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Varicocele

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Varicocele

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Varicocele

  1. 1. IL VARICOCELE: fisiopatologia, diagnosi e terapia Prof Giovanni Alei Cattedra di Urologia
  2. 2. Descritto per la prima volta da Aurelius Cornelius Celsus (42 A.C. - 37 D.C.) DEFINIZIONE Il termine varicocele deriva dal latino “varix” (varice) e dal greco “Kele” (gonfiore): condizione nota sin dall’antichità sotto il nome di “cirsocele”
  3. 3. VARICOCELE definizione Il varicocele è una patologia caratterizzata dalla presenza di varici del plesso pampiniforme
  4. 4. Varicocele Sinistro 78 – 93% Destro 1 – 7 % Bilaterale 25 – 40%
  5. 5. I GRADO: varicocele evidenziabile alla palpazione solo quando il paziente compie la manovra di Valsalva (evocabile). II GRADO: varicocele evidenziabile alla palpazione (palpabile). III GRADO: varicocele evidenziabile già all’ispezione (visibile).
  6. 6. Varicocele: Etiopatogenesi Spermatica interna sinistra vena renale sinistra Spermatica interna destra vena cava inferiore
  7. 7. ?
  8. 8. Il varicocele Fisiopatologia I L’esatto meccanismo attraverso cui il varicocele causa un peggioramento della funzione testicolare non è conosciuto probabilmente multifattoriale • Alta temperatura scrotale • Ipossia da stasi venosa • Diluizione del testosterone intratesticolare • Alterazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi • Reflusso di metaboliti renali o surrenalici
  9. 9. Il varicocele Fisiopatologia II Piccole fluttuazioni della T scrotale alterano la spermatogenesi e l’attività degli spermatozoi. Il varicocele determina un’aumento della T impedendo il meccanismo controcorrente di dispersione del calore La temperatura scrotale (che riflette la temperatura intratesticolare) è più alta in soggetti con varicocele. E’stato dimostrato in studi animali e sull’uomo che la correzione chirurgica riporta la T a valori normali. J Androl 7:271, 1986 Urology 50:257, 1997 J urol 135: 290, 1986 Yale J Biol Med 12:309, 1940 J Anim Sci 16:328, 1957
  10. 10. G. Alei, G. Bonanni : “ La termografia nel varicocele”. Bollettino ed atti della SUICMI, Vol.XII , A.A. 1976-77. G. Alei, G. Bonanni : “Valore diagnostico e prognostico della termografia scrotale nel soggetto affetto da varicocele. Nota preliminare “. Bollettino ed Atti della SUICMI, Vol. XII, A.A. 1976-77.
  11. 11. Il varicocele Fisiopatologia III Varicocele Ipertermia scrotale Cellule del Sertoli Alterazioni ormonali
  12. 12. La concentrazione del Testosterone sierico in uomini di età >30 anni con varicocele è più bassa rispetto ad uomini con varicocele di età <30 anni. La somministrazione di bhCG determina una risposta più debole rispetto ai controlli. Tali reperti si modificano dopo trattamento del varicocele. Fert.Sterl 57:1289,1992 J steroid biochem 20:203, 1984J urol 154:1752, 1995 Varicocele Anomalie funzionali delle cellule di Leydig
  13. 13. VARICOCELE Sintomatologia • Asintomatico • Sintomatico: senso di peso, fastidio, dolore inguinoscrotale ????? (1% J.Urol. 168,1684, 2002) • Scroto allungato e cadente • Ipotrofia testicolare (99% J. Urol. 2002)
  14. 14. • Esame obiettivo dello scroto in ortostasi (Manovra di Valsalva) • Ecografia testicolare con misurazione del calibro dei funicoli • Doppler funicoli con differenzazione dei reflussi patologici • Ecocolor doppler Varicocele diagnosi
  15. 15. • Valutazione dello sviluppo dei genitali esterni • Le forme di III grado sono evidenti già alla ispezione • Palpazione: sensazione “del sacchetto di vermi” • Ptosi del testicolo • Allungamento dell’emiscroto ESAME OBIETTIVO VARICOCELE
  16. 16. Esame obiettivo • Clinostatismo ?? • Ortostatismo • Manovra di Valsalva VARICOCELE
  17. 17. Esame Obiettivo VARICOCELE
  18. 18. DX SIN Varicocele diagnosi ecografica
  19. 19. Varicocele diagnosi ecografica
  20. 20. Varicocele diagnosi ecografica
  21. 21. Varicocele diagnosi ecografica
  22. 22. Varicocele : doppler
  23. 23. Biopsia testicolare • Indicazioni: • Valutazione della spermatogenesi in caso di dispermia, soprattutto se associata a infertilità da varicocele
  24. 24. G . Spera, G.Alei et al : “Istological lesion in the testis of infertile men with varicocele”. Archives of Andrology, Panamerican Congress of Anfrology, Caracas ( Venezuela), march 1979. G. Spera, G.Alei, et al : “Leydig cell hyperplasia with high plasma levels of gonodotropins in infertile men following post- parotitic orchitis”. Archives of Andrology, I°Panamerican Congress of Andrology – Caracas ( Venezuela),March 1979
  25. 25. Varicocele Valutazione PreOperatoria Volume Testicolare (Orchidometro di Prader)‫‏‬ Ecografia testicolare e dei funicoli Doppler funicoli con differenzazione dei reflussi patologici Dosaggi Ormonali (LH – FSH- PRL- Testosterone) Spermiogramma
  26. 26. Terapie del varicocele
  27. 27. Varicocele tecniche chirurgiche Legatura retroperitoneale Legatura inguinale Legatura subinguinale Tecniche microchirurgiche Interventi di legatura e sclerotizzazione Intervento di Tauber Intervento di Marmar Tecnica laparoscopica
  28. 28. Sub inguinal
  29. 29. Legatura inguinale (MARMAR)
  30. 30. Terapia del varicocele: Complicanze Palomo
  31. 31. Terapia del varicocele: Ivanissevich
  32. 32. Terapia del varicocele: Ivanissevich
  33. 33. Vantaggi Facilità e velocità di esecuzione… Tempi operatori ridotti (12-15 min) Scarse recidive Svantaggi - Impossibile legare le vene cremasteriche e/o perforanti - Minore compliance da parte del paziente - Possibile atrofia testicolare (Palomo) Risultati Ivanissevich
  34. 34. Terapia del varicocele: Palomo
  35. 35. Terapia del varicocele: Palomo
  36. 36. Terapia del varicocele: Complicanze Palomo
  37. 37. Legatura inguinale Marmar JL, Kim Y. Subinguinal microsurgical varicocelectomy: a technical critique and statistical analysis of semen and pregnancy data. J Urol 1994; 152 : 1127–32
  38. 38. Terapia del varicocele: Marmar
  39. 39. MARMAR (OTTIMALE L’UTILIZZO DI LOUPES 2-4X O DEL MICROSCOPIO OPERATORE – PUO’ ESSERE O MENO COMPLETATA CON L’INIEZIONE NELLE VENE PRESCELTE DI UNA SOSTANZA SCLEROSANTE ) SI ACCEDE AL FUNICOLO SPERMATICO CON UNA INCISIONE OBLIQUA IMMEDIATAMENTE AL DI SOTTO DELL’ANELLO INGUINALE ESTERNO Vantaggi Svantaggi - Tempi operatori più lunghi - Rischio di lesione delle strutture arteriose e linfatiche - Richiede maggiore accuratezza da parte dell’Operatore - Possibile il trattamento del varicocele extra-funicolare - Intervento scarsamente invasivo - Ottima compliance da parte del paziente - Anestesia locale in regime di Day-Hospital - Basso costo
  40. 40. Terapia del varicocele: Laparoscopia
  41. 41. Terapia del varicocele: Laparoscopia
  42. 42. Risultati laparoscopia
  43. 43.  Anestesia generale  Recidiva (14%)  3 incisioni di circa 2 cm ( telecamera e strumenti operatori  Alti costi  Rischio di perforazione accidentale degli organi endoaddominali Risultati laparoscopia
  44. 44. Varicocele intervento endovascolare • scarsa invasività • bassa traumaticità globale • anestesia locale • recidiva 4-11% (maggiore della chirurgia) • dolori testicolari fino a due mesi dopo l’intervento
  45. 45. SCLEROEMBOLIZZAZIONE VASI SPERMATICI
  46. 46. Conclusioni Scleroembolizzazione retrograda per via tranbrachiale o transfemorale:  Ridotta incidenza di complicanze  Anestesia locale  Recidiva medio/alta( 12%)  Impossibilità nel 20% dei casi soprattutto nelle recidive o nel varicocele destro (via transfemorale)
  47. 47. Linee Guida sul Varicocele Nel varicocele persistente (o recidivo) il trattamento migliore è: FLEBOGRAFIA + SCLEROTIZZAZIONE PERCUTANEA eseguite durante la stessa seduta.
  48. 48. Conclusioni Sclerosi anterograda sec Tauber  Ridotta incidenza di complicanze  Anestesia locale  Recidiva bassa ( 5%)  Sempre possibile

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