1. EVALUACION Y CONTROL CLINICO DEL TRABAJO DE PARTO Y PARTO EN VERTICE.

2. EVALUACION DEL RIESGO Se considera a una paciente en bajo riesgo durante el trabajo de parto: Edad entre 18 y 35 años. Talla > 155 cm. Paridad < 5. Pelvis sin signos de estrechez al examen. Ausencia de enfermedades asociadas y/o que puedan complicar el embarazo actual. Ausencia de cirugías a nivel uterino y del canal del parto.

3. Sin antecedentes de mortinatos, muerte neonatal o RN con lesiones SNC. Antecedente de parto vaginal normal, de duración promedio y si utilización de fórceps. Antecedente de alumbramiento normal. Hb >10 g/dL y Rh +. Gestación única. Presentación cefálica, vértice OIA. Edad gestacional 37-42 semanas.

4. Peso fetal estimado 3000-3500 g. Membranas ovulares intactas. Altura uterina 31-34 cm. Velocidad de dilatación y descenso dentro de los rangos normales para paridad y condición. Sin modificaciones de FCF.

5. MANEJO AL INGRESO Y DURANTE EL PRIMER PERIODO. Consignar una historia clínica muy completa, con examen fisico detallado y determinar la hora de inicio de trabajo de parto (inicio de contracciones y expulsión de tapón mucoso). Hospitalización cuando los cambios cervicales indiquen fase activa de trabajo de parto. Contracciones uterinas regulares, frecuencia 3 en 10´, duración 40 seg, buena intensidad. Evaluar FCF basal. Tomar después de una contracción para determinar tolerancia a la misma.

6. Evaluación pélvica minuciosa consignando dimensión, forma y capacidad. Verificar presentación cefálica, vértice modalidad OIA, estación -1, 0, integridad de membranas. Elaboración de partograma, evolución mínima del mismo y hora probable de parto. Evaluación de actividad uterina (1h) y FCF (30´).

7. Dilatación evaluada por tacto vaginal cada hora durante las primeras 3 horas, si esta en el rango normal, se realiza en hora cercana a periodo expulsivo. Procurar que no sean mas de 5. Verificar que no hayan alteraciones del mecanismo de parto y si hay fenómenos plásticos. Mantener a la paciente en condiciones agradables para su deambulación y confort. Invitarla a que cambie de posición evitando el decúbito supino.

8. Suministro de LEV a libre demanda y evitar alimentos sólidos. Rasurado vaginal. Cantidad y extensión del vello. Facilitar episiotomía. Evitar intervención farmacológica para la ansiedad y el dolor. Informar a la paciente que, en este periodo, debe evitar los pujos y que miccione con frecuencia para evitar cateterismo vesical.

9. No realizar amniotomía. Evitar uso rutinario de catéteres. En cada evolución, asepsia y antisepsia. Consignar en la historia de forma clara y ordenada los datos obtenidos en cada revisión.

10. Manejo durante el segundo periodo. Vigilancia de FCF cada 5 min durante todo el expulsivo. Instruir a la parturienta para que los pujos coincidan con el acmé de la contracción. Practicar amniotomía si las membranas siguen intactas. Dejar evolucionar espontáneamente el descenso de la presentación. Juzgar la necesidad de episiotomía.

11. Realizar maniobras de protección perineal. Evitar las maniobras de compresión de fondo uterino. Evitar traccionar la cabeza con brusquedad y vigilar el desprendimiento espontáneo de la cabeza. Proteger periné en desprendimiento del hombro posterior. Practicar adecuada aspiración de las secreciones oro faríngeas del recién nacido.

12. El neonato reposara a 10 cm por debajo de la horquilla vulvar para evitar el reflujo sanguíneo hacia la placenta. Se realizara el pinzamiento del cordón umbilical después de las primeras respiraciones del recién nacido.

13. MANEJO DEL TERCER PERIODO. Vigilar TA, pulso y sangrado en la paciente. Signos clínicos de alumbramiento. Conducta expectante. Cuando la placenta haya descendido a la vagina, realizar tracción suave sobre el cordón y mantener rechazado el útero con la mano contralateral. Usar oxitocina endovenosa en casos donde se presenten antecedentes de riesgo. Derivados del ergot no han demostrado beneficio.

14. La revisión uterina no se realiza de rutina. Episiorrafia luego del alumbramiento, excepto si hay sangrado activo del piso pélvico. Vigilancia 2 horas postalumbramiento. Favorecer intimo contacto madre-hijo. Diligenciar y revisar la historia clínica de parto, evolución del mismo y alumbramiento. Confirmar normalidad del mismo.

15. Control postparto de TA, pulso, perdida hemática y globo de seguridad de Pinard. La paciente debe deambular a las 4 horas postparto. Dieta blanda. Evitar laxantes.

16. NORMAS GENERALES PARA LA ASISTENCIA DEL PARTO Y PROTECCION PERINEAL. La cabeza fetal se deja evolucionar en flexión y espontáneamente hasta cuando la circunferencia suboccipitobregmática haya sorteado el anillo vulvar distendido, luego si se pueden realizar las maniobras para proteger el periné de los desgarros. Se solicita a la paciente, ya cuando el desprendimiento es inminente, que suspenda los pujos y ejecute una respiración jadeante, para disminuir la velocidad de desprendimiento y permita realizar las siguientes maniobras.

17. Evitar el desprendimiento rápido y la deflexión brusca. Para ello se coloca la mano derecha sobre el periné en forma de pinza tratando de abarcar la mayor cantidad de tejido posible, permitiendo su gradual distensión. La mano izquierda apoya su borde cubital sobre la arcada púbica, y los dedos sobre el occipucio fetal, consiguiendo una deflexión lenta de la cabeza y la distensión suave de los tejidos.

18. Se procede a revisar si hay presencia de circulares alrededor del cuello del feto. De existir, se reducen manualmente sobre el occipucio o el tronco fetal. En caso de estar muy ceñidas, se procede a pinzar y cortar el cordón para poder liberarlo. Se aspiran las secreciones oro y naso faríngeas del feto. Se permite que ocurra el movimiento de restitución (rotación externa) espontáneamente. Ya completado este tiempo se realiza una tracción suave hacia debajo de la cabeza fetal para facilitar el desprendimiento del hombro anterior.

19. Para el desprendimiento del hombro posterior, se eleva la cabeza fetal y, simultáneamente se protege el periné. Evitar tracciones enérgicas que podrían provocar desprendimiento de hombros en diámetro oblicuo o transverso, ocasionando lesiones en cuello o plexo cervical en el feto y/o desgarros perineales en la madre. El resto del cuerpo es expulsado sin ningún inconveniente.