1. LE INFEZIONI DIFFICILI
IN TERAPIA INTENSIVA
Dr. Dino Sgarabotto
Malattie Infettive e Tropicali
Azienda Ospedaliera di Padova

2. Infezioni difficili tradizionali
• Polmonite associata a ventilazione assistita
o VAP
• Peritoniti chirurgiche
• Sepsi
• Meningiti batteriche

3. Infezioni difficili nuove
• Emergenza di batteri MDR, Cocchi Gram
positivi ma soprattutto Bastoncelli Gram
negativi
• Infezioni gravi nel paziente
immunocompromesso
(HIV, Trapiantato, oncologico)
• Infezioni gravi, ma rare (virali, parassitarie)

4. VAP
• La percentuale di VAP in una terapia intensiva indica la
qualità del lavoro che si svolge
• Negli USA le VAP sono in riduzione ma non da noi
• Negli USA sono aumentate le bronchiti batteriche
associate a ventilazione assistita
• Un paziente ventilato può essere colonizzato
nell’aspirato bronchiale, può avere abbondanti
secrezioni con colture positive, può avere una VAP se
ha un addensamento oppure la VAP non c’è se
l’addensamento è una contusione polmonare oppure
una stasi polmonare….

5. VAP e TAC
• L’accesso ad una TAC polmonare senza
contrasto rispetto all’Rx torace a letto
modifica radicalmente la capacità diagnostica
(qualche volta il mezzo di contrasto serve:
embolia e contusione polmonare)
• Il BAL microbiologico mirato cioè concordato
con la microbiologia è superiore ai semplici e
ripetuti tracheo-broncoaspirati (ma è più
invasivo e non sempre può essere fatto)

6. VAP e toilette broncoscopiche
• Se ci sono molto secrezioni ed il paziente non è
discoagulopatico, possono essere utili nei primi
giorni per dare tempo alla terapia antibiotica di
agire
• Ma la terapia antibiotica deve essere mirata
• Sono più frequenti le VAP da bastoncelli Gram
negativi, ma l’MRSA non è assente;
fondamentale conoscere l’epidemiologia locale
• La microbiologia non è certa perché spesso i
campioni microbiologici sono ottenuti dopo
l’inizio della terapia antibiotica. Dunque non è
facile fare sempre una terapia mirata

7. La peritonite chirurgica
• Dopo la seconda laparotomia le cose si fanno
serie
• Sono fondamentali le linee guida al trattamento
antibiotico più che gli isolati che si ottengono dai
drenaggi (Complicated Intra-abdominal Infection
Guidelines. CID 2010; 50: 133-164)
• Più i tempi si allungano e più diventa necessario
coprire anche Enterococchi e Candide che nelle
fasi iniziali di solito non sono così importanti

8. Peritonite sperimentale

9. Risultati peritonite sperimentale
Gruppo
terapeutico
Numero
ratti
Mortalità
(%)
Ascessi
Controlli 60
22/60
(37%)
38/38
(100%)
Gentamicina 57
2/57
(4%)
54/55
(98%)
Clindamicina 60
21/60
(35%)
2/39
(5%)
Gentamicina/
clindamicina 58
5/58
(9%)
3/53
(6%)
Weinstein 1975

10. Risultati peritonite
sperimentale (nei ratti)
• Escherichia coli e Proteus mirabilis sono i germi aerobi
Gram neg. più frequentemente implicati nelle batteriemie in
corso di peritonite
• Bacteroides fragilis e Fusobacterium varium sono gli
anaerobi più frequentemente isolati dagli ascessi intestinali
• Enterococco faecalis non ha un ruolo ben definito, ma di
sicuro non è preminente; isolato da ascessi in associazione
con batteri anaerobi
• Nessuna informazione sulla Candida come del resto ci
aspettiamo dato che l’esperimento dura solo 10 giorni
Weinstein 1975

11. Sepsi
• Va chiarita l’eziologia della sepsi ed il suo
punto di partenza
• Le emocolture chiariscono dopo 3 giorni
l’eziologia ma ciò è insufficiente in terapia
intensiva
• La terapia empirica basata sull’esperienza e
sul ragionamento sono fondamentali nella
scelta corretta della terapia antibiotica

12. Sepsi e CVC
• Se il CVC era stato messo in emergenza in sede
inguinale potrebbe essere la causa della sepsi
• Se il paziente è molto discoagulopatico ed il CVC
è molto probabilmente infetto, il semplice
rimandrinamento è accettabile perché riduce la
carica batterica (in ogni caso il posizionamento
in altra sede di un CVC su paziente settico non
significa che il CVC non è già infetto il giorno
dopo)

13. Meningiti batteriche
• Va chiarito rapidamente se c’è un focolaio di
partenza ORL per fare una bonifica precoce e
non una volta risolta la meningite come si faceva
una volta
• La terapia è inizialmente empirica; nella forma
presumibilmente meningococcica e
pneumocicca è ben documentato anche per
l’adulto che è benefico l’uso degli steroidi ad alte
dosi per pochi giorni in contemporanea agli
antibiotici (come antiTNF e non come anti
edema cerebrale: per questo le dosi sono più
alte e l’assenza di edema cerebrale alla TAC non
è un criterio per non farlo)

14. Scelta antibiotica
• La copertura dello Pneumococco può essere
problematica se è Penicillino-resistente e nella
meningite lo è se ha una MIC > 0,5
• Se non c’è una MIC a disposizione va considerato
penicillino-resistente e va associata la VANCO
che può essere a 3-4 g/die a seconda del peso
del paziente
• Gli pneumococchi penicillino-resistenti hanno
una diffusione a macchia di leopardo con una
media del 5% in Italia
• Il cloramfenicolo non si usa più nella gran parte
dei casi perché la letteratura né le linee guida lo
supportano

15. Meningite purulenta
a colture negative
• Grosso problema
• Possibile se è stato pretrattato con antibiotici
prima della Puntura Lombare soprattutto nel
meningococco
• Allora non ci devono essere focolai ORL (TAC
rocche e seni paranasali negativi)
• In questi casi la PL va fatta ogni 48 ore per
capire se risponde o meno alla terapia

16. Casi particolari di Meningite
• Le meningiti purulente sono a liquor torbido
con pleiocitosi neutrofila
• Se nonostante la terapia empirica corretta la
PL peggiora, bisogna ricordare le meningiti da
«free living ameba»
(Naegleria, Acanthamoeba, Balamuthia spp)
• Se la meningite è a liquor limpido ma c’è una
pleiocitosi neutrofila potrebbe essere una
encefalite da WNV e non solo una forma
iniziale di meningite purulenta

17. Infezioni difficile NUOVE
• Prevalentemente i germi MDR e soprattutto i
Bastoncelli Gram Negativi resistenti
• Il problema per i cocchi Gram Positivi di solito
è limitato all’Enterococcus faecium o agli
Stafilococchi coagulasi negativi Oxa resistenti
e intermedi a Vanco e Teico (Mic 2 e 4) per
cui la Vanco/teico è batteriostatica

18. Enterococcus faecium
• Se resistente a Vanco/Teico (VRE) ma per
fortuna poco diffuso da noi.
• Si usa Linezolid, Tigeciclina, Daptomicina o
associazioni di Ampicillina/Daptomicina/Genta
nelle endocarditi

19. Stafilococchi coagulasi negativi
• Se resistenti ad Oxacillina, spesso sono
intermedi a Vanco e Teico per cui questi
farmaci sono poco efficaci nella sepsi
• Daptomicina o Linezolid, ma la Dapto è
battericida e spesso si usa a 8mg/Kg/die e
non a 6 mg/Kg/die
• Nelle sepsi c’è un «warning» a non usare la
Tigeciclina che è batteriostatica

20. Bastoncelli Gram negativi MDR
• Questo è il vero problema!
• La microbiologia deve essere allenata ad
individuarli rapidamente prima che si crei un
cluster infettivo in un reparto
• KPC, Pseudomonas PR, Acinetobacter
MDR, Stenotrophomonas maltophilia
• La colistina è il cardine del trattamento dei
primi tre e le dosi sono cambiate nell’ultimo
anno

21. Posologia della colistina
• Dose di carico: 3,5 x 2 x peso corporeo ideale x
30.000 UI
• Dose di mantenimento: 3,5 x [(clearance
creatinina x 2) + 30 ] x 30.000 UI
dose massima suggerita 472 mg x 30.000 UI da
dividere in 2 (o 3) somministrazioni
• Nella CVVH la dose è fissa a 10 fiale per due
volte al dì
• In monoterapia la colistina non è
sufficientemente attiva; si associa a Meropenem
e tigeciclina a pieno dosaggio
• Di solito per 10-14 giorni

22. Pseudomonas aeruginosa PR
• Verificare se la resistenza al ceftazidime è con
MIC > di 16 o > 64 in quanto nel primo caso
di può usare la cefta a dosaggio doppio o
triplo in infusione continua ed in associazione
alla Coliminica
• Questo dovrebbe valere anche per il
Meropenem ma per ora pochissimi laboratori
vanno oltre a R >16 per cui se la Cefta è > 64
si usa il Meropenem a dosaggio doppio
(sperando che serva) associato a colimicina

23. Altri patogeni difficili
• Acineto è meno patogeno della KPC cioè
provoca meno sepsi ma se necessario si cura allo
stesso modo della KPC
• La decontaminazione intestinale con Genta e
Colimicina orali non dovrebbe essere fare nei
pazienti solo contaminati a meno che non
debbano fare una chemio aplastizzante o una
resezione del colon
• Se lo Stenotrophomonas fosse dato resistente a
Bactrim si può trattare con Tygeciclina e
Levofloxacina (e talora ceftazidime)

24. Il paziente immunocompromesso
• Se ha una complicanza reversibile, adesso
arriva in rianimazione
• Oltre ai batteri bisogna tenere presenti i
funghi (almeno cripto e
aspergillus), Pneumocystis
carinii, Micobatteri atipici e Virus come CMV
• I virus possono anche essere tutti quelli
stagionali con un andamento clinico più
aggressivo e più lungo.

25. L’esperienza è fondamentale
• Gli immunodepressi sono più fragili per
definizione
• In linea di massima bisognerebbe farsi
aiutare precocemente e sarebbe
fondamentale avere una rete veneta su cui
fare affidamento con presenza in loco
quando necessario
• Il minimo è coinvolgere subito un
infettivologo almeno telefonicamente

26. Il calendario delle infezioni
•

27. Correlazioni fra sintomi e carica batterica
nel trapiantato e nel soggetto normale

28. Paziente HIV e oncologico
• Nell’HIV è importante sapere la conta dei CD4
per stabilire quanto immunodepresso è…
• Nell’oncologico è importante sapere l’entità
e la durata della neutropenia
• Controllare che non ci sia un’infezione di un
CVC o di Port
• Utile fare TAC torace senza contrasto non
appena il paziente è mobilizzabile (risultati
talora più rapidi della Micro!)

29. Infezioni rare
• Parassitarie: non bisogna mai dimenticare la
malaria soprattutto in rianimazione
• Virali: encefalite da WNV, dengue emorragica
• Il viaggiatore internazionale ed il paziente
immigrato possono mettere a dura prova anche
un esperto per la gamma di patologie inusuali
che bisogna tenere presenti. Un buon
programma può essere molto utile come
«Gideon» ma non funziona nel caso in cui il
paziente abbia 2° più infezioni in contemporanea
come nel paziente immunodepresso

30. Conclusioni
• Le infezioni difficili in terapia intensiva sono
tante
• Anche le infezioni sono frequenti in terapia
intensiva o come quadro principale o come
complicanza
• Tuttavia la terapia intensiva è una delle
specialità in più forte sviluppo in tutti gli
ospedali per acuti e spesso è il cardine
dell’ospedale più di altri reparti

31. GRAZIE PER
L’ATTENZIONE E LA PAZIENZA!
E ORA DOMANDE?
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Bibliografia:
1. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2013
2. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice
of Infectious Diseases: Expert Consult Premium 7th Edition 2009