Vestibüler schwannoma varlığında petrous kemik anatomisindeki topografik değişiklikler ve retrosigmoid transmeatal yaklaşıma etkileri Transmeatal drilling(oymak-delmek) işlemi erken veya geç işitme kaybına yol açabilecek olan iç kulak yapılarına hasar verme riski taşır. Çalışmanın amacı tümörün petrous kemik anatomisinde yaptığı değişiklikleri tanımlamak ve endolenfatik sistem hasarının hem risk hem de insidansını analiz etmek. Bu prospektif çalışmaya vestibüler schwannoma ameliyatı olmuş 100 hasta dahil edildi. Ameliyat öncesi ve sonrası bilgisayarlı tomografi uygulandı ve hem patolojik hem sağlıklı alanların topografik ölçüleri değerlendirildi. Postoperatif anatomik ve fonksiyonel değerler ölçüldü. Sonuçlarda iç kulak yolunun çapı petrous kemiğin etkilenen alanlarında karşı taraftaki sağlıklı alanlara göre daha büyüktü. Vestibüler kanalın hasar oranı artan tümör büyüklüğü ile beraber arttı.

1. CUMARTESİ DERGİ KULÜBÜ
20.09.2014
Topographic Changes in Petrous Bone Anatomy in the Presence of a
Vestibular Schwannoma and Implications for the Retrosigmoid
Transmeatal Approach
Vestibüler Schwannoma Varlığında Petrous Kemik Anatomisindeki
Topografik Değişiklikler ve Retrosigmoid Transmeatal Yaklaşıma
Etkileri
Sunan: Staj. Dr. İbrahim Halil DOĞRU
Moderatör: Prof. Dr. Selçuk YILMAZLAR
YAZARLAR:
Florian H. Ebner, MD
Maximilian Kleiter, MD
Sören Danz, MD
Ulrike Ernemann, MD, PhD
Bernhard Hirt, MD
Hubert Löwenheim, MD, PhD
Florian Roser, MD
Marcos Tatagiba, MD, PhD
FAKÜLTE:
Universitäts Klinikum Tübingen
ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ NÖROŞİRÜRJİ ANABİLİM DALI
BURSA

2. Florian H. Ebner, MD
Marcos Tatagiba, MD, PhD

5. Transmeatal drilling(oymak-delmek) işlemi erken veya
geç işitme kaybına yol açabilecek olan iç kulak yapılarına hasar
verme riski taşır.
Çalışmanın amacı tümörün petrous kemik anatomisinde
yaptığı değişiklikleri tanımlamak ve endolenfatik sistem
hasarının hem risk hem de insidansını analiz etmek.
Bu prospektif çalışmaya vestibüler schwannoma
ameliyatı olmuş 100 hasta dahil edildi. Ameliyat öncesi ve
sonrası bilgisayarlı tomografi uygulandı ve hem patolojik hem
sağlıklı alanların topografik ölçüleri değerlendirildi.
Postoperatif anatomik ve fonksiyonel değerler ölçüldü.
Sonuçlarda iç kulak yolunun çapı petrous kemiğin
etkilenen alanlarında karşı taraftaki sağlıklı alanlara göre daha
büyüktü. Vestibüler kanalın hasar oranı artan tümör
büyüklüğü ile beraber arttı.

6. Retrosigmoid Yaklaşım
Vestibüler schwannoma herbirinin avantajları
dezavantajları olan çeşitli yaklaşımlarla ameliyat
edilebilir.
Retrosigmoid yaklaşım serebellopontin köşedeki
nörovasküler yapılara rahat ulaşım ve kontrol sağlar.
Bu teknik ile tümör çıkarılırken fonksiyonel işitme ve
facial sinirin korunması optimal düzeydedir.

7. Retrosigmoid Yaklaşım
Tam tümör rezeksiyonu için iç kulak yolu arka
duvarına drilling posterior semicircular kanaldaki
hasar riskine rağmen zorunludur.
Postoperatif işitme açısından iç kulağın,
endolenfatik kesenin ve duktusun korunması
önemlidir. Bu yapıların hasarı erken veya geç
dönemde işitme kaybı ile sonuçlanabilir.

8. Çalışma 2007 eylülden 2009 temmuza kadar
vestibüler schwannoma ameliyatı olmuş 100 hasta ile
yapıldı.
Dahil etme kriterleri:
• >18 yaş
• unilateral vestibüler schwannoma
• petrous kemik içeren cerrahi
geçirmeme
• petrous kemik patolojisi olmama

9. PREOPERATİF
Hem patolojik hem sağlıklı alanlarda iç kulak
yolunun çapı - uzunluğu ile iç kulak yolunun posterior
sınırından vestibüler kanalın external ağzına kadar
olan horizontal plandaki mesafeler ölçüldü.

10. POSTOPERATİF
•Vestibüler kanalın durumu (hasarlı-sağlam)
•Transmeatal drilling sonrası rezidüel iç kulak yolu
uzunluğu
•Semicircular kanalların durumu

11. POSTOPERATİF
•Sigmoid sinusun medial duvarı ile iç kulak yolu
posterior ağzı arasındaki mesafe
•Olası hasarın lokalizayonu ve derecesi

12. Preoperatif MR görüntülemede tümör boyutu
Hannover sınıflamasına göre değerlendirildi. Coronal
T2 görüntüleme ile intrakanaliküler tümör uzanımı
ölçüldü.

13. Preoperatif ve postoperatif işitme fonksiyonları
ölçüldü ve Nordstadt sınıflama sistemine göre
değerlendirildi.

14. 100 (55 kadın 45 erkek; yaş 21-71) hastaya da
retrosigmoid transmeatal yaklaşım kullanılarak
mikrocerrahi uygulandı.
Tümörlerin 48 i sağ 52 si sol tarafta tanımlandı.
Hannover sınıflamasına göre
5 VS T1,
21 VS T2,
39 VS T3,
35 VS T4 boyutundaydı.

15. Tümörün iç kulak yolunu tamamen doldurduğu
olgu%28 (0-1mm boş alan)
%17 (1-3mm boş alan)
%20 (3-5mm boş alan)
%14 (5-7mm boş alan)
%20 (7-9mm boş alan)
%1 (9-11mm boş alan)

16. İç kulak yoluna
ortalama 5,6 mm
drilling yapıldı.
İç kulak yoluna ortalama 5,6
Sigmoid sinusun medial duvarından iç kulak yolunun
arka dudağının drilling çizgisine kadar olan ortalama
mesafe ‘’x’’ 9,8 mm idi.

17. Tam rezeksiyon 94 olguda başarıldı. 7.-8. kafa
çiftlerine ve beyin sapına sıkıca yapışıklıkları bulunan 6
olguda subtotal rezeksiyon yapıldı. İntrameatal tümör
100 olguda da tamamen çıkarılmıştı. Rezeksiyon
dereceleri 3 aylık kontrastlı ve kontrastız standart MR
takipleri ile belirlendi.
Postoperatif vestibüler kanal sağlam olduğunda
semicircular kanallar da sağlamdı. %41.5 olguda ise
her ikisi de hasarlıydı. Vestibüler kese ile semicircular
kanalların anatomik entegrasyonları arasında yüksek
korelasyon olduğu anlaşılmaktadır.

19. İç kulak yolunun çapı petrous kemiğin etkilenen
alanlarında (9±2.4mm) karşı taraftaki sağlıklı alanlara
(7±1.4mm) göre daha büyüktü. Vestibüler kanalın
hasar oranı artan tümör büyüklüğü ile beraber arttı. ±

20. İç kulak yolunun boyu (10.3±2mm) tümörün varlığı veya
boyutu ile etkilenmedi. Vestibuler kanalın external açıklığının
topografik pozisyonu ile iç kulak yolu arasındaki mesafe
etkilenmiş (9.9±2mm) ve sağlıklı (10.6±1.7mm) alanlar
arasında oldukça farklıydı.

21. Postoperatif vestibüler kanal hasarı olan ve olmayan
hasta grupları karşılaştırıldığında iç kulak yolu çapının
etkilenmediği görüldü.
Ancak iç kulak yolunun posterior kısmı ile vestibüler
kanalın external açıklığı arasındaki mesafe transmeatal drilling
işlemi sırasında vestibüler kanalı hasar gören hastalarda
önemli derecede azalmıştı.

22. Petrous kemik anatomisi yüksek derecede
değişkenlik gösterir. Sadece bu durum mikrocerrahi
sırasında yüksek riski gösteriyor ve vestibüler
schwannoma varlığında da hedef yapıların topografisi
oldukça değişiyor.
Preoperatif ince kesitli kemik pencereli BT
görüntüleme sadece muhtemel emisser venler, yüksek
yerleşimli jugular bulb, semicircular kanalların pozisyonu
veya iç kulak yolunun etrrafında pnömatize kemik tespiti
açısından değil aynı zamanda iç kulak yolu ile vestibüler
kanalın topografik lokalizasyon ilişkisi açısından zaruridir.

23. Prospektif olarak toplanan bilgilere göre vestibüler
kanal için en uygun görüntüleme 0.75mm kesitli kemik
pencereli axial ve coronal bilgisayarlı tomografi
görüntülemesidir.
Ayrıntılı preoperatif görüntüleme değerlendirme
vakaların çoğunda mümkün. Eğer iç kulak yolunun drilling
işleminin kısıtlı olması olası ise ameliyat endoskopi
yardımlı teknikler ile planlanmalıdır.

24. Preoperatif işitme fonksiyonu drilling kapsamında
ana belirleyicidir. İyi işitmesi olan hastada iç kulak
yapılarını açmaktan kaçınırız ancak hastada fonksiyonel
işitme yoksa veya sağırsa tümör rezeksiyonuna daha iyi
görsel kontrol sağlamak ve facial sinir muhafazası için
drilling çok daha kapsamlı ve geniş yapılabilir.
İç kulak yolunda optimize bir çalışma açısı vestibüler
kanalın bütünlüğünü koruma açısından yardımcı olabilir.

25. DEĞERLENDİRME
1- Beyin sapına ulaşmış ancak bası yapmayan bir vestibüler
schwannomada Hannover sınıflamasına göre tümör uzanımı
hangi düzeydedir?
A- T1
B- T2
C- T3A
D- T3B
E- T4A

26. DEĞERLENDİRME
1- Beyin sapına ulaşmış ancak bası yapmayan bir vestibüler
schwannomada Hannover sınıflamasına göre tümör uzanımı
hangi düzeydedir?
A- T1
B- T2
C- T3A
D- T3B
E- T4A

27. 2- İç kulak yolundaki boş alan miktarına göre en sık görülen
vestibüler schwannoma aşağıdakilerden hangisidir?
A- Tamamen dolu
B- 3-5mm boş alan
C- 5-7mm boş alan
D- 7-9mm boş alan
E- 9-11mm boş alan

28. 2- İç kulak yolundaki boş alan miktarına göre en sık görülen
vestibüler schwannoma aşağıdakilerden hangisidir?
A- Tamamen dolu
B- 3-5mm boş alan
C- 5-7mm boş alan
D- 7-9mm boş alan
E- 9-11mm boş alan

29. 3- Odyometrede işitme seviyesi 41-60 db ve konuşmayı
ayırdetme skoru %40-65 veya daha iyi olan hastanın
Nordstadt sistemine göre hangi sınıfa girer ?
A- H1
B- H2
C- H3
D- H4
E- H5

30. 3- Odyometrede işitme seviyesi 41-60 db ve konuşmayı
ayırdetme skoru %40-65 veya daha iyi olan hastanın
Nordstadt sistemine göre hangi sınıfa girer ?
A- H1
B- H2
C- H3
D- H4
E- H5

31. Vestibüler kanal için en uygun görüntüleme difüzyon-perfüzyon
ağırlıklı MR görüntülemesidir.
Doğru
Yanlış

32. Vestibüler kanal için en uygun görüntüleme difüzyon-perfüzyon
ağırlıklı MR görüntülemesidir.
Doğru
Yanlış

33. İç kulak yolunun posterior kısmı ile vestibüler kanalın external
açıklığı arasındaki mesafe transmeatal drilling işlemi sırasında
vestibüler kanalı hasar gören hastalarda önemli derecede
azalmıştır.
Doğru
Yanlış

34. İç kulak yolunun posterior kısmı ile vestibüler kanalın external
açıklığı arasındaki mesafe transmeatal drilling işlemi sırasında
vestibüler kanalı hasar gören hastalarda önemli derecede
azalmıştır.
Doğru
Yanlış

35. REFERENCES
1. Samii M, Draf W.Surgery of the Skull Base: An Interdisciplinary Approach. Berlin,
Germany: Springer-Verlag; 1989.
2. Kartush JM, Brackmann DE. Acoustic neuroma update.Otolaryngol Clin North
Am.1996;29(3):377-392.
3. Samii M, Gerganov V, Samii A. Hearing preservation after complete microsurgical
removal in vestibular schwannomas. Prog Neurol Surg.2008;21:136-141.
4. Samii M, Matthies C. Management of 1000 vestibular schwannomas (acoustic
neuromas): hearing function in 1000 tumor resections.Neurosurgery. 1997;40(2):
248-262.
5. Tatagiba M, Samii M, Matthies C, el Azm M, Schönmayr R. The significance for
postoperative hearing of preserving the labyrinth in acoustic neurinoma surgery.
J Neurosurg. 1992;77(5):677-684.
6. Goel A, Sekhar LN, Langheinrich W, Kamerer D, Hirsch B. Late course of
preserved hearing and tinnitus after acoustic neurilemoma surgery.J Neurosurg.
1992;77(5):685-689.
7. Clemis JD, Mastricola PG, Schuler-Vogler M. The contralateral ear in acoustic
tumors and hearing conservation. Laryngoscope. 1981;91(11):1792-1800.
8. Lang J.Skull Base and Related Structures. Stuttgart, Germany: Schattauer; 2001.
9. Ammirati M, Ma J, Cheatham ML, Maxwell D, Bloch J, Becker DP. Drilling the
posterior wall of the petrous pyramid: a microneurosurgical anatomical study.
J Neurosurg. 1993;78(3):452-455.

36. 10. Sulman CG, Vecchiotti MA, Semaan MT, Lewin JS, Megerian CA. Endolymphatic
duct violation during retrosigmoid dissection of the internal auditory
canal: a human temporal bone radiographic study. Laryngoscope. 2004;114:
1936-1940.
11. Matthies C, Samii M. Management of 1000 vestibular schwannomas (acoustic
neuromas): clinical presentation.Neurosurgery. 1997;40:1-9.
12. Day DJ, Kellogg JX, Fukushima T, Giannotta SL. Microsurgical anatomy of the
inner surface of the petrous bone: neuroradiological and morphometric analysis as
an adjunct to the retrosigmoid transmeatal approach.Neurosurgery. 1994;34(6):
1003-1008.
13. Gharabaghi A, Samii A, Koerbel A, Rosahl SK, Tatagiba M, Samii M. Preservation
of function in vestibular schwannoma surgery.Neurosurgery. 2007;60(2 suppl 1):
124-128.
14. Tatagiba M, Matthies C, Samii M. Microendoscopy of the internal auditory canal
in vestibular schwannoma surgery. Neurosurgery. 1996;38(4):737-740.