1. Sandra Milena Acevedo Rueda
MD Residente Medicina Interna
UNAB-FOSCAL

2. Pallium : “capa”
Enfermedad progresiva, avanzada, incurable
Gaston Boissier. Le traité du manteau de Tertullien en "la Revue des Deux Mondes", 94/5, 1889, pp. 50-78

3. Cuidado activo y total de las enfermedades que
NO tienen respuesta al tratamiento curativo,
siendo el objetivo principal conseguir la mejor
calidad de vida posible para los pacientes y sus
familias
OMS - reporte técnico serie 804, Ginebra, 1990

4. Cicely Saunders, pionera cuidado paliativo
Gran Bretaña – 1987
Reconocida por primera vez como
especialidad médica

5. EAPC Task Force Development of PC in Europe
Atlas of palliative care in Europe
http://www.eapc-taskforce-development.eu/documents/taskforce/ATLAS-EAPC-2007.pdf

6. EAPC Task Force Development of PC in Europe
Atlas of palliative care in Europe
http://www.eapc-taskforce-development.eu/documents/taskforce/ATLAS-EAPC-2007.pdf

7. CHEST 2008; 133:552–565

8. • Severa deprivación del sueño
• REM 6% ( Normal 25 %)
Recordar las 5 “D”
Delirium+Distres+Disnea+Dolor+Diátesis hemorrágica
CHEST 2008; 133:552–565

9. Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC.
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008.

10. Puede ser de utilidad el empleo de instrumentos
validados para estimar la supervivencia o el
estado funcional, como el índice PaP o la
escala funcional de Karnofsky, y la presencia
de los factores pronósticos
J. Pain Symptom Manage 1999;17:231–239.

11. J. Pain Symptom Manage 1999;17:231–239.

12. Mor V, Laliberte L, Morris JN, Wiemann M. The Karnofsky Performance Status Scale. An examination of its reliability and
validity in a research setting. Cancer. 1984 May 1;53(9):2002–2007

13. “Sedare”: Calmar, apaciguar, mitigar, adormecer
Administración de fármacos adecuados para disminuir
el nivel de conciencia y controlar síntomas
Intervención terapéutica ó diagnóstica
Juth et al. BMC Palliative Care 2010, 9:20

14. Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable
Objetivo de reducir sufrimiento
Reducción proporcionada del nivel de conciencia a la necesidad
del alivio del sufrimiento
Expectativa de vida 6 meses (sedación en la agonía horas ó días)
Juth et al. BMC Palliative Care 2010, 9:20

15. Objetivo
• Primaria
• Secundaria
Temporalidad
• Intermitente
• Contínua
Intensidad
• Superficial
• Profunda
Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC.
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008.

16. Síntoma que no puede ser adecuadamente
controlado a pesar de los intensos
esfuerzos para hallar un tratamiento
tolerable en un plazo de tiempo razonable
sin que comprometa la consciencia del
paciente.
Cherny N, Portenoy R, Sedation in the management of refractory symptoms: guidelines for
evaluation and treatment. J Palliat Care 1994:10(2):31-38

17. La administración deliberada de fármacos, en las dosis y
combinaciones requeridas, para reducir la consciencia
de un paciente con enfermedad avanzada o terminal,
tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente
uno o más síntomas refractarios y con su
consentimiento explícito, implícito o delegado
Cherny N, Portenoy R, Sedation in the management of refractory symptoms: guidelines for
evaluation and treatment. J Palliat Care 1994:10(2):31-38

18. Administración deliberada de fármacos para lograr el
alivio, inalcanzable con otras medidas, de un
sufrimiento físico y/o psicológico, mediante la
disminución suficientemente profunda y
previsiblemente irreversible de la consciencia en un
paciente cuya muerte se prevé muy próxima y con su
consentimiento explícito, implícito o delegado.
Cherny N, Portenoy R, Sedation in the management of refractory symptoms: guidelines for
evaluation and treatment. J Palliat Care 1994:10(2):31-38

19. Sedación
Eutanasia
Intencionalidad
Aliviar el sufrimiento
refractario
Provocar la muerte
para liberar el
sufrimiento
Proceso
Prescripción de
fármacos ajustados a
la respuesta del
paciente
Prescripción de
fármacos a dosis
letales que garanticen
una muerte rápida
Resultado
Alivio del sufrimiento
Muerte
Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC.
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008.

20. • Ramsay Score
• Motor Activity Assessment Scale
• Richmond agitación-sedación
• Glasgow Modificado

21. JAMA: 2000: 284(4): 441-442

22. • Lorazepam
• Midazolam
• Levomepromazina
• Propofol
• Dexmedetomidina

23. 90
80
70
60
50
Midazolam
Propofol
40
30
20
10
0
Francia
Noruega
Finlandia
Belgica
Italia
Soliman et al, Brit J Anaesth 2001;87:186-92

24. • Liposoluble
• Sedación, ansiolisis y amnesia
• Abstinencia : agitación
• Inicio rápido (IM, SC)
• Carga 2-5mg
• Infusión 0,5-1mg/h

25. • Rápido inicio
• Antipsicótico
• Oral, EV, SC
• Carga: 12,5-25mg
• Infusión 2-25mg/h

26. - Rápido inicio de acción
- Antiemético, antipruriginoso, broncodilatador
- Infusion ≥ 5-150mcg/kg/min

27. - Raro pero fatal
Cardiomiopatía
Falla cardíaca aguda
Miopatía
Acidosis metabólica, K+
- 1ra vez descrito en niños
- Infusion ≥ 5 mg/kg/hr or ≥ 48 hours
Romero CP, Morales RM, Donaire L, Llanos OV, Cornejo RR, Gálvez
RA, et al. Acidosis láctica severa asociada a infusión de propofol. Caso
clínico. Rev Med Chile 2008;136:88-92.

28. - Rápido inicio de acción
- Propiedades analgésicas, no amnesia
- Carga ≥ 0,5-1mcg/kg en 10 min
- Infusión≥ 0,2-0,7mcg/kg/h

29. CHEST 2008; 133:552–565

30. FARMACOS COADYUVANTES
OPIOIDES
POTENTES
AINES
Dolor leve
OPIOIDES
DÉBILES
Dolor Moderado
Dolor Severo

32. • Morfina
• Fentanyl
• Remifentanil
• Ketamina

33. • Rápido inicio
• Reduce la taquipnea
• Precaución en falla renal y hepática
• Carga: 2-4mg
• Infusión 10-30mc/k/h
CHEST 2008; 133:552–565

34. • Rápido inicio
• Solubilidad
• Precaución en falla renal y hepática
• Menor hipotensión que la morfina
• Carga: 25-50mg
• Infusión 0,7-10mc/k/h
CHEST 2008; 133:552–565

35. • Rápido inicio de acción
• Potencia similar al fentanyl
• Puede darse en falla renal y hepática
• Esterasas tisulares
• Carga: 1mcg/k 1 min
• Infusión: 0,6-15mcg/k/h
CHEST 2008; 133:552–565

36. • Derivado de la Fenciclidina
• Analgesia superficial
• Útil en patología pulmonar, inestabilidad
• Carga: 1-2mg/k
• Infusión: 5-30 mgc/kg/m
Anesthesiology. 1982 Feb;56(2):119-36.

37. CHEST 2008; 133:552–565

42. Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC.
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008.

43. Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC.
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008.

44. • Cuidado paliativo no significa “no hay nada más que
hacer”
• El tratamiento del dolor en cáncer no es sólo dar
morfina
• El cuidado paliativo no posterga ni acelera la muerte

45. • La sedación durante el periodo de agonía (sedación
terminal) es requerida por una cuarta o quinta parte de
los pacientes
• Las indicaciones más frecuentes de sedación son:
delirium, disnea, dolor y distrés psicológico

46. Gracias