trasplante hepático y endoscopia

1. SERGIO MORALES R1EG

2.  El trasplante hepático (TH) se aceptó como tratamiento de elección para la
enfermedad hepática en 1983. Actualmente en Europa y en Estados Unidos se
realizan aproximadamente 6000 TH al año con una supervivencia al año y a los 5
años de 85-90% y 75 - 80% respectivamente.
 Las complicaciones biliares son una causa importante de morbilidad y mortalidad
en los receptores de trasplante hepático.
 La incidencia estimada de estas complicaciones oscila entre el 10-25% en varios
informes.

3.  Las complicaciones biliares (estenosis del conducto biliar, fugas y litos) después de
la TP se pueden clasificar como:
 Tempranas: < 4 semansas
 Tardías: > 4 semanas

5.  En general, los factores de riesgo para desarrolar una complicacion posttrasplante
se pueden dividir en:
 1) Técnicos/vascularización
 2) Inmunológicos,
 3) Daño postreperfusión.

7.  Se sospecha una complicación biliar en receptores asintomáticos de LT que
presentan elevaciones de niveles séricos de aminotransferasas, bilirrubina,
fosfatasa alcalina y/o gamma-glutamil transferasa.
 Ocasionalmente, los pacientes tienen síntomas inespecíficos (como fiebre y
anorexia), dolor abdominal del cuadrante superior derecho (especialmente con
fugas biliares), prurito, ictericia y ascitis biliar.

9. Representan aproximadamente el 40% de todas las complicaciones biliares después
de la TP.
La incidencia en varios informes oscila entre el 4-16%.
Las estenosis tempranas después de la TP se deben principalmente a problemas
técnicos, mientras que las estenosis tardías se deben principalmente a insuficiencia
vascular, isquemia, alteraciones de cicatrizacion y fibrosis.
Las estenosis se clasifican como:
 Anastomóticas
 No anastomóticas
 Intrahepaticas difusas

10.  Ocurren dentro de los primeros 12 meses después de la TP.
 Estas se definen como estenosis dentro de los 5 mm de la anastomosis de conducto
a conducto.
 El tratamiento de eleccion en dilatacion con balon y colocacion de stent plasticos.
 Se reportan altas tasas de recurrencia (18-34%) con una media de recurrencia de
14.5 meses

14.  La mayoría de los pacientes con EA requieren sesiones continuas (cada tres
meses) con dilatación con balón (3-5 sesiones) y stent a largo plazo (durante 12 a
24 meses).
 Tasas de éxito 65-100%
 Se coloca una guía a través de la estenosis, se dilata usando diámetros de globo
de 6 a 8 mm y se colocan stents de plástico de 7 a 11,5 Fr con un diámetro y
número crecientes si es posible.

15.  Aumentar el número de stents colocados puede mejorar las tasas de éxito. En un
estudio de 83 pacientes con EA que fueron stentados durante un mínimo de un
año, se colocaron hasta nueve stents de 8,5 a 11,5 Fr.

16. Existe una experiencia considerable en la colocación temporal (aproximadamente de
4 a 12 meses) de stents metálicos autoexpandientes cubiertos (cSEMS) para reducir
la necesidad de intercambios repetidos de stent.
No hay suficientes datos para apoyar el uso sistemático de cSEMS sobre stents
plásticos en el tratamiento de EA.
El uso de cSEMS puede ser beneficioso en pacientes que suspenden la terapia con
stents plásticos y dilatación; sin embargo tienen altas tasas de migración.

17.  Un ensayo con 112 pacientes con estenosis biliares benignas por trasplante de
hígado no hubo diferencia en las tasas de resolución de la estenosis (95% cada
una) o el número de días (371 cSEMS frente a 367 plástico) en la resolución entre
ambos grupos.

18.  Las estenosis no anastomóticas (NAS) son el resultado principalmente de la
trombosis de la arteria hepática u otras formas de isquemia.
 . Representan del 10 al 25% de todas las complicaciones de la estenosis después de
la TP, con una incidencia en el rango del 0,5-10 por ciento.
 Los NAS son más comunes cuando los órganos donantes se han recuperado
después de la muerte cardíaca.

19. El NAS puede ocurrir proximal a la anastomosis en el conducto biliar extrahepático
o intrahepático.
Los NAS son más difíciles de tratar que los AS.
La terapia endoscópica del NAS generalmente consiste en dilatación con balón de 4
a 6 mm (en comparación con 6 a 8 mm para la EA) seguida de esfinterotomía y
colocación de stents plásticos de 10 a 11,5 Fr con reemplazo cada tres meses, similar
al manejo de EA.
El tiempo de respuesta con el NAS es más prolongado que con AS. En un estudio
ilustrativo, la mediana de tiempo de respuesta fue de 185 días para NAS frente a 67
días para AS.

20.  Los resultados del NAS no son tan favorables como AS. Solo el 50% de los
pacientes tienen una respuesta a largo plazo con terapia endoscópica con
dilatación y colocación de stent.
 Hasta el 50% de los pacientes se someten a un retrasplante o mueren como
consecuencia de esta complicación a pesar de la terapia endoscópica.

21.  Estudio que incluyó 81 pacientes con NAS se comparo vs 81 pacientes sin NAS
post traspante hepatico.
 En comparación con los controles emparejados, la supervivencia del paciente fue
menor en pacientes con NAS, aunque esto no alcanzó significación estadística.
 La supervivencia del injerto fue significativamente menor en los pacientes con
NAS, en comparación con los controles emparejados sin NAS (p = 0,001.

22. Las fugas biliares ocurren después de LT con una incidencia que oscila entre el 2 y
el 25%. La presencia de una fuga biliar es un factor de riesgo independiente para el
desarrollo de estenosis tempranas o tardías y requiere una terapia rápida
Pueden ocurrir en:
 Sitio de la anastomosis
 El conducto cistico.
 Sonda en T.
 Superficie del corte del higado (donante vivo)

23.  Se dividen en:
 Fugas biliares tempranas
 Fugas bibliares tardias

24.  Las fugas biliares tempranas generalmente ocurren en el sitio anastomótico y a
menudo están relacionadas con problemas técnicos, no con el tipo de
reconstrucción biliar.
 Se sospechan fugas biliares en pacientes con peritonitis o acumulaciones de
líquido observadas en pruebas de imagen.
 La colocación de un stent biliar plástico, con o sin esfinterotomía biliar, tiene éxito
en el tratamiento del 90 al 95% de las fugas tempranas de bilis.

26.  A diferencia de las fugas postcolecistectomía, donde el stent se puede retirar en
cuatro a seis semanas, en las fugas posteriores a la LT se prefiere que el stent se
deje en su lugar durante aproximadamente 2 a 3 meses debido a problemas con
cicatrizacion tardia que pueden surgir debido a la inmunosupresión.

27.  La esfinteritomia por si sola no tiene buenos resultados
 En un estudio que incluyó a 80 pacientes con fugas biliares, los pacientes que se
sometieron a colocación de stent plástico (con o sin esfinterotomía) tuvieron tasas
más altas de resolución completa en comparación con la esfinterotomía sola (94
frente al 58%)

28.  Las fugas del conducto biliar tardío generalmente están relacionadas con el retiro
de sondas en T, como resultado del retraso en la cicatrizacion debido a la
inmunosupresión.
 Se debe sospechar una fuga biliar en pacientes que desarrollan dolor cuando se
retira la sonda
 Está indicado el CPRE (con o sin esfinterotomía) con colocación de stent.

29.  Los defectos de llenado en el conducto biliar después de LT pueden deberse a:
 Litos biliares
 Lodo biliar
 Coágulos de sangre
 Yesos y/o stents migrados.
 incidencia entre el 2,5-12 %

30.  En una serie, los litos aparecieron a una mediana de 19 meses después de LT;
hubo una tasa de recurrencia del 17% dentro de una mediana de seis meses.
 En la mayoría de los casos (59 a 66%), una sesión de CPRE con esfinterotomía
biliar fue suficiente para el aclaramiento del conducto, sin embargo, se
requirieron dos sesiones en el 24%, y se requirieron tres o más sesiones en el 17%

31.  Los moldes de conductos biliares se ven más comúnmente en el contexto de la
isquemia o cuando hay estenosis difusa del hilio. El aclaramiento de los yesos
puede ser difícil de lograr con métodos endoscópicos.
 En una serie, los métodos endoscópicos y percutáneos combinados pudieron
eliminar con éxito los yesos en el 60% de los pacientes. A menudo son necesarias
varias combinaciones de esfinterotomía y barridos con balón y cesta, colocación de
stent y litotricia.

32.  Se ha descrito el esfínter de la disfunción de Oddi (SOD) en el 2 al 7% de los
pacientes que se sometieron a LT .
 La patogénesis no está clara; una hipótesis es que la denervación del conducto
biliar común en la región ampular (secundaria a la intervención quirúrgica)
conduce al desarrollo de un esfínter hipertónico, causando conductos dilatados y
colestasis.
 Se debe sospechar de SOD en pacientes con colestasis y un conducto biliar
dilatado uniformemente sin defectos de llenado. En la mayoría de los estudios, el
diagnóstico de SOD se basó en la sospecha clínica y la respuesta a la
esfinterotomía biliar, no a la manometría.

33.  Un mucocele es una complicación rara después de la LT causada por una
acumulación de moco de las células que recubren el remanente del conducto
cístico, lo que conduce a la compresión extrínseca del conducto biliar . Su
formación es insidiosa y, por lo tanto, difícil de diagnosticar
 Por lo general, no se recomienda la terapia endoscópica, ya que la mayoría de los
pacientes requerirán drenaje quirúrgico o radiológico del remanente del conducto
cistico.

34.  Puede ocurrir en pacientes que se someten a una biopsia hepática percutánea o a
una colangiografía transhepática percutánea.
 Esta afección puede conducir a sangrado transpapilar, junto con obstrucción
biliar, debido a la formación de coágulos.
 El tratamiento es conservador, pero puede requerir una angiografía con
embolización en pacientes con sangrado continuo.
 La obstrucción biliar se puede controlar con drenaje percutáneo o CPRE.

35.  Las complicaciones biliares son una causa importante de morbilidad y mortalidad
en los receptores de trasplante hepático.
 La incidencia estimada de estas complicaciones oscila entre el 10-25% en varios
informes.
 Se sospecha una complicación biliar en aquellos pacientes que presentan fiebre,
ictericia, dolor en HD y alteraciones de las enzimas hepaticas.
 La gran mayoria de las complicaciones se pueden resolver con metodos
endoscopicos.