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Klinikum Stuttgart – Medizin fürs Leben
Diabetes mellitus
Metabolisches Syndrom
Fettstoffwechsel
Ralf Lobmann
Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Geriatrie
Klinikum Stuttgart - Bürgerhospital
Die Diabetes-Epidemie – steigende
765431
Prävalenz des Typ-2-Diabetes
20
Diabetes-Patienten in Europa in 2003
5 8 , 6 3 7 , 9 0 0
Diabetes-Patienten in Europa in 2025
International Diabetes Federation. E-Atlas. 2005; www.eatlas.idf.org/
a.
b.
Autoimmunprozess
Idiopathisch (in Deutschland sehr selten)
Typ 2-Diabetes
(Bandbreite von vorherrschender Insulinresistenz mit relativem
Insulinmangel bis zum vorherrschenden Sekretionsdefekt mit
Insulinresistenz)
Gestationsdiabetes
Klassifikation des Diabetes mellitus
Typ 1-Diabetes
(b-Zelldestruktion, die gewöhnlich zu absolutem Insulinmangel führt)
Andere näher klassifizierte Typen
Genetische Defekte der b-Zellfunktion
Chromosom 12, HNF-1a (MODY 3),Chromosom 7, Glukokinase (MODY 2)
Chromosom 20, HNF 4a (MODY 1), Mitochondriale DANN
Andere Genetische Defekte der Insulinwirkung
(unter anderem Leprochaunismus, Rabson-Mendenhall-Syndrom)
Erkrankungen des exokrinen Pankreas
(u.a. Pankreatitis, Trauma, Z.n. Pankreatektomie, Neoplasie, Zystische Fibrose,
Hämochromatose)
Endokrinopathien
Akromegalie
Cushing-Syndrom
Glukagonom
Phäochromozytom
Hyperthyreose
Andere medikamentös oder toxisch bedingt
(u. a. Glukokortikoide, a-Interferon, antiretrovirale Medikamente, Antipsychotika)
Infektionen (unter anderem kongenitale Röteln, CMV)
Seltene Formen des Autoimmundiabetes (z.B. Stiff-man-Syndrom)
Andere genetische Syndrome, die mit Diabetes assoziiert sein können
(u.a. Down-Syndrom, Klinefelter-Syndrom, Turner-Syndrom, Myotone Dystrophie vom Typ
Curschmann-Steinert, Prader-Willi-Syndrom, Laurence-Moon-Biedl-Syndrom, Porphyrie)
Klassifikation 2/2
Autoimmun polyglanduläres
Syndrom Typ 1
+ Hypoparathyreoidismus
+ M. Addison
Autoimmun polyglanduläres
Syndrom Typ 2 (Schmidt-Syndrom)
+ Addison (3)
+ Thyreopathie (32%)
PCO-Syndrom
Cushing-Syndrom,
Glukokortikoidtherapie
Akromegalie,
GH-Substitutionstherapie
Phäochromozytom,
Katecholaminexzeß
Hyperthyreose
Glukagonom
Diabetes mellitus sekundär zu
Mit Diabetes mellitus
assoziierte Endokrinopthie anderen Endokrinopathien
Kriterien, die für das Vorliegen eines Typ 1-
Diabetes (versus Typ 2-Diabetes) sprechen
•Auftreten der Erkrankung in frühem Lebensalter
•Vorhandensein einer Ketoseneigung
•Nur kurzes insulinfreies Intervall
•Vorliegen typischer HLA-Antigene (HLA DR 3, DR4, HLA-DQ-ßasp57)
•Nachweis von Autoantikörpern
Insulin, Inselzell (ICA), Glutaminsäure-Decarboxylase (GAD),
Inselzell-Tyrosinphosphatase (IA-2)
•Vorliegen einer weiteren Autoimmunerkrankung
Typ Ib: Hashimoto-Thyreoiditis, M. Basedow, M. Addison, TypA-
Gastritis, Vitiligo
•Fehlen von Begleiterkrankungen im Rahmen eines metabolischen Syndroms
•Niedrige basale oder stimulierte C-Peptid-Sekretion
•Entsprechende Familienanamnese
Klinik des Diabetes mellitus
•Durst
•Polyurie
•Gewichtsverlust
•Pruritus
•Reduzierte Infektabwehr (Balanitis, Vulvitis, Wundheilugsstörungen)
•Müdigkeit
•Leistungsverlust
•Visusverlust (diab. Katarakt)
Typ 1: Auftreten innerhalb kurzer Zeit mit ausgeprägten Symptomen
Häufig „Manifestations-Koma“
Typ 2: Milde Symptomatik
Zum Diagnosezeitpunkt häufig bereits multiple (Spät-)
Komplikationen
Screening auf Typ 2 Diabetes
bei Vorliegen von Risikofaktoren
 Diabetes mellitus Typ 2 bei erstgradig Verwandten
 Übergewicht und körperlicher Inaktivität
 Arterieller Hypertonie (Blutdruck > 140/90 mmHg)
 Dyslipoproteinämie mit HDL-Cholesterin < 35 mg/dl (0,9 mmol/l)
und/oder Triglyzeriden > 250 mg/dl (2,85 mmol/l)
 Zustand nach Gestationsdiabetes oder nach Geburt eines Kindes mit
Geburtsgewicht > 4.000 g
 Früherem Nachweis einer gestörten Glukosetoleranz (IGT) oder einer
abnormen Nüchternglukose (IFG)
 Makrovaskulären Erkrankungen
 Albuminurie
Eine Nüchternglukosebestimmung sollte unabhängig vom
Lebensalter und in kürzeren Intervallen durchgeführt werden bei
Klassische Symptome und
Gelegenheits-Glukosewert:
> 200 mg/dl bzw.11,1 mmol/l
(im venösen Plasma oder kapillären Vollblut)
oder:
Nüchternblutglukose:
> 110 mg/dl bzw. 6,1 mmol/l (kapilläres Vollblut)
> 126 mg/dl bzw. 7,0 mmol/l (venöses Plasma)
oder:
OGTT-2-h-Wert:
> 200 mg/dl bzw. 11,1 mmol/l
(im venösen Plasma oder kapillären Vollblut)
Definition des DM Typ 2
Gestörte Glukosetoleranz:
OGTT 2-h-Wert:
> 140 mg/dl bzw. 7,8 mmol/l und < 200 mg/dl bzw. 11,1 mmol/l
(im venösen Plasma oder kapillären Vollblut) bei einem Nüchternwert unterhalb der
diagnostischen Kriterien für einen Diabetes mellitus
Pathogenese des DM Typ 1
Genetik
HLA-DR3/4
Insulin-Mangel
DM Type 1
Umwelt
Viral infe..? Autoimmune Insulitis
ß Zell
Zerstörung
Insulinitis
*
Genetik
Angeborene Insulinresistenz
ß-Zell Defekt
Pathogenese des DM Typ 2
Übergewicht
Lifestyle
Abnor. Sekretion
Insulin Resistenz
Relativer
Insulinmangel
ß-Zell
Erschöpfung
Typ 2 DM
Inseln bei Typ2 Diabetes
Verlust von ß Zellen, Amyloideinlagerungen
Hypertonie
Dyslipidämie
Grundlagen
Metabolisches Syndrom und
kardiovaskuläres Risiko
Körperzu-
sammensetzung
GENETIK
Muskel-
Hormone
fasern
Enzyme
Arteriosklerose
Koronare Herzkrankheit Apoplex periphere art. Verschlusskrankheit
Ursachen
Stoffwechsel-
krankheiten
Organ-
schäden
Diabetes mellitus
Typ 2
Metabolisches Syndrom
Störung der
Hämostase
Fehl-
ernährung
Stress
VERHALTEN
Bewegungs- Alkohol
mangel Rauchen
Primär-
prävention
Adipositas Sekundär-
prävention
Tertiär-
prävention
modifiziert nach Meisinger et al., Arch Intern Med 2002; 162: 82-89
Risikofaktoren des Insulinresistenzsyndroms
Summary Report NCEP ATP III. JAMA 2001; 285: 2486-2497
Definition des metabolischen Syndroms
ADA, Diabetes Care 1998; 21: 310-314
WHO 1999
Überlebenskurven (Fungata Diabetes Studie)
Tominaga et al, Diabetes Care, 1999
Kontrollen IGT Diabetes mellitus
*
*
*
*
* *
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6
7 Jahre 7Jahre
0
0.88
0.94
0.92
0.90
0.96
1.00
0.98
0
0.94
0.97
0.96
0.95
0.98
1.00
0.99
Gesamtmortalität Kardiale Mortalität
Ausmaß und Bedeutung der Diabetes-
bedingten
Sterblichkeit bisher unterschätzt?
Sobel BE et al., Circulation 2003; 107: 636-642
Altersadjustierte Mortalitätsdaten
Ereignisse / 100 Personen-Jahre
Kardiovaskuläre Komplikationen
Myokardinfarkt Schlaganfall Tod (kardiovaskulär)
kein vorheriger
Myokardinfarkt
vorheriger
Myokardinfarkt
3,2
1,6
2,5
3
1,2
2,6
7,8
3,4
7,3
0
Nicht-Diab. Diabetiker Nicht-Diab. Diabetiker
Modfiziert nach Haffner SM, N Engl J Med 1998;339:229-234
2
1
4
3
8
7
6
5
9
0,5 0,3 0,3
Durch Senkung des HbA1c werden
Folgeerkrankungen verringert
Mikrovaskuläre
Komplikationen, z.B.
37%
Tod als Folge
von Diabetes*
Herzinfarkt*
Schlaganfall**
21%
14%
12%
1%
* p<0,0001
** p=0,035
Stratton IM et al. BMJ 2000;321:405–412.
Nierenschäden,
Erblindung *
Amputation oder pAVK*
43%
HbA1c
Erweiterte Diagnostik des Diabetes
(Erstdiagnostik und Verlauf)
Hba1c
Blutdruckwerte (alle 2 bis 3 Monate)
Albumin im Sammelurin (1 bis 2mal/Jahr)
Nierenfunktionsparameter
Lipidwerte (jährlich)
Augenhintergrundsuntersuchung (jährlich)
Kontrolle wegen Neuropathie oder DFS
ß-Zell-
Dysfunktion
zeitlich
quantitativ
qualittiv
Insulinresistenz + ß-Zelldysfunktion
= Typ-2-Diabetes
genetische
Faktoren
externe
Risikofaktoren
Adipositas
Insulin-
resistenz
peripher
hepatisch
vaskulär
Typ-2-
Diabetes
Modifiziert nach Stumvoll M et al. Lancet 2005; 365: 133-1346
Prädiabetes
(IFG/IGT)
NGT Diabetes
Abfallende
β-Zellfunktion
Inadäquate
β-Zellfunktion
Entwicklung eines Diabetes Mellitus
Diagnose
Glucose
Postprandiale Glukose
Nüchternglukose
Insulin
Insulinresistenz
Insulinsekretion
Mikrovaskuläre Veränderungen
Makrovaskuläre Veränderungen
Insulinsekretion
Nach Grodsky GM. Diabetes 1989; 38: 673-678
prolongierter Hyperinsulinämie
Im Krankheitsverlauf -
frühe Phase der Insulinsekretion gestört
Hyperglykämie
Gestört
Normal
Zeit
Der Verlust der frühen Phase der
Insulinausschüttung führt zu:
 ungebremster hepatischer Gluconeogenese
 ungenügend gehemmter Lipolyse
 erhöhten postprandialen Glukosewerten
 erhöhter Insulinausschüttung in der späten Phase und
HbA1c  Blutdruck  Lipide  Entzündung  Gefäßschädigung 
Myokardinfarkt, Schlaganfall, pAVK, CV-Mortalität
Modfiziert nach :
Lakka HM, JAMA 2002;288:2709-2716, Bonora E, Diabetes Care 2002;25:1135-1141,
Strutton DR, Am J Manag Care 2001;7:765-773,
European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR). Diabetic Medicine 1999;16:442-443
Insulinresistenz bedingt Risikofaktoren
Insulinresistenz
Medikamentöse antihyperglykämische
Therapie des Diabetes mellitus Typ 2
Update der Evidenzbasierten Leitlinie
der DDG
)
Wichtigste Änderungen
• Metformin 1. Wahl – Gabe
schon bei Diagnose
• DPP-4 Hemmer nach 3-6
Monaten Behandlung und
einem HbA1c von 6,5-7,5%
• SHs treten in der
Bedeutung hinter
Metformin zurück
Stand 1. Jan 2010
- die therapeutische
Konsequenz -
2
Individuelle Ziele der Therapie des Typ 2
Diabetes
Patient
Lebens-
qualität
Zeitnah, aktuell, heute
nach M. Berger 1995
Therapeut
Verhinderung von Gefäß-
und Nervenschäden
durch normnahe
Stoffwechseleinstellung
Symptomfreiheit
Verhinderung von
Koma, schwerer
Unterzuckerung und
Fußkomplikationen
Zukünftig, z.T. erst in Jahren
KASUISTIK: M.P.
56jähriger Patient
– BMI 33 (180 cm, 105 Kg)
– BZ nüchtern 238 mg/dl
– Zufallsbefund bei Untersuchung des Betriebsarztes
– Keine weiteren Vorerkrankungen
– Cholesterin 254
– LDL/HDL Quotient 3,9
Weitere Diagnostik...
HbA1c
Augenbefund
Albumin im 24h-SU
Kreatinin (Clearance)
RR
7,9%
Keine Retinopathie
< 35 mg/die
0,9
140/85 mmHg
HbA1c < 6,5%
Glukose nüchtern (Plasma) < 110 mg/dl (< 6,1 mmol/l)
Glukose 2h pp (Plasma) < 140 mg/dl (< 7,8 mmol/l)
Albumin im Urin < 20 mg/l
LDL < 100 mg/dl
Triglyceride < 150 mg/dl (< 1,7 mmol/l)
Blutdruckwerte < 130/80 mmHg
Zielwerte bei Diabetes mellitus
Nationale Versorgungs-Leitlinie Diabetes mellitus Typ 2; 1. Auflage-Mai 2002; Herausgeber: BÄK, AkdÄ, DDG, FDS, DGIM, AWMF
B
e
w
e
g
u
n
g
E
r
n
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r
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n
g
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k
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m
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n
t
Diabetes-Therapie
M
e
Schulung
• kann Diabetes verhindern
(besser als alle Pharmaka)
• senkt den Blutzucker bei Diabetes
(vergleichbar mit Tabletten)
• hilft beim Abnehmen
(die meisten Pharmaka fördern die Gewichtszunahme)
• senkt den Blutdruck
• schützt vor Arteriosklerose (so umfassend wie kein
Pharmakon)
• fördert das allgemeine Wohlbefinden
Das „Medikament“ Bewegung
Nebenwirkungen: bei richtiger Dosierung – keine
Kosten: keine
Diabetes Prevention Programm - USA
3234 übergewichtige Probanden mit hohem Diabetesrisiko
Lebensstil –Änderung
Ernährung + Bewegung + Verhalten
(n=1079)
Standardempfehlung
+ Metformin (2x850mg)
(n=1073)
Standardempfehlung
+ Placebo
(n=1082)
Relative
Risikoreduktion:
 31 %
 58 %
Diabetes Prevention Research Group
(2002), NEJM 346: 393-403
Maßnahmen....
Schulung – Ernährung- Bewegung
Diabetes
Nephropathie
Hypertonie
Dyslipidämie
Metformin
AT-1 Blocker
Statin
Verlauf nach 4 Monaten
BZ Profil:
Hba1c:
LDL/HDL:
RR:
Albumin:
Körpergewicht:
105 – 110 – 108 mg/dl
7,1 %
2,7
130/80 mgHg
22 mg/die
102 kg
Therapie des Typ-2-Diabetes
Leitlinie der Deutschen Diabetesgesellschaft
Basistherapie: Schulung, Ernährung, Bewegung, Gewichtsreduktion
Ziel: HbA1c < 6,5 %
Metformin
geeignet für Patienten mit:
• Adipositas (Mittel der 1. Wahl)
• ausgeprägter Nüchternhyperglykämie
• Sulfonylharnstoffversagen (Add-on)
nicht geeignet für Patienten mit:
• Eingeschränkter Nieren- und/oder Leberfunktion
• schwerer Herzinsuffizienz oder KHK
• schwerer COPD, schwerem Asthma
• Reduktionsdiät < 1000 kcal/d
• schwerem Infekt
PLUS
bei HbA1c > 7,5 % nach 3 Mo.
Kombinationstherapie von 2 oralen Antidiabetika
mit unterschiedlicher Wirkung
Sulfonylharnstoffe
geeignet für Patienten
• mit Normalgewicht (Firstline, Mittel der 1. Wahl)
• bei denen nicht-Insulinotrope OADs nicht mehr helfen
• mit schlechter Compliance
• mit leicht bis mäßig eingeschränkter Nierenfunktion
• mit erhöhten Nüchtern- und postprandialen BZ-Werten
nicht geeignet für Patienten mit
• Adipositas
• Schwerer Leber- oder Niereninsuffizienz
• Hypoglykämieneigung
Glitazone
geeignet für Patienten
• mit ausgeprägter Insulinresistenz
• in frühen Diabetes-Stadien
• mit Dyslipidämie (insb. Pioglitazon)
nicht geeignet für Patienten
• mit Herzinsuffizienz (NYHA I-IV)
• mit Leberinsuffizienz
• mit Ödemneigung
• die abnehmen wollen/müssen
• mit Insulintherapie
Kombinationstherapie von 2 oralen Antidiabetika
mit unterschiedlicher Wirkung
bei HbA1c > 7,5 % nach 3 Mo.
– Inkretine beeinflussen den Glukosestoffwechsel und sind dabei direkt
glukoseabhängig
– Inkretine regulieren Glukagon und sind dabei ebenfalls direkt
glukoseabhängig
– Die Inkretin-Achse ist bei Typ-2 Diabetikern gestört
– Die Wiederherstellung der “normalen” GLP-1 Spiegel bei Typ-2 Diabetikern
verbessert die -Zellfunktion und den Glukosestoffwechsel
DPP-IV Inhibitoren vermögen
Effektive dauerhafte HbA1c- Senkung
ß – Zellprotektion (ß-Zellmasse, physiologische prandiale Insulinsekretion)
Senkung der Insulinresistenz
Senkung der hepatischen Glukoneogenese
keine Gewichtszunahme
keine Hypoglykämiegefahr
geringe allgemeine Nebenwirkungen
GLP-1 / DPP4
Kasuistik:
Patient P.H.
Geboren 1954, Angestellter bei der
Stadtverwaltung
Vater mit 55 J. an „Herzschlag“ gestorben
Mutter hat „Alterszucker“ und Bluthochdruck
Keine ernsthaften Vorerkrankungen
Körpergröße 177 cm
Kasuistik: Patient P.H., Erstkontakt
Januar 2008:
Diagnose Typ-2-Diabetes beim Hausarzt
–
–
–
–
–
87 kg /177cm, BMI 28 kg/m2
Nü-BZ 132 (7,3) mg/dl (mmol/l); HbA1c 6,4%
OGTT 1h: 260 (14,6) ; 2h: 208 (11,7) mg/dl (mmol/l)
Chol. 225 (5,9), Triglyzeride 210 (2,3) mg/dl (mmol/l)
Blutdruck 145/95 mmHg
Therapieempfehlung: Gewichtsreduktion und
Bewegung
Erfolgskontrolle für 3 Monate später geplant, wurde
jedoch nicht wahrgenommen
Kasuistik: Patient P.H., Verlauf
März 2008:
Patient kommt wegen Leistungsabfalls zur Kontrolle.
Welche Untersuchungen sind wichtig?
Blutdruck 165/95
95 kg/177cm, BMI 33 kg/m2
Bauchumfang 108 cm
Nü-BZ: 180 (10,9), HbA1c 8,0%
Ges.-Chol.245(6,4), LDL 190(4,9), HDL 30(0,8), TG
220(2,4) mg/dl
EKG: Linkstyp, o.B., Belast.EKG: ascend. ST, 0.1 mV
Fußpulse vorhanden
Mikroalbuminurie +
Augenhintergrund o.B.
Fazit
Patient ist ein kardiovaskulärer Hochrisikopatient
 positive Familienanamnese
 Insulinresistenz
 Übergewicht
 Typ-2-Diabetes
 Dyslipidämie
 Hypertonie
Kasuistik: Patient P.H.: Verlauf HbA1c
März 2008:
HbA1c 8,0%
Nü-BZ: 180 (10,9) mg/dl (mmol/l)
Kasuistik: Patient P.H.: Verlauf HbA1c
März 2008:
HbA1c 8,0%
Therapie:
Beginn mit Metformin 500 mg, dann 1000 mg 1-0-1
Oktober 2008:
HbA1c 7,2%
Reicht das langfristig aus?
Kasuistik: Patient P.H.: Verlauf HbA1c
März 2009:
HbA1c 8,0%
Therapie:
Beginn mit Metformin 500 mg, dann 1000 mg 1-0-1
Juni 2009:
HbA1c 7,2%
Juni 2009:
Umstellung auf Eucreas® 50/850mg 1-0-1
Patient P.H., September 2009
Medikation:
Eucreas1-0-1
Ramipril 5 mg 1-0-0
Pravastatin 20 mg 0-0-1
ASS 100 mg 1-0-0
Carvedilol 12,5 mg 1-0-1
Parameter
HbA1c 6,4%
Mikroalbuminurie nicht
verschlechtert
RR 135/85
HDL-Chol. 35 (0,9), LDL-Chol.
142 (3,7) mg/dl (mmol/l)
BMI 30,1 kg/m2
Bauchumfang 107 cm
keine AP-Beschwerden mehr
Kein Infarkt
Kein Schlaganfall
Insulintherapie beim Patienten
mit Typ 2 Diabetes
Insulintherapie des Diabetes mellitus Typ 2:
Ersetzen was fehlt
Der Typ-2 Diabetes mellitus imponiert als
vielschichtige Erkrankung, die durch eine
Insulinresistenz und (relative) defizienter
Insulinsekretion auf dem Boden genetischer und
erworbener Defekte charakterisiert ist.
Die Indikation zur Insulintherapie ist beim Typ 2
Diabetes gegeben, wenn das individuelle HbA1c
Therapieziel mit nicht-pharmakologischen
Maßnahmen sowie mit oralen Antidiabetika nicht
erreicht wird.
Formen der Insulintherapie bei Typ-2
Diabetikern
 Basalunterstützte orale Therapie (BOT)
 Supplementäre Insulintherapie (SIT) // BT
 Conventionelle Therapie (CT)
 Intensivierte conventionelle Therapie (ICT)
B.O.T.
basal unterstützte orale Therapie
Orale Therapie (ggf Mehrfachkombination)
abends Langzeitinsulin
Einfache Form der Insulintherapie:
– 1xNPH-Insulin / Lantus vor dem
Schlafengehen (22-23 Uhr)
V.A. beim Metabolischen-Syndrom
– (Hemmung der nächtlichen Glukoneogenese)
Selbstinjektion – Angehörige – (Pflegekraft) ??
Relevante Hypoglykämien selten
•Einsatz bei Typ 2 Diabetikern
•Präprandialer Einsatz eines schnell- und kurzwirksamen
Insulins (z.B. Humalog®): Beginn z.B. mit 12-4-8 iE,
Steigerung um 10-20% alle paar Tage bis postprandialer
BZ < 135 mg/dl
•Postprandiale Blutzuckerspitzen werden vermieden
•Bei hohen Nüchtern-BZ: Kombination mit Metformin oder
Verzögerungsinsulin zur Nacht
Vorteil:
Keine Zwischenmahlzeiten nötig, Vermeidung von
Hypoglykämien, günstiger Gewichtsverlauf, Flexibilität im
Alltag, physiologische Therapie, optimale BZ-Kontrolle
Problem: Mehrfachdosierung
Bolustherapie (BT)
S.I.T. (substituierende Insulintherapie
C.T.
Konventionelle Insulin-Therapie
2 x Insulin/Tag
– ( z.B. Kombinationsinsulin 25/75 – 30/70..)
Mengenverhältnis 3-4:2 (morgens:abends)
I.C.T.
intensivierte conventionelle Therapie
Basalinsulin:
– 2 x NPH (morgens + vor dem Schlafen)
– Glargine (vor dem Abendessen oder vor der Tagesschau)
– Detimer bei hohem NBZ
Prandialinsulin:
– Normalinsulin oder Analoginsulin 3xTag
– ICT-Regeln wie T-1-DM
Basal- : Prandial-Insulin ca. 1:1
06.03 Diabetes &amp. Metabolisches Syndrom. Klinikum Stuttgart. Diabetes Typ 2
Insulin-
Konz.
[µU/ml]
Zeit nach Beginn
einer Mahlzeit (h)
Bolli G.B., N.Engl.J.Med.1984 ;310: 1706
sc. Humaninsulin
Physiologische
Insulinsekretion
0 2 4 6 8 10
0
20
60
40
80
Drei Schwächen des Humaninsulins
– zu langsam Flexibilität 
Spritz-Ess-Abstand mit Humaninsulin:
Mangelnde Compliance und die Konsequenz
0
40
30
20
10
50
70
60
≤15 20–25 ≥30
Zeit vor der Mahlzeit [min]
Prozentsatz der Patienten
Nur wenige Patienten halten den
empfohlenen SEA ein…
Overmann, Diabetes Res Clin Prac. 1999; 43: 137
…mit ungünstigem Einfluß auf
den HbA1c-Wert
Del Sindaco, Diabetic Medicine 1998; 15: 592
Patienten mit SEA 5 min
versus SEA 10-40 min
-0,1
0,2
0,1
0
HbA1c 0,4
[%]
0,3
= +0,18%
p<0,05
Insulin-
Konz.
[µU/ml]
Zeit nach Beginn
einer Mahlzeit (h)
Bolli G.B., N.Engl.J.Med.1984 ;310: 1706
sc. Humaninsulin
Physiologische
Insulinsekretion
0 2 4 6 8 10
0
20
60
40
80
Drei Schwächen des Humaninsulins
– zu langsam Flexibilität 
– zu wenig Effektivität 
4 6 8 10 12
3
2,5
2
1,5
1
Relatives
Risiko
2h-postprandial-Blutzucker[mmol/l]
4 5 6 7 8 9
Relatives
Risiko
Nüchtern-Blutzucker [mmol/l]
3
2,5
2
1,5
1
Metaregressionsanalyse der Daten aus 20 Studien
n= 95.783 Nicht-Diabetiker
Coutinho, Diabetes Care 1999; 22: 233
Nüchtern- und postprandiale Blutzuckerwerte
bestimmen das kardiovaskuläre Risiko
Postprandiale Hyperglykämie
TG-reiche Lipoproteine 
small dense LDL-C 
HDL-C 
Fibrinolyse 
endotheliale
Dysfunktion
freie Fettsäuren 
prokoagulatorischer
Plaque-
Stabilität 
alternative Glc-
Utilisation 
Blutzuckerwerte
Insulinresistenz 
Hyperinsulinämie
NO 
PAI-1  exzessive postprandiale
Status
freie Radikale 
Insulin-
Konz.
[µU/ml]
Zeit nach Beginn
einer Mahlzeit (h)
Bolli G.B., N.Engl.J.Med.1984 ;310: 1706
sc. Humaninsulin
Physiologische
Insulinsekretion
0 2 4 6 8 10
0
20
40
80
60
Drei Schwächen des Humaninsulins
– zu langsam Flexibilität 
– zu wenig
– zu lang
Effektivität 
Sicherheit 
Dosiswirkungskurven bei
Humaninsulin
28 IE bei 70kg
3,5 IE bei 70kg
Gefahr
der
Hypoglykämie
Ohne Zwischenmahlzeiten: Gefahr der Hypoglykämie
Mit Zwischenmahlzeiten: Gefahr der Gewichtszunahme
aus Berger Diabetes mellitus 2000
Vorteile kurzwirksamer Insulinanaloga
► Mehr Flexibilität, bedarfsgerechte Angleichung des
Insulinbedarfes (schnellresorbierbare KH)
► Spritz-Ess-Abstand nur bei hohen BZ- Werten
notwendig
► postprandiale Applikation möglich
 Verbesserung der Lebensqualität
Vorteile langwirksamer Insulinanaloga
• geringere nächtliche Hypoglykämie- Häufigkeit
(bessere Nüchtern- Blutzucker)
• geringere Tag zu Tag-Variabilität
--> besser kalkulierbare Wirkung ?
Wann welche Therapie und warum !?
Welcher Patient profitiert von welcher Therapie (1) :
Beruf:
-
-
Berufe mit hohem Eigen- /Fremdrisiko bei Hypoglykämien: Metformin,
Glitazone, Acarbose, (Glinide), Byetta, DPP4- Hemmer
Berufe mit unflexiblen Pausenzeiten: Monotherapie mit Metformin, Glitazone,
Acarbose, DPP4- Hemmer, (Byetta), Glinide, Kombinationstherapie mit
langwirksamen Insulin, SIT mit Analoga- Insulin.
Geriatrische Patienten :
-
-
bei Sekundärversagen: Versuch BOT; CT meist besser als ICT (Ziel- HbA1c <
7,5 %) – erwünschte anabole Wirkung von Insulin.
bei eingeschränkter Nierenfunktion:
Insulin, Glinide, DPP4- Hemmer (Krea- Clearance > 50 ml/min., bislang keine
Erfahrungen bei Patienten > 75 J.), Acarbose (Krea- Clearance > 25 ml/min.)
Adipositas:
-
-
Metformin, (Acarbose), DPP4- Hemmer, Byetta
Glinide > Sulfonylharnstoffe> BOT/SIT>CT/ICT
Welcher Patient profitiert von welcher OAD- Therapie (2)
Essgewohnheiten:
-
-
feste BE- Mengen + Zwischenmahlzeiten:
BE- Mengen stark variabel:
Sulfonylharnstoffe, CT,
Kombinationsformen
(OAD+Insulin)
Glinide, (Metformin,
(Acarbose), Glitazone,
DPP4- Hemmer, Byetta)
- Essenszeit stark variabel (z.B. Frühstückszeit spät, kein Mittagessen):
Metformin, (Acarbose),
Glitazone, DPP4- Hemmer,
Glinide, Byetta
- Nachtschicht + Nachtessen: Glinide, Insulin
- Niereninsuffizienz: v.a. kein Metformin bei Krea-Clearance < 60 l/min.,
keine Sulfonylharnstoffe außer Gliquidon
- Schwere Leberinsuffizienz: nahezu alle OAD mit Kontraindikation
außer Acarbose, Byetta
- Magen- Darmerkrankungen: keine Acarbose, kein Byetta
- Herzinsuffizienz: ggf. kein Metformin (je nach Stadium),
keine Glitazone.
- Diabet. Folgesyndrome: Umstellung von oraler auf Insulintherapie, ggf.
Kombination (BOT, SIT), meist ICT am besten.
- Alkoholkrankheit: kein Metformin, Sulfonylharnstoffe nur, wenn
regelmäßige Nahrungszufuhr gesichert, ansonsten
bei Bedarf NovoNorm oder ICT.
Byetta eher nicht indiziert (chron. Pankreatitis !?)
Welcher Patient profitiert von welcher OAD- Therapie (2)
Vorerkrankungen:
69
Der Patient:
Herr Schneider
männlich
52 Jahre
Schichtarbeiter
Fallbeispiel
Die Diagnose
 Typ 2 Diabetes seit 10 Jahren
 BMI 32
 Nierenwerte normal
 keine Folgeerkrankungen
 HbA1c: 8,0 %
 Angst vor Hypoglykämien im Nachtdienst aus
Erfahrung (3-Schichtdienst, sitzende Tätigkeit)
 ICT mit Normal + Basal als bisherige Therapie
71
Diskussion
Welche Besonderheiten sehen Sie bei
diesem Fall?
Worauf führen Sie den hohen
HBA1c-Wert zurück?
 auf eine Fehlmessung
 auf eine falsche Stoffwechseleinstellung
 auf andere Faktoren
 auf die Angst des Patienten vor Hypoglykämien 
Was ist für Sie das Hauptproblem bei
diesem Fall?
 dieSchichtarbeit des Patienten
 der hohe HbA1c-Wert
 die nicht an die Situation des
Patienten adaptierte Therapie
 die hohen Blutzuckerspitzen
 die Schlaflosigkeit des Patienten
Wie therapieren Sie diesen Patienten?
72


Die Therapie:
Therapie:
Frühdienst:
Spätdienst:
ICT-Schulung, Umstellung auf Humalog,
Basal belassen,
bei kurzen Pausen kein Spritz-Essabstand,
Flexibilität belassen
ebenso Basal 24 Uhr, auch bei Korrektur
weniger Überlappungsgefahr, weniger
Unterzuckerungen
Nachtdienst: Reduktion der Basaldosis um 50 %, kein
Spritz-Essabstand bei Pausen, am Tag Basal
50 %, da kürzere Schlafphase
HbA1c-Verbesserung auf 6,9 % und weniger Hypoglykämien
73
74
Fallbeispiel 2:
57 jährige Patientin,
Einweisung in die Klinik zur Diabeteseinstellung
Anamnese:
seit 3 Monaten bekannter Diabetes,
bisherige Therapie OAD  siehe Heft
Gewichtsabnahme von 23 kg/ 4 Monaten,
Durst, Polyurie, Müdigkeit, Leistungsfähigkeit
nachlassend
FA:
Vater Altersdiabetes; Tochter Schilddrüsenüberfunktion
Dat. Gew.
kg
BZ
mg/dl mmol/l
HZ Ace
ton
RR
mm Hg
Medikamente
29.2. 79,3 399 22 +++ ++ Metoprolol 2 x 25 mg +
Maninil 1,75 2x1
2.3. 371 21 Maninil 3,5 2x1
7.3. 77,7 353 20 +++ ++ 160/85 Maninil 3,5 2/-/1
14.3. 76,9 338 19 +++ Ø 150/80 -„-
24.3. 457 25 +++ ++ 150/80 Maninil 3,5 2/-/1
+ Novonorm 0,5 mg 3x1
30.3. 75,6 393 22 +++ ++ 130/75 + Novonorm 1 mg 3x1
10.4. 74,3 170 9 +++ + 185/110
2.5. 72,2 323 18 +++ ++ 140/70
Diabetes-Tagebuch Pat. B.K.
* Maninil®=Glibenclamid Novonorm®=Repaglinide 75
Untersuchung:
Status unauffällig, RR 130/ 80 mm Hg,
72 kg bei 165 cm Größe, BMI 26,4
Vibrationsmessung Stimmgabel 6-7/8
Haut:
Vitiligo
76
77
Labor: HbA1c 13,45 %
Chol 6,2 (< 5,0) LDL 4,1 (< 2,6) HDL 0,9 (>0,9) mmol/l
TG 4,1 (< 1,7)
Krea 76 µmol/l (<80)
Albumin i. 24h Urin: 7,3 mg/24 h (<30)
Inselzell-Antikörper, GAD (Glutamatdecarboxylase)-AK,
IA2 (Tyrosinphosphatase)-AK positiv
Weitere Diagnostik ?
Augenarzt: keine diabetischen Fundusveränderungen
78
Diagnose ?
• Diabetes mellitus Typ 1
(sog. LADA –late onset autoimmune diabetes of the adult)
• Arterielle Hypertonie
Therapie ?
Ernährung
Insulin
Schulung
- Krankheit, Therapieziele
- Ernährung
- BZ-Messung, Dokumentation
- Insulin-Injektion
- körperliche Aktivität
- Hypoglykämie, Koma
- Insulin-Dosis-Anpassung
- Folgekomplikationen und Vermeidung
- Soziales
Ersteinstellung auf ICT mit kurzwirksamem
Analog-Insulin und Glargin
0,5 IE/ kg KG (72 kg 36 IE)
Kurzw. Analog 18 IE
(Humalog®,
Novorapid®,
Apidra ®)
morgens
(1:1)
mittags
Lantus® 18 IE
abends
IE/BE
BE
IE Insulin
2
4
8(9)
1
4
(3)4
1,5
4
6
 weitere Dosisanpassung nach prä- u. postprandialen BZ-
Werten (retrospektiv und prospektiv)
79
80
2
2
Zwischenmahlzeit
Glukagon
sekretion
Differentialtherapie des Typ 2 Diabetes
Verlust
Betazellmasse
Beta
Zellfunktion
Insulinsekretion
Insulinwirkung
Insulin
Resistenz
Metformin
TZD‘s TZD‘s
Insulin
SU
Glinide
GLP1
DDP IV
TZD‘s
GLP1
DDPIV
GLP1
DDPIV
Glukose
aufnahme
hepatisch peripher vaskulär
Glukosidase
inhibitoren
zeitlich quantitativ qualitativ
Insulin
GLP1
DDP IV
Insulin
GLP1
DDP IV
Glukokinase-
aktivator
Glukokinase-
aktivator
< 2,6 (<1,8)
Diabetische Folgeerkrankungen
[Makroangiopathie, Mikroangiopathie]
- PAI-1
Insulinresistenz
Sekretionsdefekt
Gene
Umwelt
Ernährung
Bewegungsmangel
Multimodale Therapie des Typ 2 Diabetes mellitus
Koagulopathie
-Thrombozyten-
Aktivierung 
ASS
-Fibrinogen 
Inflammation
art. Hypertonie
< 130/80
< 120/75
Hyperglykämie
< 6,5
HbA1c (%)
Dyslipidämie
-TG 
- HDL 
- small dense LDL 
LDL-C (mmol/l)
HbA1c
Blutdruck
Lipide
Entzündung
Endothelfunktion/
Mikroalbuminurie
Beeinflussung aller Risikofaktoren –
Medikamentensynergien nutzen
Metformin
Glitazon
GLP-1 / DPP IV
ACE-Hemmer
AT1-Blocker
Statin
ASS
Kosten des Typ 2- Diabetes in Deutschland
1998 (CODE-2-Studie)
Krankenhausaufenthalte
Medikamente
Ärztliche Behandlung
Arbeitsunfähigkeit
Sonstige
5 % Insulin
Liebl et al, DMW(2001),126;585-589
50 %
13 %
7%
27 %
3%
2 % orale Antidiabetika
Nicht an, sondern mit
Antidiabetika sparen !
Substanz
Metformin
Sulfonylharnstoffe
Pioglitazon
Rosiglitazon
Glinide
 -Glucosidase
hemmer
Anzahl
Studien
9
7
5
2
6
16
Anzahl
Patienten
2876
5683
1211
1452
2456
3230
HbA1c-Reduktion
Bereich (%)
0.8–3.0
0.9–2.5
0.9–2.9
1.5
0.4–1.9
0.4–1.3
Median
(%)
1.3
1.8
1.37
1.5
1.0–1.1
0.7–0.8
Adapted from Kimmel B, Inzucchi SE. Clin Diabetes 2005; 23: 64-76.
HbA1c-senkende Effektivität herkömmlicher OADs
in der Behandlung des T2DM mit Monotherapien
aPercent reduction in HbA1c with combination therapy vs monotherapy comparator.
Adapted from Kimmel B, Inzucchi SE. Clin Diabetes 2005; 23: 64-76.
Substanz
Metformin + SU
TZD Kombi
Glinide Kombi
 -glucosidase
inhibitor Kombi
Anzahl
Studien
9
16
6
13
Anzahl
Patienten
4217
5512
2095
3141
HbA1c-Reduktion
Bereich (%)a
0.3–1.9
0.2–2.7
0.6–1.3
0.2–1.4
Median
(%)a
0.9–1.0
1.1
0.9
0.8–1.0
HbA1c-senkende Effektivität herkömmlicher OADs
in der Behandlung des T2DM in Kombinationstherapien vs Mono
Stoffwechselkontrolle
Prä- und post-
prandialer BZ
Niedrige
Hypoglykämierate
Bestmöglicher
HbA1c
Lebensqualität
Grundprinzipien der guten Glukoseeinstellung
Gute
UKPDS 10 year post trial
monitoring
Blutzucker Hypertonie
“Zu den Zielen einer guten
Diabetestherapie gehört der
ernsthafte Versuch, unter den
für den Patienten annehmbaren
Bedingungen, Blutzuckerwerte zu
erzielen, die denen von
Nichtdiabetikern so ähnlich wie
möglich sind “
Dr. Elliott Joslin, 1935
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06.03 Diabetes &amp. Metabolisches Syndrom. Klinikum Stuttgart. Diabetes Typ 2

  • 1. Klinikum Stuttgart – Medizin fürs Leben Diabetes mellitus Metabolisches Syndrom Fettstoffwechsel Ralf Lobmann Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Geriatrie Klinikum Stuttgart - Bürgerhospital
  • 2. Die Diabetes-Epidemie – steigende 765431 Prävalenz des Typ-2-Diabetes 20 Diabetes-Patienten in Europa in 2003 5 8 , 6 3 7 , 9 0 0 Diabetes-Patienten in Europa in 2025 International Diabetes Federation. E-Atlas. 2005; www.eatlas.idf.org/
  • 3. a. b. Autoimmunprozess Idiopathisch (in Deutschland sehr selten) Typ 2-Diabetes (Bandbreite von vorherrschender Insulinresistenz mit relativem Insulinmangel bis zum vorherrschenden Sekretionsdefekt mit Insulinresistenz) Gestationsdiabetes Klassifikation des Diabetes mellitus Typ 1-Diabetes (b-Zelldestruktion, die gewöhnlich zu absolutem Insulinmangel führt)
  • 4. Andere näher klassifizierte Typen Genetische Defekte der b-Zellfunktion Chromosom 12, HNF-1a (MODY 3),Chromosom 7, Glukokinase (MODY 2) Chromosom 20, HNF 4a (MODY 1), Mitochondriale DANN Andere Genetische Defekte der Insulinwirkung (unter anderem Leprochaunismus, Rabson-Mendenhall-Syndrom) Erkrankungen des exokrinen Pankreas (u.a. Pankreatitis, Trauma, Z.n. Pankreatektomie, Neoplasie, Zystische Fibrose, Hämochromatose) Endokrinopathien Akromegalie Cushing-Syndrom Glukagonom Phäochromozytom Hyperthyreose Andere medikamentös oder toxisch bedingt (u. a. Glukokortikoide, a-Interferon, antiretrovirale Medikamente, Antipsychotika) Infektionen (unter anderem kongenitale Röteln, CMV) Seltene Formen des Autoimmundiabetes (z.B. Stiff-man-Syndrom) Andere genetische Syndrome, die mit Diabetes assoziiert sein können (u.a. Down-Syndrom, Klinefelter-Syndrom, Turner-Syndrom, Myotone Dystrophie vom Typ Curschmann-Steinert, Prader-Willi-Syndrom, Laurence-Moon-Biedl-Syndrom, Porphyrie) Klassifikation 2/2
  • 5. Autoimmun polyglanduläres Syndrom Typ 1 + Hypoparathyreoidismus + M. Addison Autoimmun polyglanduläres Syndrom Typ 2 (Schmidt-Syndrom) + Addison (3) + Thyreopathie (32%) PCO-Syndrom Cushing-Syndrom, Glukokortikoidtherapie Akromegalie, GH-Substitutionstherapie Phäochromozytom, Katecholaminexzeß Hyperthyreose Glukagonom Diabetes mellitus sekundär zu Mit Diabetes mellitus assoziierte Endokrinopthie anderen Endokrinopathien
  • 6. Kriterien, die für das Vorliegen eines Typ 1- Diabetes (versus Typ 2-Diabetes) sprechen •Auftreten der Erkrankung in frühem Lebensalter •Vorhandensein einer Ketoseneigung •Nur kurzes insulinfreies Intervall •Vorliegen typischer HLA-Antigene (HLA DR 3, DR4, HLA-DQ-ßasp57) •Nachweis von Autoantikörpern Insulin, Inselzell (ICA), Glutaminsäure-Decarboxylase (GAD), Inselzell-Tyrosinphosphatase (IA-2) •Vorliegen einer weiteren Autoimmunerkrankung Typ Ib: Hashimoto-Thyreoiditis, M. Basedow, M. Addison, TypA- Gastritis, Vitiligo •Fehlen von Begleiterkrankungen im Rahmen eines metabolischen Syndroms •Niedrige basale oder stimulierte C-Peptid-Sekretion •Entsprechende Familienanamnese
  • 7. Klinik des Diabetes mellitus •Durst •Polyurie •Gewichtsverlust •Pruritus •Reduzierte Infektabwehr (Balanitis, Vulvitis, Wundheilugsstörungen) •Müdigkeit •Leistungsverlust •Visusverlust (diab. Katarakt) Typ 1: Auftreten innerhalb kurzer Zeit mit ausgeprägten Symptomen Häufig „Manifestations-Koma“ Typ 2: Milde Symptomatik Zum Diagnosezeitpunkt häufig bereits multiple (Spät-) Komplikationen
  • 8. Screening auf Typ 2 Diabetes bei Vorliegen von Risikofaktoren  Diabetes mellitus Typ 2 bei erstgradig Verwandten  Übergewicht und körperlicher Inaktivität  Arterieller Hypertonie (Blutdruck > 140/90 mmHg)  Dyslipoproteinämie mit HDL-Cholesterin < 35 mg/dl (0,9 mmol/l) und/oder Triglyzeriden > 250 mg/dl (2,85 mmol/l)  Zustand nach Gestationsdiabetes oder nach Geburt eines Kindes mit Geburtsgewicht > 4.000 g  Früherem Nachweis einer gestörten Glukosetoleranz (IGT) oder einer abnormen Nüchternglukose (IFG)  Makrovaskulären Erkrankungen  Albuminurie Eine Nüchternglukosebestimmung sollte unabhängig vom Lebensalter und in kürzeren Intervallen durchgeführt werden bei
  • 9. Klassische Symptome und Gelegenheits-Glukosewert: > 200 mg/dl bzw.11,1 mmol/l (im venösen Plasma oder kapillären Vollblut) oder: Nüchternblutglukose: > 110 mg/dl bzw. 6,1 mmol/l (kapilläres Vollblut) > 126 mg/dl bzw. 7,0 mmol/l (venöses Plasma) oder: OGTT-2-h-Wert: > 200 mg/dl bzw. 11,1 mmol/l (im venösen Plasma oder kapillären Vollblut) Definition des DM Typ 2 Gestörte Glukosetoleranz: OGTT 2-h-Wert: > 140 mg/dl bzw. 7,8 mmol/l und < 200 mg/dl bzw. 11,1 mmol/l (im venösen Plasma oder kapillären Vollblut) bei einem Nüchternwert unterhalb der diagnostischen Kriterien für einen Diabetes mellitus
  • 10. Pathogenese des DM Typ 1 Genetik HLA-DR3/4 Insulin-Mangel DM Type 1 Umwelt Viral infe..? Autoimmune Insulitis ß Zell Zerstörung
  • 12. Genetik Angeborene Insulinresistenz ß-Zell Defekt Pathogenese des DM Typ 2 Übergewicht Lifestyle Abnor. Sekretion Insulin Resistenz Relativer Insulinmangel ß-Zell Erschöpfung Typ 2 DM
  • 13. Inseln bei Typ2 Diabetes Verlust von ß Zellen, Amyloideinlagerungen
  • 14. Hypertonie Dyslipidämie Grundlagen Metabolisches Syndrom und kardiovaskuläres Risiko Körperzu- sammensetzung GENETIK Muskel- Hormone fasern Enzyme Arteriosklerose Koronare Herzkrankheit Apoplex periphere art. Verschlusskrankheit Ursachen Stoffwechsel- krankheiten Organ- schäden Diabetes mellitus Typ 2 Metabolisches Syndrom Störung der Hämostase Fehl- ernährung Stress VERHALTEN Bewegungs- Alkohol mangel Rauchen Primär- prävention Adipositas Sekundär- prävention Tertiär- prävention
  • 15. modifiziert nach Meisinger et al., Arch Intern Med 2002; 162: 82-89
  • 16. Risikofaktoren des Insulinresistenzsyndroms Summary Report NCEP ATP III. JAMA 2001; 285: 2486-2497
  • 17. Definition des metabolischen Syndroms ADA, Diabetes Care 1998; 21: 310-314 WHO 1999
  • 18. Überlebenskurven (Fungata Diabetes Studie) Tominaga et al, Diabetes Care, 1999 Kontrollen IGT Diabetes mellitus * * * * * * * * * * * * * * * * 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 7 Jahre 7Jahre 0 0.88 0.94 0.92 0.90 0.96 1.00 0.98 0 0.94 0.97 0.96 0.95 0.98 1.00 0.99 Gesamtmortalität Kardiale Mortalität
  • 19. Ausmaß und Bedeutung der Diabetes- bedingten Sterblichkeit bisher unterschätzt? Sobel BE et al., Circulation 2003; 107: 636-642 Altersadjustierte Mortalitätsdaten
  • 20. Ereignisse / 100 Personen-Jahre Kardiovaskuläre Komplikationen Myokardinfarkt Schlaganfall Tod (kardiovaskulär) kein vorheriger Myokardinfarkt vorheriger Myokardinfarkt 3,2 1,6 2,5 3 1,2 2,6 7,8 3,4 7,3 0 Nicht-Diab. Diabetiker Nicht-Diab. Diabetiker Modfiziert nach Haffner SM, N Engl J Med 1998;339:229-234 2 1 4 3 8 7 6 5 9 0,5 0,3 0,3
  • 21. Durch Senkung des HbA1c werden Folgeerkrankungen verringert Mikrovaskuläre Komplikationen, z.B. 37% Tod als Folge von Diabetes* Herzinfarkt* Schlaganfall** 21% 14% 12% 1% * p<0,0001 ** p=0,035 Stratton IM et al. BMJ 2000;321:405–412. Nierenschäden, Erblindung * Amputation oder pAVK* 43% HbA1c
  • 22. Erweiterte Diagnostik des Diabetes (Erstdiagnostik und Verlauf) Hba1c Blutdruckwerte (alle 2 bis 3 Monate) Albumin im Sammelurin (1 bis 2mal/Jahr) Nierenfunktionsparameter Lipidwerte (jährlich) Augenhintergrundsuntersuchung (jährlich) Kontrolle wegen Neuropathie oder DFS
  • 23. ß-Zell- Dysfunktion zeitlich quantitativ qualittiv Insulinresistenz + ß-Zelldysfunktion = Typ-2-Diabetes genetische Faktoren externe Risikofaktoren Adipositas Insulin- resistenz peripher hepatisch vaskulär Typ-2- Diabetes Modifiziert nach Stumvoll M et al. Lancet 2005; 365: 133-1346
  • 24. Prädiabetes (IFG/IGT) NGT Diabetes Abfallende β-Zellfunktion Inadäquate β-Zellfunktion Entwicklung eines Diabetes Mellitus Diagnose Glucose Postprandiale Glukose Nüchternglukose Insulin Insulinresistenz Insulinsekretion Mikrovaskuläre Veränderungen Makrovaskuläre Veränderungen
  • 25. Insulinsekretion Nach Grodsky GM. Diabetes 1989; 38: 673-678 prolongierter Hyperinsulinämie Im Krankheitsverlauf - frühe Phase der Insulinsekretion gestört Hyperglykämie Gestört Normal Zeit Der Verlust der frühen Phase der Insulinausschüttung führt zu:  ungebremster hepatischer Gluconeogenese  ungenügend gehemmter Lipolyse  erhöhten postprandialen Glukosewerten  erhöhter Insulinausschüttung in der späten Phase und
  • 26. HbA1c  Blutdruck  Lipide  Entzündung  Gefäßschädigung  Myokardinfarkt, Schlaganfall, pAVK, CV-Mortalität Modfiziert nach : Lakka HM, JAMA 2002;288:2709-2716, Bonora E, Diabetes Care 2002;25:1135-1141, Strutton DR, Am J Manag Care 2001;7:765-773, European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR). Diabetic Medicine 1999;16:442-443 Insulinresistenz bedingt Risikofaktoren Insulinresistenz
  • 27. Medikamentöse antihyperglykämische Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 Update der Evidenzbasierten Leitlinie der DDG ) Wichtigste Änderungen • Metformin 1. Wahl – Gabe schon bei Diagnose • DPP-4 Hemmer nach 3-6 Monaten Behandlung und einem HbA1c von 6,5-7,5% • SHs treten in der Bedeutung hinter Metformin zurück Stand 1. Jan 2010
  • 29. 2 Individuelle Ziele der Therapie des Typ 2 Diabetes Patient Lebens- qualität Zeitnah, aktuell, heute nach M. Berger 1995 Therapeut Verhinderung von Gefäß- und Nervenschäden durch normnahe Stoffwechseleinstellung Symptomfreiheit Verhinderung von Koma, schwerer Unterzuckerung und Fußkomplikationen Zukünftig, z.T. erst in Jahren
  • 30. KASUISTIK: M.P. 56jähriger Patient – BMI 33 (180 cm, 105 Kg) – BZ nüchtern 238 mg/dl – Zufallsbefund bei Untersuchung des Betriebsarztes – Keine weiteren Vorerkrankungen – Cholesterin 254 – LDL/HDL Quotient 3,9
  • 31. Weitere Diagnostik... HbA1c Augenbefund Albumin im 24h-SU Kreatinin (Clearance) RR 7,9% Keine Retinopathie < 35 mg/die 0,9 140/85 mmHg
  • 32. HbA1c < 6,5% Glukose nüchtern (Plasma) < 110 mg/dl (< 6,1 mmol/l) Glukose 2h pp (Plasma) < 140 mg/dl (< 7,8 mmol/l) Albumin im Urin < 20 mg/l LDL < 100 mg/dl Triglyceride < 150 mg/dl (< 1,7 mmol/l) Blutdruckwerte < 130/80 mmHg Zielwerte bei Diabetes mellitus Nationale Versorgungs-Leitlinie Diabetes mellitus Typ 2; 1. Auflage-Mai 2002; Herausgeber: BÄK, AkdÄ, DDG, FDS, DGIM, AWMF
  • 34. • kann Diabetes verhindern (besser als alle Pharmaka) • senkt den Blutzucker bei Diabetes (vergleichbar mit Tabletten) • hilft beim Abnehmen (die meisten Pharmaka fördern die Gewichtszunahme) • senkt den Blutdruck • schützt vor Arteriosklerose (so umfassend wie kein Pharmakon) • fördert das allgemeine Wohlbefinden Das „Medikament“ Bewegung Nebenwirkungen: bei richtiger Dosierung – keine Kosten: keine
  • 35. Diabetes Prevention Programm - USA 3234 übergewichtige Probanden mit hohem Diabetesrisiko Lebensstil –Änderung Ernährung + Bewegung + Verhalten (n=1079) Standardempfehlung + Metformin (2x850mg) (n=1073) Standardempfehlung + Placebo (n=1082) Relative Risikoreduktion:  31 %  58 % Diabetes Prevention Research Group (2002), NEJM 346: 393-403
  • 36. Maßnahmen.... Schulung – Ernährung- Bewegung Diabetes Nephropathie Hypertonie Dyslipidämie Metformin AT-1 Blocker Statin
  • 37. Verlauf nach 4 Monaten BZ Profil: Hba1c: LDL/HDL: RR: Albumin: Körpergewicht: 105 – 110 – 108 mg/dl 7,1 % 2,7 130/80 mgHg 22 mg/die 102 kg
  • 38. Therapie des Typ-2-Diabetes Leitlinie der Deutschen Diabetesgesellschaft Basistherapie: Schulung, Ernährung, Bewegung, Gewichtsreduktion Ziel: HbA1c < 6,5 % Metformin geeignet für Patienten mit: • Adipositas (Mittel der 1. Wahl) • ausgeprägter Nüchternhyperglykämie • Sulfonylharnstoffversagen (Add-on) nicht geeignet für Patienten mit: • Eingeschränkter Nieren- und/oder Leberfunktion • schwerer Herzinsuffizienz oder KHK • schwerer COPD, schwerem Asthma • Reduktionsdiät < 1000 kcal/d • schwerem Infekt PLUS
  • 39. bei HbA1c > 7,5 % nach 3 Mo. Kombinationstherapie von 2 oralen Antidiabetika mit unterschiedlicher Wirkung Sulfonylharnstoffe geeignet für Patienten • mit Normalgewicht (Firstline, Mittel der 1. Wahl) • bei denen nicht-Insulinotrope OADs nicht mehr helfen • mit schlechter Compliance • mit leicht bis mäßig eingeschränkter Nierenfunktion • mit erhöhten Nüchtern- und postprandialen BZ-Werten nicht geeignet für Patienten mit • Adipositas • Schwerer Leber- oder Niereninsuffizienz • Hypoglykämieneigung Glitazone geeignet für Patienten • mit ausgeprägter Insulinresistenz • in frühen Diabetes-Stadien • mit Dyslipidämie (insb. Pioglitazon) nicht geeignet für Patienten • mit Herzinsuffizienz (NYHA I-IV) • mit Leberinsuffizienz • mit Ödemneigung • die abnehmen wollen/müssen • mit Insulintherapie
  • 40. Kombinationstherapie von 2 oralen Antidiabetika mit unterschiedlicher Wirkung bei HbA1c > 7,5 % nach 3 Mo. – Inkretine beeinflussen den Glukosestoffwechsel und sind dabei direkt glukoseabhängig – Inkretine regulieren Glukagon und sind dabei ebenfalls direkt glukoseabhängig – Die Inkretin-Achse ist bei Typ-2 Diabetikern gestört – Die Wiederherstellung der “normalen” GLP-1 Spiegel bei Typ-2 Diabetikern verbessert die -Zellfunktion und den Glukosestoffwechsel DPP-IV Inhibitoren vermögen Effektive dauerhafte HbA1c- Senkung ß – Zellprotektion (ß-Zellmasse, physiologische prandiale Insulinsekretion) Senkung der Insulinresistenz Senkung der hepatischen Glukoneogenese keine Gewichtszunahme keine Hypoglykämiegefahr geringe allgemeine Nebenwirkungen GLP-1 / DPP4
  • 41. Kasuistik: Patient P.H. Geboren 1954, Angestellter bei der Stadtverwaltung Vater mit 55 J. an „Herzschlag“ gestorben Mutter hat „Alterszucker“ und Bluthochdruck Keine ernsthaften Vorerkrankungen Körpergröße 177 cm
  • 42. Kasuistik: Patient P.H., Erstkontakt Januar 2008: Diagnose Typ-2-Diabetes beim Hausarzt – – – – – 87 kg /177cm, BMI 28 kg/m2 Nü-BZ 132 (7,3) mg/dl (mmol/l); HbA1c 6,4% OGTT 1h: 260 (14,6) ; 2h: 208 (11,7) mg/dl (mmol/l) Chol. 225 (5,9), Triglyzeride 210 (2,3) mg/dl (mmol/l) Blutdruck 145/95 mmHg Therapieempfehlung: Gewichtsreduktion und Bewegung Erfolgskontrolle für 3 Monate später geplant, wurde jedoch nicht wahrgenommen
  • 43. Kasuistik: Patient P.H., Verlauf März 2008: Patient kommt wegen Leistungsabfalls zur Kontrolle. Welche Untersuchungen sind wichtig? Blutdruck 165/95 95 kg/177cm, BMI 33 kg/m2 Bauchumfang 108 cm Nü-BZ: 180 (10,9), HbA1c 8,0% Ges.-Chol.245(6,4), LDL 190(4,9), HDL 30(0,8), TG 220(2,4) mg/dl EKG: Linkstyp, o.B., Belast.EKG: ascend. ST, 0.1 mV Fußpulse vorhanden Mikroalbuminurie + Augenhintergrund o.B.
  • 44. Fazit Patient ist ein kardiovaskulärer Hochrisikopatient  positive Familienanamnese  Insulinresistenz  Übergewicht  Typ-2-Diabetes  Dyslipidämie  Hypertonie
  • 45. Kasuistik: Patient P.H.: Verlauf HbA1c März 2008: HbA1c 8,0% Nü-BZ: 180 (10,9) mg/dl (mmol/l)
  • 46. Kasuistik: Patient P.H.: Verlauf HbA1c März 2008: HbA1c 8,0% Therapie: Beginn mit Metformin 500 mg, dann 1000 mg 1-0-1 Oktober 2008: HbA1c 7,2% Reicht das langfristig aus?
  • 47. Kasuistik: Patient P.H.: Verlauf HbA1c März 2009: HbA1c 8,0% Therapie: Beginn mit Metformin 500 mg, dann 1000 mg 1-0-1 Juni 2009: HbA1c 7,2% Juni 2009: Umstellung auf Eucreas® 50/850mg 1-0-1
  • 48. Patient P.H., September 2009 Medikation: Eucreas1-0-1 Ramipril 5 mg 1-0-0 Pravastatin 20 mg 0-0-1 ASS 100 mg 1-0-0 Carvedilol 12,5 mg 1-0-1 Parameter HbA1c 6,4% Mikroalbuminurie nicht verschlechtert RR 135/85 HDL-Chol. 35 (0,9), LDL-Chol. 142 (3,7) mg/dl (mmol/l) BMI 30,1 kg/m2 Bauchumfang 107 cm keine AP-Beschwerden mehr Kein Infarkt Kein Schlaganfall
  • 50. Insulintherapie des Diabetes mellitus Typ 2: Ersetzen was fehlt Der Typ-2 Diabetes mellitus imponiert als vielschichtige Erkrankung, die durch eine Insulinresistenz und (relative) defizienter Insulinsekretion auf dem Boden genetischer und erworbener Defekte charakterisiert ist. Die Indikation zur Insulintherapie ist beim Typ 2 Diabetes gegeben, wenn das individuelle HbA1c Therapieziel mit nicht-pharmakologischen Maßnahmen sowie mit oralen Antidiabetika nicht erreicht wird.
  • 51. Formen der Insulintherapie bei Typ-2 Diabetikern  Basalunterstützte orale Therapie (BOT)  Supplementäre Insulintherapie (SIT) // BT  Conventionelle Therapie (CT)  Intensivierte conventionelle Therapie (ICT)
  • 52. B.O.T. basal unterstützte orale Therapie Orale Therapie (ggf Mehrfachkombination) abends Langzeitinsulin Einfache Form der Insulintherapie: – 1xNPH-Insulin / Lantus vor dem Schlafengehen (22-23 Uhr) V.A. beim Metabolischen-Syndrom – (Hemmung der nächtlichen Glukoneogenese) Selbstinjektion – Angehörige – (Pflegekraft) ?? Relevante Hypoglykämien selten
  • 53. •Einsatz bei Typ 2 Diabetikern •Präprandialer Einsatz eines schnell- und kurzwirksamen Insulins (z.B. Humalog®): Beginn z.B. mit 12-4-8 iE, Steigerung um 10-20% alle paar Tage bis postprandialer BZ < 135 mg/dl •Postprandiale Blutzuckerspitzen werden vermieden •Bei hohen Nüchtern-BZ: Kombination mit Metformin oder Verzögerungsinsulin zur Nacht Vorteil: Keine Zwischenmahlzeiten nötig, Vermeidung von Hypoglykämien, günstiger Gewichtsverlauf, Flexibilität im Alltag, physiologische Therapie, optimale BZ-Kontrolle Problem: Mehrfachdosierung Bolustherapie (BT) S.I.T. (substituierende Insulintherapie
  • 54. C.T. Konventionelle Insulin-Therapie 2 x Insulin/Tag – ( z.B. Kombinationsinsulin 25/75 – 30/70..) Mengenverhältnis 3-4:2 (morgens:abends)
  • 55. I.C.T. intensivierte conventionelle Therapie Basalinsulin: – 2 x NPH (morgens + vor dem Schlafen) – Glargine (vor dem Abendessen oder vor der Tagesschau) – Detimer bei hohem NBZ Prandialinsulin: – Normalinsulin oder Analoginsulin 3xTag – ICT-Regeln wie T-1-DM Basal- : Prandial-Insulin ca. 1:1
  • 57. Insulin- Konz. [µU/ml] Zeit nach Beginn einer Mahlzeit (h) Bolli G.B., N.Engl.J.Med.1984 ;310: 1706 sc. Humaninsulin Physiologische Insulinsekretion 0 2 4 6 8 10 0 20 60 40 80 Drei Schwächen des Humaninsulins – zu langsam Flexibilität 
  • 58. Spritz-Ess-Abstand mit Humaninsulin: Mangelnde Compliance und die Konsequenz 0 40 30 20 10 50 70 60 ≤15 20–25 ≥30 Zeit vor der Mahlzeit [min] Prozentsatz der Patienten Nur wenige Patienten halten den empfohlenen SEA ein… Overmann, Diabetes Res Clin Prac. 1999; 43: 137 …mit ungünstigem Einfluß auf den HbA1c-Wert Del Sindaco, Diabetic Medicine 1998; 15: 592 Patienten mit SEA 5 min versus SEA 10-40 min -0,1 0,2 0,1 0 HbA1c 0,4 [%] 0,3 = +0,18% p<0,05
  • 59. Insulin- Konz. [µU/ml] Zeit nach Beginn einer Mahlzeit (h) Bolli G.B., N.Engl.J.Med.1984 ;310: 1706 sc. Humaninsulin Physiologische Insulinsekretion 0 2 4 6 8 10 0 20 60 40 80 Drei Schwächen des Humaninsulins – zu langsam Flexibilität  – zu wenig Effektivität 
  • 60. 4 6 8 10 12 3 2,5 2 1,5 1 Relatives Risiko 2h-postprandial-Blutzucker[mmol/l] 4 5 6 7 8 9 Relatives Risiko Nüchtern-Blutzucker [mmol/l] 3 2,5 2 1,5 1 Metaregressionsanalyse der Daten aus 20 Studien n= 95.783 Nicht-Diabetiker Coutinho, Diabetes Care 1999; 22: 233 Nüchtern- und postprandiale Blutzuckerwerte bestimmen das kardiovaskuläre Risiko
  • 61. Postprandiale Hyperglykämie TG-reiche Lipoproteine  small dense LDL-C  HDL-C  Fibrinolyse  endotheliale Dysfunktion freie Fettsäuren  prokoagulatorischer Plaque- Stabilität  alternative Glc- Utilisation  Blutzuckerwerte Insulinresistenz  Hyperinsulinämie NO  PAI-1  exzessive postprandiale Status freie Radikale 
  • 62. Insulin- Konz. [µU/ml] Zeit nach Beginn einer Mahlzeit (h) Bolli G.B., N.Engl.J.Med.1984 ;310: 1706 sc. Humaninsulin Physiologische Insulinsekretion 0 2 4 6 8 10 0 20 40 80 60 Drei Schwächen des Humaninsulins – zu langsam Flexibilität  – zu wenig – zu lang Effektivität  Sicherheit 
  • 63. Dosiswirkungskurven bei Humaninsulin 28 IE bei 70kg 3,5 IE bei 70kg Gefahr der Hypoglykämie Ohne Zwischenmahlzeiten: Gefahr der Hypoglykämie Mit Zwischenmahlzeiten: Gefahr der Gewichtszunahme aus Berger Diabetes mellitus 2000
  • 64. Vorteile kurzwirksamer Insulinanaloga ► Mehr Flexibilität, bedarfsgerechte Angleichung des Insulinbedarfes (schnellresorbierbare KH) ► Spritz-Ess-Abstand nur bei hohen BZ- Werten notwendig ► postprandiale Applikation möglich  Verbesserung der Lebensqualität Vorteile langwirksamer Insulinanaloga • geringere nächtliche Hypoglykämie- Häufigkeit (bessere Nüchtern- Blutzucker) • geringere Tag zu Tag-Variabilität --> besser kalkulierbare Wirkung ?
  • 65. Wann welche Therapie und warum !?
  • 66. Welcher Patient profitiert von welcher Therapie (1) : Beruf: - - Berufe mit hohem Eigen- /Fremdrisiko bei Hypoglykämien: Metformin, Glitazone, Acarbose, (Glinide), Byetta, DPP4- Hemmer Berufe mit unflexiblen Pausenzeiten: Monotherapie mit Metformin, Glitazone, Acarbose, DPP4- Hemmer, (Byetta), Glinide, Kombinationstherapie mit langwirksamen Insulin, SIT mit Analoga- Insulin. Geriatrische Patienten : - - bei Sekundärversagen: Versuch BOT; CT meist besser als ICT (Ziel- HbA1c < 7,5 %) – erwünschte anabole Wirkung von Insulin. bei eingeschränkter Nierenfunktion: Insulin, Glinide, DPP4- Hemmer (Krea- Clearance > 50 ml/min., bislang keine Erfahrungen bei Patienten > 75 J.), Acarbose (Krea- Clearance > 25 ml/min.) Adipositas: - - Metformin, (Acarbose), DPP4- Hemmer, Byetta Glinide > Sulfonylharnstoffe> BOT/SIT>CT/ICT
  • 67. Welcher Patient profitiert von welcher OAD- Therapie (2) Essgewohnheiten: - - feste BE- Mengen + Zwischenmahlzeiten: BE- Mengen stark variabel: Sulfonylharnstoffe, CT, Kombinationsformen (OAD+Insulin) Glinide, (Metformin, (Acarbose), Glitazone, DPP4- Hemmer, Byetta) - Essenszeit stark variabel (z.B. Frühstückszeit spät, kein Mittagessen): Metformin, (Acarbose), Glitazone, DPP4- Hemmer, Glinide, Byetta - Nachtschicht + Nachtessen: Glinide, Insulin
  • 68. - Niereninsuffizienz: v.a. kein Metformin bei Krea-Clearance < 60 l/min., keine Sulfonylharnstoffe außer Gliquidon - Schwere Leberinsuffizienz: nahezu alle OAD mit Kontraindikation außer Acarbose, Byetta - Magen- Darmerkrankungen: keine Acarbose, kein Byetta - Herzinsuffizienz: ggf. kein Metformin (je nach Stadium), keine Glitazone. - Diabet. Folgesyndrome: Umstellung von oraler auf Insulintherapie, ggf. Kombination (BOT, SIT), meist ICT am besten. - Alkoholkrankheit: kein Metformin, Sulfonylharnstoffe nur, wenn regelmäßige Nahrungszufuhr gesichert, ansonsten bei Bedarf NovoNorm oder ICT. Byetta eher nicht indiziert (chron. Pankreatitis !?) Welcher Patient profitiert von welcher OAD- Therapie (2) Vorerkrankungen:
  • 69. 69 Der Patient: Herr Schneider männlich 52 Jahre Schichtarbeiter Fallbeispiel
  • 70. Die Diagnose  Typ 2 Diabetes seit 10 Jahren  BMI 32  Nierenwerte normal  keine Folgeerkrankungen  HbA1c: 8,0 %  Angst vor Hypoglykämien im Nachtdienst aus Erfahrung (3-Schichtdienst, sitzende Tätigkeit)  ICT mit Normal + Basal als bisherige Therapie
  • 71. 71 Diskussion Welche Besonderheiten sehen Sie bei diesem Fall? Worauf führen Sie den hohen HBA1c-Wert zurück?  auf eine Fehlmessung  auf eine falsche Stoffwechseleinstellung  auf andere Faktoren  auf die Angst des Patienten vor Hypoglykämien 
  • 72. Was ist für Sie das Hauptproblem bei diesem Fall?  dieSchichtarbeit des Patienten  der hohe HbA1c-Wert  die nicht an die Situation des Patienten adaptierte Therapie  die hohen Blutzuckerspitzen  die Schlaflosigkeit des Patienten Wie therapieren Sie diesen Patienten? 72  
  • 73. Die Therapie: Therapie: Frühdienst: Spätdienst: ICT-Schulung, Umstellung auf Humalog, Basal belassen, bei kurzen Pausen kein Spritz-Essabstand, Flexibilität belassen ebenso Basal 24 Uhr, auch bei Korrektur weniger Überlappungsgefahr, weniger Unterzuckerungen Nachtdienst: Reduktion der Basaldosis um 50 %, kein Spritz-Essabstand bei Pausen, am Tag Basal 50 %, da kürzere Schlafphase HbA1c-Verbesserung auf 6,9 % und weniger Hypoglykämien 73
  • 74. 74 Fallbeispiel 2: 57 jährige Patientin, Einweisung in die Klinik zur Diabeteseinstellung Anamnese: seit 3 Monaten bekannter Diabetes, bisherige Therapie OAD  siehe Heft Gewichtsabnahme von 23 kg/ 4 Monaten, Durst, Polyurie, Müdigkeit, Leistungsfähigkeit nachlassend FA: Vater Altersdiabetes; Tochter Schilddrüsenüberfunktion
  • 75. Dat. Gew. kg BZ mg/dl mmol/l HZ Ace ton RR mm Hg Medikamente 29.2. 79,3 399 22 +++ ++ Metoprolol 2 x 25 mg + Maninil 1,75 2x1 2.3. 371 21 Maninil 3,5 2x1 7.3. 77,7 353 20 +++ ++ 160/85 Maninil 3,5 2/-/1 14.3. 76,9 338 19 +++ Ø 150/80 -„- 24.3. 457 25 +++ ++ 150/80 Maninil 3,5 2/-/1 + Novonorm 0,5 mg 3x1 30.3. 75,6 393 22 +++ ++ 130/75 + Novonorm 1 mg 3x1 10.4. 74,3 170 9 +++ + 185/110 2.5. 72,2 323 18 +++ ++ 140/70 Diabetes-Tagebuch Pat. B.K. * Maninil®=Glibenclamid Novonorm®=Repaglinide 75
  • 76. Untersuchung: Status unauffällig, RR 130/ 80 mm Hg, 72 kg bei 165 cm Größe, BMI 26,4 Vibrationsmessung Stimmgabel 6-7/8 Haut: Vitiligo 76
  • 77. 77 Labor: HbA1c 13,45 % Chol 6,2 (< 5,0) LDL 4,1 (< 2,6) HDL 0,9 (>0,9) mmol/l TG 4,1 (< 1,7) Krea 76 µmol/l (<80) Albumin i. 24h Urin: 7,3 mg/24 h (<30) Inselzell-Antikörper, GAD (Glutamatdecarboxylase)-AK, IA2 (Tyrosinphosphatase)-AK positiv Weitere Diagnostik ? Augenarzt: keine diabetischen Fundusveränderungen
  • 78. 78 Diagnose ? • Diabetes mellitus Typ 1 (sog. LADA –late onset autoimmune diabetes of the adult) • Arterielle Hypertonie Therapie ? Ernährung Insulin Schulung - Krankheit, Therapieziele - Ernährung - BZ-Messung, Dokumentation - Insulin-Injektion - körperliche Aktivität - Hypoglykämie, Koma - Insulin-Dosis-Anpassung - Folgekomplikationen und Vermeidung - Soziales
  • 79. Ersteinstellung auf ICT mit kurzwirksamem Analog-Insulin und Glargin 0,5 IE/ kg KG (72 kg 36 IE) Kurzw. Analog 18 IE (Humalog®, Novorapid®, Apidra ®) morgens (1:1) mittags Lantus® 18 IE abends IE/BE BE IE Insulin 2 4 8(9) 1 4 (3)4 1,5 4 6  weitere Dosisanpassung nach prä- u. postprandialen BZ- Werten (retrospektiv und prospektiv) 79
  • 81. Glukagon sekretion Differentialtherapie des Typ 2 Diabetes Verlust Betazellmasse Beta Zellfunktion Insulinsekretion Insulinwirkung Insulin Resistenz Metformin TZD‘s TZD‘s Insulin SU Glinide GLP1 DDP IV TZD‘s GLP1 DDPIV GLP1 DDPIV Glukose aufnahme hepatisch peripher vaskulär Glukosidase inhibitoren zeitlich quantitativ qualitativ Insulin GLP1 DDP IV Insulin GLP1 DDP IV Glukokinase- aktivator Glukokinase- aktivator
  • 82. < 2,6 (<1,8) Diabetische Folgeerkrankungen [Makroangiopathie, Mikroangiopathie] - PAI-1 Insulinresistenz Sekretionsdefekt Gene Umwelt Ernährung Bewegungsmangel Multimodale Therapie des Typ 2 Diabetes mellitus Koagulopathie -Thrombozyten- Aktivierung  ASS -Fibrinogen  Inflammation art. Hypertonie < 130/80 < 120/75 Hyperglykämie < 6,5 HbA1c (%) Dyslipidämie -TG  - HDL  - small dense LDL  LDL-C (mmol/l)
  • 83. HbA1c Blutdruck Lipide Entzündung Endothelfunktion/ Mikroalbuminurie Beeinflussung aller Risikofaktoren – Medikamentensynergien nutzen Metformin Glitazon GLP-1 / DPP IV ACE-Hemmer AT1-Blocker Statin ASS
  • 84. Kosten des Typ 2- Diabetes in Deutschland 1998 (CODE-2-Studie) Krankenhausaufenthalte Medikamente Ärztliche Behandlung Arbeitsunfähigkeit Sonstige 5 % Insulin Liebl et al, DMW(2001),126;585-589 50 % 13 % 7% 27 % 3% 2 % orale Antidiabetika Nicht an, sondern mit Antidiabetika sparen !
  • 86. aPercent reduction in HbA1c with combination therapy vs monotherapy comparator. Adapted from Kimmel B, Inzucchi SE. Clin Diabetes 2005; 23: 64-76. Substanz Metformin + SU TZD Kombi Glinide Kombi  -glucosidase inhibitor Kombi Anzahl Studien 9 16 6 13 Anzahl Patienten 4217 5512 2095 3141 HbA1c-Reduktion Bereich (%)a 0.3–1.9 0.2–2.7 0.6–1.3 0.2–1.4 Median (%)a 0.9–1.0 1.1 0.9 0.8–1.0 HbA1c-senkende Effektivität herkömmlicher OADs in der Behandlung des T2DM in Kombinationstherapien vs Mono
  • 87. Stoffwechselkontrolle Prä- und post- prandialer BZ Niedrige Hypoglykämierate Bestmöglicher HbA1c Lebensqualität Grundprinzipien der guten Glukoseeinstellung Gute
  • 88. UKPDS 10 year post trial monitoring Blutzucker Hypertonie
  • 89. “Zu den Zielen einer guten Diabetestherapie gehört der ernsthafte Versuch, unter den für den Patienten annehmbaren Bedingungen, Blutzuckerwerte zu erzielen, die denen von Nichtdiabetikern so ähnlich wie möglich sind “ Dr. Elliott Joslin, 1935
  • 90. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit