Este documento resume los principales aspectos del uso de opioides para analgesia intravenosa, epidural y subcutánea para el dolor postoperatorio. Describe la clasificación, mecanismo de acción, fármacos como la morfina y sus derivados, dosis y contraindicaciones de los opioides más utilizados.

1. Manejo de opioides en analgesia
intravenosa, epidural y subcutánea
para dolor postoperatorio.
Noviembre de 2015
UMAE HES #25
Monterrey
Nuevo León
Clínica del Dolor y Cuidados Paliativos
1
Francisco Javier Machuca Vigil
R3 Anestesiología

2. 2

3. Opio
 Del griego: «opos» (jugo), extraído de la
amapola (Papever somniferum).
 Empleado por griegos y romanos para
aliviar dolor, cansancio y sufrimiento.
 El principal componente del láudano,
inventado por Paracelso en el siglo XVI.

4. Analgésicos opioides
 Es un grupo de fármacos que se caracterizan por poseer
afinidad selectiva por los receptores opiodes. Como
consecuencia de la activación de receptores causan
analgesia de elevada intensidad, producida
principalmente sobre el SNC.

5. Clasificación de opiodes
A. ESTRUCTURA PENTACÍCLICA. Comprende:

6. B. ESTRUCTURA HEXACÍCLICA. Comprende:
C. ESTRUCTURA TETRACÍCLICA. Comprende:

7. D. ESTRUCTURA TRICÍCLICA. Comprende:
E. ESTRUCTURA BICÍCLICA. Comprende:

8. F. OTROS:

9. Receptores Opioides
Son receptores celulares para neurotransmisores presentes
en el sistema nervioso, a los que se unen los opioides.
Tipos:
EXÓGENOS ENDÓGENOS

10. Localización
Los receptores opioides se encuentran
localizados predominantemente en el sistema
nervioso (en el encéfalo, especialmente en
el área tegmental ventral, y a lo largo de
la médula espinal y en la periferia).

11. ENDORFINAS
(Sistema opioide endógeno)
Son péptidos opioides endógenos que funcionan
como neurotransmisores.
Son producidas por la glándula pituitaria y el hipotálamo
durante:
Dolor Ejercicio físico Excitación Enamoramiento
Orgasmo

12. Sistema opioide endógeno
Péptidos Opioides
Endógenos
Propiomelanocortina Proencefalina Prodinorfina
B-endorfina  Met-encefalina.
 Leu-encefalina.
 Diendorfina A y B.
 Neoendorfina.

13. 3 endorfinas
Encefalinas Endorfinas Dinorfinas

14. Receptores
μ
Efectos antinociceptivos frente a estímulos de alta
intensidad
• Producción de analgesia
supraespinal.
• Sedación y acción antidiurética.μ1
• Depresión respiratoria.
• Sedación y Bradicardiaμ2
Afinidad por ENCEFALINA

15. Receptores
δ
Analgesia (inducida por estrés), Hipotensión y
Depresión respiratoria.
• Analgesia
raquídea.δ1
• Analgesia supra-
raquídea.δ2

16. Receptores
Analgesia (respuesta a estímulos mecánicos-viscerales).
• Producción de analgesi
en control del dolor
visceral.
κ1
• Reducen sensibilización y
activación de fibras
aferentes viscerales
Κ2 y κ3
Afinidad por DINORFINA
κ

17. Según unión de opiode-
receptor.
• Preferentes por receptor μ.
• Morfina, heroína y metadona.
Agonistas Puros
• Receptores μ y κ.
• Pentazocina, butorfanol y nalbufina.
Agonistas-
antagonistas
mixtos
• Sobre receptor μ.
• Buprenorfina.
Agonistas
Parciales
• Receptores: μ, δ y κ.Antagonistas puros

18. Principales
fármacos opioides

19. Morfina
Es un alcaloide pentacíclico existente en el opio, jugo extraído
de la adormidera Papaver somniferum.
ESTRUCTURA QUÍMICA
La estructura molecular es (C17H19NO3)2
H2SO4 5H20 con un peso molecular 758.83.
Puede ser considerada un derivado del fenantreno o
un derivado de la 4-fenilpiperidina.

20. Historia: MORFINA Y
DERIVADOS
 1803, un boticario alemán, llamado Sertürner,
consiguió aislar el principal alcaloide del opio,
al que denominó: MORFINA («Morfeo»).
 Posteriormente se descubrieron hasta 20
componentes diferentes, entre ellos: codeína,
tebaína, noscapina y papaverina.

21.  Los opioides imitan la acción de las endorfinas
produciendo una inhibición de la actividad de la
adenilciclasa.
 Esto se manifiesta por una hiperpolarización neuronal
con supresión de la descarga espontanea y respuestas
evocadas.
Mecanismo de Acción:

22.  Los opioides también interfieren en el
transporte transmembrana de iones
calcio y actúa en la membrana pre
sináptica interfiriendo con la liberación
del neurotransmisor.

23. Farmacocinética
Administración: IV o
IM (efecto analgésico
pico que aparece a los
20 minutos de la
inyección).
Absorción: Excelente
(IV).
La duración de acción
es de unas 4 horas.
La pobre penetración
de la morfina en el
SNC es por su
relativamente pobre
solubilidad en lípidos.
Metabolizada
primariamente por
conjugación con el
ácido glucurónico en el
hígado.
La vida media de
eliminación es de 114
minutos para la
morfina.

25. Farmacodinamia
La morfina produce analgesia, euforia, sedación, disminución de la
capacidad de concentración, náuseas, sensación de calor en el
cuerpo, pesadez en los miembros, sequedad de boca, y prurito.
Analgésico agonista de los receptores opiáceos µ, y en menor
grado los kappa, en el SNC.

26. Indicaciones
La morfina esta indicada para el control del dolor severo y se
usa en premedicación, analgesia, anestesia, tratamiento del
dolor asociado con isquemia miocárdica, y/o disnea asociada
con el fallo ventricular izquierdo agudo y edema pulmonar.

27.  Sol. inyectable de morfina hidrocloruro al 1% o
2%: procesos dolorosos de intensidad severa; dolor
postoperatorio inmediato; dolor crónico maligno; dolor
asociado a IAM; disnea asociada a insuficiencia
ventricular izquierda. y edema pulmonar; ansiedad
ligada a cirugía.
 Vía Oral: tratamiento prolongado del dolor crónico
intenso; dolor postoperatorio.

28. Posología
Sol. inyectable de morfina hidrocloruro al 1% o 2%:
- Vía SC o IM: 5-20 mg/4 h. Niños: 0,1-0,2 mg/kg/4 h, máx. 15
mg/24 h.
- IV lenta: 2,5-15 mg en 4-5 min; en IAM se pueden administrar
dosis en aumento (1-3 mg) hasta cada 5 min. Niños 0,05-0,1
mg/kg, máx. 15 mg/24 h.

29. Intravenosa:
2-15 mg (0.05-0.2 mg/kg en pacientes pediátricos;
máximo 15 mg); Induccción dosis de 1 mg/kg IV.
Oral:
10-30 mg cada 4 horas si es necesario; liberación
lenta, 15-60 mg cada 8-12 horas.
Intramuscular/subcutanea:
2.5-20 mg (0.05-0.2 mg/kg en pacientes pediátricos;
máximo 15 mg).
Rectal: 10-20 mg cada 4 horas.
Intratecal: Adultos, 0.2 a 1.0 mg.
Epidural: Adultos, 3 a 5 mg.

30. Contraindicaciones
La morfina está contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad a la droga, en pacientes con depresión
respiratoria en ausencia de equipo de resucitación y en
pacientes con asma agudo o severo.
La respuesta anafiláctica a la morfina es rara.
Normalmente se ve una liberación de histamina por los
mastocitos.

31. Reacciones Adversas
Cardiovascular: Hipotensión, hipertensión, bradicardia, y arritmias
Pulmonar:
Broncoespasmo, probablemente debido a efecto
directo sobre el músculo liso bronquial
SNC: Visión borrosa, síncope, euforia, disforia, y miosis
Gastrointestinal:
Espasmo del tracto biliar, estreñimiento, náuseas y
vómitos, retraso del vaciado gástrico
*Las reacciones alérgicas incluyen prurito y urticaria.

33. DERIVADOS SEMISINTÉTICOS DE LOS
ALCALOIDES DEL OPIO: DERIVADOS DE
TEBAINA.
BUPRENORFINA
Agonista/antagonista opiáceo que se une a los receptores
µ y kappa del cerebro.
Indicaciones terapéuticas:
Tratamiento de sustitución de la dependencia mayor de opiáceos.
Dolor agudo postoperatorio.

34. Posología:
Sublingual.
Pacientes ≥ 15 años: 0,2 - 0,4 mg cada 6 – 8 hrs.
IV/SC/Epidural. 2 – 4 mcg/kg cada 6 – 8 hrs.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad. Niños < 15 años. I.H. o insuf. respiratoria graves.
Intoxicación alcohólica aguda o delirium tremens. Asociación con
metadona o analgésicos opioides para estadio III.

35. DERIVADOS SEMISINTÉTICOS DE LOS
ALCALOIDES DEL OPIO: DERIVADOS DE
TEBAINA.
OXICODONA
Agonista puro opioide con afinidad por receptores opiáceos µ, kappa y
delta, con efecto analgésico, ansiolítico y sedante.
Indicaciones terapéuticas:
Dolor intenso.

36. Posología:
Oral. > 20 años, inicial: forma retardada, 10 mg/12 h; formas de liberación
inmediata, 5 mg/4-6 h; titular con incrementos del 25-50%.
IV. 1-10 mg lentamente durante 1-2 min, no administrar con una
frecuencia > 4 h.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad a opiodes, depresión respiratoria, lesiones en la
cabeza, íleo paralítico, abdomen agudo, vaciamiento gástrico
retardado, enf. obstructiva severa de vías respiratorias, asma severa,
cor pulmonale, hipercapnia, enf. hepática aguda.

37. DERIVADOS SEMISINTÉTICOS DE LOS
ALCALOIDES DEL OPIO: DERIVADOS DE
CODEÍNA.
TRAMADOL
Analgésico de acción central, agonista puro no selectivo de los
receptores opioides µ, delta y kappa, con mayor afinidad por los µ.
Indicaciones terapéuticas:
Dolor de moderado a intenso.

38. Posología:
Oral. Formas liberación inmediata: inicial, 50-100 mg; mantenimiento,
50-100 mg/6-8 h. Oral, formas retardada administradas cada 12 h:
50-200 mg/12 h.
IM, SC, IV o en infusion.: inicial, 100 mg; en la 1 a h, 50-100 mg (dolor
moderado) o bien 50 mg cada 10-20 min (dolor severo) sin
sobrepasar 250 mg en total; mantenimiento, 50-100 mg/6-8 h.
Epidural. Dosis de carga: 20 mg, infusión: 8 mg/hra
Contraindicaciones:
Intoxicación aguda con hipnóticos, analgésicos centrales, opioides,
psicofármacos o alcohol.

39. OPIOIDES SINTÉTICOS:
NALBUFINA
Tiene una actividad mixta de agonista/antagonista de los
receptores opioides. Estos incluyen los receptores µ
(mu), k (kappa), y d (delta), que han sido recientemente
reclasificados como OP1 (delta), OP2 (kappa), y OP3 (µ).
Indicaciones terapéuticas y
posología:
Tratamiento del dolor moderado:
 Adultos nuevos en los opioides: 10 mg i.v., im o s.c cada
3-6 horas (para una persona de 70kg).
 Adultos tolerantes a los opioides: una dosis inicial de 2.5
mg i.v., i.m o s.c.

40. Como preanéstesico o como adyuvante para la inducción de anestesia
general.
 Adultos: 0.3—3 mg/kg i.v. en 10—15 minutos. Si se requieren dosis
adicionales estas deben ser de o.25—0.5 mg/kg i.v.
 Niños de 1—14 años: 0.2 mg/kg i.m., i.v. o s.c. como premedicación. Las
dosis máximas son de 20 mg.
Contraindicaciones:
La nalbufina se debe administrar con precaución en los pacientes con
infarto de miocardio agudo. La nalbufina puede aumentar el tono del
tracto biliar, especialmente en el esfínter de Oddi, produciendo
espasmos biliares.

41. OPIOIDES SINTÉTICOS:
FENTANILO
Agonista sintético del receptor opioide mu que inhibe la
neurotransmisión.
Indicaciones terapéuticas y posología:
Tratamiento del dolor severo:
IV, IM, SC, Epidural.
Dosis: inicialmente: iv: 1 - 2 mcg/kg y mantenimiento: 1 -
2 - mcg/kg/hra.

42. Contraindicaciones:
Asma grave.
Íleo paralítico.
Depresión respiratoria/hipoventilación.
Obstrucción de las vías respiratorias superiores.

43. OPIOIDES SINTÉTICOS
NALOXONA
Antagonista opiáceo puro derivado de oximorfona.
Indicaciones terapéuticas:
Reversión total o parcial de la depresión respiratoria: inducida por
narcóticos incluyendo la grave inducida por dextropropoxifeno y
pentazocina, y del recién nacido causada por administración de
opiodes a la madre durante el parto.

44.  Intoxicación por narcóticos. IV: ads.: 0,4-2 mg, si no respuesta
deseada, repetir cada 2-3 min; niños: 0,01 mg/kg, si no resultara
respuesta deseada, administrar 0,1 mg/kg. De no ser posible IV
utilizar IM o SC.
 Uso postoperatorio. IV: 0,1-0,2 mg, incrementándose tras 2 min en
0,1 mg si fuera necesario.
 Uso en neonatos: establecer la adecuada permeabilidad de vías
aéreas del neonato apnéico antes de administrar. IV, IM, SC: 0,01
mg/kg.
Posología:

45. Fármacos intravenosos
Opioide Dosis bolo Intervalo
bloqueo (min)
Infusión
continua
Morfina 1-2 mg 6-10 0-2 mg/h
Hidromorfona 0.2-0.4 mg 6-10 0-0.4 mg/h
Fentanil 20-50 µg 5-10 0-60 µg/h
Sufentanil 4-6 µg 5-10 0-8 µg/h
Meperidina 10-20 mg 6-10 0-20 mg/h
Tramadol 10-20 mg 6-10 0-20 mg/h

51. Dosis de opiodes
neuroaxiales

52. Bibliografía:
 Flores, J.; Armijo, J.A.; Mediavilla, A. Farmacología Humana. (2008) Capítulo
25. Fármacos Analgésicos Opioides. Masson. 5º Edición. 2008. Páginas: 435-
452.
 Dr. Mario Villarejo-Díaz,* Dr. José Ramón Murillo-Zaragoza,. Dr. Hilario
Alvarado-Hernández (2010). FARMACOLOGÍA DE LOS AGONISTAS Y
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES OPIOIDES. Educación e
Investigación Clínica . Vol. 1, Núm. 2 . Mayo-Agosto 2000 . Págs. 106-137.
 Lorenzo P, Moreno A, Leza JC, Lizasoain I, Moro MA, eds (2005). VELAZQUEZ
Farmacología Básica y Clínica. Capítulo 12. Fármacos analgésicos opioides.
Editorial Médica Panamericana, 17ª edición. Páginas 213-228.
 Guyton AC, Hall JA, Tratado de fisiología médica, 10ª ed., McGraw-Hill 2001,
669-680
 Ganong WF, Fisiología médica, 16ª ed, Manual moderno 1998, 160-167
 Markenson JA, Mechanisms of chronic pain. Am J Med 1996, 101 (suppl 1A):
6s-18s
 Alderete JA. Manual clínico del dolor. México, Ciencia y cultura latinoamericana,
1997: 1-20