- Taller de manejo de insulinas - Dr. Valentín Sánchez Pedraza (Consejo Mexicano de Nutrición y Endocrinología)

1. TALLER DE INSULINAS
MC Valentín Sánchez Pedraza
Endocrinólogo
Consejo Mexicano de Nutrición y Endocrinología

2. Objetivos
• Fisiología de la secreción de insulina
• Criterios para insulinizar a un paciente
• Concepto de insulinización basal
• Intensificación del tratamiento
• Hipoglucemia

3. Porcentaje de tratamiento en pacientes diabéticos en México
ENSANUT 2012

4. CASO CLÍNICO
Mujer de 52 años de edad .
Menopausia a los 48 años.
Sedentaria.
Diabetes mellitus tipo 2 de cinco años de diagnóstico
Metformina 2550 mg + glibenclamida 20 mg/ día.
Presenta dolor ardoroso importante de MPs
Talla 1. 54 Peso: 64 kg
Glucosa de ayuno es de 220 mg/dL
HbA1c es de 9 %

5. Además de enfatizar en dieta y ejercicio
¿Cuál sería la mejor alternativa para lograr HbA1c
menor a 7%?
1.-Agregar Inhibidor de DPP-IV
2.-Agregar Análogo de GLP-1
3.-Iniciar insulina basal y disminuir HO
4.-Iniciar insulina prandial con la misma dosis de
HO
5.-Cambiar a inhibidor de SGLT 2

6. A pesar de intervención con tratamiento, el control glucémico se
deteriora con el tiempo1,2
7.6
7.2
HbA1c (%) Tiempo (años)
6.8
6.4
1. UKPDS 34. Lancet 1998:352:854–65; 2. Kahn et al. N Engl J Med 2006;355:2427–43
Glibenclamida
Metformina
Rosiglitazona
0 1 2 3 4
0.0

7. Reducción esperada de HbA1c según la
intervención
Intervención ↓ Esperada de HbA1c (%)
Intervención en estilo de vida 1 a 2%
Metformina 1 a 2%
Sulfonilureas 1 a 2%
Insulina 1.5 a 3.5%
Glinidas 1 a 1.5%1
Tiazolidinedionas 0.5 a 1.4%
Inhibidores de a-glucosidasa 0.5 a 0.8%
Agonistas de GLP-1 0.5 a 1.0%
Inhibidores de la DPP-IV 0.5 a 0.8%
1. Repaglinide is more effective than nateglinide
Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-
203.

8. ¿Qué hacer cuando se escapa el control glucémico en
pacientes tratados con ADO?
• Si el paciente esta tratado con 2 fármacos de primera línea, el
tercero reducirá el nivel de HbA1C en menos de 1%
• Añadir el tercer agente oral con una HbA1C elevada raramente nos
llevara al paciente a las metas
• Las nuevas recomendaciones son “tratar a metas en forma
persistente, lo mas pronto y no dejar escapar ningún parámetro de
glucosa (pre, postprandial y/o A1C)

9. Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012

10. Recomendaciones actuales de uso: guías AACE/ACE
Cambios CCCaaammmbbbiiooiosss aa aall llee eessststititlliioolloo dd ddeeee vv vviiddiiddaaaa (( ii((nniinnccclcluulluuyyyyeeeennnnddddoooo pp ppéééérrdrdrddiiddiiddaaaa dd ddeeee pp ppeeeessososoo mm mmeeeeddddiiaaiiaannnntteettee tt rrttaarraattaattaammmmiieeiieennnnttoottoo mm mmééééddddiicciicocooo))))
A1c < 7.5 A1c ≥ 7.5 A1c > 9.0
www.aace.com/pub; 2013
ADICIONAR O INTENSIFICAR
INSULINA
LEYENDA
 Pocos eventos adversos o posibles
beneficios
Usar con precaución
• El orden de medicamentos listados son una jerarquía sugerida de uso
** Basado en datos de estudios clínicos fase 3
PPRROOGGRREESSIIÓÓNN DDEE LLAA EENNFEERRMMEEDDAADD
Asintomáticos Con síntomas
Terapia Dual
Insulina ± Otros
fármacos
Terapia Triple

11. Intensificar según la evolución de la
enfermedad
Función Cel Beta (%)
Estilo vida + OADs
Insulina basal+ OADs
Ajustar dosis/mantener metas de control
Basal y 1-4 bolus O premezcla
Intensificar en las comidas
Iniciar
Optimizar
Intensificar
Optimización e intensificación del tratamiento
Schematic diagram adapted from Kahn et al. Diabetologia 2003;46:3–19; Inzucchi et al. Diabetologia 2012;55:1577-96

12. ¿Cómo se libera la insulina?
¿Qué es una insulina basal?
¿Qué es una insulina prandial?
¿Cuál es la secreción basal de insulina?

13. Perfiles de insulina y glucosa en personas no diabéticas
13
Desayuno Comida Cena
75
50
25
0 Insulina basal
Insulina prandial
Glucosa posprandial
Mañana Tarde Noche
Glucosa basal
Insulina
(μU/ml)
Glucosa
(mg/dl)
120
100
80
0

14. Clasificación según su tiempo de acción
(Farmacocinética)
VARÍAN EN RELACIÓN CON EL TIEMPO DE INICIO, EFECTO Y DURACIÓN
INICIO DE ACCIÓN EFECTO MÁXIMO DURACIÓN
INICIO DE ACCIÓN = ¿Qué tan rápido comienza a
actuar?
EFECTO MÁXIMO = ¿Cuándo actúa al máximo?
DURACIÓN =¿Cuánto dura el efecto?

15. • ¿Qué insulina basal conoce?
• ¿ Cuál es la característica de cada una de ellas?

16. Insulinas Basales
Rossetti P, et al. Arch Physiol Biochem 2008;114(1): 3 – 10.
Acción
intermedia
( NPH)
Análogos de
Acción prolongada
(Glargina, Detemir,
Degludec)
Inicio
Pico
1-3 hr(s)
5-8 hrs
Hasta 18 horas
1.5 - 3 hrs
No hay pico con glargina;
con detemir el pico es
dosis-dependiente
12-24 hrs (detemir);
20-24 hrs (glargina)
48-72 hrs (degludec)
Duración

17. Una terapia de reemplazo de insulina debe imitar
la secreción fisiológica de insulina.
45
30
Régimen de insulina basal - bolo:
Insulina (mU/L) 06:00 12:00 24:00 18:00
15
0
Adpatado de Ciofetta M. et al., DIabetes Care 22:795,
1999
06:00
Desayuno Almuerzo Cena Insulina Fisiológica
Insulina basal ideal
Insulina prandial ideal
Tiempo

18. Insulina detemir
LysB29(N-tetradecanoyl)des(B30)
• Solución cristalina
• pH neutro
• 1 IU= 24 nmol
Thr
Glu
Lys
Thr
Tyr
Phe Phe Gly Arg
A21
Phe Val
Asn
Glu
Leu
Gln
Tyr
Leu
Pro
Cys Ser Ile Cys Ser
Gly
Ile
Val
Gln
Cys
Glu
Tyr
Lys Asn Cys
Glu
Gly
Cys
Val
Leu
Tyr
Leu
Ala
Val
Leu
His
Ser
Gly
Cys
B1 Asn Gln His Leu
A1
B29
C14 graso
ácido
(ácido mirístico)
Thr

19. INSUINA DEGLUDEC

20. Insulina Glargina
Perfil Farmacológico

21. Insulina glargina - estructura y mecanismo de acción
Estructura de la Insulina Glargina
Sustitución
5 10 15
1. Lantus® (insulin glargine) EMEA Summary of Product Characteristics. 2002.
2. McKeage K et al. Drugs. 2001;61:1599-1624.
Extensión
Cadena A
Cadena B
1
10 15
20 Asn
30
Gly
Arg Arg
5 19 25
1
· Asparagina en la posición A21 reemplazada por glicina
– Proporciona estabilidad
· Adición de 2 argininas en el C terminal de la cadena B
– Soluble a un pH ligeramente ácido
Lantus (solución clara) pH4
Sitio de inyección
pH 7.4
Microprecipitación
Depósito
Liberación lenta de Lantus
Hexámeros
Dímeros
Monómeros Membrana capilar
Insulina en la sangre
1. Lantus® (insulina glargine) EMEA Summary of Product Characteristics. 2002.
2. McKeage K, et al. Drugs 2001;61:1599-1624.
3. Kramer W. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1999;107:S52-S61. 21

22. Insulina Glargina
Perfil Farmacológico
•Insulina de acción 1
prolongada para
sustitución basal.
•Perfil de acción de 24
horas.
•Administración sólo SC,
una vez al día.

23. Insulina Glargina
Perfil Farmacológico
•Aspecto cristalino.
•Para pacientes adultos y
pediátricos con DM Tipos
1 y 2.
•No indicada en mujeres
embarazadas menores y
niños menores de 6 años
de edad con diabetes.

24. ¿ Cuál es el primer objetivo en el control
glucémico?
¿ Porqué?

25. Déficit de secreción prandial = hiperglucemia postprandial
0
06:00 06:00 10:00 14:00 18:00 22:00 02:00 Glucosa (mg/dl)
Hora del día
400
300
200
100
Diabetes
Normal
Adaptado de Polonsky KS et al. N Engl J Med 1988;318:1231–9

26. ¿Qué dosis de insulina basal indica?

27. Los esquemas para insulinizar pacientes con DMT2
son cada vez más sencillos.
Iniciar con una inyección única de insulina basal:
I N I C I A R Dosis Diaria: 10 UI o 0.2 UI/Kg
A J U S T A R
GPA: glucosa plasmática en ayuno
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-
203.
Revisar
GPA
Diario
Incrementar dosis en 2 UI cada 3 días
hasta lograr una GPA entre 70 – 130 mg/dL
V I G I L A R
Seguimiento
Continuar régimen y revisar HbA1c
cada 3 meses

28. • Insulina Intermedia NPH 10 unidades sc al
acostarse
• Insulina Intermedia NPH 13 unidades sc al
acostarse
• Análogo de insulina basal 10 unidades sc
• Análogo de insulina basal 13 unidades sc

29. Esquema Basal: Antidiabéticos Orales + Insulina NPH
Antidiabéticos Orales
Insulina de acción
intermedia
Insulina
60
40
20
0
Insulina endógena
Desayuno Comida Cena
Aplicación de
insulina de
acción
intermedia
Antidiabéticos
orales

30. Esquema Basal
Una aplicación de insulina de acción prolongada + ADO:
Glucemia
Desayuno Comida Cena
6 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4
11 9 7 5 13 15 17 10 14 6 8 12 16
Tiempo (horas)
Glargina

31. Dos aplicaciones de insulina intermedia
humana + ADO’s
Glucemia
ADO´s
Desayuno Comida Cena
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6
Tiempo (horas)
NPH

32. ¿Con base en el automonitoreo, cuál sería la mejor
manera de ajustar la dosis de insulina basal en esta
paciente ?
a) Glucemia capilar antes de la cena
b) Glucemia capilar a las 3 a.m.
c) Glucemia capilar en ayunas
d) Glucemia capilar posprandial
e) Hb A1c

33. Una manera sencilla de agregar y
ajustar la insulina basal
Iniciar con una inyección única de insulina basal
Dosis diaria: 10 unidades o 0.2 unidades/kg
GPA, glucosa plasmática en ayuno
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
revisar
GPA
diario
INICIAR
• Incrementar dosis en 2 unidades cada 3 días hasta que la GPA
AJUSTAR sea (70–130 mg/dL)
Continuar regimen y
revisar HbA1c VIGILAR cada 3 meses

34. IMPORTANCIA DEL AUTOMONITOREO DE GLUCOSA EN CASA
(Paciente con insulinoterapia)
• Entender respuesta individual a la terapia
• Control y ajuste fino
• Alcanzar meta HbA1c vigilando control posprandial
– Al disminuir la HbA1c es indispensable monitoreo posprandial
para alcanzar niveles meta – blanco
– El automonitoreo aumenta la confiaza y la adherencia al
tratamiento (paciente y médico)

35. Cuatro semanas después
• Se realizó el ajuste de insulina Glargina y la dosis actual es de
25 unidades sc por la noche
• Metformina 850 mg dos veces al día
DDEESSAAYYUUNNOO
330022
116677

36. • 1.-¿Que problema presenta éste caso?
• 2.-¿Cuáles son las causas probables del
problema?
• 3.-¿Cómo podría resolver el problema?

37. EFECTO SOMOGY
• Hiperglucemia matutina
• Hipoglucemia nocturna
• Efecto de hormonas
contrarreguladoras
• Exceso de insulina
100
70
Antes del
desayuno
Glucosa mg/dl
03:00hrs

38. FENOMENO DEL AMANECER
• Hiperglucemia matutina
• Efecto de Hormona de
crecimiento.
Glucosa mg/dl
100
70
Antes del
desayuno

39. DOSIS INSUFICIENTE DE INSULINA NOCTURNA
100
70
Antes del desayuno
Límites aceptables
Glucosa mg/dl

40. No se documentó hipoglucemia en la madrugada
Se intensificó el plan de alimentación
Se ajustó dosis de insulina
Se le indica nuevamente la forma de realizar el monitoreo
Actualmente con 29 unidades de insulina glargina por la noche
HbA1c 7.8 %

41. • ¿Modificaría el tipo y la dosis de insulina en
ésta paciente?
• ¿Cómo lo haría?

42. Contribución relativa de la GPP para HbA1c.
Aumento después de intensificar la terapia
Después de 24/28 semanas de Tx
con insulina Lispro, Premezclada, o Intensificación de ADO´s
Hiperglucemia de ayuno
Hiperglucemia Postprandial
Fuente: Riddle M et al. Diabetes Care. 2011;34:2508-2514.
100
80
60
40
20
0
Hiperglucemia Total (%)
Basal*
<8.0 8.0-<8.5 8.5-<9.0 9.0-<9.5 ≥9.5
A1C Categoria (%)
100
80
60
40
20
0
<6.5 6.5-<7.0 7.0-<7.5 7.5-<8.0 ≥8.0
A1C Categoria (%)
• Pacientes adultos con Diabetes Tipo 2 con control glucemico subóptimo con tratamiento
antifdiabetico oral

43. HbA1c Predice Enfermedad arterial coronaria en DM tipo 2
(eventos/100 personas) Concentración de HbA1c •P<0.001 entre todas las
Khaw KT et al. Ann Intern Med. 2004;141:413-420.
3.8
1.7
6.4
2.1
8.7
3
10.2
7.3
16.7
9.6
28.4
16.2
21.9
15.7
30
25
20
15
10
5
0
<5.0% 5.0%-
5.4%
5.5%-
5.9%
6.0%-
6.4%
6.5%-
6.9%
>=7.0% DM conocidos
Hombres
Mujeres
Eventos de EAC
categorías de HbA1c

44. Hiperglucemia postprandial y
Complicaciones Macrovasculares
WHO (2h-CTGO) Marcador de riesgo macrovascular
2
1,75
1,5
1,25
1
ECV IAM EVC Todas las causas
Riesgo Relativo
Diabeticos
Hiperglucemia PP
GAA
DECODE study group: Arch Intern Med 161: 397- 404, 2001

45. Consecuencias de la hiperglucemia postprandial
 Función
endotelial 
 Lípidos más
agresivos
Alteraciones fisiopatológicas
Ceriello A. Diabetes Metab Res Rev 2000
Temelkova-Kurktschiev T et al. Diabetologica 1998
Esposito K et al. Circulation 2002
Cerello A. Diabetes Care, 2005
Daño vascular con generación de
placas ateroescleróticas
Generación de
radicales libres
Glucosilación
de proteínas
funcionales
 Actividad HDL 
 Liberación NO 
 Vasodilación 
 Colágenos 
 Generación celular de Xantoma
 Factores de crecimiento 
 Proliferación de células musculares
vasculares lisas 
Expresión
de moléculas de
adhesión
 Adhesión de colesterinas
Liberación de
endotelina
 Función
endotelial 
 Vasoconstricción
GPP 
Citocinas
inflamatorias
 CRP 
 IL-6 
 IL-18 
 TNF-a 

46. Una terapia de reemplazo de insulina debe imitar
la secreción fisiológica de insulina.
45
30
Régimen de insulina basal - bolo:
Insulina (mU/L) 06:00 12:00 24:00 18:00
15
0
Adpatado de Ciofetta M. et al., DIabetes Care 22:795,
1999
06:00
Desayuno Almuerzo Cena Insulina Fisiológica
Insulina basal ideal
Insulina prandial ideal
Tiempo

47. Intensificar la insulina si la HbA1c aún es ≥7%
Se recomienda el ajuste incremental de la insulina prandial, para
intensificar el régimen de insulina basal
Si la glucosa plasmática en ayuno (GPA) está en rangos de objetivo pero la
HbA1c es ³ 7%, revisar las glucosa sanguíneas postprandiales
Si la glucosa sanguínea postcena
está fuera de rango...
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Si la glucosa sanguínea
postdesayuno está fuera de
rango... o
Agregar
Si la glucosa sanguínea
postcomida está fuera de
rango... o
Adicionar una insulina de acción
corta o rápida en el desayuno
Adicionar insulina NPH en el
desayuno o una insulina de corta o
rápida acción en la comida
Adicionar una insulina de corta o
rápida acción en la cena

48. ANÁLISIS DE LAS INSULINAS DE ACCIÓN
RÁPIDA
DCI Inicio Pico Duración
Insulinas
Humanas
Regular 30 - 60
min 2 – 4 h 6 – 8 h
Insulinas
Análogas
Prandial
Lispro 5 - 15 min 30 - 70
min 2-5 h
Aspart 10 – 20
min 1 – 3 h 3-5 h
GLULISINA 5 – 10 min 55 a 82
min 3-5 h

49. INSULINA LISPRO
CADENA ALFA
CADENA
BETA
INSULINA
LISPRO

50. INSULINA ASPART
CADENA ALFA INSULINA
CADENA BETA
ASPART

51. Cadena A
Cadena B
Insulina GLULISINA:
Sustitución de asparagina B3
por lisina, y de lisina B29
por ácido glutámico =sustitución
1
5
Gly
Gln
Gln
Cys
Phe
H
i
s
Leu
Pro
Lys
Thr
Asn GGlluu
LLyyss
1 Asn
5
S
S
Ile
10
S
10
S
15
15
S
S
20
His
Gly
Phe
25
20
30
(insulina GLULISINA): Un análogo de insulina
de acción ULTRA-RAPIDA
•Las dos sustituciones favorecen la formación de monómeros y
la rápida absorción desde el tejido celular subcutáneo luego de
la inyección

52. PERFIL DDEE AACCCCIIÓÓNN DDEE GGLLUULLIISSIINNAA YY
LLIISSPPRROO DDEE AACCUUEERRDDOO AA IIMMCC
Heise T, et al. Diabet Med 2006;23(suppl 2):42. Poster P46
300
200
100
TIG-ABC0-1h (mg/kg)
0
<25 25–30 30–35 >35 Total
IMC (kg/m2)
*
*
**
Insulina GLULISINA
Insulina Lispro
Dosis=0.4 U/kg
* p=0.01
** p<0.001
TIG-ABC: Tasa infusión de
glucosa – área bajo la curva

53. Evaluación de HbA1c en los tres grupos
antes y después del estudio
•GLULISINA preprandial mejora significativamente la HbA1c
GLULISINA Pre-prandial
GLULISINA Pos-prandial
REGULAR Pre-prandial
*
Garg SK, et al. Endocr Pract 2005;11:11–7
7.8
7.7
7.6
7.5
7.4
7.3
7.2
*
inicio Semana 8 Semana 12
Media de HbA1c (%)
*p<0.01 vs REGULAR y
GLULISINA post-prandial

54. Eficacia: Cambio en HbA1c con insulina GLULISINA
comparada con REGULAR en pacientes con DM2
* p<0.05
7.6
7.5
7.4
7.3
7.2
7.1
7.0
6.9
6.8
GLULISINA
REGULAR
Inicio 12 semanas 26 semanas
HbA1c (%)
*
*
Dailey G, et al. Diabetes Care 2004;27:2363–8

55. Seguridad: Tasa de de hipoglucemias
sintomáticas en ambos grupos
Dailey G, et al. Diabetes Care 2004;27:2363–8
60
50
40
30
20
10
0
Total Nocturnas Severa
Incidencia de hipoglucemias (%)
Insulina GLULISINA
insulina REGULAR
p=NS
p=NS
p=NS

57. INSULINAS DE ACCION ULTRACORTA
• VENTAJAS:
• Mejor control postprandial.
• Menor riesgo de hipoglucemia
• Aplicación más cercana a la hora de los
alimentos.
• Perfil más fisiológico de insulina.

58. AAddee DDddee AAccoo DDccoo AAccee DDccee
9966 115588 113388 223388 115533 118888
110022 114400 114422 220088 113366 119944
9988 113366 113399 221166 112288 221100

59. 59
Inicio y ajuste de la insulina prandial
Cuando se inicia la insulina prandial,
se deben descontinuar los
secretagogos de insulina (SU o
glinidas)
1 día
2 día
3 día
4 día
5 día
6 día
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
4
6
Puede iniciarse usualmente con
~4 unidades
Ajustar con 2 unidades cada 3 días
hasta que la glucosa plasmática se
encuentre en rango
8

60. • La dosis actual de insulina en la paciente es:
• Insulina Glargina 29 unidades sc por la noche
• Insulina Glulisina 6 unidades sc precomida
• 4 unidades sc precena
• Control glucémico adecuado

61. Propósito
Administrar la cantidad adecuada de insulina y
garantizar su aplicación en el tejido subcutáneo para
lograr su correcta absorción.

62. Estructura de la Piel
Epidermis
Dermis
Tejido
subcutáneo
Músculo
La piel mide en promedio 2 mm
máximo 2.7 mm.
El grosor es independiente de la
zona de inyección, edad, raza y
género.
La inyección subcutánea
debe atravesar la piel sin
ir demasiado profundo ya
que existe el riesgo de
llegar al músculo.
* Laurent A. Ecographic measurent of skin thickness in adults by high frecuency ultrasound to assess the appropriate microneedle length for
intradermal delivery of vaccines.

63. ¿Qué tipo de jeringa sería la
mejor?

64. Jeringa para
insulina con aguja
Jeringa para
insulina con aguja
integrada
integrada
Espacio muerto
• Desperdicio de insulina
hasta de 6UI
• No recomendable para
mezclar insulinas debido
a que puede ocasionar
variación en la dosis.
Sin espacio
muerto
Adecuada
para hacer
mezclas de
insulina
Plumas para
insulina
Plumas para
insulina
Dispositivos
Jeringa de Seguridad
para insulina con
aguja integrada
Jeringa de Seguridad
para insulina con
aguja integrada
Jeringa para
insulina con aguja
desprendible
Jeringa para
insulina con aguja
desprendible

65. Elección de Jeringas para
Insulina
33Capacidades
Escalas
Jeringa de 0.3 ml
(30UI) Escala de ½
en ½ unidad
Jeringa de 0.5 ml
(50UI) Escala de 1 en
1 unidad
Jeringas de 1 ml
(100UI) Escala de 2
en 2 unidades
Sin espacio
muerto
Mayor exactitud
en la dosis
Evita el
desperdicio
22Longitudes
Calibres
30G x 13mm
31G x 8mm
31G x 6mm
11

66. Plumas para insulina
• Precisas y portátiles
• Diferentes escalas para cargar dosis según lo
requiera
• Dispositivos discretos
• Se pueden transportar sin necesidad de
refrigerarse
• Buenas opciones para personas con pérdida de la
agudeza visual o artritis
Agujas cortas
4mm
Para reducir el
riesgo de
inyección
intramuscular

67. ¿Qué sitios de aplicación
recomendaría?

68. Sitios de Inyección
• Las zonas idóneas para la aplicación de
insulina son:
• Abdomen
• Muslos
• Brazos
• Glúteos

69. Rotación de la Inyección
Un sistema de rotación organizado ayuda a prevenir la
aparición de lipodistrofias y favorece el control de la glucemia.

70. ¿Cómo explicaría la técnica de
aplicación?

71. Pliegue Correcto

72. ÁNGULO DE INCLINACIÓN
Ángulo de inyección
Para asegurar la inyección subcutánea:
• Aguja de 4mm y 5 mm: Ángulo de 90° sin pliegue.
• Aguja de 6mm y 8 mm: Ángulo de 90° con pliegue.
• Aguja de 13 mm: Ángulo de 45° con pliegue. No recomendable para niños ni
adolescentes.

73. Proceso de inyección con pluma
• Después de inyectar la
insulina se debe mantener
presionado el botón de
inyección durante 10
segundos para evitar fugas o
reflujo y que la dosis se
administre completamente.

74. Recomendaciones
1. Al comienzo del tratamiento con insulina el
profesional de la salud debe explicar todos los
aspectos sobre la técnica de inyección.
2. La técnica de inyección debe ser evaluada de ser
posible en cada visita o por lo menos una vez al
año.
3. Las zonas de inyección deben ser examinadas y
palpadas si es posible en cada visita o al menos
una vez al año.

75. ¿Mi paciente tiene la información completa?
Mi paciente conoce
la importancia del uso de
insulina
Le he recomendado
un esquema de tratamiento
a su medida
He supervisado la
técnica de aplicación
de insulina
Conoce la importancia
del monitoreo de glucosa

76. Hipoglucemia
• Es un síndrome clínico multifactorial que se caracteriza por cifras de glucosa baja
causando síntomas neuroglucopénicos y/o autonómicos que revierten con la
administración de glucosa.
• Definición bioquímica:
– 3.9 mmol/L (≤70 mg/dL) (EMA)1
– 3.9 mmol/L (≤70 mg/dL) (ADA)2
– 4.0 mmol/L (<72 mg/dL) para uso clínico en pacientes tratados con insulina o
secretagogos (CDA)3
ADA, American Diabetes Association; CDA, Canadian Diabetes Association; EMA, European Medicines Agency
1. EMA. CPMP/EWP/1080/00. Rev. 1 2012; 2. Seaquist et al. Diabetes Care 2013;36:1384–95; 3. Yale et al. Canadian J Diabetes 2002;26:22–35

77.  Los eventos severos son más comunes en los pacientes con
historia previa de hipoglucemia y uso prolongado de
insulina
Eventos de hipoglucemia por
Paciente por año
1.2 eventos
severos
por paciente
por año
Diabetes Mellitus 1 Diabetes Mellitus 2
Muchos pacientes experimentan eventos frecuentes de
hipoglucemia , algunos de ellos severos
1Total patient sample, n=267
1. Donnelly et al. Diabet Med 2005;22:749–55; 2. Cryer et al. Diabetes Care 2003;26:1902–12
0.4 eventos
Severos
por paciente
Por año

78. Consecuencias de hipoglucemia
Accidentes
de trabajo
HIPOGLUCEMIA
Convulsiones
o
Coma
Miedo
Calidad
de Vida
Impedir
objetivos
deseables de
la glucosa
Riesgo
Cardiovascular?
Disfunción
Cognitiva

79. Los pacientes a menudo modifican su dosis de
insulina después de un evento de hipoglucemia
Pacientes
que modificaron
dosis de insulina
(%)
Episodios no severos Episodios severos
• Muchos pacientes están dispuestos a aceptar un control glucémico
suboptimo en un esfuerzo por evitar eventos de hipoglucemia y modificar
dosis de insulina
Total patient sample, n=335 (type 1 diabetes, n=202; type 2 diabetes, n=133)
1. Leiter et al. Can J Diabetes 2005;29:186–92
Diabetes tipo1
Diabetes tipo 2

80. Tratamiento
• Asintomáticos o hipoglucemia no severa pueden
autocorregirse con ingesta VO.
• Dosis inicial de 20g., a repetirse en 15-20min en
caso de persistir.
• Tabletas de azúcar.
• Hipoglucemia severa:
– Glucagón 1mg (15mcg/kg niños), glucosa (25g)
– Descartar recurrencia
DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 12, DECEMBER 2005

81. ORIGIN: Un estudio internacional que respalda
la seguridad CV de Glargina.
•Comité Directivo Independiente.
•40 países, >12500 pacientes, 6.2 años de seguimiento.
•Investigadores principales Hertzel Gerstein y Salim Yusuf de la Universidad
McMaster y su Instituto de Investigación en Salud de Poblaciones, junto con un
comité directivo internacional.
Gerstein HC, y cols. Am Heart J 2008;155:26-32.

82. Objetivos del Estudio
Primarios
•Muerte CV, IM o EVC.
•Una combinación de los
eventos anteriores o
revascularización u
hospitalización.

83. Objetivos del Estudio
Secundarios
•Microvascular compuesto:
•Incremento doble de creatinina sérica,
progresión en la categorización de la
albuminuria, trasplante, diálisis renal o
vitrectomía con láser por retinopatía.
•Nuevos casos de DMT2 (aquéllos que
no la presentaban en la visita basal)
•Mortalidad por cualquier causa.

84. Media de GPA
Gerstein HC, y cols. Am Heart J 2008;155:26-32.

85. Media de Niveles de HbA1c
Gerstein HC, y cols. Am Heart J 2008;155:26-32.

86. Primer parámetro co-primario: IM,
EVC, o muerte CV
Infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o muerte por
causas cardiovasculares (Resultado coprimario)
No. en riesgo
Gerstein HC, y cols. Am Heart J 2008;155:26-32.
Razón de riesgo ajustada, 1.02 (0.94-
1.11)
P-0.63 por prueba de rango largo
Proporción con eventos
Insulina Glargina
Atención estándar
Insulina Glargina
Atención estándar
Años de seguimiento
6264 6075 5850 5619 5379 5151 3611 766
6273 6043 5847 5632 5415 5156 3639 800

87. Mortalidad por cualquier
causa
Muerte por cualquier causa
Razón de riesgo ajustada, 0.98 (0.90-1.08)
P-0.70 por prueba de rango largo
Proporción con eventos
No. en riesgo
Gerstein HC, y cols. Am Heart J 2008;155:26-32.
Atención estándar
Insulina
Glargina
Insulina Glargina
Atención estándar
Años de seguimiento
6264 6150 6024 5857 5687 5508 3906 847
6273 6159 6029 5878 5710 5501 3931 878

88. No hubo incremento en el riesgo de
incidencia de cáncer con insulina glargina...
...en el riesgo de todos los tipos de cáncer combinados. (RR 1.00 IC 95% 0.88, 1.13: P=0.97).
...en la mortalidad por cáncer. (RR 0.94: IC 95% 0.77, 1.15: P=0.52)
Efecto de la Insulina Glargina vs Atención Estándar sobre el Cáncer por Sitio
RR (IC 95%) Insulina Glargina Atención Estándar
Gerstein HC, y cols. Am Heart J 2008;155:26-32.
88
Mama
Pulmón
Colon
Próstata
Melanoma
Otro

89. Cambios durante 6 años en el peso en el
Estudio Origin
El cambio en el peso corporal
a lo largo de 6 años fue
mínimo (cambio de peso de
+1.6 kg) con insulina glargina
en comparación con un
cambio en el peso de -0.5 kg.
en el grupo de atención
estándar.
Gerstein HC, y cols. Am Heart J 2008;155:26-32.

90. CÓMO AYUDAR A LOS PACIENTES A SUPERAR
LA RESISTENCIA A LA INSULINOTERAPIA
• Educar al paciente
• Explicar la importancia del control glucémico
• No usar la insulina como “amenaza”
• Enseñarle a familiar a identificar y tratar una
hipoglucemia

91. CONCLUSIONES.
¡ NUESTRO RETO !
MODIFICAR LA HISTORIA DEL PACIENTE CON
DIABETES:
PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES:
TERAPIA INTENSIVA, RESCATE DE PÁNCREAS
DETECTAR Y TRATAR TEMPRANAMENTE
COMPLICACIONES TARDÍAS.

92. MEJOR CALIDAD DE VIDA
Gracias