1. Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut
Proses UNIT: Perawatan Rawat Inap
Kriteria Audit
KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS
KELENGKAPAN BERKAS REKAM MEDIS
Bagian I : Rincian ketidaksesuaian
Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
a. Petugas unit pelayanan
belum mengisi rekam medis
secara lengkap, yaitu pada
identitas pasien, kolom alergi,
dan penyuluhan pasien
b. Kelengkapan berkas rekam medis
melebihi batas waktu 2x24 jam
dari pasien pulang
a. Belum lengkapnya pengisian
rekam medis pasien, terutama
pada kolom alergi, dan
penyuluhan pada pasien belum
lengkap
b. Berkas rekam medis masih belum
terisi lengkap lebih dari 2x24 jam
dari pasien pulang dan masih berada
di unit pelayanan
Wawancara
Periksa dokumen/rekaman
2. Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan
dengan waktu penyelesaian
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
- Petugas belum disiplin dalam menulis rekam medis
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : Segera
- Petugas ruang pendaftaran disiplin dalam menulis kelengkapan identitas pasien
- Petugas ruang pelayanan disiplin dalam menulis kelengkapan rekam medis
- Petugas ruang pelayanan segera meminta DPJP untuk segera melengkapi berkas rekam medis setelah pasien pulang
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :
- Petugas ruang pelayanan mengecek kelengkapan isi rekam medis sebelum mengembalikan ke ruang
rekam medis termasuk kelengkapan informed consent dan resume perawatan
- Petugas rekam medis memonitor berkas rekam medis yang tidak segera kembali setelah pasien pulang.
Unit kerja:
UKP
Auditor
-
Auditee
- Unit Rawat Inap Umum
- Unit Rawat Inap Maternal
Tanggal:
Bagian 3 : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :
FORM MONITORING TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL
3. Status tindak lanjut pertanggal: September 2021
N
o
Uraian
Ketidak
Sesuaian/Masal
ah
Analisis
ketidaksesuaian/masa
ah
Rencana
tindaklanj
ut
Target
waktu
penyelesaia
n
Penanggun
g jawab
Waktu
Pelaksanaa
n tindak
lanjut
Status
penyelesaia
n
Pada unit rawat
inap umum
terdapat berkas
rekam medis yang
belum lengkap
setelah 2x24 jam
sejak pasien pulang
Rekam medis
belum lengkap
Petugas belum disiplin
dalam mengisi
kelengkapan berkas
rekam medis
Petugas terburu buru
dalam mengisi rekam
medis
Meminta
pada
petugas
untuk
mengisi
kelengkapan
berkas
rekam
medis
segera
setelah
pasien
pulang
Dilakukan
sosialisasi
pentingnya
pengisian
rekam
medis
secara
Mulai
September
2021
September
2021
Kepala
Bidang
Rawat Inap
Seluruh
petugas
pelayanan
klinis
September
2021
September
2021
Oktober
2021
Oktober
2021
