XII Congresso Nazionale (Givre). Rimozione delle CNV nel miope elevato Vito De Molfetta - Marco Azzolini

1. Rimozione delle CNV nel miope elevato
Vito De Molfetta
Marco Azzolini

2. A oltre 20 anni dalla sua introduzione*, l’approccio
chirurgico submaculare per il trattamento delle
neovascolarizzazioni corneali è considerato oggi
una terapia di seconda scelta
– Risultati funzionali incostanti
– Severe complicanze
– Sviluppo di tecniche chirurgiche più sofisticate
– Introduzione di trattamenti parachirurgici efficaci
(PDT, Anti VegF…)
*Hawkins BS, Bressler NM, Misaka PH, et al. Submacular Surgery Trials (SST)
Research Group. Surgery for subfoveal choroidal neovascularization in age-
related macular degeneration: ophthalmic findings: SST report no. 11.
Ophthalmology. 2004;111:1967–1980.

3. Tuttavia la conoscenza più approfondita di
patogenesi e rapporti anatomici della CNV a
seconda della patologia di base, grazie anche
all’introduzione di sistemi diagnostici
estremamente sofisticati, consente di porre
indicazioni molto affinate all’intervento di
exeresi.

4. Tecnica chirurgica*
Induzione di distacco posteriore di vitreo
– Risoluzione delle aderenze vitreo-
maculari
– Eventuale colorazione per identificare
jaloide aderente
Retinotomia posteriore paramaculare
– Margine temporale della regione maculare
Rimozione della MNV
– Mobilizzazione mediante spatola
smussa angolata di 130°
– Estrazione mediante pinza dedicata
Scambio BSS-aria
*Thomas MA, Dickinson JD, Melberg NS, et al. Visual results after surgical removal of subfoveal choroidal
neovascular membranes. Ophtalmology. 1994;101:1384–1396.

5. I dati della Letteratura non sono univoci e non sono supportati da studi
randomizzati su ampia scala
• Bottoni F, Perego E, Airaghi P, et al. Surgical removal of subfoveal choroidal neovascular
membranes in high myopia. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1999;237:573–582.
– 65 casi con follow-up 16 mesi: miglioramento dell’AV nel 45% dei casi, stabilizzazione
nel 37%
• Uemera A, Thomas MA. Subretinal surgery for choroidal neovascularisation in patients with
high myopia. Arch Ophtalmol. 2000;118:344–350.
– 48 casi con follow-up 24 mesi: miglioramento dell’AV nel 39%, stabilizzazione nel 26%
• Ruiz-Moreno JM, De la Vega C. Surgical removal of subfoveal choroidal neovascu-
larisation in highly myopic patients. Br J Ophtalmology. 2001;85:1041–1043.
– 22 casi con follow-up 29 mesi: non cambiamenti significativi dell’AV
• Hamelin N, Glacet-Bernard, Brindeau C, et al. Surgical treatment of subfoveal
neovascularization in myopia: macular traslocation Vs surgical removal. Am J Ophtalmol.
2002;133:530–536.
– Risultati migliori dopo traslocazione maculare limitata rispetto alla rimozione della CNV
– Elevata incidenza di recidiva della CNV dopo LMT

6. Analizzando i lavori della Letteratura su serie chirurgiche,
emergono risultati funzionali differenti a seconda della
patologia di base: migliori per miopia e POHS, peggiori per
DMS
AV Migliorata Invariata Peggiorata
DMS (382 occhi) 27,2% 46,8% 26%
Miopia (123) 38,5% 38,2% 23,3%
Idiopatiche (31) 40,1% 46,2% 13,7%
POHS (198) 42,5% 39,4% 18,1%
Altre cause (41) 39% 40,1% 20,9%
AUTORI CONSIDERATI
Thomas, De Molfetta, Bottoni, Coscas, Merrill, Thumann, Nasim,
Schmidt, Scheider, Uemura, Hamelin, Omerod, Tanaka, Berger

7. Cohen SY. Anti-VEGF drugs as the 2009 first-line therapy for choroidal
neovascularization in pathologic myopia. Retina. 2009 Sep;29(8):1062-6.
• Analisi della Letteratura
• 14 studi (bevacizumab e ranibizumab) non comparativi
• 250 casi con miglioramento statisticamente significativo della AV ed
eccellente profilo di sicurezza
• CONCLUSIONI
– L’iniezione intravitreale di anti VEGF può essere considerata la
terapia di prima scelta per le CNV miopiche (elevata sicurezza della
procedura; cattivi risultati a lungo termine delle altre procedure;
buoni risultati degli studi pilota)
• Tuttavia:
– Percentuale di recidive superiore a quella presente dopo exeresi
della CNV (17,5% Vs 11.6%)
– Risoluzione della metamorfopsia in percentuale paragonabile
– Scarsa efficacia nei casi di estese emorragie sottomaculari

8. Rimozione della CNV nel miope elevato
INDICAZIONI
• Indicazione elettiva originaria:
– CNV di diametro inferiore a 1DD, con buone
condizioni dell’EPR peri-lesionale, età inferiore a 50
anni, AV pre-operatoria elevata (1-3/10)
• Indicazioni attuali:
– Estesa emorragia sottoretinica
– Mancata risposta oppure controindicazioni di ordine
generale alle terapie con anti-VegF
– Possibile associazione di terapia con anti-VegF
seguita da exeresi della CNV nei casi di estese
membrane subfoveali

9. Complicanze dell’intervento
• Intra-operatorie: • Post-operatorie:
- Asportazione accidentale - Cataratta
di EPR con formazione di - Distacco di retina
cicatrici submaculari - Recidiva di MNV
- Emorragie sottoretiniche - Ipertono da mezzo di
- Rotture retiniche tamponamento
periferiche

10. Casistica personale
• 72 casi operati tra il 1994 ed il 2008
• Follow-up 12-124 mesi (mediano 30 mesi)
• Risultato funzionale
– AV media non variata significativamente
– Miglioramento AV (≥2 linee) 37.8%
– Peggioramento AV (≥2 linee) 35.8%
• 14 casi con estesa emorragia sottoretinica: AV
migliorata 100% (AV pre-op. ≤ MM in tutti i casi)
– Metamorfopsia: risoluzione in 15/61 (24.6%),
riduzione in 25/61 (40.1%)

11. Casistica personale
• Caso 1
– CNV miopica, AV 1/20 con -8.50 sf
– 24.5.2002 facoemulsificazione, impianto di IOL +10D,
rimozione CNV, tamponamento con aria
– Dopo 14 mesi AV 3/10 -1.00 -1.25/105

12. Casistica personale
• Caso 2
– CNV miopica, AV 1/10 con -7.75 sf
– 2.11.2002 rimozione CNV, tamponamento con aria
– Dopo 16 mesi AV 1/10 -8.50 -1/180 (atrofia EPR
perilesionale)