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THROMBOSE VEINEUSE DES MI<br />Diagnostic et traitement<br />Docteur Alexandre OSSEIRAN<br />
LA TVP DES MI<br />La thrombose veineuse <br />profonde des membres <br />inférieurs est une maladie <br />grave car elle ...
GESTION DE LA TVP DES MI<br />SIGNES CLINIQUES<br />CAT IMMEDIATE<br />SCORE DE WELLS<br />EXAMENS COMPLEMENTAIRES<br />TR...
SIGNES CLINIQUES DE LA TVP DES MI <br />Unilatéraux++ <br />Motif de consultation:<br />Douleur du MI<br />spontanée ou pr...
1) Tension douloureuse localisée du MI =1<br />2) Augmentation de volume globale du MI =1<br />3) Augmentation de volume >...
CALCUL DUSCORE DE WELLS<br />- 0 point: n’existe pas!<br /><ul><li>1 à 2 points = probabilité intermédiaire =
ECHO-DOPPLER.</li></ul>-3 points ou plus = forte probabilité =<br />   ECHO-DOPPLER++.<br />
CAT IMMEDIATE DEVANT UNE SUSPICION DE TVP DES MI<br />Calcul du score de Wells.<br />Injection de Fondaparinux ou d’une HB...
EXAMENS COMPLEMENTAIRES<br />Dosage des D-dimères <br />Sans interêt si score de Welles>3<br />A faire si 1<score de Welle...
EXAMENS COMPLEMENTAIRES<br />Dosage des D-dimères<br />dosage inutile en cas de grossesse, cancer évolutif, pathologie inf...
EXAMENS COMPLEMENTAIRES<br />ECHO-DOPPLER VEINEUX<br />-La référence: <br />!méthodologie d'examen stricte par un<br />méd...
EXAMENS COMPLEMENTAIRES<br />ECHO-DOPPLER VEINEUX<br />Coupes :<br />transversales et longitudinales avec compression de<b...
EXAMENS COMPLEMENTAIRES<br />ECHO-DOPPLER VEINEUX<br />Les types de TVP des MI:<br />-Distales ou surales: (donnant rareme...
COMPLICATIONS<br />EMBOLIE PULMONAIRE<br />70 à 90 % des EP sont dues à une TVP des MI <br />Signes fréquents:<br />La dys...
COMPLICATIONS<br />MALADIE POST-THROMBOTIQUE<br />Signes cliniques<br /><ul><li>Œdème
Dermite ocre
Ulcère cutanée</li></ul>-  Circulation collatérale<br />ECHODOPPLER<br />Reflux profond<br />Thrombus perméable<br />
GESTION DE LA TVP DES MI<br />SIGNES CLINIQUES<br />CAT IMMEDIATE<br />SCORE DE WELLS<br />EXAMENS COMPLEMENTAIRES<br />TR...
TRAITEMENT<br />Le Fondaparinux ou les HBPM :2 à 5 jours<br />Relaie aux AVK entre j2 et j6.<br />Contention forte au dess...
TRAITEMENT<br />Le  FONDAPARINUX SODIQUE<br />Antithrombotique inhibiteur sélectif du Facteur Xa .<br />Il potentialise (e...
TRAITEMENT<br />Les HBPM<br />Elles ont une efficacité au moins aussi bonne que l'héparine standard. <br />Elles ont l'ava...
TRAITEMENT<br />Les AVK<br />En l'absence de contre-indication, sont commencés en relais dès les premiers jours de traitem...
TRAITEMENT<br />Les AVK<br />! Interactions médicamenteuses.<br />! Aliments riches en vitamine K par ordre décroissant:<b...
TRAITEMENT<br />Les anti-thrombotiques oraux<br />Etude RECOVER: <br />*DABIGATRAN <br />(inhibiteur direct de la thrombin...
TRAITEMENT<br />LA CONTENTION<br />Fondamentale pour la résorption du thrombus<br />Bandes au début, bas ou collants après...
TRAITEMENT<br />LA CONTENTION<br />BANDE<br />Etalonnée Forte <br />A  enrouler de l’avant-pied en prenant le talon et en ...
TRAITEMENT<br />INTERRUPTION DE LA VCI<br />Pour éviter la survenue d'une embolie pulmonaire. <br />-Indication:<br />TVP ...
TRAITEMENT<br />DUREE SELON HAS<br />HBPM ou FONDAPARINUX: 3 à6 j.<br />AVK :3, 6 ou 12 mois selon le siège du thrombus mi...
TRAITEMENT<br />DUREE<br />CONTENTION: 3 mois au  minimum (sauf la nuit).<br />Le port d’une contention durant les 2 année...
TRAITEMENT<br />COMPLICATIONS<br />HBPM<br />-Thrombopénie TIH<br />-hémorragie<br />Le  FONDAPARINUX<br />-Thrombopénie<b...
PHYSIOPATHOLOGIE DE LA THROMBOSE<br />plaquettes<br />thrombus<br />Fibrine<br />TRIADE DE WIRCHOW<br />
PREVALANCE<br />TVP des MI =indissociable de l'EP =MTE <br />Incidence annuelle:183/100000 hab; 123 TVP-60 EP<br />Inciden...
FACTEURS DE RISQUE<br />Permanents<br />                                         âge              obésité<br />Transitoire...
FACTEURS PERMANENTS<br />Âge : risque progressivement croissant  <br />Antécédents TVP/EP<br />Insuffisance veineuse chron...
Anticoagulants circulants</li></li></ul><li>FACTEURS PERMANENTS<br />Cancers <br />leucémies, syndromes myéloprolifératifs...
FACTEURS PERMANENTS<br />Maladies cardio-vasculaires :<br />- Infarctus du myocarde<br />- insuffisance cardiaque <br />- ...
FACTEURS TRANSITOIRES<br />Chirurgie : <br />-Orthopédique: arthroscopie du genou<br />-Abdominale lourde, générale<br />-...
FACTEURS TRANSITOIRES<br />Immobilisation : <br />- Alitement<br />- Paralysie<br />- Immobilisation plâtrée<br />-Voyages...
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL<br />Augmentation aiguë UNILATÉRALE<br />1- Causes vasculaires<br />Lymphoedème ou Lymphangite<br ...
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL<br />Augmentation aiguë BILATÉRALE<br />Cause générale (insuffisance cardiaque, syndrome néphrotiq...
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE<br />Les facteurs sont permanents ou transitoires avec maladie parfois multifactorielle.<br />Le ri...
EXAMENS DE CONTRÔLE ET PREVENTION<br />ECHO-DOPPLERS<br />-D dimères<br />-Biologie hématologique<br />-Recherche de cance...
LES CAS PARTICULIERS<br />La thrombose veineuse superficielle (TVS)<br />La maladie variqueuse de la veine grande saphène....
LES CAS PARTICULIERS<br />La femme enceinte<br />INCIDENCE :<br />1/1000 des femmes;2/3 pendant de la grossesse ,1/3 dans ...
LES CAS PARTICULIERS<br />La femme enceinte<br />TRAITEMENT CURATIF:<br />HBPM++ne franchissent pas la barrière placentair...
LES CAS PARTICULIERS<br />les personnes âgées<br />! clairance de la créatinine: si inférieure à 30 ml/min, le fondaparinu...
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La tvp des mi

  1. 1. THROMBOSE VEINEUSE DES MI<br />Diagnostic et traitement<br />Docteur Alexandre OSSEIRAN<br />
  2. 2. LA TVP DES MI<br />La thrombose veineuse <br />profonde des membres <br />inférieurs est une maladie <br />grave car elle peut se <br />compliquer d’embolie<br />pulmonaire pouvant <br />être parfois mortelle = <br />Maladie Thrombo-Embolique<br />
  3. 3. GESTION DE LA TVP DES MI<br />SIGNES CLINIQUES<br />CAT IMMEDIATE<br />SCORE DE WELLS<br />EXAMENS COMPLEMENTAIRES<br />TRAITEMENT<br />BILAN ETIOLOGIQUE<br />CAS PARTICULIERS<br />
  4. 4. SIGNES CLINIQUES DE LA TVP DES MI <br />Unilatéraux++ <br />Motif de consultation:<br />Douleur du MI<br />spontanée ou provoquée par la palpation du mollet 60 % des cas.<br />Oedème= tronc collecteur<br />ex:un oedème à la racine de la cuisse =TVP iliaque<br />Chaleur cutanée.<br />Dilatation veineuse superficielle<br />A l’examen:<br />Perte de ballottement<br />Empâtement =signe de Homans <br />sensibilité et spécificité < 50 %<br />Les TVP les plus fréquentes sont distales<br />
  5. 5. 1) Tension douloureuse localisée du MI =1<br />2) Augmentation de volume globale du MI =1<br />3) Augmentation de volume > 3 cm comparé au membre asymptomatique =1<br />4) Oedème prenant le godet =1<br />5) Circulation veineuse collatérale =1<br />6) Paralysie, parésie ou immobilisation plâtrée>3 j =1<br />7) immobilisation > 3 jours ou chirurgie majeure < 4 semaines =1<br />8) Cancer évolutif =1<br />CALCUL DUSCORE DE WELLS<br />
  6. 6. CALCUL DUSCORE DE WELLS<br />- 0 point: n’existe pas!<br /><ul><li>1 à 2 points = probabilité intermédiaire =
  7. 7. ECHO-DOPPLER.</li></ul>-3 points ou plus = forte probabilité =<br /> ECHO-DOPPLER++.<br />
  8. 8. CAT IMMEDIATE DEVANT UNE SUSPICION DE TVP DES MI<br />Calcul du score de Wells.<br />Injection de Fondaparinux ou d’une HBPM à dose curative. <br />Prescription de port d’une bande de contention forte.<br />Dosage des D-dimères. <br />Echo-Doppler veineux des MI. <br />le phléboscan 3D ? (ou veinographie-CT ou VCT, veinographie en volume)<br />
  9. 9. EXAMENS COMPLEMENTAIRES<br />Dosage des D-dimères <br />Sans interêt si score de Welles>3<br />A faire si 1<score de Welles>3.<br />Ddimères=Produits de dégradation de la fibrine, réalisé par la méthode ELISA <br />0 ng/ml= pas de TVP.<br />< 250 ng/ml: Faible probabilité (! Faux <0). <br />> 250 ng/ml : Forte probabilité.<br /> ! aucune valeur diagnostique.<br />
  10. 10. EXAMENS COMPLEMENTAIRES<br />Dosage des D-dimères<br />dosage inutile en cas de grossesse, cancer évolutif, pathologie inflammatoire, chirurgie récente, âge > 80ans<br />valeur prédictive peu sûre pour les thromboses distales (faux négatif)<br />dosage très utile en cas de suspicion de récidive de MTE. <br />valeur prédictive sûre pour le diagnostic des thromboses veineuses proximales ou de l’embolie pulmonaire.<br />
  11. 11. EXAMENS COMPLEMENTAIRES<br />ECHO-DOPPLER VEINEUX<br />-La référence: <br />!méthodologie d'examen stricte par un<br />médecin entraîné et sondes adaptées.<br />!Patient allongé, assis jambes pendantes ou debout<br />-Informations topographiques et hémodynamiques. <br />-Diagnostics différentiels <br />(rupture de kyste poplité, hématome intramusculaire..).<br />-Sensibilité et spécificité >95 % <br />pour les TVP symptomatiques.<br />
  12. 12. EXAMENS COMPLEMENTAIRES<br />ECHO-DOPPLER VEINEUX<br />Coupes :<br />transversales et longitudinales avec compression de<br />la VCI , des confluents , veines distales ou superficielles.<br />-Image du thrombus: obstructif , semi-obstructif , flottant ou<br />adhérent, réçent peu échogène ou ancien échogène .<br />-Veines incompressibles.<br />-Signal Doppler pulsé: absent, amorti, continu, inversé,reflux,<br />Valsalva.<br />-Signal Doppler couleur: absent, remplissage partiel,inversion .<br />-Autres: calibre de la veine, cinétique de la paroi et des valvules<br />
  13. 13. EXAMENS COMPLEMENTAIRES<br />ECHO-DOPPLER VEINEUX<br />Les types de TVP des MI:<br />-Distales ou surales: (donnant rarement des EP) touchant les<br />veines: tibiales (antérieures, postérieures), péronières,<br />soléaires, gémellaires.<br />-Proximales: (pouvant donner une EP) touchant les veines<br />poplités, fémorales (superficielles, profondes ou communes) <br />iliaques (internes ou externes) , VCI.<br />Contrôles: à j+15, j+45 ,j+3 mois j+6 mois.. <br />
  14. 14. COMPLICATIONS<br />EMBOLIE PULMONAIRE<br />70 à 90 % des EP sont dues à une TVP des MI <br />Signes fréquents:<br />La dyspnée avec tachypnée supérieure à 20/min<br />la douleur thoracique de type pleural<br />la tachycardie<br />l’hyperthermie modérée <br />les crachats hémoptoïques <br />Les manifestations trompeuses :<br />arythmie cardiaque, <br />fièvre, <br />confusion mentale, <br />défaillance cardiaque résistante,<br /> bronchospasme grave…<br />!pathologie pulmonaire chronique.<br />
  15. 15. COMPLICATIONS<br />MALADIE POST-THROMBOTIQUE<br />Signes cliniques<br /><ul><li>Œdème
  16. 16. Dermite ocre
  17. 17. Ulcère cutanée</li></ul>- Circulation collatérale<br />ECHODOPPLER<br />Reflux profond<br />Thrombus perméable<br />
  18. 18. GESTION DE LA TVP DES MI<br />SIGNES CLINIQUES<br />CAT IMMEDIATE<br />SCORE DE WELLS<br />EXAMENS COMPLEMENTAIRES<br />TRAITEMENT<br />BILAN ETIOLOGIQUE<br />CAS PARTICULIERS<br />
  19. 19. TRAITEMENT<br />Le Fondaparinux ou les HBPM :2 à 5 jours<br />Relaie aux AVK entre j2 et j6.<br />Contention forte au dessus du niveau du thrombus<br />pendant toute la durée de la thrombose.<br />Repos au début pour les TVP proximales pendant 8-15<br />jours puis marche.<br />Marche dès le début pour les TVP distales.<br />Rééducation<br />Crénothérapie<br />
  20. 20. TRAITEMENT<br />Le FONDAPARINUX SODIQUE<br />Antithrombotique inhibiteur sélectif du Facteur Xa .<br />Il potentialise (environ 300 fois) l'inhibition <br />naturelle du Facteur Xa par l'antithrombine III. <br />L'inhibition du Facteur Xa interrompt la cascade <br />de la coagulation, en inhibant aussi bien <br />la formation de la thrombine que le développement <br />du thrombus. <br />Le fondaparinux inhibant la thrombine <br />n'a donc pas d'effet <br />sur les plaquettes,<br />pas de risque de thrombopénie.<br />Si clairance<70ml/min, anti-Xa chez l’obèse et le sujet âgé de plus de 80 ans; Elle est réalisée 3 heures après l'injection<br />!CI si clairance <30 ml/min<br />
  21. 21. TRAITEMENT<br />Les HBPM<br />Elles ont une efficacité au moins aussi bonne que l'héparine standard. <br />Elles ont l'avantage d'une plus grande stabilité de leur effet et une meilleure absorption. <br />On peut donc les prescrire par voie sous cutanée à la posologie de 70 à 100 UI/kg/12h selon les spécialités. <br />Il faut être attentif au risque d’accumulation en cas d’insuffisance rénale;!clairance de la créatinine (Cockcroft) <br />Les HNF<br />cette modalité thérapeutique est utile lorsque l'on envisage d'interrompre en<br /> urgence le traitement anticoagulant (ponction, chirurgie…) car la demi-vie de<br /> l’héparine standard est de deux heures. <br /> Le traitement commence par un bolus intraveineux de 100 UI/kg suivi en continu au pousse-seringue avec une posologie initiale de 500 UI/kg/j adaptée en fonction du TCK (Temps de Céphaline Activée 2 à 4 heures après le début du traitement, puis quotidien (cible pour le TCA : 2 fois le témoin).<br />Quelle que soit l’héparine utilisée, le risque de thrombopénie = surveillance de la numération plaquettaire deux fois par semaine.<br />
  22. 22. TRAITEMENT<br />Les AVK<br />En l'absence de contre-indication, sont commencés en relais dès les premiers jours de traitement.<br />Après introduction de l'AVK on doit poursuivre Fondaparinux, les HBPM-Les HNF sur jusqu'à l'obtention d'un INR entre 2 et 3,<br />2 contrôles successifs à au moins 24 heures d’intervalle. <br />Il est recommandé d'utiliser des AVK de demi-vie longue= Coumadine<br /> (demi-vie moyenne=PREVISCAN;demi-vie courte=SINTROM)<br />INR: 2 à 3 ; j0 puis j4 puis toutes les semaines pendant 4 semaines puis tous les mois.<br />
  23. 23. TRAITEMENT<br />Les AVK<br />! Interactions médicamenteuses.<br />! Aliments riches en vitamine K par ordre décroissant:<br />Foie, brocoli , artichaut, luzerne, laitue, Branche de<br />céleri, cresson, asperge , chicorée, chou-fleur, épinards,<br />haricots, endives, pomme de terre, persil, poireau, raisins<br />secs, tomates, bananes, pêches oranges, huile de maïs ,flocons<br />d'avoine et plusieurs autres céréales, pois, pamplemousse,<br />ortie, la plupart des légumineuses, feuilles de marronnier,<br />levure de bière, huile de carthame, de soja et de germe de blé.<br />
  24. 24. TRAITEMENT<br />Les anti-thrombotiques oraux<br />Etude RECOVER: <br />*DABIGATRAN <br />(inhibiteur direct de la thrombine)<br />*RIVAROXABAN<br />(inhibiteur direct du facteur Xa)<br />versus WARFARINE (coumadine)<br />Conclusion:<br />-traitement curatif (ACFA-valves-MTE) ou prophylactique.<br />-Même efficacité<br />-Moins de saignement<br />-Pas de surveillance bio.<br />-pas d’interaction avec les aliments<br />Révolution dans la thérapeutique<br />
  25. 25. TRAITEMENT<br />LA CONTENTION<br />Fondamentale pour la résorption du thrombus<br />Bandes au début, bas ou collants après.<br />Rôle:<br />-Réduire l’oedème .<br />-Prévenir l’extension de la thrombose <br />-utile en cas de contre-indication des anticoagulants.<br />-Evite la détérioration valvulaire précoce et donc le reflux. <br />
  26. 26. TRAITEMENT<br />LA CONTENTION<br />BANDE<br />Etalonnée Forte <br />A enrouler de l’avant-pied en prenant le talon et en épousant le relief du membre , jusqu’au dessus du niveau du thrombus. <br />BAS ou COLLANTS<br /> Secondairement préférables pour des raisons de commodité;<br />Force 2 sinon 3 contre le SPP (syndrôme post-phlébitique)<br />
  27. 27. TRAITEMENT<br />INTERRUPTION DE LA VCI<br />Pour éviter la survenue d'une embolie pulmonaire. <br />-Indication:<br />TVP proximale <br />ou EP avec <br />contre-indication <br />ou échec<br />du traitement<br /> anticoagulant.<br />
  28. 28. TRAITEMENT<br />DUREE SELON HAS<br />HBPM ou FONDAPARINUX: 3 à6 j.<br />AVK :3, 6 ou 12 mois selon le siège du thrombus minimum. <br />Cause réversible<br />-TVP distale: 3 mois<br />-TVP proximale ou EP : 6 à 12 mois.<br />Pas de cause précise <br />-Premier épisode<br />*TVP distale: 3 mois<br />*TVP proximale ou EP idiopathique :6 à 12 mois <br />-Récidive TVP/EP sans cause :traitement au long cours<br />*Cancer : HBPM 6 à 12 mois puis AVK/HBPM long cours jusqu’à la<br />Guérison (progrmanne SOR)<br />*troubles de l’hémostase: cas par cas.<br />
  29. 29. TRAITEMENT<br />DUREE<br />CONTENTION: 3 mois au minimum (sauf la nuit).<br />Le port d’une contention durant les 2 années qui suivent une<br />TVP proximale diminue l’incidence nettement du syndrome<br />postthrombotique.<br />Certains préconisent l’utilisation à vie de la contention,<br />surtout en cas de destruction valvulaire surale ou poplitée.<br />
  30. 30. TRAITEMENT<br />COMPLICATIONS<br />HBPM<br />-Thrombopénie TIH<br />-hémorragie<br />Le FONDAPARINUX<br />-Thrombopénie<br />-hémorragie<br /> Les AVK<br />-hémorragie<br />
  31. 31. PHYSIOPATHOLOGIE DE LA THROMBOSE<br />plaquettes<br />thrombus<br />Fibrine<br />TRIADE DE WIRCHOW<br />
  32. 32. PREVALANCE<br />TVP des MI =indissociable de l'EP =MTE <br />Incidence annuelle:183/100000 hab; 123 TVP-60 EP<br />Incidence /âge<br />1/1000000 enfance<br />2/100000 avant 20 ans<br />30-40/100000 de 20 à39 ans<br />320/400/100000 de 40 à 74 ans<br />1% si âge>75 ans<br />2H/F<br />
  33. 33. FACTEURS DE RISQUE<br />Permanents<br /> âge obésité<br />Transitoires <br /> Plâtre voyage long courrier<br />
  34. 34. FACTEURS PERMANENTS<br />Âge : risque progressivement croissant <br />Antécédents TVP/EP<br />Insuffisance veineuse chronique<br />Thrombophilies constitutionnelles :<br />- Déficits en antithrombine III, protéine C et protéine S<br />- mutation Leiden du facteur V.<br />- Mutation 20210 du gène de la prothrombine<br />- Elévation du facteur VIII coagulant.<br />- Hyper-homocystéinémie.<br />Thrombophilies acquises :<br />- Syndrome des anti-phospholipides<br /><ul><li>Syndrome néphrotique
  35. 35. Anticoagulants circulants</li></li></ul><li>FACTEURS PERMANENTS<br />Cancers <br />leucémies, syndromes myéloprolifératifs, dysglobulinémies<br />Maladies inflammatoires :<br />- Infections chroniques<br />- Entéropathies inflammatoires<br />- Behçet - Lupus - Buerger<br />Médicaments :<br />- Oestro-progestatifs<br />- Syndrome d’hyperstimulation ovarienne.<br />- Traitement hormonal substitutif de la ménopause<br />- NOLVADEX®-FEMARA®<br />- Chimiothérapies.<br />
  36. 36. FACTEURS PERMANENTS<br />Maladies cardio-vasculaires :<br />- Infarctus du myocarde<br />- insuffisance cardiaque <br />- coeur pulmonaire chronique<br />- Artériopathie décompensée<br />- Moignon d’amputation<br />-insuffisance veineuse chronique<br />Compression veineuse :<br />-Syndrome de Cockett (compression de la veine iliaque<br />gauche par la bifurcation artérielle). <br />- Syndrome du soléaire<br />Obésité (IMC > 30) <br />Groupe sanguin A<br />
  37. 37. FACTEURS TRANSITOIRES<br />Chirurgie : <br />-Orthopédique: arthroscopie du genou<br />-Abdominale lourde, générale<br />-Neurochirurgie<br />Traumatologie: fractures, contusions, entorses ,plâtre des membres inférieurs<br />Obstétrique : <br />- Grossesse<br />- Accouchement<br />- Césarienne<br />- Post-partum<br />-Avortement<br />
  38. 38. FACTEURS TRANSITOIRES<br />Immobilisation : <br />- Alitement<br />- Paralysie<br />- Immobilisation plâtrée<br />-Voyages avec long trajet<br />Effort violent ou traumatisme<br />TVS: 30% des cas++<br />
  39. 39. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL<br />Augmentation aiguë UNILATÉRALE<br />1- Causes vasculaires<br />Lymphoedème ou Lymphangite<br />Oedème après chirurgie de revascularisation artérielle<br />2- Causes infectieuses<br />Erysipèle, Dermo-hypodermite aiguë, cellulite nécrosante<br />3- Autres causes<br />Rupture d'un kyste poplité<br /> Hématome<br />Syndrome des loges<br />Déchirure musculaire.<br />
  40. 40. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL<br />Augmentation aiguë BILATÉRALE<br />Cause générale (insuffisance cardiaque, syndrome néphrotique, ...)<br />Thrombose de la veine cave inférieure<br />Hyperperméabilité capillaire paroxystique.<br />
  41. 41. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE<br />Les facteurs sont permanents ou transitoires avec maladie parfois multifactorielle.<br />Le risque est plus élevé en fonction du terrain.<br />Une synergie des facteurs de risque: le risque relatif lié au facteur V Leiden est de 7, les oestro-progestatifs de 4 ,celui de l’association des deux facteurs de 35.<br />La probabilité de révélation d’une affection maligne dans l’année qui suit une thrombose est de 10%. L’enquête n’a d’utilité réelle que si la découverte de l’affection associée modifie le pronostic de celle-ci ou l’attitude thérapeutique vis-à-vis de la maladie thrombo-embolique (durée du traitement anticoagulant).<br />Mesures préventives ponctuelles dans ces situations à risque transitoire avec prévention permanente liées au risque chronique plus rare.<br />
  42. 42. EXAMENS DE CONTRÔLE ET PREVENTION<br />ECHO-DOPPLERS<br />-D dimères<br />-Biologie hématologique<br />-Recherche de cancer ou Thrombophilie<br />PREVENTION<br />-Portez des bas de contention 2 <br />-Elevez les jambes <br />-Portez des vêtements larges<br />-Exercez une activité physique régulière <br />-Evitez la constipation <br />
  43. 43. LES CAS PARTICULIERS<br />La thrombose veineuse superficielle (TVS)<br />La maladie variqueuse de la veine grande saphène.<br />=étiologie la plus fréquente<br />30% des cas TVP associée++<br />segment veineux induré sous-cutané, rouge, chaud et inflammatoire, douloureux , siégeant sur une veine jusque-là saine ou variqueuse.<br />FV: antécédents thrombo-emboliques (TVP ou TVS), alitement, intervention chirurgicale récente, obésité, néoplasie, traumatisme, épisode infectieux, grossesse ou post-partum, contraception orale, troubles de la coagulation, ou certaines affections (maladie de Behçet, maladie de Buerger). <br />Traitement: 1 mois; recommandation HAS++<br />
  44. 44. LES CAS PARTICULIERS<br />La femme enceinte<br />INCIDENCE :<br />1/1000 des femmes;2/3 pendant de la grossesse ,1/3 dans le post partum. <br />FV=alitement prolongé, l’obésité , les anomalies acquises ou<br />constitutionnelles de l’hémostase <br />!Troisième trimestre de la grossesse,! Si syndrome de Cockett<br />! si récidive ! si césarienne<br />DIAGNOSTIC :<br />!syndrome de Cockett <br />Tableau classique ou Cruralgie ou lombo-sciatalgie, érythrocyanose <br />Echo-doppler :!TVP iliocave.<br />ENQUÊTE BIOLOGIQUE :<br />Anticoagulant circulant de type anti-pro-thrombinase avec ou sans lupus associé,<br />thrombopénie, anémie hémolytique avec test de Coombs positif, réaction<br />syphilitique faussement positive et présence d’anticorps anti-cardiolipines.<br />anomalie constitutionnelle de l’hémostase<br />
  45. 45. LES CAS PARTICULIERS<br />La femme enceinte<br />TRAITEMENT CURATIF:<br />HBPM++ne franchissent pas la barrière placentaire <br />Les AVK sont CI car risques abortifs et tératogènes tout au long de la<br />grossesse <br />-Contention par collants sur mesure<br />TRAITEMENT PRÉVENTIF :<br />-HBPM :anti-Xa entre 0,1 et 0,25 U/mL <br />-Contention par collants sur mesure<br />-indications: antécédents thromboemboliques associés à des anomalies de<br />l’hémostase ou des antécédents thrombotiques récidivants: HBPM avant<br />même la conception ou immédiatement après un test positif de grossesse. <br />Les TVP de la grossesse sont une contre-indication définitive à la<br />Contraception oestroprogestative ;contraception par microprogestatifs<br />
  46. 46. LES CAS PARTICULIERS<br />les personnes âgées<br />! clairance de la créatinine: si inférieure à 30 ml/min, le fondaparinux ou les HBPM sont contre-indiquée.<br />En cas de clairance inférieure à 70ml/min, une surveillance biologique de l’activité anti-Xa s’impose, chez le sujet âgé de plus de 80 ans;<br /> Elle est réalisée 3 heures après l'injection.<br />La récidive<br />10% à un an, 15 à 20 % à 5 ans et 30 % à 10 ans.<br />FV: hommes, âge, IMC, parésie, cancer évolutif, troubles de l’hémostase, ddimères élevés ou fragments 1 ou avec thrombus résiduel <br />
  47. 47. LES CAS PARTICULIERS<br />Le cancer<br />Le risque de thrombose veineuse est augmenté chez les patients porteurs d’un cancer, ce risque est en rapport avec la tumeur elle-même, les traitements de la tumeur (chimiothérapie, traitements hormonaux, chirurgie), les cathéters veineux centraux.<br />La thrombose veineuse peut être révélatrice d’un cancer.<br />Le risque de récidives thrombotiques et de complications hémorragiques sous anticoagulants est augmenté chez les patients porteurs d’un cancer.<br />CAT :PROGRAMME SOR 2008<br />-Traitement par HBPM puis relaie précoce par AVK<br />-Traitement prolongé par HBPM (prescription hors AMM mais recommandée<br />dans les consensus) avec diminution du risque hémorragique<br />
  48. 48. LES CAS PARTICULIERS<br />Syndrome cave inférieur<br /> - oedème bilatéral des membres <br />- douleurs abdomino-lombaires,<br />- circulation collatérale lombaire. <br />Causes<br />- interruption partielle de la veine cave inférieure <br />- néoplasie.<br />Plus rarement :<br />- anévrisme de l’aorte sous- rénale,<br />- fibrose rétropéritonéale,<br />- thrombophilies constitutionnelles ou acquises<br />- extension d’une thrombose veineuse des membres inférieurs ou des<br /> veines rénales ou utéro-ovariennes<br />
  49. 49. SOURCES<br />HAS.<br />Angioweb.com.<br />La thrombose ;GSK.<br />GUIDE PRATIQUE DES maladies vasculaires ; éd.médiguides 2008.<br />VALMI 2008.<br />Standards, Options, Recommandations 2008<br />Medix.fr<br />

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