Resumen de la XIII Jornada de Seguridad del Paciente en Atención Primaria, celebrada online los días 16 y 17 de julio de 2021. Presentación del Comité Científico en la clausura de la jornada. Con las velas todavía humeantes, presentamos el resumen científico de la XIII Jornada de Seguridad del Paciente en Atención Primaria, que se ha celebrado durante los días 16 y 17 de junio de 2021 en un formato virtual. Pero antes de todo queremos dar la gracias a todos los miembros de los comités organizador y científico, a la secretaría técnica y tecnológica, al Ministerio de Sanidad y a las sociedades científicas organizadoras: la Sociedad Española de Calidad Asistencial (SECA), la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC), la Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y de Atención Primaria (FAECAP), la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria (SEFAP). Gracias, también, a las personas que en 2020 se involucraron en la elaboración de unos talleres que no se han podido desarrollar. El objetivo principal de la jornada fue favorecer el debate e intercambio de experiencias relacionadas con la seguridad del paciente en atención primaria y fomentar la cultura de la calidad y la seguridad. En 2021 se ha batido récord, con 152 comunicaciones recibidas y 143 aceptadas. Las Experiencias para la mejora de la Seguridad del paciente fue modalidad de comunicación más frecuente seguida de los casos que enseñan. Respecto a la procedencia, Castilla y León (26), Madrid (25) y Cataluña (20) han sido las CCAA con mayor representación. El “Uso seguro de la medicación” ha sido la temática preferida por los comunicantes, seguida de “formación, cultura de seguridad y gestión organizativa”. econocimientos Fernando Palacio a la mejora de la seguridad del paciente en atención primaria. Mención especial del público. Esta es para la comunicación titulada Creando espacios libres de sujeción, cuya primera autora es Mª Ángeles Domínguez Domingo, de Extremadura. Mejor comunicación oral breve en la modalidad “Caso que enseñan de profesionales en formación” es para la titulada “Una errata en su receta” cuya primera autora es: María Escorihuela Gimeno de Aragón. Mejor comunicación oral breve es para la titulada ¿Qué riesgos esconde la atención sanitaria domiciliaria? Una inmersión en sus orígenes, efectos y posibles soluciones, cuya primera autora es María Dolores Conejos Miquel de Madrid. Mejor comunicación oral larga es para la titulada: Sistema de prescripción electrónica para centros residenciales: una barrera frente a los errores de medicación, cuya autora es Cecilia Calvo Pita de Navarra. Muchas gracias a tod@s l@s asistentes por vuestra estimulante respuesta. Nos vemos en 2022. Publicado por Pilar Astier, Marisa Torijano y José Ángel Maderuelo en Sano y salvo, blog del Grupo de trabajo en Seguridad del Paciente de semFYC + info en la web de la jornada: seguridadpaciente.com y en el blog sanoysalvo.es

2. Resumen Científico

3. Comité organizador
PRESIDENCIA
Inmaculada Mediavilla Herrera. SECA/FECA.
VICEPRESIDENCIA
Salvador Tranche Iparraguirre. semFYC.
VOCALES
Yolanda Agra Varela. Ministerio de Sanidad.
Ángel Mataix San Juan. SEFAP.
Javier Carrasco Rodríguez. FAECAP.
María Pilar Astier Peña. semFYC - SECA/FECA.
María José Pérez Boillos. Gerencia Regional de Salud de Castilla y León. SACYL.

4. José Ángel Maderuelo Fernández
María Luisa Torijano Casalegua.
Gemma Almonacid Canseco.
Carlos Aibar Remón.
Félix Alcazar Casanova.
Rosa Mª Añel Rodríguez.
Pilar Astier Peña.
Rafael Bravo Toledo.
Cecilia Calvo Pita.
Asunción Cañada Dorado.
Txema Coll Benejam.
Comité científico
Irene Ailing García Yu.
Montserrat Gens Barberá.
Juan José Jurado Balbuena.
Mª José Lázaro Gómez.
Cristina Lugones Sánchez.
Lourdes Luzon Oliver
Pilar Marcos Calvo.
Mª del Carmen Marquina Verde.
Mª Dolores Martín Rodríguez.
Félix Miguel García.
Cristina Nebot Marzal.
Guadalupe Olivera Cañadas.
Aina Perelló Bratescu.
Pastora Pérez Pérez.
Belén Prieto Carrocera.
Víctor Quirós González.
Ignacio Ricci Cabello.
Javier Sandoval Codoni.
José Saura Llamas.
Alfredo Silva Tojo

6. Objetivo
Disponer de un espacio en el que los profesionales podamos
debatir y compartir experiencias relacionadas con la seguridad del
paciente en atención primaria.
Promover e incentivar la participación y el compromiso de los
profesionales de atención primaria con la calidad y la seguridad.

7. Comunicaciones

8. Las comunicaciones en números
152 recibidas
143 aceptadas
24 Originales / Estudios
sobre la SdP
41 Experiencias
para la mejora de la SdP
38 Casos que enseñan
31 Proyectos de mejora sobre
seguridad del paciente
9 Casos que enseñan
profesionales en formación

9. 25
9
5 2 4
7
14
20
8 1
7
11
2
26
1
1
Comunicaciones por CCAA

10. Las comunicaciones en números
24 Formación, cultura de seguridad y gestión organizativa
14 Gestión de riesgos e incidentes relacionados con la atención sanitaria
5 identificación inequívoca, cirugía segura, comunicación efectiva…
5 Participación de ciudadanos/pacientes por su seguridad
8 Prevención de la infección relacionada con la atención sanitaria
12 Seguridad del paciente en los cuidados
37 Uso seguro de la medicación
6 Otros
32 Casos que enseñan

11. Ponencias

12. Mesa 1: "NO HACER" en Atención Familiar y Comunitaria y las implicaciones
formativas.
Montserrat Gens
Barberá
María Fernández García
semFYC
Ángel Mataix Sanjuán.
SEFAP
Juan José Jurado
Balbuena
José Saura
Llamas

13. NO HACER EN LAS CONSULTAS DE ATENCIÓN PRIMARIA DE UN
ÁREA DE SALUD. Montserrat Gens Barberá
En el nuevo paradigma que ha creado la pandemia, es clave enfocar la atención desde la
perspectiva de la seguridad del paciente gestionando los riesgos, dejando de hacer aquellas
acciones que no aportan valor.
Es importante enfatizar en sistemas proactivos para detectar los problemas antes de que
sucedan, fomentar la comunicación abierta y la confianza entre gestores, profesionales y
pacientes, ser capaces de reconocer los errores, aprender de ellos, actuar para rectificarlos y
rediseñar los procesos para evitar que vuelvan a producirse.

14. NO HACER EN ENFERMERÍA FAMILIAR Y
COMUNITARIA. Juan José Jurado Balbuena
Las sociedades de enfermería comunitaria y de atención primaria proponemos NO hacer
algunas acciones relacionadas con las heridas crónicas y otros procedimientos.
Basémonos en la evidencia para aplicar nuestros cuidados.

15. ¡ENSEÑAR A NO HACER! José Saura Llamas
Las consultas urgentes, los problemas por mala comunicación con el paciente y los errores
clínicos son, entre otros, el marco en el que se producen los incidentes críticos.
Para llevar a cabo el proceso enseñanza – aprendizaje puede ser útil el triángulo error clínico
– paciente difícil – incidente crítico, que además tienen una relación directa con la bioética.

16. Mesa 2: Estrategias y recomendaciones para "NO HACER" y las consecuencias de
no tenerlo en cuenta.
Inmaculada
Mediavilla Herrera
SECA - FECA
Esther Nieto García
FAECAP
Maria Jose
Perez Boillos
Marta Sastre Paz José Joaquín Mira
Solves

17. ESTRATEGIA “SI NO ES NECESARIO PUEDE HACER DAÑO” EN
ATENCIÓN PRIMARIA EN CASTILLA-LEÓN. PROFESIONALES Y
PACIENTES EN LA MISMA DIRECCIÓN. Maria Jose Perez Boillos
“No hacer” requiere de la participación de profesionales y pacientes.
La comunicación con el paciente, las TICs y los indicadores son algunas de las grandes
herramientas para lograrlo con éxito.

18. LOS NO HACER EN ATENCIÓN COMUNITARIA. Marta Sastre Paz
Orientación comunitaria: hacer y no hacer en Atención Primaria - documento colaborativo,
vivo que fomente el diálogo, un paso más en la trayectoria del Programa de Actividades
Comunitarias en Atención Primaria (PACAPA) de semFyC

19. FRECUENCIA Y CONSECUENCIAS DE IGNORAR LAS RECOMENDACIONES
NO HACER EN MEDICINA DE FAMILIA Y PEDIATRÍA. RESULTADOS DEL
ESTUDIO SOBRINA. José Joaquín Mira Solves
En Atención Primaria, en España, se ha encontrado que el 55% de los pacientes adultos y el 39% de
los pediátricos recibieron, al menos, una indicación clasificada como “no hacer” entre 2018 y 2019.
La medicina defensiva y la persistencia de la cultura de la culpa sobre la cultura de seguridad del
paciente son causas recurrentes de la sobreutilización
La sobreutilización se ha relacionado con incidentes de seguridad. En el caso de la atención
primaria, se ha encontrado una frecuencia de eventos adversos que oscila entre el 5% en adultos y
el 6% en pediatría

20. Mesas de comunicaciones

21. Mesa de comunicaciones 1
 Sistema de prescripción electrónica para centros residenciales: una barrera frente a los
errores de medicación.
 ¿La culpa fue del citocromo?
 Calidad del árbol de prescripción electrónica más allá de la dispensación en farmacia.
 Creando escenarios libres de sujeciones.
 Estrategia de comunicación del servicio de farmacia para garantizar un uso seguro de
las vacunas frente a la COVID.
 Una errata en su receta.
 Interacción triple WHAMMY: ¿Qué podemos hacer?
 Aumentar la seguridad ante una situación de urgencias.
Pastora Pérez
Pérez
Asunción Cañada
Dorado

22. Mesa de comunicaciones 2
 Circuito para la dispensación de medicamentos a recursos residenciales durante la
primera ola de la pandemia de COVID19.
 ¿Qué riesgos esconde la atención sanitaria domiciliaria? Una inmersión en sus
orígenes, efectos y posibles soluciones.
 SinergiAPS: Una intervención basada en Feedback de Pacientes para mejorar la
Seguridad del Paciente en Atención Primaria.
 ¿Panadizo herpético o paroniquia?: a propósito de un caso.
 Recomendaciones para una consulta telefónica efectiva y segura.
 ACR en un centro de Atención Primaria.
 Vitamina D y Seguridad del Paciente.
 Análisis de fallos potenciales mediante AMFE de la consulta telefónica en época de
pandemia COVID-19.
Aina Perelló
Bratescu
Lourdes Louzon
Oliver

23. Reconocimientos Fernando Palacio a la
mejora de la seguridad del paciente en
atención primaria

24. Mención especial del público es para:
Título: Creando espacios libres de sujeción
Primera autora: María de los Ángeles Domínguez Domingo
Procedencia: Extremadura

25. Mejor comunicación oral breve
Caso que enseñan de profesionales en formación
Título: Una errata en su receta.
Primera autora: María Escorihuela Gimeno
Procedencia: Aragón

26. Mejor comunicación oral breve
Casos que enseñan y proyectos de mejora sobre seguridad del paciente
Título: ¿Qué riesgos esconde la atención sanitaria domiciliaria? Una inmersión
en sus orígenes, efectos y posibles soluciones.
Primera autora: María Dolores Conejos Miquel
Procedencia: Madrid

27. Mejor comunicación oral larga
Originales, estudios y experiencias sobre la seguridad del paciente
Título: Sistema de prescripción electrónica para centros residenciales: una
barrera frente a los errores de medicación.
Primera autora: Cecilia Calvo Pita
Procedencia: Navarra

28. Muchas gracias
Hasta el próximo año