1. ATELIER ECHO DOPPLER ARTERES
DES MEMBRES INFERIEURS
V ARFI
M CAZAUBON
ATELEIRS DU RESEAU FRANCOPHONE VASCULAIRE ET
DE LA SOCIETE FRANCAISE D ANGEIOLOGIE
BRAZZAVILLE OCTOBRE 2012

2. L’exploration fonctionnelle vasculaire des
artères des Minf.
• Les ultrasons:
– Doppler continu
– Echographie Doppler pulsé et couleur
– B-Flow
• Prise des pressions sytoliques aux chevilles avec
mesure de l’ IPS ( au doppler continu ou ECD )
• Epreuve de marche sur tapis roulant
• Exploration micro-circulatoire ( TcPo2 et laser-
doppler) .

3. Le Doppler continu .
• « Irremplaçable « pour le portrait robot de
l’ensemble de axes artériels depuis l’aorte jusqu’aux
artères digitales.
• Choix de la sonde (f) vx. : sonde de 8 MHz pour les
artères distales, sonde de 4 MHz pour les axes
proximaux.
• Indispensable pour la mesure de l’ IPS
• Très utile au chirurgien vasculaire en post-op.

4. IPS>1
IPS ++++
Morphologie des
courbes
Vélocimétriques:
Flux normaux ou
démodulés si
obstacle en amont
IPS ++++

5. Occlusion de l’ aorte abdominale
• Flux démodulés sur les
iliaques externes,
fémorales communes,
superficielles et
poplitées et artères
jambières.
• Chute des pressions
distales avec IPS< 0,7
au repos.

6. Echographie Doppler
• Pour l’exploration de l’
artériopathie des membres
inférieurs ( AOMI) il est
nécessaire de disposer du
Doppler pulsé et couleur associé
à l’imagerie en mode B
( ANAES Evaluation des technologies 2002)
• Artère normale = Flux de type
périphérique avec vitesses
systoliques et diastoliques
( ‡carotides ) et IR=1

7. Echographie Doppler
• Permet l’exploration de l’aorte
abdominale et des vaisseaux
digestifs + artères rénales
• Jusqu’aux artères distales ( et
plantaires)
• Réalisée chez le patient en
décubitus dorsal + intérêt de la
position debout pour la
poplitée++

8. Le mode B-Flow
• Visualise les échos des élèments figurés du
sang et non plus leur vélocité
• Flux laminaire Plaque

9. Les *** de la SFA
• La bifurcation
fémorale : comme BIF
CAR
• Echographie Doppler
couleur et énergie ou
sans couleur.
• Toujours repérer les 3
artères

10. Les *** de la SFA
• L’exploration des artères fessières
• Utile si claudication de la fesse
• Se fait sur patient en décubitus
ventral
• Peut accompagner l’exploration des
branches de l’iliaque interne (
artères sexuelles)
• Intérêt d’une épreuve de marche
+++
• Diagnostic différentiel : sciatalgies

11. Classification des plaques
• Structure des plaques :
– Peu échogènes
– Isoéchogènes
– Hyperéchogènes
– Structure homogène ou
hétérogène
Peut être difficile si
chirurgie itérative
• Analyse de la surface:
– Lisse, régulière
– Irrégulière
– Plaque ulcérée:
anfractuosité de
profondeur >2 mm.
( D. couleur et puissance
++)

12. Exemples de plaques fémorales
 En A : plaque iso
échogène.
 En B : plaques mixtes
 Chez ces patients IPS
normal.
a
bB

13. Structure échographiques des plaques
fémorales
 Plaques peu échogènes ou
écholuscentes de densité
identique au sang circulant
 Plaques isoéchogènes, dense,
de densité identique au liseré
intimal ou au muscle adjacent
 Plaques hyperéchogènes,
remaniées, elles peuvent être
ou non calcifiées, leur densité
est comparable à l’os

14. Analyse de la surface de la plaque
 Lisse, régulière sans
solution de continuité
 En saillie
 Irrégulière avec
anfractuosités de 0,4 à
maximum 2 mm.
 Ulcération de la plaque

15. Structure échographiques des plaques
fémorales
 Plaques homogènes, avec une
répartition uniforme des
échos=plaque riche en tissu
fibreux
 Plaques hétérogènes, avec
zones de densité différentes
= composante lipidique
majeure
Reilly Am Surg 1983

16. Critères échographiques d’une
sténose
• Signes directs
– Sténose >50% : Pic systolique >
200-250 cm/ sec
– Sténose > 70% : PS>350-400
cm/sec
– Ou rapport en diamètre (diamètre
résiduel / diamètre de l’artère )
( non validée )
• Signes indirects ( en aval)
– Augmentation du Temps de
montée systolique
– Démodulation

17. Critères échographique d’une
Occlusion artérielle
• Aucun signal enregistrable au site de
l’occlusion
• Diagnostic différentiel = calcifications massives
avec cône d’ombre .
• Signes indirects :
– en aval : flux démodulés.
– Visualisation de voies de suppléance ( Iliaques / F
Prof ou artère du creux poplité)

18. Seconde partie
• Rappel des classifications cliniques de l’ AOMI
• Cas cliniques
• Pathologie non athéromateuse
• Contrôles post chirurgie classique et
angioplastie-stent.

19. Rappel des Classifications cliniques de
l’ AOMI
• La plus simple plus simple
= La classification de
Leriche et Fontaine en 4
stades :
– Stade I = la disparition d'un
pouls artériel
– Stade II = la claudication
intermittente
– Stade III = les douleurs de
décubitus
– Stade IV = les troubles
trophiques
(gangrène ischémique)

20. Classification actuelle
• L’ischémie d’effort asymptomatique avec un IPS<0,9 ou
abolition d’un pouls sans manifestation clinique d’ischémie
• L’ischémie d’effort symptomatique : IPS < 0,9 ou abolition
de pouls avec manifestations cliniques ischémiques
• L’ischémie permanente chronique : association de douleurs
de décubitus ou de troubles trophiques depuis au moins 15
jours avec une pression artérielle systolique inférieure à 50
mm Hg à la cheville ou à 30 mm Hg à l’orteil. Elle nécessite
une prise en charge à l’hôpital
• L’ischémie aiguë : urgence vasculaire mettant en jeu la
viabilité immédiate du membre qui n’est soudain plus
perfusé suite à une thrombose ou à une embolie.

21. Ischémie d’effort asymptomatique
• Dépistage individuel par la mesure de l’ IPS chez des sujets
à risque cardio-vasculaire :
– Âge (>50 ans chez l’homme et > 60 ans chez la femme)
– Tabagisme : actuel ou arrêté depuis <3 ans
– Ant. familiaux cardiovasculaire précoces : <55 ans chez le père
et < 65 ans chez la mère
– AVC précoce ( <45 ans)
– Diabète ( I ou II , traité ou non)
– Dyslipidémie ( LDL>1,2 g/l) ( HDL<0,40 g/l)
– Autres paramètres :
• Obésité abdominale ( >102 cm chez l’homme et 88 cm chez la femme)
• Sédentarité
• Consommation excessive d’alcool( >3 verres de vin / jour)
HAS 2006 et modifications récentes.

22. Mesure de l’ IPS
• Pression humérale avec
tensiomètre classique
• La plus élevée des 2 bras
• Pression à la cheville ( à
chaque jambe) :
• Discussion entre la plus
élevée et la plus basse
• Prise avec doppler
continu ou en ED
• Bonne fiabilité des
tensiomètres automatisés
( dynamap).
IPS normal = 1,0 à 1,4
IPS anormal ≤0,9
IPS « limite « = entre 0,91 et 0,99
IPS>1,4= artères incompressibles
AHA 2012 ( JVS 2012).

23. Mais possibilité d’AOMI avec IPS
normal ( au repos)
• D’où l’intérêt de
l’exploration échographique
complète:
– recherche de plaque ( à
risque ?)
– mesure de l’ EIM?
– Épreuve de marche sur tapis
roulant( surtout si patient qui
marche peu )
• IPS peut être normal alors
qu’il existe des plaques
fémorales (46/64
patients) (Daniel et Cazaubon
JIFA 2012)
• Si les patients n’avaient
eu que la seule mesure de
l’ IPS comme examen de
dépistage on passe à côté
de plaques fémorales
voire sténosantes

24. Recommandation AHH 2012
• Pas de modification pour la mesure de l’IPS:
réalisée aux deux jambes, chez tout nouveau
patient avec AMI quelle qu’en soit la sévérité
dans le but de confirmer le diagnostic et d’avoir
un document de référence (niveau B).
• L’utilité de la mesure de la pression au gros orteil
reste d’actualité, en particulier en si les artères
sont incompressibles (niveau B idem).

25. AOMI CLASSE 2 fort
Lésions fémoro poplitées droites
Flux démodulés au triplex. TPDT = O
Pression sur TAD = 140 mm HG ( IPS=0,8)

26. MIGH
Sténoses diffuses FSGH
Bonne poplitée
Axes jambiers grêles PER>TP
PSC Gh= 80 mm HG ( IPS=0,6)

27. AOMI AU STADE DE L’ ISCHEMIE
D EFFORT : Conduite à tenir
• Recherche des facteurs de risque
cardiovasculaire et traitement
• Suppression du tabac
• Traitement de prévention secondaire avec
AAP+Statines + IEC
• Que manque – t-il ?

28. La rééducation
• Programme de
rééducation à la marche
• 45 minutes par jour
tous les jours avec arrêt
avant l’apparition de la
claudication
• Eventuellement + Kiné
si anomalies musculo-
squelettiques associées

29. Cas clinique 2
• Patient de 55 ans
• Hypertendu traité
• Claudication récente mollet
gauche 500 mètres
• ED: bourgeon calcifié
sténosant sur la poplitée
gauche basse avec chute des
flux périphériques et IPS= 0,7
au repos
• Chute des pressions dès 300
mètres de marche PSCG=0

30. Cas clinique suite
• Artério: sténose sur
prolifération calcaire
endoluminale de
l’artère poplitée
• Contre-indication au tt.
Endoluminal
• Greffe veineuse
• Contrôle ED : bonne
perméabilité poplitée
• Bons flux jambiers
• PSC Gh normalisée au repos
et après les 300 mètres de
marche sur tapis roulant
• ..Mais apparition d’une
sténose poplitée contro-
latérale

31. Cas clinique (3): ischémie chez le
diabétique
Homme 81 ans
AOMI non connue
DID
Pace maker AC/ FA - > sous AVK
HTA
Ulcère gastro-duodénal actif
Marche forcée 10 jours avant

32. Nécrose orteil pied diabétique
début de macération

33. Que faites vous ?
• Hospitalisation en milieu cardiovasculaire
• Echo doppler des membres inférieurs
• Mesure de l’ IPS
• Pression au Gros orteil
• TCP O2
• Artériographie : conventionnelle ou angio-IRM
ou angio-scanner.

34. Echo doppler
• Plaques modérées et diffuses sur les axes ilio-
fémoraux et poplités
• Lésion d’une artère jambière
• IPS = 0 sur la péronière et 1,4 sur Tpost.

35. Lésions athéroscléreuses non typiques

36. Lésions typiques : une péronière sténosée

37. Cas clinique 4
• Patient de 35 ans,
tabagique
• Adressé pour troubles
trophiques post
traitement d’un ongle
incarné droit

38. Echo doppler
• Normal sur les axes ilio-
fémoraux
• « irrégularités « des parois
de l’ artère poplitée droite
• Artères jambières : lésions
tronculaires diffuses
• IPS <0,7

39. Buerger
• Fréquence des
thromboses
artérielles et
veineuses
( profondes ou
superficielles )
• 4 membres)

40. Artériographie

41. ANEVRYSME POPLITE
2 CM
1CM
1 CM

42. CONTRÖLE ENDOPROTHESE

43. Contrôle post endoprothèse
aorto-iliaque
• Rechercher :
anastomoses supérieures
et inférieures
• Diamètres des branches
du pontage
• Vitesses circulatoires sur
tout le trajet
• Recherche de pont de
fuite
• Critères ECHO occlsion
ou sténose : idem /
artères natives

44. Contrôle de stent fémoral.
Clé du bon examen de
contrôle :
• 1/ disposer d’un CR op
++++
• 2/ examen en amont et
en aval
• 3/ sur le stent : vitesses,
diamètre, parois

45. Au total
• Intérêt du doppler continu
– Pour les artères distales
– Pour la mesure de l’ IPS
– Pour le chirurgien en post-op
• Intérêt de rendre compte de tous les axes artériels
depuis l’aorte jusqu’aux … digitales en mentionnant les
axes et segments inaccessibles à l’ écho Doppler.
• Nécessité de conclure formellement dans le rapport :
douleurs actuelles( non) artérielles si besoin après
réalisation d’un test de marche ( couloir..)
• Nécessité des CR chirurgicaux lors des contrôles post-
op.