifbedingungen im Anhang. 7
  • 8. Und hier die monatlichen Beiträge des Tarifs ZGPlus: Tarifliches Eintrittsalter* (Altersgruppe) EUR Kind 0-14 3,17 15-21 männl. 4,81 15-21 weibl. 5,16 Mann 21-35 15,63 36-50 26,06 ab 51 39,08 Frau 21-35 17,31 36-50 30,16 ab 51 42,37 * Der Beitrag der Altersgruppe 0-14 bzw. 15-21 gilt bis zum Ende des Monats, in dem die versicherte Person das 14. bzw. das 21.Lebensjahr vollendet. Danach ist der Beitag der Altersgruppe 15-21 bzw. 21-35 zu zahlen. Der Beitrag der Altersgruppe 21-35 bzw. 36-50 gilt bis zum Ende des Monats, in dem die versicherte Person 35 Jahre und sechs Monate bzw. 50 Jahre und sechs Monate alt wird. Danach ist der Beitrag der Altersgruppe 36-50 bzw. ab 51 zu zahlen.
  • 10. Mitteilung nach § 19 Abs. 5 VVG anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Im Fall des Rücktritts besteht kein Versiche- (Versicherungsvertragsgesetz) rungsschutz. Erklären wir den Rücktritt nach über die Folgen einer Verletzung Eintritt des Versicherungsfalls, bleiben wir der gesetzlichen Anzeigepflicht dennoch zur Leistung verpflichtet, wenn Sie nachweisen, dass der nicht oder nicht richtig Die nachfolgenden Erläuterungen zur ge- angegebene Umstand setzlichen Anzeigepflicht gelten sowohl für - weder für den Eintritt oder die Feststellung den Antragsteller als auch für die mit zu ver- des Versicherungsfalls sichernden Personen. Die Anzeigepflicht ist - noch für die Feststellung oder den Umfang sowohl vom Antragsteller als auch von den unserer Leistungspflicht zu versichernden Personen (jeweils bezogen ursächlich war. Unsere Leistungspflicht ent- auf die eigene Person) zu beachten und zu fällt jedoch, wenn Sie die Anzeigepflicht arg- erfüllen. listig verletzt haben. Bei einem Rücktritt steht Die dann folgenden Hinweise und Informa- uns der Teil des Beitrags zu, welcher der bis tionen über die Rechtsfolgen einer Anzei- zum Wirksamwerden der Rücktrittserklärung gepflichtverletzung gelten auch bei einer abgelaufenen Vertragszeit entspricht. Pflichtverletzung durch eine zu versichernde Person jeweils bezogen auf deren Versiche- 2. Kündigung rungsverhältnis. Können wir nicht vom Vertrag zurücktreten, Damit wir Ihren Versicherungsantrag ord- weil Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht nungsgemäß prüfen können, ist es notwendig, lediglich einfach fahrlässig verletzt haben, dass Sie die beiliegenden Fragen wahrheits- können wir den Vertrag unter Einhaltung einer gemäß und vollständig beantworten. Es sind Frist von einem Monat kündigen. Im Fall der auch solche Umstände anzugeben, denen Sie Kündigung bleiben wir für die bis zum Ablauf nur geringe Bedeutung beimessen. der Kündigungsfrist eintretenden Versiche- Angaben, die Sie nicht gegenüber dem Ver- rungsfälle eintrittspflichtig. Endet das Versi- sicherungsvermittler machen möchten, sind cherungsverhältnis durch unsere Kündigung, unverzüglich und unmittelbar gegenüber der steht uns nur derjenige Teil der Prämie zu, der Barmenia Krankenversicherung a. G., Kron- dem Zeitraum entspricht, in dem Versiche- prinzenallee 12 - 18, 42094 Wuppertal, schrift- rungsschutz bestanden hat. lich nachzuholen. Unser Kündigungsrecht ist ausgeschlossen, Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versiche- wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der rungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu oder unvollständige Angaben machen. Nä- anderen Bedingungen, geschlossen hätten. here Einzelheiten zu den Folgen einer Verlet- 3. Vertragsänderung zung der Anzeigepflicht können Sie der nach- Können wir nicht zurücktreten oder kündigen, stehenden Information entnehmen. weil wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Gefahrumstände, wenn Welche vorvertraglichen Anzeigepflichten auch zu anderen Bedingungen, geschlossen bestehen? hätten, werden die anderen Bedingungen auf Sie sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklä- unser Verlangen Vertragsbestandteil. Haben rung verpflichtet, alle Ihnen bekannten ge- Sie die Anzeigepflicht grob fahrlässig oder fahrerheblichen Umstände, nach denen wir fahrlässig verletzt, werden die anderen Be- in Textform gefragt haben, wahrheitsgemäß dingungen rückwirkend Vertragsbestandteil. und vollständig anzuzeigen. Wenn wir nach Wenn Sie die Anzeigepflicht schuldlos verletzt Ihrer Vertragserklärung, aber vor Vertrags- haben, steht uns das Recht zur Vertragsände- annahme in Textform nach gefahrerheblichen rung nicht zu. Umständen fragen, sind Sie auch insoweit zur Erhöht sich durch die Vertragsänderung der Anzeige verpflichtet. Beitrag um mehr als 10 % oder schließen wir die Gefahrabsicherung für den nicht ange- Welche Folgen können eintreten, wenn zeigten Umstand aus, können Sie den Vertrag eine vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt innerhalb eines Monats nach Zugang unserer wird? Mitteilung über die Vertragsänderung fristlos kündigen. Auf dieses Recht werden wir Sie in 1. Rücktritt und Wegfall des Versiche- unserer Mitteilung hinweisen. rungsschutzes Verletzen Sie die vorvertragliche Anzeige- 4. Ausübung unserer Rechte pflicht, können wir vom Vertrag zurücktreten. Wir können unsere Rechte zum Rücktritt, zur Dies gilt nicht, wenn Sie nachweisen, dass Kündigung oder zur Vertragsänderung nur weder Vorsatz noch grobe Fahrlässigkeit innerhalb eines Monats schriftlich geltend ma- vorliegt. Bei grob fahrlässiger Verletzung der chen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu Anzeigepflicht haben wir kein Rücktrittsrecht, dem wir von der Verletzung der Anzeigepflicht, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der die das von uns geltend gemachte Recht be- nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu gründet, Kenntnis erlangen. Bei der Ausübung 10
  • 11. unserer Rechte haben wir die Umstände an- zugeben, auf die wir unsere Erklärung stüt- zen. Zur Begründung können wir nachträglich weitere Umstände angeben, wenn für diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist. Wir können uns auf die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nicht berufen, wenn wir den nicht angezeigten Ge- fahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzei- ge kannten. Unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung und zur Vertragsänderung erlöschen mit Ab- lauf von drei Jahren nach Vertragsschluss. Dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Die Frist beträgt zehn Jahre, wenn Sie die Anzeige- pflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt haben. 5. Stellvertretung durch eine andere Person Lassen Sie sich bei Abschluss des Vertrages durch eine andere Person vertreten, so sind bezüglich der Anzeigepflicht, des Rücktritts, der Kündigung, der Vertragsänderung und der Ausschlussfrist für die Ausübung unserer Rechte die Kenntnis und Arglist Ihres Stellver- treters als auch Ihre Kenntnis und Arglist zu berücksichtigen. Sie können sich darauf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt worden ist, nur berufen, wenn weder Ihrem Stellvertreter noch Ihnen Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit zur Last fällt. 11
  • 12. 12
  • 13. Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen sowie weitere Informationen Inhaltsübersicht: Seite Produktinformationsblatt 14-15 Allgemeine Kundeninformation 15-16 Tarif ZGPlus *) 16-18 (Teil III der Allgemeinen Versicherungs- bedingungen) Allgemeine Versicherungsbedingungen 18-33 (für die Kranheitskosten- und Kranken- haustagegeldversicherung: Teil I: Musterbedingungen Teil II: Allgemeine Tarifbedingungen) Merkblatt zur Datenverarbeitung 33-35 *) Hinweis: Zur besseren Transparenz für unsere Kunden sind die Tarifdruckstücke im Aufbau einheitlich gestaltet. Dies bedingt, dass die Nummerierung der einzelnen Abschnitte in den Tarifdruckstücken nicht unbedingt fortlaufend ist. Stand: 01.01.2012 13
  • 14. Produktinformationsblatt zu den bereits in den Beiträgen enthaltenen Kosten weitere Aufwände, die in Rechnung gestellt werden können. Dies betrifft Kosten Mit den nachstehenden Informationen geben durch die Rückgabe von Lastschriften, Mahn- wir Ihnen einen ersten Überblick über die Ih- kostenpauschale für entstandenen Aufwand nen angebotene Krankenversicherung. Diese der Mahnbearbeitung sowie ggf. Verzugszin- Informationen sind jedoch nicht abschlie- sen bzw. Säumniszuschläge. ßend. Der vollständige Vertragsinhalt ergibt sich aus dem Versicherungsschein, einem ge- 4. Leistungsausschlüsse stellten Antrag und den beigefügten Versiche- Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen rungsbedingungen. Bitte lesen Sie daher die und die Tarifbedingungen enthalten Aus- gesamten Vertragsbestimmungen sorgfältig. schlüsse, durch die bestimmte Leistungen eingeschränkt werden bzw. nicht im Versiche- 1. Art des angebotenen Versicherungsver- rungsschutz enthalten sind. trages So besteht beispielsweise keine Leistungs- Krankenversicherung pflicht, wenn der Versicherungsnehmer den Versicherungsfall vorsätzlich herbeigeführt 2. Beschreibung des Versicherungs- hat. schutzes und der eventuell ausgeschlos- Einzelheiten sind dem § 5 “Einschränkung der senen Risiken Leistungspflicht“ der Allgemeinen Versiche- Tarif ZGPlus: rungsbedingungen und gegebenenfalls dem Zahnersatz, Zahnbehandlung und Zahnpro- jeweiligen Tarif zu entnehmen. phylaxe. 5. Obliegenheiten bei Vertragsschluss Vor dem Vertragsschluss trifft den Versiche- Dem Versicherungsschutz liegen folgende rungsnehmer eine besondere Anzeigeob- Allgemeine Versicherungsbedingungen zu liegenheit. Dieser hat bis zur Abgabe seiner Grunde: Vertragserklärung alle ihm bekannten gefah- - Tarif ZGPlus. rerheblichen Umstände, nach denen der Ver- - Allgemeine Versicherungsbedingungen für sicherer in Textform gefragt hat, wahrheitsge- die Krankheitskosten- und Krankenhausta- mäß und vollständig anzuzeigen. gegeldversicherung MB/KK 09 und TB/KK 11. Andernfalls kann sich der Versicherer vor- Einzelheiten des Versicherungsschutzes sind zeitig von dem Vertrag lösen und der Ver- den §§ 4 f. „Umfang der Leistungspflicht“ der sicherungsnehmer kann - auch für bereits vorgenannten Allgemeinen Versicherungsbe- eingetretene Versicherungsfälle - den Versi- dingungen und gegebenenfalls dem jewei- cherungsschutz verlieren. ligen Tarif zu entnehmen. Gegebenenfalls kann der Versicherer auch bei Fortsetzung des Vertrages die Versiche- 3. Höhe der zu entrichtenden Beiträge, ihre rungsbeiträge anpassen. Einzelheiten finden Fälligkeit sowie der Zeitraum, für den die sich in der Belehrung (siehe Seiten 10+11) zu Beiträge zu entrichten sind und die Folgen § 19 (5) VVG. unterbliebener oder verspäteter Zahlung Der Gesamtbeitrag für die Versicherung ergibt 6. Obliegenheiten während der Laufzeit sich für die beantragten Tarife dem Eintrittsal- des Vertrages ter der zu versichernden Person(en) entspre- Auch während der Laufzeit des Vertrages chend aus der Beitragsübersicht. muss der Versicherungsnehmer bestimmte Obliegenheiten beachten. Vorbehaltlich der Vereinbarung einer ande- Beispiel: ren Zahlweise wird der Versicherungsbeitrag - Neben dem Tarif ZGPlus darf eine weitere monatlich – am 1. eines Monats – fällig. Bei Krankheitskostenversicherung bei der Bar- erteilter Einzugsermächtigung wird der Bei- menia oder einem anderen Versicherer, die trag jeweils zum Fälligkeitstermin vom ange- Leistungen für Zahnersatz und/oder Zahn- gebenen Konto abgebucht. behandlung und/oder Zahnprophylaxe vor- Im Fall einer vereinbarten individuellen Zah- sieht, weder fortgeführt noch abgeschlossen lung (z. B. Überweisung, Dauerauftrag) muss werden. die Zahlungshandlung rechtzeitig vor dem Fälligkeitstermin erfolgt sein. Die Nichteinhaltung der während der Ver- Unterbliebene oder verspätete Beitragszah- tragslaufzeit zu beachtenden Obliegenheiten lungen gefährden den vereinbarten Versi- kann zum vollständigen oder teilweisen Ver- cherungsschutz und unter Umständen den lust des Versicherungsschutzes führen. Unter Fortbestand des Vertrages. Umständen kann der Versicherer den Vertrag Einzelheiten sind dem § 8 “Beitragszahlung“ vorzeitig kündigen. Einzelheiten sind den §§ 9 der jeweiligen Allgemeinen Versicherungsbe- und 10 der Allgemeinen Versicherungsbedin- dingungen zu entnehmen. gungen und gegebenenfalls dem jeweiligen Tarif zu entnehmen. Sollte die Beitragszahlung nicht vereinba- rungsgemäß erfolgen, entstehen zusätzlich 14
  • 15. 7. Obliegenheiten bei Eintritt des Versiche- tet: Kronprinzenallee 12-18, 42094 Wuppertal. rungsfalles Besondere Obliegenheiten werden vom Ver- 2. Ladungsfähige Anschrift sicherungsnehmer auch bei Eintritt des Versi- Die für die Geschäftsbeziehung zwischen cherungsfalles erwartet. dem Versicherer und dem Versicherungsneh- Beispiel: mer maßgebliche Anschrift lautet: - Die versicherte Person hat nach Möglichkeit Barmenia Krankenversicherung a. G., für die Minderung des Schadens zu sorgen Kronprinzenallee 12-18, und alle Handlungen zu unterlassen, die der 42094 Wuppertal. Genesung hinderlich sind. Die Barmenia Krankenversicherung a. G. wird vertreten durch den Vorstand. Vorstandsvor- Bei einem Verstoß gegen die im Versiche- sitzender ist Herr Dipl.-Kfm. Dr. h. c. Josef rungsfall zu beachtenden Obliegenheiten Beutelmann. kann der Versicherungsschutz ganz oder teilweise verloren gehen. Unter Umständen 3. Hauptgeschäftstätigkeit und zuständige kann sich der Versicherer vorzeitig vom Ver- Aufsichtsbehörde trag lösen. Einzelheiten sind den §§ 9 bis 11 Die Barmenia Krankenversicherung a. G. ist der Allgemeinen Versicherungsbedingungen durch die Bundesanstalt für Finanzdienstlei- und gegebenenfalls dem jeweiligen Tarif zu stungsaufsicht zum Betrieb von Kranken- und entnehmen. Pflegeversicherungen in allen ihren Arten zugelassen. 8. Beginn und Ende des Versicherungs- schutzes 4. Garantie-/Sicherungsfonds Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Die Medicator AG, Bayenthalgürtel 26, 50968 Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt Köln, schützt im Einvernehmen mit der Bun- (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor desanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht Abschluss des Versicherungsvertrages und die Versicherungsnehmer vor den Folgen der nicht vor Ablauf von Wartezeiten. Er endet Insolvenz eines Krankenversicherungsunter- mit Beendigung des Versicherungsverhält- nehmens. nisses. Einzelheiten sind dem § 2 “Beginn des 5. Wesentliche Merkmale der Versiche- Versicherungsschutzes“ und § 7 “Ende des rungsleistung Versicherungsschutzes“ der Allgemeinen Ver- a) Für die Versicherungen gelten die für die sicherungsbedingungen und gegebenenfalls jeweiligen Tarife gültigen Allgemeinen Versi- dem jeweiligen Tarif zu entnehmen. cherungsbedingungen, die diesen Unterlagen beigefügt sind. 9. Vertragslaufzeit und Möglichkeiten einer Beendigung des Vertrages b) Art und Umfang der Versicherungsleistung Eine Krankheitskostenversicherung wird für ergeben sich aus den Versicherungsbedin- die Dauer von zwei Versicherungsjahren gungen. geschlossen. Der Vertrag verlängert sich still- Die Versicherungsleistung wird fällig, sobald schweigend jeweils um ein Jahr, sofern der der Versicherer die Anspruchsberechtigung Versicherungsnehmer nicht mit einer Frist von festgestellt hat. drei Monaten zum Ende des Versicherungs- jahres kündigt. 6. Gesamtpreis der Versicherung Außerordentliche Kündigungsmöglichkeiten Der Gesamtpreis für die Versicherung ergibt des Versicherungsnehmers (z. B. wegen Er- sich für die beantragten Tarife dem Eintrittsal- höhung der Beiträge) und des Versicherers ter der zu versichernden Person(en) entspre- (z. B. wegen Verzuges mit der Beitragszah- chend aus der Beitragsübersicht. lung) sind zusammen mit weiteren Möglich- 7. Steuern, Gebühren oder Kosten keiten einer Beendigung des Vertrages den Mit Ausnahme der unter Ziffer 3 des Pro- §§ 13 bis 15 der Allgemeinen Versicherungs- duktinformationsblattes angeführten Mahnko- bedingungen und gegebenenfalls dem jewei- stenpauschale fallen keine weiteren Kosten, ligen Tarif zu entnehmen. Steuern oder sonstige Gebühren an. 8. Einzelheiten zur Beitragszahlung Einzelheiten zur Beitragszahlung sind in Zif- Allgemeine fer 3 des Produktinformationsblattes beschrie- ben. Kundeninformation 9. Befristung der Gültigkeitsdauer der zur 1. Identität des Versicherers Verfügung gestellten Informationen Versicherer ist die Barmenia Krankenversi- Die zur Verfügung gestellten Informationen cherung a. G. in der Rechtsform des Versi- sind grundsätzlich nicht befristet. cherungsvereins auf Gegenseitigkeit mit Sitz in Wuppertal, Amtsgericht Wuppertal HRB 10. Zu-Stande-Kommen des Vertrages 3871. Die Anschrift der Hauptverwaltung lau- Der Versicherer kann den Antrag innerhalb von sechs Wochen annehmen. Diese Frist 15
  • 16. beginnt am Tag der Antragstellung. Sofern 13. Angaben zur Vertragsbeendigung der Erlass von Wartezeiten auf Grund einer Einzelheiten zur Vertragsbeendigung sind ärztlichen Untersuchung beantragt wird, be- dem Produktinformationsblatt (Ziffer 9) zu ginnt die Annahmefrist an dem Tage, an dem entnehmen. die Untersuchungsberichte dem Versicherer zugehen. 14. Anwendbares Recht Wenn der Versicherungsnehmer den Versi- Auf den Vertrag findet das Recht der Bundes- cherungsschein innerhalb der Annahmefrist republik Deutschland Anwendung. erhält, kommt der Versicherungsvertrag ohne 15. Sprache weitere Willenserklärung zu Stande. Die Vertragsbedingungen und die hier unter 11. Widerrufsrecht den Nummern 1 bis 17 gegebenen Informa- Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb tionen sind in deutscher Sprache verfasst. von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Auch die Kommunikation während der Lauf- Textform (z. B. Brief, Fax, E-Mail) widerrufen. zeit dieser Versicherung erfolgt in Deutsch. Die Frist beginnt, nach dem Sie den Versiche- 16. Versicherungsombudsmann rungsschein, die Vertragsbestimmungen ein- Außergerichtlich kann eine Beschwerde schließlich der Allgemeinen Versicherungsbe- beim Versicherungsombudsmann für pri- dingungen, die weiteren Informationen nach vate Krankenversicherungen, Postfach § 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertrags- 06 02 22, 10052 Berlin, eingelegt werden. gesetzes in Verbindung mit den §§ 1 bis 4 der Hiervon unberührt bleibt die Möglichkeit für VVG-Informationspflichtenverordnung und den Versicherungsnehmer, den Rechtsweg diese Belehrung jeweils in Textform erhalten zu beschreiten. haben. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die 17. Beschwerdemöglichkeit bei der rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Aufsichtsbehörde Widerruf ist zu richten an: Eine Beschwerde kann auch gerichtet Barmenia Krankenversicherung a. G., werden an: Kronprinzenallee 12-18, 42094 Wuppertal, Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsauf- Fax (02 02) 4 38 28 46, sicht, Graurheindorfer Straße 108, E-Mail info@barmenia.de 53117 Bonn. Widerrufsfolgen Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Wi- derrufs entfallenden Teil der Prämien, wenn Tarif ZGPlus Sie zugestimmt haben, dass der Versiche- rungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist Ergänzungstarif für Zahnersatz, Zahn- beginnt. Den Teil der Prämie, der auf die Zeit behandlung und Zahnprophylaxe für bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, dürfen Personen, die der deutschen gesetz- wir in diesem Fall einbehalten; dabei handelt lichen Krankenversicherung angehören es sich um einen Betrag in Höhe der Anzahl Der Tarif ZGPlus ist als Teil III der Allge- der Tage, an denen Versicherungsschutz be- meinen Versicherungsbedingungen für die standen hat, multipliziert mit 1/30 des Monats- Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeld- beitrages. Die Erstattung zurückzuzahlender Versicherung nur gültig in Verbindung mit Teil Beträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 I, Musterbedingungen (MB/KK 09) und mit Teil Tage nach Zugang des Widerrufs. II, Allgemeine Tarifbedingungen der Barmenia Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor Krankenversicherung a. G. (TB/KK 11). dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirk- same Widerruf zur Folge, dass empfangene Tarifbezeichnung im Versicherungsschein Leistungen zurückzugewähren und gezogene Im Versicherungsschein wird der Tarif ZGPlus Nutzungen (z. B. Zinsen) herauszugeben mit der Tarifbezeichnung ZG+ ausgewiesen. sind. Versicherungsfähigkeit Besondere Hinweise Nach dem Tarif ZGPlus können Personen Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag versichert werden, die Versicherte der deut- auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von schen gesetzlichen Krankenversicherung Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist, (GKV) sind. bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben. Ende der Widerrufsbelehrung. 1. Leistungen Der Versicherer ersetzt nach Maßgabe des 12. Laufzeit Versicherungsvertrages im Versicherungsfall Einzelheiten zur Laufzeit sind dem Produktin- die nachgewiesenen Aufwendungen in fol- formationsblatt (Ziffer 9) zu entnehmen. gendem Umfang. 16
  • 17. 1.1 Erstattungsfähige Aufwendungen schen Gebührenordnungen erstattungsfähig. Zahntechnische Leistungen sind bis zu den 1.11 Zahnersatz, Inlays und Kunststofffül- ortsüblichen Preisen erstattungsfähig. lungen Unter den Versicherungsschutz fallen die Auf- 1.2 Höhe der Leistungen wendungen für a) Zahnersatz (Prothesen, Stiftzähne, 1.21 Zahnersatz, Inlays und Kunststofffül- Brücken, Kronen, Implantate, funktions- lungen analytische und funktionstherapeutische Die erstattungsfähigen Aufwendungen wer- Leistungen) einschließlich Vor- und Nachbe- den vorbehaltlich der Regelung der Ziffer 1.23 handlungen und Reparaturen; wie folgt ersetzt: b) Inlays und Kunststofffüllungen. a) für Zahnersatz gemäß Ziffer 1.11a): zu 85 %; Dem Versicherer ist vor Beginn der Behand- b) für Inlays und Kunststofffüllungen gemäß lung ein Heil- und Kostenplan vorzulegen, Ziffer 1.11 b): zu 85 %. wenn die voraussichtlichen Aufwendungen Von den tariflichen Leistungen wird die Vor- 1.000,00 EUR überschreiten werden. leistung der GKV abgezogen; bei Leistungen für Zahnersatz nach Ziffer 1.11a) wird als 1.12 Wurzelbehandlungen, Parodontose- Vorleistung der GKV maximal der befund- behandlungen und Aufbissschienen bezogene Festzuschuss für die Zahnersatz- Unter den Versicherungsschutz fallen die Auf- Regelversorgung in der GKV ohne Bonus 2 wendungen für nicht unter die Leistungspflicht abgezogen. der GKV fallende a) Wurzelbehandlungen; Einschließlich der Leistungen der GKV dürfen b) Parodontosebehandlungen; 100 % der erstattungsfähigen Aufwendungen c) Aufbissschienen (nicht jedoch im Rahmen nicht überschritten werden. einer kieferorthopädischen Behandlung). Erfolgt eine Leistung der GKV, so entfällt eine Sind zustehende Leistungen der GKV nicht in Erstattung nach diesem Tarif. Anspruch genommen worden, werden bei Zahnersatz nach Ziffer 1.11a) 40 % und 1.13 Akupunktur zur Schmerztherapie und bei Inlays und Kunststofffüllungen nach Ziffer bei der Anästhesie 1.11b) 20 % Unter den Versicherungsschutz fallen die Auf- des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages wendungen für Akupunktur zur Schmerzthe- als Vorleistung der GKV von den tariflichen rapie und bei der Anästhesie, die in direktem Leistungen abgezogen. Zusammenhang mit den erstattungsfähigen Aufwendungen nach den Ziffern 1.11 und 1.12 Bei Nichtvorlage des Heil- und Kostenplans erbracht wird. vor Behandlungsbeginn wird der 1.000,00 EUR übersteigende Teil der erstat- 1.14 Zahnmedizinische Prophylaxemaß- tungsfähigen Aufwendungen vorab um 50 % nahmen gekürzt. Unter den Versicherungsschutz fallen die 1 Das ist der 3,5fache Satz der Gebühren- Aufwendungen für zahnmedizinische Prophy- ordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. der laxemaßnahmen, z. B. Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), bei - Erstellung des Mundhygienestatus, sowie Leistungen nach den Abschnitten A, E eingehende Untersuchung auf Zahn-, Mund- oder O der GOÄ der 2,5fache Satz, bei und Kieferkrankheiten sowie Beurteilung der Leistungen nach Abschnitt M der GOÄ der 1,3fache Satz. Mundhygiene und des Zahnfleischzustandes 2 Dies sind zur Zeit grundsätzlich 50 % der und die Kontrolle des Übungserfolges ein- Kosten für die Zahnersatz-Regelversor- schließlich weiterer Unterweisungen, gungsleistungen. - Aufklärung über Krankheitsursachen der Zähne und deren Vermeidung, 1.22 Wurzelbehandlungen, Parodonto- - Fluoridierung zur Zahnschmelzhärtung, sebehandlungen, Aufbissschienen, Aku- punktur zur Schmerztherapie und bei der - Beseitigung von Zahnbelägen und Verfär- Anästhesie, zahnmedizinische Prophy- bungen (so genannte professionelle Zahnrei- laxemaßnahmen nigung), Die erstattungsfähigen Aufwendungen wer- - Behandlung von überempfindlichen Zahn- den vorbehaltlich der Regelung der Ziffer 1.23 flächen, wie folgt ersetzt: - Fissurenversiegelung. a) für Wurzelbehandlungen, Parodontosebe handlungen und Aufbissschienen Bei den erstattungsfähigen Aufwendungen gemäß Ziffer 1.12: zu 85 %; nach den Ziffern 1.11 bis 1.14 sind Gebühren b) für Akupunktur zur Schmerztherapie und im tariflichen Umfang innerhalb der Höchst- bei der Anästhesie sätze 1 der jeweils gültigen amtlichen deut- gemäß Ziffer 1.13: zu 85 %; 17
  • 18. c) für Zahnmedizinische Prophylaxemaßnah- Kostenbelegen gemäß Ziffer 1.11 a) (Zahner- men gemäß Ziffer 1.14: zu 85 %, satz) zusätzlich der Prozentsatz des befund- bis zu einem Gesamtbetrag von 85,00 EUR bezogenen Festzuschusses bestätigt sein. innerhalb eines Kalenderjahres. 4.2 Pflichten des Versicherungsnehmers 1.23 Summenmäßige Begrenzungen in den 4.21 Zu § 8 (1.1) TB/KK 11: Festsetzung des ersten fünf Kalenderjahren Beitrages Die Leistungen gemäß Ziffern 1.21 (nach Ab- § 8 (1.1) TB/KK 11 lautet für diesen Tarif wie zug der Vorleistung der GKV) und 1.22 sind folgt: in den ersten fünf Kalenderjahren begrenzt. Der Beitrag für Kinder (0-14 Jahre bzw. 15-21 Die Gesamtleistung pro versicherter Person Jahre) gilt bis zum Ende des Monats, in dem beträgt sie das 14. bzw. 21. Lebensjahr vollenden. im ersten Kalenderjahr Danach ist für sie der Beitrag für das tarifliche maximal 1.000,00 EUR; Eintrittsalter 15-21 bzw. 21-35 zu zahlen. in den ersten beiden Kalenderjahren zusam- Der Beitrag der Altersgruppe 21-35 bzw. 36- men maximal 2.000,00 EUR; 50 gilt bis zum Ende des Monats, in dem die in den ersten drei Kalenderjahren zusammen versicherte Person 35 Jahre und sechs Mo- maximal 3.000,00 EUR; nate bzw. 50 Jahre und sechs Monate alt wird. in den ersten vier Kalenderjahren zusammen Danach ist der Beitrag der Altersgruppe 36-50 maximal 4.000,00 EUR; bzw. 51- zu zahlen. in den ersten fünf Kalenderjahren zusammen maximal 5.000,00 EUR. 4.23 Zu § 9 MB/KK 09: Obliegenheiten Die Aufwendungen sind dem Kalenderjahr zu- Neben dem Tarif ZGPlus darf eine weitere zurechnen, in dem sie angefallen sind. Krankheitskostenversicherung bei der Barme- nia oder einem anderen Versicherer, die ganz Diese Begrenzungen entfallen, wenn der Ver- oder teilweise Leistungen für die unter Ziffer sicherungsfall nachweislich auf einen nach 1.1 genannten Aufwendungen vorsieht, weder Versicherungsbeginn eingetretenen Unfall fortgeführt noch abgeschlossen werden. zurückzuführen ist. Wird diese Obliegenheit vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt, ist der Versicherer nach 2. Beiträge Maßgabe des § 28 Abs. 1 Versicherungsver- tragsgesetz berechtigt, den Vertrag innerhalb 2.1 Monatliche Raten der Tarifbeiträge eines Monats, nachdem er von der Verletzung Die monatlichen Raten der Tarifbeiträge betra- Kenntnis erlangt hat, ohne Einhaltung einer gen je versicherter Person: Frist zu kündigen. Tarifliches Eintrittsalter 4.24 Zu § 11 MB/KK 09: Obliegenheiten (Altersgruppe) EUR und Folgen bei Obliegenheitsverletzungen bei Ansprüchen gegen Dritte Mann Soweit bei einem Versicherungsfall gegenüber 21-35 15,63 einem anderen Versicherer auf Grund einer 36-50 26,06 Auslandsreise-Krankenversicherung Ansprü- 51- 39,08 che bestehen, gehen dessen Leistungsver- Frau pflichtungen vor; und zwar auch dann, wenn im 21-35 17,31 Auslandsreise-Krankenversicherungsvertrag 36-50 30,16 ebenfalls nur eine nachrangige Haftung ver- 51- 42,37 einbart ist. Dies wirkt sich allein auf einen Aus- gleich zwischen den Versicherern aus. Das Kind heißt, der Versicherungsnehmer muss den 0-14 3,17 anderen Versicherer nicht unbedingt zuerst 15-21 männl. 4,81 in Anspruch nehmen. 15-21 weibl. 5,16 4.3 Ende der Versicherung 2.2 Aufnahmehöchstalter Für diesen Tarif gilt kein Aufnahmehöchst- 4.32 Zu § 15 MB/KK 09: Beendigung der alter. Versicherung Endet die Versicherung bei der deutschen ge- 4. Änderung und Ergänzung der setzlichen Krankenversicherung, so endet die Musterbedingungen (MB/KK 09) und der Versicherung nach dem Tarif ZGPlus für die Allgemeinen Tarifbedingungen (TB/KK 11) betreffende Person zum Ende des Monats, 4.1 Der Versicherungsschutz in dem die Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung fortfällt. 4.19 b) Zu § 6 (1) MB/KK 09: Nachweis der Aufwendungen Der Versicherungsnehmer hat die Beendi- Auf allen Kostenbelegen gemäß Ziffer 1.11 gung der Versicherung in der gesetzlichen (Zahnersatz, Inlays und Kunststofffüllungen) Krankenversicherung dem Versicherer unver- müssen die Leistungen der GKV und bei züglich anzuzeigen. 18
  • 19. Entbindung, Allgemeine Versicherungsbe- b) ambulante Untersuchungen zur Früher- dingungen kennung von Krankheiten nach gesetzlich Krankheitskosten- und eingeführten Programmen (gezielte Vorsorge- Krankenhaustagegeld- untersuchungen), c) Tod, soweit hierfür Leistungen vereinbart versicherung sind. Teil I: Musterbedingungen 2009 des Ver- 2.1 Im Rahmen der Krankheitskosten-Vollver- bandes der privaten Krankenversicherung sicherung sind Kosten für Schutzimpfungen (MB/KK 09) erstattungsfähig, sofern sie ärztlich angeraten Teil II: Allgemeine Tarifbedingungen der Bar- und durchgeführt wurden. Erstattungsfähig menia Krankenversicherung a. G. (TB/KK 11) sind insbesondere Kosten von Schutzimp- (Schrägschrift) fungen gemäß den Empfehlungen der Stän- Grundlage der Allgemeinen Versicherungs- digen Impfkommission (STIKO) beim Robert- bedingungen sind die Musterbedingungen Koch-Institut (RKI). Ausgenommen sind 2009 des Verbandes der privaten Kranken- berufsbedingte Schutzimpfungen und solche versicherung (MB/KK 09). Abweichungen aus Anlass von privaten Auslandsreisen. davon zu Gunsten der Versicherungsneh- 2.2 Als Versicherungsfall gelten auch solche mer enthalten die Allgemeinen Tarifbedin- ambulanten Untersuchungen zur Früherken- gungen der Barmenia Krankenversiche- nung von Krankheiten, die über die gesetzlich rung a. G. (TB/KK 11) und auch die Tarife un- eingeführten Programme hinausgehen, soweit ter Ziffer 4. im Tarif nichts anderes bestimmt ist. Die dadurch zu Gunsten der Versicherungs- nehmer gegenstandslos gewordenen Text- 3. Der Umfang des Versicherungsschutzes stellen der Musterbedingungen (MB/KK 09) ergibt sich aus dem Versicherungsschein, sind zur besseren Transparenz nicht mehr späteren schriftlichen Vereinbarungen, den aufgeführt. Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Musterbedingungen mit Anhang, Tarif mit Der Versicherungsschutz Tarifbedingungen) sowie den gesetzlichen § 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbe- Vorschriften. reich des Versicherungsschutzes Das Versicherungsverhältnis unterliegt deut- 1. Der Versicherer bietet Versicherungsschutz schem Recht. für Krankheiten, Unfälle und andere im Ver- 4. Der Versicherungsschutz erstreckt sich trag genannte Ereignisse. Er erbringt, sofern auf Heilbehandlung in Europa. Er kann durch vereinbart, damit unmittelbar zusammenhän- Vereinbarung auf außereuropäische Länder gende zusätzliche Dienstleistungen. Im Versi- ausgedehnt werden (vgl. aber § 15 Abs. 3). cherungsfall erbringt der Versicherer Während des ersten Monats eines vorüberge- a) in der Krankheitskostenversicherung Ersatz henden Aufenthaltes im außereuropäischen von Aufwendungen für Heilbehandlung und Ausland besteht auch ohne besondere Verein- sonst vereinbarte Leistungen, barung Versicherungsschutz. Muss der Auf- b) in der Krankenhaustagegeldversicherung enthalt wegen notwendiger Heilbehandlung bei stationärer Heilbehandlung ein Kranken- über einen Monat hinaus ausgedehnt werden, haustagegeld. besteht Versicherungsschutz, solange die versicherte Person die Rückreise nicht ohne 1.1 Für erhöhte Risiken können bei Abschluss Gefährdung ihrer Gesundheit antreten kann, oder Erhöhung der Versicherung Risikozu- längstens aber für weitere zwei Monate. schläge und Leistungsausschlüsse vereinbart werden. 4.1 Der Versicherer verzichtet auf die zeitliche Einschränkung, dass Versicherungsschutz 2. Versicherungsfall ist die medizinisch not- nur für längstens zwei weitere Monate besteht wendige Heilbehandlung einer versicherten (Abs. 4, letzter Halbsatz). Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heil- 5. Verlegt eine versicherte Person ihren ge- behandlung; er endet, wenn nach medizi- wöhnlichen Aufenthalt in einen anderen Mit- nischem Befund Behandlungsbedürftigkeit gliedsstaat der Europäischen Union oder in nicht mehr besteht. Muss die Heilbehandlung einen anderen Vertragsstaat des Abkommens auf eine Krankheit oder Unfallfolge ausge- über den Europäischen Wirtschaftsraum, so dehnt werden, die mit der bisher behandelten setzt sich das Versicherungsverhältnis mit der nicht ursächlich zusammenhängt, so entsteht Maßgabe fort, dass der Versicherer höchstens insoweit ein neuer Versicherungsfall. zu denjenigen Leistungen verpflichtet bleibt, Als Versicherungsfall gelten auch die er bei einem Aufenthalt im Inland zu er- bringen hätte. a) Untersuchung und medizinisch notwendige Behandlung wegen Schwangerschaft und die 6. Wird der Umstufungsanspruch nach 19
  • 20. § 204 VVG (siehe Anhang) geltend gemacht, Versicherungsschutzes gelten entsprechend bleiben die erworbenen Rechte erhalten; die bei der nachträglichen Mitversicherung von nach den technischen Berechnungsgrundla- Personen, bei der Erhöhung des Versiche- gen gebildete Rückstellung für das mit dem rungsschutzes und bei der Erweiterung des Alter der versicherten Person wachsende Versicherungsschutzes um den Ersatz solcher Wagnis (Alterungsrückstellung) wird nach Aufwendungen, die bisher nicht Gegenstand Maßgabe dieser Berechnungsgrundlagen des Versicherungsschutzes waren. angerechnet. Soweit der neue Versicherungs- schutz höher oder umfassender ist, kann in- 2. Bei Neugeborenen beginnt der Versiche- soweit ein Risikozuschlag (§ 8 a Abs. 3 und rungsschutz ohne Risikozuschläge und ohne 4) verlangt oder ein Leistungsausschluss Wartezeiten ab Vollendung der Geburt, wenn vereinbart werden; ferner sind für den hinzu- am Tage der Geburt ein Elternteil mindestens kommenden Teil des Versicherungsschutzes drei Monate beim Versicherer versichert ist Wartezeiten (§ 3 Abs. 6) einzuhalten. Der und die Anmeldung zur Versicherung späte- Umwandlungsanspruch besteht nicht bei be- stens zwei Monate nach dem Tage der Geburt fristeten Versicherungsverhältnissen. rückwirkend erfolgt. Der Versicherungsschutz darf nicht höher oder umfassender als der 6.1 Kündigt ein Versicherungsnehmer die eines versicherten Elternteils sein. Krankheitskosten-Vollversicherung einer ver- sicherten Person auf Grund des Eintritts von 2.1 Für Neugeborene, die nach Absatz 2 Versicherungspflicht nach § 13 (3) MB/KK 09, ab Geburt mitversichert werden, besteht ab hat der Versicherungsnehmer das Recht, die Geburt Versicherungsschutz auch für alle Krankheitskosten-Vollversicherung in eine für vor Vollendung der Geburt entstandenen ge- den Neuzugang geöffnete Ergänzungsver- sundheitlichen Beeinträchtigungen, Geburts- sicherung zu einer deutschen gesetzlichen schäden sowie angeborenen Krankheiten und Krankenversicherung umzustellen, wenn Anomalien. - die Umstellung innerhalb von drei Monaten 3. Der Geburt eines Kindes steht die Adoption nach Eintritt der Versicherungspflicht bean- gleich, sofern das Kind im Zeitpunkt der Adop- tragt wird und tion noch minderjährig ist. Mit Rücksicht auf - die Ergänzungsversicherung zum Zeitpunkt ein erhöhtes Risiko ist die Vereinbarung eines des Eintritts der Versicherungspflicht beginnt. Risikozuschlages bis zur einfachen Beitrags- Der Versicherer wird einen solchen Antrag höhe zulässig. ohne Gesundheitsprüfung annehmen, soweit die Leistungen der Ergänzungsversicherung § 3 Wartezeiten nicht höher oder umfassender sind als die der 1. Die Wartezeiten rechnen vom Versiche- Krankheitskosten-Vollversicherung. Soweit rungsbeginn an. der neue Versicherungsschutz höher oder um- fassender ist, kann für die Mehrleistungen ein 2. Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Mo- Risikozuschlag verlangt oder ein Leistungs- nate. Sie entfällt ausschluss vereinbart werden; ferner sind für den hinzukommenden Teil des Versiche- a) bei Unfällen; rungsschutzes die Wartezeiten gemäß § 3 b) für den Ehegatten oder den Lebenspart- MB/KK 09 einzuhalten. ner gemäß § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz Der Versicherungspflicht steht gleich der ge- (siehe Anhang) einer mindestens seit drei setzliche Anspruch auf Familienversicherung. Monaten versicherten Person, sofern eine gleichartige Versicherung innerhalb zweier § 2 Beginn des Versicherungsschutzes Monate nach der Eheschließung oder der Ein- 1. Der Versicherungsschutz beginnt mit dem tragung der Lebenspartnerschaft gemäß § 1 im Versicherungsschein bezeichneten Zeit- Lebenspartnerschaftsgesetz (siehe Anhang) punkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor beantragt wird. Abschluss des Versicherungsvertrages (insbe- sondere Zugang des Versicherungsscheines 3. Die besonderen Wartezeiten betragen für oder einer schriftlichen Annahmeerklärung) Entbindung, Psychotherapie, Zahnbehand- und nicht vor Ablauf von Wartezeiten. Für lung, Zahnersatz und Kieferorthopädie acht Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versi- Monate. cherungsschutzes eingetreten sind, wird nicht 4. Sofern der Tarif es vorsieht, können die geleistet. Nach Abschluss des Versicherungs- Wartezeiten auf Grund besonderer Verein- vertrages eingetretene Versicherungsfälle barung erlassen werden, wenn ein ärztliches sind nur für den Teil von der Leistungspflicht Zeugnis über den Gesundheitszustand vorge- ausgeschlossen, der in die Zeit vor Versiche- legt wird. rungsbeginn oder in Wartezeiten fällt. 4.1 Wird die Versicherung mit ärztlicher Un- Bei Vertragsänderungen gelten die Sätze 1 tersuchung beantragt und abgeschlossen, bis 3 für den hinzukommenden Teil des Ver- entfallen die Wartezeiten. sicherungsschutzes. 1.1 Die Bestimmungen über den Beginn des 5. Personen, die aus der gesetzlichen Kran- 20
  • 21. kenversicherung oder aus einem anderen 3. Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müs- Vertrag über eine private Krankheitskosten- sen von den in Abs. 2 genannten Behandlern Vollversicherung ausgeschieden sind, wird verordnet, Arzneimittel außerdem aus der die nachweislich dort ununterbrochen zurück- Apotheke bezogen werden. gelegte Versicherungszeit auf die Wartezeiten angerechnet. Voraussetzung ist, dass die 3.1 Als Arzneimittel gelten auch medikamen- Versicherung spätestens zwei Monate nach tenähnliche Nährmittel, wenn sie im Zusam- Beendigung der Vorversicherung beantragt menhang mit der Behandlung von schweren wurde und der Versicherungsschutz in Ab- Erkrankungen verordnet werden oder wenn weichung von § 2 Abs. 1 im unmittelbaren nur diese Mittel im Rahmen einer Erkrankung Anschluss beginnen soll. Entsprechendes als Nahrung eingesetzt werden können. gilt beim Ausscheiden aus einem öffentlichen 3.2 Stärkungsmittel und sonstige Nährmittel Dienstverhältnis mit Anspruch auf Heilfürsor- sowie kosmetische Mittel gelten nicht als Arz- ge. neimittel. 6. Bei Vertragsänderungen gelten die 4. Bei medizinisch notwendiger stationärer Wartezeitregelungen für den hinzukom- Heilbehandlung hat die versicherte Person menden Teil des Versicherungsschutzes. freie Wahl unter den öffentlichen und privaten § 4 Umfang der Leistungspflicht Krankenhäusern, die unter ständiger ärzt- 1. Art und Höhe der Versicherungsleistungen licher Leitung stehen, über ausreichende dia- ergeben sich aus dem Tarif mit Tarifbedin- gnostische und therapeutische Möglichkeiten gungen. verfügen und Krankengeschichten führen. 2. Der versicherten Person steht die Wahl 4.1 Wird vom Krankenhaus der Entlassungs- unter den niedergelassenen approbierten tag nicht gesondert berechnet, so gilt dieser Ärzten und Zahnärzten frei. Soweit die Ta- Tag in der Krankheitskostenversicherung rifbedingungen nichts anderes bestimmen, ebenfalls nicht als Tag einer stationären Heil- dürfen Heilpraktiker im Sinne des deutschen behandlung. Heilpraktikergesetzes in Anspruch genommen werden. 4.2 Bei einer stationären Heilbehandlung sind drei Formen möglich: 2.1 Es können auch Hebammen bzw. Entbin- dungspfleger sowie bei Psychotherapie Ärzte - Die vollstationäre Behandlung sowie in eigener Praxis tätige und ins Arztre- Sie setzt voraus, dass das Behandlungsziel gister eingetragene approbierte Psychothera- nur erreicht werden kann, wenn der Patient in peuten in Anspruch genommen werden. vollem zeitlichen und organisatorischen Um- fang in das Krankenhaus aufgenommen und 2.2 Es können auch Krankenhausambu- dort untergebracht und versorgt wird. lanzen zur ambulanten Heilbehandlung in Krankenhäusern in Anspruch genommen - Die teilstationäre Behandlung werden. Sie kommt dann in Betracht, wenn auf Grund der Erkrankung eine vollstationäre Unterbrin- 2.3 Bei einer medizinisch notwendigen Heilbe- gung nicht erforderlich ist, weil die Unterbrin- handlung hat die versicherte Person die freie gung und Versorgung entweder nur tagsüber Wahl auch unter medizinischen Versorgungs- oder nur während der Nacht notwendig ist zentren und Diagnosezentren. (tagesklinische bzw. nachtklinische Behand- lung). 2.4 Gebühren sind im tariflichen Umfang über den Gebührenrahmen der jeweils gültigen - Die vor- und nachstationäre Behandlung amtlichen deutschen Gebührenordnungen Sie findet ohne Unterkunft und Verpflegung hinaus erstattungsfähig, sofern im Tarif nichts statt und hat zum Ziel, die Notwendigkeit ei- anderes bestimmt ist. Bei Inanspruchnahme ner vollstationären Krankenhausbehandlung von Heilpraktikern sind deren Gebühren im zu klären oder die vollstationäre Kranken- tariflichen Umfang auch über den Gebüh- hausbehandlung vorzubereiten (vorstatio- renrahmen der gültigen deutschen Gebüh- näre Behandlung) oder im Anschluss an eine renverzeichnisse für Heilpraktiker hinaus er- vollstationäre Krankenhausbehandlung den stattungsfähig, sofern im Tarif nichts anderes Therapieerfolg zu sichern oder zu festigen bestimmt ist. (nachstationäre Behandlung). Die vorstationäre Behandlung ist auf läng- 2.5 Heilmittel können auch von staatlich ge- stens drei Behandlungstage innerhalb von prüften Angehörigen von Heil-/Hilfsberufen fünf Tagen vor Beginn der vollstationären Be- (z. B. Masseure, Krankengymnasten, Physi- handlung begrenzt. otherapeuten, Ergotherapeuten, Logopäden) Die nachstationäre Behandlung darf sieben erbracht werden, soweit sie ärztlich verordnet Behandlungstage innerhalb von 14 Tagen wurden. nach Beendigung der vollstationären Kran- 21
  • 22. kenhausbehandlung nicht überschreiten. dizinischer Methoden oder Arzneimittel ange- fallen wäre. 4.3 Aufwendungen für allgemeine Kranken- hausleistungen sind die nach den Grundsät- 7. Die Aufwendungen einer Rehabilitations- zen des Krankenhausentgeltgesetzes und der maßnahme oder Anschlussheilbehandlung Verordnung zum Fallpauschalensystem für sind im tariflichen Umfang als ambulante oder Krankenhäuser berechneten Fallpauschalen, stationäre Heilbehandlung erstattungsfähig, Zuschläge und sonstigen Entgelte. soweit es sich um medizinisch notwendige ambulante Heilbehandlung oder stationäre Soweit die Grundsätze der Bundespflege- Krankenhausbehandlung handelt. Bei Reha- satzverordnung Anwendung finden, gelten als bilitationsmaßnahmen mit Kurcharakter sind allgemeine Krankenhausleistungen die nach die Aufwendungen für eine Kur erstattungs- der Bundespflegesatzverordnung ermittelten fähig, sofern der Versicherungsschutz Kurlei- Pflegesätze und Zuschläge. stungen vorsieht und eventuelle weitere Vo- Sind die allgemeinen Krankenhausleistungen raussetzungen erfüllt sind. § 4 Abs. 5 MB/KK nicht nach den Grundsätzen der zuvor ge- und § 5 Abs. 1 d) MB/KK bleiben unberührt. nannten Regelungen berechnet, gelten als 8. Aus den Überschüssen des Versicherers allgemeine Krankenhausleistungen die Inan- wird satzungsgemäß eine Rückstellung für spruchnahme von Drei- und Mehrbettzimmern Beitragsrückerstattung angesammelt. einschließlich medizinisch begründeter Ne- benkosten und ärztlicher Leistungen, soweit Die in der Rückstellung für Beitragsrückerstat- sie ohne besondere Vereinbarung berechnet tung angesammelten Beträge werden nur für werden dürfen. die Versicherten verwendet. Über eine Ver- 4.4 Bei einer medizinisch notwendigen Heilbe- wendung von Mitteln aus dieser Rückstellung handlung hat die versicherte Person die freie bestimmt das satzungsgemäß zuständige Wahl auch unter Bundeswehrkrankenhäusern Organ; als Form der Verwendung kann es und Entbindungsanstalten. u. a. wählen: Auszahlung, Leistungserhö- hung, Beitragssenkung, Verwendung als 5. Für medizinisch notwendige stationäre Einmalbeitrag für Leistungserhöhungen oder Heilbehandlung in Krankenanstalten, die auch zur Abwendung oder Milderung von Beitrags- Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung durch- erhöhungen. führen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im Ist eine Auszahlung beschlossen worden, Übrigen aber die Voraussetzungen von Abs. 4 dann wird die Beitragsrückerstattung für jede erfüllen, werden die tariflichen Leistungen nur einzelne versicherte Person gezahlt, wenn dann gewährt, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt a) für die betreffende versicherte Person keine hat. Bei Tbc-Erkrankungen wird in vertrag- Leistungen nach einem Krankheitskostentarif lichem Umfange auch für die stationäre Be- des Versicherers für das abgelaufene Kalen- handlung in Tbc-Heilstätten und -Sanatorien derjahr bezogen wurden; geleistet. b) die versicherte Person während des gesam- ten Kalenderjahres nach einem Krankheitsko- 5.1 Keine vorherige Zusage ist erforderlich stentarif des Versicherers versichert war und - bei Notfallbehandlung, am 30. Juni des Folgejahres noch versichert - bei Behandlung wegen einer während des ist; das zweite Erfordernis entfällt, wenn die Aufenhalts in einer Krankenanstalt nach versicherte Person wegen Krankenversiche- Absatz 5 akut eingetretenen Erkrankung, rungspflicht oder Tod ausgeschieden ist; die nicht mit dem eigentlichen Behandlungs- c) die auf das abgelaufene Kalenderjahr ent- zweck zusammenhängt und stationäre Kran- fallenden Beiträge spätestens bis zum 31. Ja- kenhausbehandlung erfordert. Dies gilt für die nuar des Folgejahres gezahlt worden sind. notwendige Behandlungsdauer der akuten Die Auszahlung der Beitragsrückerstattung Erkrankung, kann bar, durch Überweisung oder durch - sofern die Krankenanstalt das einzige Kran- Verrechnung mit den zu zahlenden Beiträgen kenhaus für die stationäre Akutversorgung ist. erfolgen. 6. Der Versicherer leistet im vertraglichen Die Beitragsrückerstattung kann nach der Umfang für Untersuchungs- oder Behand- Anzahl der aufeinanderfolgenden Jahre, in lungsmethoden und Arzneimittel, die von der denen die vorgenannten Voraussetzungen Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. erfüllt worden sind, gestaffelt werden. Er leistet darüber hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso § 5 Einschränkung der Leistungspflicht erfolgversprechend bewährt haben oder die 1. Keine Leistungspflicht besteht angewandt werden, weil keine schulmedizi- a) für solche Krankheiten einschließlich ihrer nischen Methoden oder Arzneimittel zur Ver- Folgen sowie für Folgen von Unfällen und fügung stehen; der Versicherer kann jedoch für Todesfälle, die durch Kriegsereignisse seine Leistungen auf den Betrag herabsetzen, verursacht oder als Wehrdienstbeschädigung der bei der Anwendung vorhandener schulme- 22
  • 23. anerkannt und nicht ausdrücklich in den Versi- lichen Rehabilitationsträger, wenn der Tarif cherungsschutz eingeschlossen sind; nichts anderes vorsieht; 1a.1 Abweichend von Absatz 1. a) besteht bei e) gegenstandslos; Kriegsereignissen nur für solche Krankheiten und deren Folgen sowie für Folgen von Unfäl- f) entfallen; *) len und für Todesfälle keine Leistungspflicht, *) Dieser Passus wurde auf Grund höchstrich- die durch vorhersehbare Kriegsereignisse terlicher Rechtsprechung gestrichen und ist (z. B. durch Reisewarnungen des Auswärti- nun unter § 4 Abs. 6 geregelt. gen Amtes) verursacht worden sind. Wird die Reisewarnung erst während des Auslandsauf- g) für Behandlungen durch Ehegatten, Leben- enthaltes ausgesprochen, besteht so lange spartner gemäß § 1 Lebenspartnerschafts- Versicherungsschutz, bis eine Ausreise aus gesetz (siehe Anhang), Eltern oder Kinder. dem Kriegsgebiet möglich ist. Nachgewiesene Sachkosten werden tarifge- Terroristische Anschläge und deren Folgen mäß erstattet; zählen nicht zu den Kriegsereignissen im Sinne des Absatz 1. a). h) für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Ver- Für Wehrdienstbeschädigungen, die nach wahrung bedingte Unterbringung. Versicherungsbeginn eintreten, wird unter 2. Übersteigt eine Heilbehandlung oder son- Beachtung von Absatz 3 geleistet. stige Maßnahme, für die Leistungen verein- b) für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und bart sind, das medizinisch notwendige Maß, Unfälle einschließlich deren Folgen sowie für so kann der Versicherer seine Leistungen auf Entziehungsmaßnahmen einschließlich Ent- einen angemessenen Betrag herabsetzen. ziehungskuren; Stehen die Aufwendungen für die Heilbe- handlung oder sonstigen Leistungen in einem 1b.1 Als Entziehungsmaßnahmen gelten auch auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Maßnahmen zur Entwöhnung. Leistungen, ist der Versicherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet. 1b.2 Sofern die versicherte Person keinen anderweitigen Anspruch auf Kostenerstattung 3. Besteht auch Anspruch auf Leistungen aus oder Sachleistung hat, werden bei der ersten der gesetzlichen Unfallversicherung oder der stationären Entziehungsmaßnahme Kosten gesetzlichen Rentenversicherung, auf eine übernommen, wenn der Versicherer dies vor gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, Beginn der Maßnahme schriftlich zugesagt so ist der Versicherer, unbeschadet der An- hat. Die Zusage kann von einer Begutachtung sprüche des Versicherungsnehmers auf Kran- über die Erfolgsaussicht durch einen vom Ver- kenhaustagegeld, nur für die Aufwendungen sicherer bestimmten Arzt abhängig gemacht leistungspflichtig, welche trotz der gesetz- werden. Unabhängig vom versicherten Tarif lichen Leistungen notwendig bleiben. sind Aufwendungen für Wahlleistungen nicht erstattungsfähig. Aus einer Krankenhaustage- 4. Hat die versicherte Person wegen dessel- geldversicherung wird nicht geleistet. ben Versicherungsfalles einen Anspruch ge- c) für Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, gen mehrere Erstattungsverpflichtete, darf die Heilpraktiker und in Krankenanstalten, deren Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen Rechnungen der Versicherer aus wichtigem nicht übersteigen. Grund von der Erstattung ausgeschlossen § 6 Auszahlung der Versicherungslei- hat, wenn der Versicherungsfall nach der stungen Benachrichtigung des Versicherungsneh- 1. Der Versicherer ist zur Leistung nur ver- mers über den Leistungsausschluss eintritt. pflichtet, wenn die von ihm geforderten Nach- Sofern im Zeitpunkt der Benachrichtigung ein weise erbracht sind; diese werden Eigentum Versicherungsfall schwebt, besteht keine Lei- des Versicherers. stungspflicht für die nach Ablauf von drei Mo- naten seit der Benachrichtigung entstandenen 1.1 Die Aufwendungen werden jeweils dem Aufwendungen; Kalenderjahr zugerechnet, in dem die Be- handlung erfolgte bzw. die Mittel bezogen 1c.1 Unter der Voraussetzung des Abs. wurden. c) besteht auch keine Leistungspflicht für Die Aufwendungen sind durch die Urschriften Behandlung durch Hebammen bzw. Entbin- der Rechnungen oder durch Rechnungszweit- dungspfleger sowie in eigener Praxis tätige, schriften, auf denen die Leistungen anderer ins Arztregister eingetragene approbierte Versicherer oder Kostenträger bestätigt sind, Psychotherapeuten, deren Rechnungen der nachzuweisen. Arztrechnungen müssen ent- Versicherer aus wichtigem Grund von der Er- halten: stattung ausgeschlossen hat. Name der behandelten Person, Bezeichnung d) für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie aller Krankheiten, Angabe der einzelnen für Rehabilitationsmaßnahmen der gesetz- ärztlichen Leistungen mit Ziffern der ange- wendeten Gebührenordnung, Daten der Be- 23
  • 24. handlung. schwebende Versicherungsfälle - mit der Be- Für die Erstattung der Kosten von Rücktrans- endigung des Versicherungsverhältnisses. porten aus dem Ausland ist eine ärztliche Bescheinigung über die Notwendigkeit des Pflichten des Versicherungsnehmers Krankentransportes mit vorzulegen. § 8 Beitragszahlung Die Nachweise sollen spätestens bis zum 1. Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und wird 31. März des auf die Heilbehandlung fol- vom Versicherungsbeginn an berechnet. Er genden Jahres eingereicht werden. ist zu Beginn eines jeden Versicherungsjah- 2. Im Übrigen ergeben sich die Vorausset- res zu entrichten, kann aber auch in gleichen zungen für die Fälligkeit der Leistungen des monatlichen Beitragsraten gezahlt werden, Versicherers aus § 14 VVG (siehe Anhang). die jeweils bis zur Fälligkeit der Beitragsrate als gestundet gelten. Die Beitragsraten sind 3. Der Versicherer ist verpflichtet, an die am Ersten eines jeden Monats fällig. Wird der versicherte Person zu leisten, wenn der Jahresbeitrag während des Versicherungsjah- Versicherungsnehmer ihm diese in Textform res neu festgesetzt, so ist der Unterschieds- als Empfangsberechtigte für deren Versi- betrag vom Änderungszeitpunkt an bis zum cherungsleistungen benannt hat. Liegt diese Beginn des nächsten Versicherungsjahres Voraussetzung nicht vor, kann nur der Versi- nachzuzahlen bzw. zurückzuzahlen. cherungsnehmer die Leistung verlangen. 1.1 Bei der Beitragseinstufung (tarifliches 4. Die in ausländischer Währung entstan- Eintrittsalter) wird bei Personen, die das 21. denen Krankheitskosten werden zum Kurs Lebensjahr vollendet haben (Erwachsene), des Tages, an dem die Belege beim Versiche- ein Lebensjahr als voll gerechnet, wenn von rer eingehen, in Euro umgerechnet. ihm mehr als sechs Monate verflossen sind. 4.1 Die in einer Fremdwährung entstandenen Der Beitrag für Kinder (0 - 14 bzw. 15 - 21 Kosten werden zum aktuellen Kurs des Ta- Jahre) gilt bis zum Ende des Monats, in dem ges, an dem die Belege bei dem Versicherer sie das 14. bzw. 21. Lebensjahr vollenden. eingehen, in Euro umgerechnet. Als Kurs des Danach ist für sie der Beitrag für das tarifliche Tages gilt der offizielle Euro-Wechselkurs der Eintrittsalter 15 - 21 bzw. 21 - 25 zu zahlen. Europäischen Zentralbank. Für nicht gehan- 2. Wird der Vertrag für eine bestimmte Zeit delte Währungen, für die keine Referenz- mit der Maßgabe geschlossen, dass sich das kurse festgelegt wurden, gilt der Kurs gemäß Versicherungsverhältnis nach Ablauf dieser „Devisenkursstatistik“, Veröffentlichungen bestimmten Zeit stillschweigend um jeweils der Deutschen Bundesbank, Frankfurt/Main, ein Jahr verlängert, sofern der Versicherungs- nach jeweils neuestem Stand, es sei denn, nehmer nicht fristgemäß gekündigt hat, so die versicherte Person weist durch Bank- kann der Tarif an Stelle von Jahresbeiträgen beleg nach, dass sie die zur Bezahlung der Monatsbeiträge vorsehen. Diese sind am Er- Rechnungen notwendigen Devisen zu einem sten eines jeden Monats fällig. ungünstigeren Kurs erworben hat. 3. Wird der Versicherungsvertrag über eine 5. Kosten für die Überweisung der Versiche- der Erfüllung der Pflicht zur Versicherung die- rungsleistungen und für Übersetzungen kön- nende Krankheitskostenversicherung (§ 193 nen von den Leistungen abgezogen werden. Abs. 3 VVG – siehe Anhang) später als einen 5.1 Kosten für Übersetzungen werden nicht Monat nach Entstehen der Pflicht zur Versi- von den Leistungen abgezogen. cherung beantragt, ist ein Beitragszuschlag in Kosten für Überweisungen der Versiche- Höhe eines Monatsbeitrags für jeden weiteren rungsleistungen werden nur dann von den angefangenen Monat der Nichtversicherung Leistungen abgezogen, wenn sie dadurch zu entrichten, ab dem sechsten Monat der entstehen, dass der Versicherer auf Verlangen Nichtversicherung für jeden weiteren ange- des Versicherungsnehmers Überweisungen in fangenen Monat der Nichtversicherung ein das Ausland vornimmt oder besondere Über- Sechstel des Monatsbeitrags. Kann die Dauer weisungsformen wählt. der Nichtversicherung nicht ermittelt werden, ist davon auszugehen, dass der Versicherte 6. Ansprüche auf Versicherungsleistungen mindestens fünf Jahre nicht versichert war; können weder abgetreten noch verpfändet Zeiten vor dem 1. Januar 2009 werden nicht werden. berücksichtigt. Der Beitragszuschlag ist ein- malig zusätzlich zum laufenden Beitrag zu 6.1 Ist ein Versichertenausweis ausgege- entrichten. Der Versicherungsnehmer kann ben worden, auf Grund dessen mit einem vom Versicherer die Stundung des Beitrags- Leistungserbringer direkt abgerechnet werden zuschlags verlangen, wenn ihn die sofortige kann, gilt das Abtretungsverbot insoweit nicht. Zahlung ungewöhnlich hart treffen würde und den Interessen des Versicherers durch die § 7 Ende des Versicherungsschutzes Vereinbarung einer angemessenen Raten- Der Versicherungsschutz endet - auch für zahlung Rechnung getragen werden kann. 24
  • 25. Der gestundete Betrag wird verzinst. Säumniszuschläge und Beitreibungskosten 4. Der erste Beitrag bzw. die erste Beitrags- nicht innerhalb eines Jahres nach Beginn rate ist, sofern nicht anders vereinbart, un- des Ruhens vollständig bezahlt, so wird das verzüglich nach Ablauf von zwei Wochen Ruhen der Versicherung im Basistarif gemäß nach Zugang des Versicherungsscheines zu § 12 Abs. 1a VAG (siehe Anhang) fortgesetzt. zahlen. 7. Bei anderen als den in Abs. 6 genannten 4.1 Der erste Beitrag bzw. die erste Beitrags- Versicherungen kann die nicht rechtzeitige rate ist - unabhängig vom Bestehen eines Wi- Zahlung des Erstbeitrages oder eines Fol- derrufsrechts - unverzüglich nach Abschluss gebeitrages unter den Voraussetzungen der des Versicherungsvertrages zu zahlen. §§ 37 und 38 VVG (siehe Anhang) zum Ver- lust des Versicherungsschutzes führen. Ist ein 5. Kommt der Versicherungsnehmer mit der Beitrag bzw. eine Beitragsrate nicht rechtzeitig Zahlung einer Beitragsrate in Verzug, so gezahlt und wird der Ver¬sicherungsnehmer werden die gestundeten Beitragsraten des in Textform gemahnt, so ist er zur Zahlung der laufenden Versicherungsjahres fällig. Sie Mahnkosten verpflichtet, deren Höhe sich aus gelten jedoch erneut als gestundet, wenn der dem Tarif ergibt. rückständige Beitragsteil einschließlich der Beitragsrate für den am Tage der Zahlung lau- 8. Wird das Versicherungsverhältnis vor Ab- fenden Monat und die Mahnkosten entrichtet lauf der Vertragslaufzeit beendet, steht dem sind. Versicherer für diese Vertragslaufzeit nur der- jenige Teil des Beitrags bzw. der Beitragsrate 6. Ist der Versicherungsnehmer bei einer zu, der dem Zeitraum entspricht, in dem der der Erfüllung der Pflicht zur Versicherung Versicherungsschutz bestanden hat. Wird das dienenden Krankheitskostenversicherung Versicherungsverhältnis durch Rücktritt auf (§ 193 Abs. 3 VVG - siehe Anhang) mit Grund des § 19 Abs. 2 VVG (siehe Anhang) einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen oder durch Anfechtung des Versicherers we- für zwei Monate im Rückstand, mahnt ihn gen arglistiger Täuschung beendet, steht dem der Versicherer unter Hinweis auf das mög- Versicherer der Beitrag bzw. die Beitragsrate liche Ruhen des Versicherungsschutzes. Ist bis zum Wirksamwerden der Rücktritts- oder der Rückstand zwei Wochen nach Zugang Anfechtungserklärung zu. Tritt der Versicherer dieser Mahnung noch höher als der Beitrags- zurück, weil der erste Beitrag bzw. die erste anteil für einen Monat, stellt der Versicherer Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt wird, das Ruhen der Leistungen fest. Das Ruhen kann er eine angemessene Geschäftsgebühr tritt drei Tage nach Zugang dieser Mitteilung verlangen. vom Versicherungsnehmer ein. Während der Ruhenszeit haftet der Versicherer ungeach- 9. Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu tet des versicherten Tarifs ausschließlich für bezeichnende Stelle zu entrichten. Aufwendungen, die zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände sowie § 8a Beitragsberechnung bei Schwangerschaft und Mutterschaft erfor- 1. Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach derlich sind; die Erstattungspflicht beschränkt Maßgabe der Vorschriften des Versiche- sich nach Grund und Höhe auf ausreichende, rungsaufsichtsgesetzes (VAG) und ist in den zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungen. technischen Berechnungsgrundlagen des Darüber hinaus hat der Versicherungsnehmer Versicherers festgelegt. für jeden angefangenen Monat des Rück- standes einen Säumniszuschlag von 1 % des 2. Bei einer Änderung der Beiträge, auch Beitragsrückstandes sowie Mahnkosten in durch Änderung des Versicherungsschutzes, nachgewiesener Höhe, mindestens 5,00 EUR wird das Geschlecht und das (die) bei In-Kraft- je Mahnung, zu entrichten. Treten der Änderung erreichte tarifliche Le- bensalter (Lebensaltersgruppe) der versicher- Das Ruhen endet, wenn alle rückständigen ten Person berücksichtigt. Dabei wird dem und die auf die Zeit des Ruhens entfallenen Eintrittsalter der versicherten Person dadurch Beitragsanteile gezahlt sind oder wenn der Rechnung getragen, dass eine Alterungs- Versicherungsnehmer oder die versicherte rückstellung gemäß den in den technischen Person hilfebedürftig im Sinne des Zweiten Berechnungsgrundlagen festgelegten Grund- Buchs Sozialgesetzbuch oder des Zwölften sätzen angerechnet wird. Eine Erhöhung der Buchs Sozialgesetzbuch wird. Die Hilfe- Beiträge oder eine Minderung der Leistungen bedürftigkeit ist durch eine Bescheinigung des Versicherers wegen des Älterwerdens der des zuständigen Trägers nach dem Zweiten versicherten Person ist jedoch während der Buch Sozialgesetzbuch oder dem Zwölften Dauer des Versicherungsverhältnisses ausge- Buch Sozialgesetzbuch nachzuweisen; der schlossen, soweit eine Alterungsrückstellung Versicherer kann in angemessenen Abstän- zu bilden ist. den die Vorlage einer neuen Bescheinigung verlangen. 3. Bei Beitragsänderungen kann der Versi- cherer auch besonders vereinbarte Risikozu- Sind die ausstehenden Beitragsanteile, schläge entsprechend ändern. 25
  • 26. 4. Liegt bei Vertragsänderungen ein er- soweit erforderlich, mit Zustimmung des Treu- höhtes Risiko vor, steht dem Versicherer für händers angepasst werden. den hinzukommenden Teil des Versiche- rungsschutzes zusätzlich zum Beitrag ein 1.2 Bei einer Beitragsänderung nach Abs. 1 angemessener Zuschlag zu. Dieser bemisst wird das bisherige tarifliche Eintrittsalter zu sich nach den für den Geschäftsbetrieb des Grunde gelegt. Versicherers zum Ausgleich erhöhter Risiken Das zum Zeitpunkt der Beitragsänderung er- maßgeblichen Grundsätzen. reichte tarifliche Lebensalter wird durch einen technischen Zuschlag berücksichtigt (siehe 5. Zur Vermeidung oder Begrenzung von auch § 8 a Abs. 2). Beitragserhöhungen im Alter werden der Alterungsrückstellung aller Versicherten mit 2. Von einer Beitragsanpassung kann ab- Krankheitskostentarifen zusätzliche Beträge gesehen werden, wenn nach übereinstim- zugeführt und ausschließlich zu den genann- mender Beurteilung durch den Versicherer ten Zwecken verwendet. Nach Vollendung des und den Treuhänder die Veränderung der 80. Lebensjahres werden nicht verbrauchte Versicherungsleistungen als vorübergehend Beträge zur Beitragsermäßigung eingesetzt. anzusehen ist. Diese Maßnahmen erfolgen gemäß § 12 a 2.1 Der Versicherer wird von einer Beitragsan- Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG). Ent- passung absehen, wenn der Tatbestand nach sprechendes gilt in der substitutiven Kranken- Abs. 2 vorliegt. versicherung (private Krankenversicherung, die die gesetzliche Krankenversicherung 3. Beitragsanpassungen sowie Änderungen ersetzt) auch für den nach den §§ 12 Abs. von Selbstbeteiligungen und eventuell verein- 4 a und 12 e VAG (siehe Anhang) erhobenen barten Risikozuschlägen werden zu Beginn gesetzlichen Zuschlag. des zweiten Monats wirksam, der auf die Benachrichtigung des Versicherungsnehmers § 8b Beitragsanpassung folgt. 1. Im Rahmen der vertraglichen Leistungs- zusage können sich die Leistungen des § 9 Obliegenheiten Versicherers z. B. wegen steigender Heil- 1. Jede Krankenhausbehandlung ist binnen behandlungskosten, häufigeren Inanpruch- zehn Tagen nach ihrem Beginn anzuzeigen. nahme medizinischer Leistungen oder auf Grund steigender Lebenserwartung ändern. 1.1 Auf die Meldung einer Krankenhausbe- Dementsprechend vergleicht der Versicherer handlung wird verzichtet. § 4 Abs. 5 bleibt zumindest jährlich für jeden Tarif die erfor- hiervon unberührt. derlichen mit den in den technischen Berech- 2. Der Versicherungsnehmer und die als emp- nungsgrundlagen kalkulierten Versicherungs- fangsberechtigt benannte versicherte Person leistungen und Sterbewahrscheinlichkeiten. (vgl. § 6 Abs. 3) haben auf Verlangen des Ergibt diese Gegenüberstellung für eine Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die zur Beobachtungseinheit eines Tarifs eine Ab- Feststellung des Versicherungsfalls oder der weichung von mehr als dem gesetzlich oder Leistungspflicht des Versicherers und ihres tariflich festgelegten Vomhundertsatz, werden Umfangs erforderlich ist. alle Beiträge dieser Beobachungseinheit vom Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, 3. Auf Verlangen des Versicherers ist die ver- mit Zustimmung des Treuhänders angepasst. sicherte Person verpflichtet, sich durch einen Unter den gleichen Voraussetzungen kann vom Versicherer beauftragten Arzt untersu- auch eine betragsmäßig festgelegte Selbstbe- chen zu lassen. teiligung angepasst und ein vereinbarter Risi- kozuschlag entsprechend geändert werden. 4. Die versicherte Person hat nach Möglich- Im Zuge einer Beitragsanpassung werden keit für die Minderung des Schadens zu sor- auch der für die Beitragsgarantie im Standard- gen und alle Handlungen zu unterlassen, die tarif erforderliche Zuschlag (§ 19 Abs. 1 Satz der Genesung hinderlich sind. 2) sowie der für die Beitragsbegrenzungen im Basistarif erforderliche Zuschlag (§ 20 Satz 2) 5. Wird für eine versicherte Person bei einem mit den jeweils kalkulierten Zuschlägen verg- weiteren Versicherer ein Krankheitskosten- lichen, und, soweit erforderlich, angepasst. Versicherungsvertrag abgeschlossen oder macht eine versicherte Person von der Ver- 1.1 Ergibt der Vergleich der erforderlichen mit sicherungsberechtigung in der gesetzlichen den in den technischen Berechnungsgrund- Krankenversicherung Gebrauch, ist der Versi- lagen kalkulierten Versicherungsleistungen cherungsnehmer verpflichtet, den Versicherer gemäß Abs. 1 eine Abweichung von mehr von der anderen Versicherung unverzüglich als 10 %, so werden die Beiträge vom Versi- zu unterrichten. cherer überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung des Treuhänders angepasst. Bei 6. Eine weitere Krankenhaustagegeldversi- einer Abweichung von mehr als 5 % können cherung darf nur mit Einwilligung des Versi- die Beiträge vom Versicherer überprüft und, cherers abgeschlossen werden. 26