Participação da ANDROFERT no XXXIII Congresso Brasileiro de Urologia – Florianópolis – SC 22 a 26 de novembro de 211 – www.sbu2011.com.br

1. Congresso Brasileiro de Urologia – Florianópolis/SC – Novembro 2011
Sandro Esteves
Diretor, ANDROFERT
Campinas, SP
Esteves, 1

2. Objetivos
Exames de Imagem
• Visão geral
Investigação complementar com imagem
• Quando solicitar e como interpretar
Relevância Clínica dos Achados
Esteves, 2

3. www.clinics.org.br

4. Avaliação Fertilidade Masculina
Esteves, Miyaoka & Agarwal. An update on the initial assessment of the
Esteves, 4
infertile male. CLINICS 2011; 66:1-10.

5. Exames de imagem:
Visão Geral
Ultrassom
Abdominal
Escrotal
Transretal
Cintilografia Escrotal
Venografia
Ressonância Nuclear Magnética
Tomografia Computadorizada
Esteves, 5

6. Exames de imagem:
Visão Geral
Categoria N Exame imagem
2.383 solicitado
homens N (%)
Varicocele 629 52
queixa
Infecção 72 5
infertilidade
Endocrinopatia 54 22
Disfunção ejaculatória 28 15
Investigação Doenças sistêmicas 11 2
complementar Idiopático 289 26
com imagem
Imunológico 54 2
(19,3%)
Obstrução 359 78
Câncer 11 11
Criptorquidia 342 176
Ultrassom: 91% casos Genético 189 29
Falência testicular 345 42
Fonte: ANDROFERT TOTAL 2.383 460 (19,3%)

7. Exames de imagem:
Quando solicitar ?
1) Alterações Endócrinas
Investigar doença intra-cranial
2) Azoospermia Obstrutiva e Hipospermia
Investigar obstrução duto ejaculador
Avaliar presença vesículas seminais (agenesia deferentes)
3) Exame físico escrotal anormal ou inconclusivo
Investigar doença intra-testicular ou extra-testicular
Esteves, Miyaoka & Agarwal. An update on the initial assessment of the
Esteves, 7 infertile male. CLINICS 2011; 66:1-10.

8. Exames de imagem: Alts. Endócrinas
Avaliar Dça. Intra-cranial
HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓFICO
• Testículos reduzidos; virilização anormal; azoospermia
•  Níveis séricos FSH, LH e testosterona
• Congênito (sínd. Kallmann, Prader-Willi)
• Adquirido (RT, tumor hipófise, uso esteróides)
RNM
Esteves, Miyaoka & Agarwal. An update on the initial assessment of the
Esteves, 8 infertile male. CLINICS 2011; 66:1-10.

9. Exames de imagem: Alts. Endócrinas
Avaliar Dça. Intra-cranial
HIPERPROLACTINEMIA
• Pode causar hipogonadismo
• Investigação recomendada:
• Valores PRL 2X maior limite normal
• Causas: Tu hipófise, uso medicamentos
RNM
Rhoden EL, Estrada C, Levine L, Morgentaler A. The value of pituitary
magnetic resonance imaging in men with hypogonadism. J Urol. 2003;170:795-8..
Esteves, 9

10. Exames de imagem:
Quando solicitar: Azoo Obstrutiva + Hipospermia
Esteves, Miyaoka & Agarwal. An update on the initial assessment of the
Esteves, 10
infertile male. CLINICS 2011; 66:1-10.

11. Exames de imagem: AO + Hipospermia
Avaliar Vias Urinárias
Agenesia Congênita Deferente:
Anormalidade desenvolvimento duto
mesonéfrico (Wolff):
deferentes, epidídimo, vesículas seminais,
sistema coletor renal
Unilateral:
agenesia renal ipsilateral (40%)
Bilateral:
agenesia renal unilateral (10% casos)
Rim presente:
outras malformações podem existir:
má-rotação, fusão, dça. policística, ectopia
Schlegel PN et al. Urogenital anomalies in men with
Esteves, 11
congenital absence of the vas deferens. J Urol. 1996;155: 1644-8.

12. Exames de imagem: AO + Hipospermia
Avaliar Próstata, Vesículas Seminais
e Dutos Ejaculadores
USTR
TC/RNM
coil endorretal
CBAVD Obstrução Obstrução
Agenesia ou congênita adquirida
hipoplasia Cisto Iatrogênica
vesículas prostático Pós-infecção
seminais
Cisto duto
ejaculador
ODE: ~30% casos AO +
Diâmetro A-P (USTR): ≤ 1,5 cm
Esteves, 12
hipospermia

13. Exames de imagem: AO + Hipospermia
Obstrução Dutos Ejaculadores
Vasografia:
Programação cirúrgica: intra-operatório RTU-DE
Netto Jr, Neves, Esteves. J Urol. 1998;159: 2048-53;
Esteves, Miyaoka, Agarwal. Clinics 2011; 66: 1463-77.
Esteves, 13

14. Exames de imagem: Exame Físico Anormal
Avaliar Conteúdo Escrotal
US Escrotal:
Varicocele
Hidrocele
Lesões Palpáveis
Cistos e Neoplasias
Microlitíase Testicular
Simpson Jr & Rausch. Imaging of male infertility. AJR 29; 192: 98-107.
Esteves, 14

15. Exames de imagem:
Varicocele
Exames Imagem
Não são indicados de rotina para diagnóstico
Indicação relativa:
Avaliar varicocele subclínica contralateral
Exame físico inconclusivo: obesos, hidrocele, cirurgia escrotal prévia
Métodos:
US Doppler pulsado
Doppler 9Mhz
Cintilografia
Venografia
Esteves SC. Como classificar a varicocele e quais os métodos
diagnósticos recomendados. Diretriz varicocele – AMB/SBU 2008
Esteves, 15

16. Exames de imagem:
Varicocele: US Escrotal c/Doppler
Acurácia ~90% venografia (padrão ouro):
Critério diagnóstico:
Presença refluxo permanente durante
Valsalva (doppler pulsado)
Diâmetro veia: ≥3 mm
Limitações:
Sensibilidade 50% e Especificidade 90%
(comparado exame físico)
Não diferencia varicocele clínica e subclínica
Esteves SC. Como classificar a varicocele e quais os métodos
diagnósticos recomendados. Diretriz varicocele – AMB/SBU 2008

17. Exames de imagem:
Varicocele: US Escrotal c/Doppler
Avaliação varicocele
subclínica contralateral
Método:
Doppler 9Mhz
Critério:
Refluxo audível manobra Valsalva
Posição ortostática
Valor incerto:
59-83% pacientes sem varicocele
clínica tem refluxo
Esteves, Miyaoka & Agarwal. An update on the initial assessment of the
Esteves, 17
infertile male. CLINICS 2011; 66:1-10.

18. Exames de imagem:
Varicocele: Cintilografia Escrotal
Cortesia: Dra. Elba Etchebehere - Medicina Nuclear de Campinas
Esteves, 18

19. Exames de imagem:
Hidrocele
Hidrocele
Coleção fluida entre camadas parietal e visceral
tunica vaginalis
Causas: trauma, pós-ínfecção, pós-operatório
Significado clínico?
Efeito negativo espermatogênese
Aumento P hidrostática
Mihmanli I et al.
Testicular Size and Vascular
Resistance Before and After
Hydrocelectomy. AJR 2004;
183:1379-85
Esteves, 19

20. Exames de imagem:
Lesões Palpáveis
US Escrotal
Diferenciar lesões intra- ou extra-testiculares
Epidídimo
• Cistos simples e espermatoceles
• Achados rotineiros homens adultos
• Sem significado clínico
Testículo
• Neoplasias Malignas
• Tu céls. germinativas: 90-95% casos
Esteves, 20

21. Exames de imagem:
Histórico de Criptorquidia
Screening US:
• Risco aumentado câncer testículo: 3-8X maior
• 10% casos Ca testículo (histórico criptorquidia)
• Exame clínico:
dificultado fibrose, sensibilidade
Esteves, 21

22. Exames de imagem:
Microlitíase Testicular
• Incidência: 1-5% homens
• Definição: ≥5 micro-cálculos (1-3 mm)
• Causa: desconhecida (S. disgenesia testicular; gene LKB1)
• Assintomática; não-progressiva; não há tratamento
• Mais comum homens inférteis (5-20%), histórico
criptorquidia, orquite pós-caxumba, S. Klinefelter
• Importância:
 associação Ca testículo e neoplasia intratubular céls.
germinativas (Ca in situ) grupos risco (ex. homens inférteis)
 Conduta: biópsia? Seguimento clínico?
Tan, M. H. & Eng, C. Nat Rev Urol. 8, 153–163 (2011)
Esteves, 22

23. Microlitíase Testicular & Câncer
Meta-análise: Tan et al. Cancer 2010;116:4520–32
Tu Células Germinativas Testículo (TCG):
• homens em geral: 1-10 casos /100.000
• subférteis: 100 casos/100.000
• subférteis + microlitíase: RR = 14.5 [IC: 2,1-102,6]
Neoplasia Intratubular Cels. Germinativas (NICG):
• 50%-100% progridem para TCG
• Prevalência (S. disgenesia gonadal): 11-18%
• SDG + microlitíase: RR = 24,9 [IC: 4,5-138,3]
Microlitíase Testicular eleva o risco para TCG e NICG
entre 15-25X no grupo de homens inférteis
Esteves, 23

24. Microlitíase Testicular
Risco: SDG (ex.
Indivíduos
infertilidade Tumor CG unilateral
assintomáticos
criptorquidia)
Seguimento com US
Seguimento com US e marcadores;
Seguimento clínico; e marcadores Biópsia testículo
auto-exame testículo tumorais anualmente indivíduos q não
ou Biópsia Testículo receberam QT
adjuvante
NATURE REVIEWS | UROLOGY VOLUME 8 | MARCH 2011 | 161
Esteves, 24

25. Imagem na Infertilidade Masculina
Pontos Práticos (1)
10-20% casos tem indicação de investigação
complementar com imagem; US exame mais
utilizado.
Principais indicações: 1) Alterações Endócrinas; 2)
Azoospermia Obstrutiva e Hipospermia; 3) Exame
físico escrotal anormal ou inconclusivo.
Achados com relevância clínica: 1) tumores
craniais, 2) cistos/obstrução duto ejaculador, 3)
microlitíase testicular, 4) massas intra-testiculares.
Esteves, 25

26. Imagem na Infertilidade Masculina
Pontos Práticos (2)
Exames imagem não são indicados para
diagnosticar varicocele (exceto casos
selecionados).
Rastreamento US casos c/histórico criptorquidia
tem valor relativo.
Microlitíase testicular fator risco para câncer
testículo; indicado seguimento clínico incluindo
imagem.
Esteves, 26