Bivalirudina a todos. Dr Raúl Moreno. Hospital La Paz

1. Bivalirudina
a todos
Raúl Moreno
Hospital La Paz, Madrid

2. Tto. antitrombótico para el cardiólogo intervencionista
• Trombosis de stent
• Complicaciones
intraprocedimiento
• Hemorragias zona
punción.
• Compl. vasculares
Eventos
isquémicos
Hemorragias

3. Eventos hemorrágicos relacionados con ICP
J Am Coll Cardiol 2008;51:690-7
5.384 pacientes (estudios ISAR)

4. Trombina
TROMBINA: punto central y clave en los procesos de trombosis intra-coronaria.
Curr Opin Hematol 2007;14:55-61. Nature 2000;407:258-64.
Chest 2003;124:4S-10S. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002;22:1381-89.

5. Más específico
(menos hemorragias)
Más seguro
(efecto reversible)
Más eficaz
(menos trombosis)
Reducción de hemorragias como
objetivo primario
HNF+IIb/IIIa
como comparador
Biochemistry 1990;30:7095-101.

6. 2.4
4.1
Biva HNF+IIb/IIIa
3.
Bivalirudina en SCASEST:
reducción de hemorragias mayores
5.7
Biva HNF+IIb/IIIa
2.6
4.6
Biva HNF+IIb/IIIa
REPLACE-2 ACUITY ISAR-REACT-4
n 6.002 13.819 1.721
ptes ICP urgente o electiva SCASEST electivo precoz NSTEMI
ST NA* NA* 0.6% vs 0.7%
*No diferencia en mortalidad, o infarto de miocardio
JAMA 2003;289:853-863. N Engl J Med 2006;355:2203-16. N Engl J Med 2011:365:1980-9.
3.1
4.6
Biva HNF
ISAR-REACT-3
4.570
PCI for angina
NA*
N Engl J Med 2008:359:688-96.
p<0.001

7. No a costa de incremento de riesgo isquémico
Estudio ACUITY
N Engl J Med 2006;355:2203-16.

8. Estudio ISAR-REACT 4
Muerte, infarto o revascularización
N Engl J Med 2011:365:1980-9.

9. Bivalirudina en SCACEST: HORIZONS-AMI
3.602 STEMI < 12 h
Bivalirudin (0.75 mg/kg bolus+ 1.75 mg/kg/h infusion)
Net adverse events
vs UFH+IIb/IIIa
Major bleeding or a composite of MACE
(death, reinfarction, TVR for ischemia, stroke)
Major bleeding
p=0.006 p<0.001
N Engl J Med 2008;358:2218-30.

10. HORIZONS-AMI: Death
p=0.03
Cardiac mortality (%)
1 mes 1 año 3 años
Reducción muerte cardiaca 1.1% 1.7% 2.3%
Lancet 2011;377:2193-204.
N Engl J Med 2008;358:2218-30.

11. 2,218 STEMI patients randomized before PCI hospital (mainly ambulance).
Randomized to UFH/LMWH (GPI optional) or Bivalirudin (GPI provisional).
1/2 clopidogrel; 1/2 prasugrel o ticagrelor.
IIb/IIIa 11% con bivalirudina vs 69% con HNF (p<0.05).
Primary end-point:
death or major
bleeding at 30 days
Secondary end-point:
death, re-MI or major
bleeding at 30 days
EUROMAX
N Engl J Med 2013;369:2207-17.

12. BRAVE-4
548 STEMI patients (initially planned 1,240) scheduled for primary PCI
Outcomes at 30 days
Biva UFH
Prasugrel
+
bivalirudin
Clopidogrel
+
UFH
15.6 14.5 4.8 5.5 2.2 1.8 1.1 1.5 14.1 12
PEP IEP Cardiac death Definitive ST Bleeding
PEP (primary end-point): death, re-MI, TVR definite ST, stroke, non-CABG major bleeding.
IEP (ischemic end-point): death, re-MI, TVR definite ST, stroke.
All p = NS
Eur Heart J. En prensa.

13. BRIGHT
2,194 STEMI patients, multicenter study in China
Primary end-point: NACE at 30 days (death, reMI, stroke, TVR, major bleeding)
Bivalirudin UFH UFH + tirofiban
Death 1,8% 1,7% 2,1%
reMI 1,0% 1,2% 0,8%
TVR 1,6% 1,8% 1,2%
ACC 2014

14. HEAT-PPCI
1,829 STEMI patients in a single center (“delayed” inform consent)
PCI performed in 82%; radial 81%, GPI 14%
Outcomes at 28 days
Biva UFH
8.7 5.7 5.1 4.3 2.7 0.9 2.7 0.7 3.4 0.9 3.5 3.1
MACE Death re-AMI TLR ST Major bleed
ACC 2014
P=0.01
P=0.01

15. ¿Por qué no se utiliza de forma generalizada
MACE
(además del precio…)?
p=0.98
Stent thrombosis
Bivalirudina HNF+IIb/IIIa
p<0.001
1 1
N Engl J Med 2008;358:2218-30.
p=0.30
3
0
2
2
p=0.28
< 24 h 1-30 d < 30 d
- Clopidogrel.
- 1/3 300 mg.
- Biva hasta fin de ICP.
- IIb/IIIa sólo 7%.
- Stents de 2005-2007.

16. EUROMAX
Bivalirudina HNF+IIb/IIIa
6 6 3 3 3 3 2 2 2 1 1 0 1 0 3 6
MACE Death Cardiac death TVR ST* Acute ST* Subacute ST Bleeding*
N Engl J Med 2013;369:2207-17.
* p<0.05

17. 1.0
0.8
0.5
0.3
0.0
Pooled HORIZONS & EUROMAX
Landmark analysis: 0 to 4 h – 4 h to 24 h
Bivalirudin
Heparins ± GPI
0.94%
0.03%
Acute Stent Thrombosis
0. 2. 4. 6. 8. 10. 12. 14. 16. 18. 20. 22. 24.
0.32%
0.17%
Estimated Event Rate (%)
Log rank p-value <.0001 Log rank p-value 0.2675
ACC 2014

18. EUROMAX
BIVALIRUDIN
1.75 mg/kg/hour infusion
0.25
mg/kg/hr
(n=670)‡
1.75
mg/kg/hr
(n=244)§
Pre-PCI
PCI
Post-PCI†
BIVALIRUDIN
Bolus 0.75 mg/kg + 1.75 mg/kg/hour infusion
Heparins
± GPI
BIV-LOW BIV-PCI
*p < 0.05 vs. heparins ± GPI
AST 2 (0.2%) 11 (1.6%)* 1 (0.4%)
Major Bleeding 57 (6.0%) 16 (2.4%)* 7 (2.9%)

19. p<0.001
Trombosis a largo plazo
1 1
HORIZONS-AMI: 3 years
p=0.64
1
Bivalirudina HNF+IIb/IIIa
p=0.02
1
p=0.49
5
0
2
1
2
5
p=0.28
< 24 h 1-30 d 1-12 m > 1 año Total
Lancet 2011;377:2193-204.

20. Importancia de los factores relacionados con la técnica
HORIZONS: IVUS en trombosis precoz
Circ Cardiovasc Interv. 2011 Jun;4(3):239-47

21. ¿Y si el incremento de la trombosis fuera sólo en USA?
HORIZONS: influencia de area geográfica
3.8
2.4
P=0.22
1.8
2.2
P=0.42
USA Out of US
Eurointervention 2013;8:1134-42.
Trombosis
(%) a 30 d

22. Beneficio vía radial vs femoral
2/3 de las hemorragias mayores no son de la zona de punción.
Las hemorragias que no son de la zona de punción tienen mayor
trascendencia.
Mortalidad a 1 año
Estudios REPLACE-2 + ACUITY + HORIZONS: n = 17.393.
JACC Cardiovasc Inerv 2011;4:191-7.

23. Beneficio vía radial vs femoral
Hemorragias mayores en el estudio ACUITY
HNH+IIb/IIIa Biva
P=0,34
P<0,01
55%
EuroIntervention 2009;5:115-120
2.
1.1
0.9
0.4
Femoral (n=11.989) Radial (n=798)
64%

24. 9.7
Beneficio vía radial vs femoral
Hemorragias mayores en el HORIZONS-AMI
4.1
42%
5.6
2.9
Femoral (n=11.989) Radial (n=798)
HNH+IIb/IIIa Biva
EuroIntervention 2011;7:905-916.
29%

25. Beneficio vía radial vs femoral
Muerte o hemorragia mayor en EUROMAX
9.1
HNF Biva
6.6
38%
5.6
3.9
Femoral Radial
41%
N Engl J Med 2013;369:2207-17.

26. Beneficio vía radial vs femoral
HORIZONS: Predictores independientes de hemorragia mayor.
El beneficio de la bivalirudina para reducir las hemorragias es
comparable y aditivo al de la utilización de la vía radial
EuroIntervention 2011;7:905-916.

27. ¿Qué dicen los expertos?
Eur Heart J 2012;33:2569-2619.