Memorias Conferencia Científica Anual sobre Síndrome Metabólico 2017 - Programa Científico SIMPOSIO: Multidisciplinario del Colegio de Medicina Interna de México: Síndrome metabólico y la salud en la mujer adulta Síndrome de ovarios poliquísticos, un gran problema en la mujer en edad fértil Dra. Luz Ma. Malanco Hernández Especialista en Medicina Interna y Biología de la Reproducción. Área de Medicina Interna y Endocrinología del Centro Oncológico Estatal ISSEMYM.

1. DRA.LUZ MARIA MALANCO HERNANDEZ
ENDOCRINOLOGIA
BIOLOGIA DE LA REPRODUCCION

3. - Es la endocrinopatia mas frecuente en la mujer
- 5-10% de aquellas en edad reproductiva
- Disfunción ovulatoria
- Hiperandrogenismo
- Cambios metabólicos. Riesgo para:
• diabetes,
• enfermedad cardiovascular y
• cáncer endometrial

4. HISTORIA
1935 Stein y Leventhal.
Describen el cuadro en mujeres con amenorrea, hirsutismo,
obesidad e hipertrofia ovárica
1964 Stein.
Resección en cuña de ovario
1976 Khan y Cols.
Asociación del SOP con la Resistencia a la Insulina
1981 Swanson.
Describe los hallazgos ecográficos del ovario poliquístico

5. En los últimos 25 años, se han usado diferentes criterios
diagnósticos para definir el SOP
1990
NIH
Hiperandrogenismo clínico y bioquímico
Anovulación crónica
Exclusión de otras patologías:
HAC, Cushing, Hiperprolactinemia,
Tumores productores de andrógenos
 La morfología del ovario poliquístico lo
consideraban no esencial para el diagnóstico
Asuncion M. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:2434-8
Carmina E. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:2-6
Prevalencia
3.4 - 6.8%

6. 2003 Criterios de Rotterdam
2 de 3:
Hiperandrogenismo clínico y bioquímico
Anovulación crónica
Ovarios poliquísticos
Rotterdam ESHRE/ASRM- sponsored PCOS Consensus Workshop Group
Fertil Steril 2004;81:19-25

7. Los criterios sonográficos toman relevancia
USG transvaginal
 > 10 quistes 2-10 mm /diámetro en la periferia
 > 10 cc volumen

8. 2006: SOCIEDAD DE EXCESO DE ANDRÓGENOS
(AES)
o Hiperandrogenismo clínico y/o bioquímico
o Oligo-anovulación
o Poliquistosis ovárica
o Exclusión otras endocrinopatías

9. Y los días de Matusalén fueron 969 años y entonces murió.
Genésis 5:27
¿ El SOP es un trastorno antiguo?
Mayor robustez y uso de energía a la mujer. Ventaja de crianza y
disminución del riesgo de morbimortalidad perinatal.
Posibilidad de que las variantes genéticas que se asocian con la
enfermedad prevalezcan a través del tiempo en los diferentes
grupos étnicos.
¿ Es la consecuencia del aumento creciente del estrés metabólico
y la obesidad?
¿ Por qué ha persistido a pesar de su papel en la infertilidad
femenina?

10. • 40% mujeres afectadas: alteraciones en el metabolismo de la
glucosa
• 10% de riesgo de desarrollar diabetes
• La resistencia a la insulina se presenta en 30% de las
mujeres No obesas con SOP
• Prevalencia incrementa a 80% en mujeres obesas y con
sobrepeso
• 70% : Dislipidemia.
• 75% : Infertilidad anovulatoria
• 25-45%: Eumenorreicas
• Aumento de 3 veces en pérdidas fetales tempranas

11. • La resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia resultante:
piedras angulares para hiperandrogenemia

12. Secreción inapropiada de gonadotropinas
- Mayor pulsatilidad de LH
- Incremento de la AMH: alteración foliculogénesis
- Inhibición del reclutamiento folicular
- Disminución de la respuesta a FSH
- No hay folículo dominante

13. Ehrmann DA. N Engl J Med 2005;352:1223-36.

15. Alteración en la producción de adipocitocinas:
- Disminución de adiponectina, en asociación con resistencia a la insulina
- Hipertrigliceridemia y LDL-C
- Hiperleptinemia: hiperactividad simpática: resistencias vasculares e hipertensión
arterial
- Aterogénesis y disminución de ometina
- Resistina y visfatina: modulación de proceso inflamatorio

16. Hiperandrogenismo ovárico y suprarrenal
• Difecto primario en la -esteroidogenésis ovárica
• Incremento de androgénos circulatntes
• Concentraciones intrafoliculares de andrógenos, interfieren con actividad de aromatasa de la granulosa
• Los cultivos de células de la teca muestra. Hiperproducción de andrógenos, alteración de la actividad de P450c17 que
incrementa la relación 17OHP/A
• 20-30 mujeres con SOP: Hiperandrogenemia suprarrenal: DEHAS
• Incremento de la densidad de los folículos preantrales: aumento del número de células germinales en el ovario fetal, o de
la disminucion de la apoptosis de ovocitos durtante la gestación, la ifnacia o pubertad: evidencia de disminución de la
atresia folicular en SOP

17. Criterios diagnósticos:
• Al comparar fenotipos:
• SOP Clásico (tipo I): hiperandrogenemia + anovulación crónica
+ ovarios poliquisticos
• SOP no clásico (tipo II): hiperandrogenemia + anovulación
• Pacientes con ovarios poliquísticos: mayor disociación LH/FSH
• 28.8 % de pacientes con SOP II: presentan ovulación y menos
alteraciones endócrinas
• El fenotipo normoandrogénico: poco frecuente: IMC,
sensibilidad a la insulina e índice libre de andrógenos: normal,
incremento: LH/FSH

18. Desorden primario: resistencia a la insulina:
• Ontogenia sindromática:
• Incremento en la producción de insulina por las células beta del páncreas
• Hiperinsulinemia de ayuno
• Hiperglucemia postprandial inicial por falla en la regulación de la célula beta
• Señalizacion alterada de insulina: mutación o modificaciones en la traslación del
receptor de insulina
• Efecto preponderante a nivel postreceptor
• Hiperinsulinemia: alteracion del gonadotropo

19. SOP RI

20. Fosforilación
Tirosina
Fosforilación
Serina
Aumenta
Actividad
Receptor
Disminuye
Actividad
Receptor
IRS-1
IRS-2
IRS-1
IRS-2
ACCIÓN
INSULINA
RESISTENCIA
INSULINA
Dunaif A. Endocrine Reviews 1997;18:774–800

21. Estrés oxidativo (EO) e inflamacion cronica SOP
• EO: desbalance entre producción y elminación de ROS/RNS: daño tproteínico y lipídico
• EO + obesidad abdominal: 40% - 80% pacientes afectadas
• Factor de necrosis tumoral alfa: promueve secreción de andrógenos en la célula de la teca del ratón.
• EO + RI: interfieren a nivel postreceptor de la vía de señalización y del substrato del receptor para
insulina: 1-fosfatidil inositol 3 cinasa-protein cinasa B (IRS1-PI3K-PKB/Akt)
• SOP: inflamación crónica: FNTa, IL-10, IL-18, amiloide sérico de fase aguda, proteína quimiotáctica de
monocitos tipo 1(MCP-1)

22. Factores de crecimiento y regulación gonadal
Antro
Folicular
Células Granulosa
Células Teca
Interstiales
Cuerpo Lúteo
Receptores para insulina,
IGF-1, IGF-2, TGFβ*,
TGFα*
Receptores para insulina,
IGF-1*, IGF-II*, TGFβ,
EGF/TGFα, FGFα*
Receptores para insulina,
IGF-1, IGF-2, FGFα,
EGF/TGFα
↑Oxitocina,
Progesterona
↑P4, PGs, E2,
AMPc,
luteinización,
↑P4, E2, Ts,
androstenediona

23. • Biomarcadores de estrés oxidativo que se correlacionan directamente en
pacientes con SOP+ Obesidad:
• Reflejan la peroxidación lipidica:
• LDL-oxidizada
• Malondialdehído (MDA)
• Substancias reactivas del tiobarbitúrico (TBARS)
• Productos de la oxidacion avanzada de proteínas (AOPP)
• Otros factores RI: 50-70%
• Peroxidasa de glutation y la dismutasa superóxido de zinc (CuZn-SOD)
disminuyen

24. • Inhibición de la fosforilación normal en TIROSINA del substrato del receptor para insulina:
• Disminuye la unión Insulina-receptor
• Inhibe la activación de la vía PI3K y se altera la vía final: InsR/IRS/PI3K

25. Palomba S. Endocrine Reviews 2009;30:1–50

26. • Fenotipo: normogonadotrópico + anovulación: mayor cantidad de paciente.
• Tratamiento inicial:
• Citrato de clomifeno: 50mg/días 5días, 6 ciclos máximo
• Ovulación, embarazo y nacimientos:73%, 36% y 29% respectivamente
• Embarazos múltiples 7-10%
• Mujeres resistentes a clomifeno: 6 meses

27. • Gonadotropina: dosis convencionales: síndrome de hiperestimulación ovárica
• 75% ovulación, embarazo
• Embarazo 55 – 70%
• Embarazos múltiples y Síndrome de hiperestimulación ovárica: 6% y 1%
• Metformina asociada mejora indices de ovulación. En mujeres con resistencia a la
insulina.

28. Modificaciones en el estilo de vida:
• Estándar de oro para mejorar sensibilidad a la insulina: pérdida de peso, alimentación
y ejercicio.
• 90-95% de aquellas que pierden peso, lo recuperarán.
• Obesidad mórbida: cirugía.
• NIH: IMC 35-40 + comorbilidades
• SOP: ¿comorbilidad?
• El tratamiento del SOP: infertilidad y/o paliación de síntomas de hiperandrogenismo:
importancia de concientizar a la población.
Evans JL., et,al. Antiox Redox Signal 2005; 7: n1040-1052
González F. Steroids 2012; 77: 300-305

29. Modificaciones en el estilo de vida:
• Estándar de oro para mejorar sensibilidad a la insulina: pérdida de peso, alimentación
y ejercicio.
• 90-95% de aquellas que pierden peso, lo recuperarán.
• Obesidad mórbida: cirugía.
• NIH: IMC 35-40 + comorbilidades
• SOP: ¿comorbilidad?
• El tratamiento del SOP: infertilidad y/o paliación de síntomas de hiperandrogenismo:
importancia de concientizar a la población.
Evans JL., et,al. Antiox Redox Signal 2005; 7: n1040-1052
González F. Steroids 2012; 77: 300-305

30. Conclusiones
• Endocrinopatía más frecuente que afecta mujeres en etapa
reproductiva (5-10%.)
• Diagnóstico de exclusión
• Hiperinsulinemia: factor desencadenante de la hiperandrogenemia:
hiperactividad de CYP45017a
• Variabilidad genética + alteraciones a nivel post receptor de insulina +
exposición ambiental
Principal factor de riesgo
Sx. Metabólico
Diabetes Mellitus
Enfermedad
Cardiovascular