1. SN+ como marcador de riesgo de EP
SN+ MARCADOR DE
RIESGO DE EP
El pasado mes de Diciembre, durante la celebración del XX World
Congress on Parkinson's disease and Related Disorders, tuvimos la
oportunidad de asistir a la conferencia de la Dra. Daniela Berg centrada,
como no podía ser de otra manera, en ecogenicidad de la sustancia
negra y su relación con la enfermedad de Parkinson (EP).
A la Dra. Berg y su equipo tenemos que agradecerles el estar aportando
los estudios observacionales prospectivos (cohorte PRIPS) más potentes
sobre marcadores de riesgo de la EP que están confirmando las
sospechas sobre el valor de la hiperecogenicidad de la sustancia negra
(SN+) como marcador de riesgo de la EP.
Duplex transcraneal,
plano mesencefálico.
(Izda) sujeto sano.
(Dcha) paciente con
diagnóstico de
enfermedad de
Parkinson (EP). Las
flechas indican las
áreas hiperecogénicas
agrandadas de las SN.
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2. SN+ como marcador de riesgo de EP
Diagrama sobre la
distribución de los
hallazgos DTC en la
visita basal y riesgo
asociado
al
diagnóstico de EP en
sujetos con SN+ tras 5
años de seguimiento.
Desde finales de la década pasada, la Dra. Berg y cols. iniciaron el seguimiento prospectivo y
multicéntrico de una cohorte de 1817 sujetos sanos, mayores de 50 años, con valoración basal
mediante duplex transcraneal (DTC), además de otros marcadores (evaluación de función
olfativa, escalas motoras…)
En 2011 publicaron los resultados a 3 años [Arch Neurol. 2011;68(7):932-937], y el año pasado
lo hicieron a 5 años [Mov Disord 2013;28(2):216-9]. Como se puede ver en la diapositiva
superior, la presencia en la visita basal de una hiperecogenicidad
patológica de la sustancia negra (SN+) condiciona un riesgo relativo de
ser diagnosticado de EP a los 5 años por encima de 20. 14 de los 21
“ Aquellos con SN+ pacientes diagnosticados de E tenían SN+, 3 SN- y 4 no disponían de
tienen 20 veces ventana acústica.
más riesgo de ser
diagnosticados de Existen otros marcadores o
hasta la fecha, ninguno ha
EP”
factores de riesgo asociados a EP, pero
demostrado tanta potencia en estudios
prospectivos. Además, múltiples estudios previos habían demostrado la
D. BERG. (MOV DISORD 2013) asociación de SN+ con estos marcadores prodrómicos y de riesgo
conocidos de la EP.
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3. SN+ como marcador de riesgo de EP
Asociación de SN+ con otros marcadores asociados a EP
Portadores asintomáticos de mutaciones (Walter et al 2003; Scheitzer et al 2007;
Brockmann 2010)
Sujetos con reducciones de captación presináptica en F-Dopa PET o DATscan
(Berg et al 1999; Sommer 2004; Benhke 2010)
Hipomia (Sommer et al 2004; Haehner et al 2007)
Depresión (Walter et al 2007; Hoepnner et al 2009)
Trastornos del sueño en fase REM (Unger et al 2008)
Anomalías motoras en condiciones de estrés (Berg et al 2001)
Enlentecimiento motor en el anciano (Berg et al 2001)
De este estudio observacional también se extraen datos interesantes sobre la combinación con
otros marcadores de riesgo, un tema de gran actualidad ya que la comunidad científica trata de
ponerse de acuerdo y hallar cual será la mejor batería de screennig para el diagnóstico precoz
de la EP.
Si la evaluación aislada de la SN+ reporta un RR de 20, su valor
“ De los 21 sujetos
predictivo positivo (PPV) es sólo del 3,1%. Cuando se evalúa la
concomitancia de 3 criterios: SN+, hiposmia y alteraciones motoras que desarrollaron
leves en la exploración, su presencia conjunta en un sujeto basal EP, 14 tenían SN+ 5
aporta un RR de 48, con sensibilidad del 22,6%, especificidad del años antes”
99,6%, y VPP de 25%.
D. BERG. (MOV DISORD 2013)
Uno los principales inconvenientes que se ha atribuido a la SN+ como
marcador de riesgo de EP es que, pese a su elevada prevalencia (sobre el 90% de los pacientes
con EP) es su baja especificidad. Y es que aparece también en otras situaciones, generalmente
en menor grado y frecuencia:
Demencia por cuerpos de Lewy. Degeneración córticobasal. (Walter et al 2004; 2007)
PSP-P (Srulijes et al 2011)
Enfermedad de Huntington (Posters et al 1999)
SCA 2. SCA 3. (Posters et al 2004, Mijajlovic et al 2008)
Trastorno déficit de atención e hiperactividad (Romanos et al 2010).
Esclerosis lateral amiotrófica (Fathinia et al 2013)
Pero el duplex transcraneal en los trastornos del movimiento no es sólo sustancia negra. La
evaluación combinada del sistema ventricular e hiperecogenicidades localizadas en ganglios
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4. SN+ como marcador de riesgo de EP
basales, preferentemente caudado y lenticular, pueden darnos una información de gran utilidad
para el diagnóstico diferencial.
Duplex transcraneal,
plano diencefálico.
Paciente con AMS.
Nótese el marcado
aumento de la
ecogenicidad en las
porciones más
mediales de los
ganglios basales.
La presencia de hiperecogenicidad en lenticular (no confundirnos con calcificaciones) es
típico de aquellos pacientes con distonía y con enfermedad de Wilson, pero aparece con
prevalencias elevadas (70-80%) en parkinsonismos atípicos como PSP, DCB y AMS. Además, la
dilatación ventricular secundaria a atrofia, aparece predominantemente en los pacientes con
PSP y no en los otros.
En una serie de pacientes
con parkinsonismo, las
diferentes combinaciones de
hallazgos de SN y lenticular
orientan al diagnóstico.
Con estas premisas, podemos servirnos de un algoritmo de utilidad diagnóstica en el uso del
DTC en los pacientes con trastornos del movimiento, aunque evidentemente tiene que ser
considerado como orientativo y no diagnóstico.
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5. SN+ como marcador de riesgo de EP
Algoritmo de
orientación
diagnóstica en base
a los sucesivos
hallazgos DTC.
Arbol diagnóstico en
caso de SN-
Arbol diagnóstico
en caso de SN+
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6. SN+ como marcador de riesgo de EP
Las guías de procedimiento diagnóstico más recientes ya consideran al duplex transcraneal
entre las pruebas de primera línea, sobretodo para el diagnóstico diferencial frente a
parkinsonismos atípicos y secundarios.
Recomendaciones para el diangóstico de la EP. EFNS- Task Force 2013
- Diagnóstico diferencial de EP frente a cuadros atípicos y parkinsonismos
secundarios (Nivel A)
- Diagnóstico precoz de la EP (junto a otras medidas diagnósticas)
- Detección de sujetos con riesgo de desarrollar EP (junto a otras medidas
diagnósticas)
Berardelli et al. Eur J Neurol 2013]
En conclusión, casi 20 años después de que Becker y cols describieran por primera vez en una
serie de pacientes con EP el aumento de la ecogenicidad de la SN, disponemos ya de suficiente
evidencia a favor de su papel como marcador precoz de vulnerabilidad nigroestriatal. Nos queda
por delante un apasionante camino en el que respuestas a preguntas como el significado de
ésta SN+ en sujetos que siguen sanos tras años de seguimiento, la relevancia de las
hiperecogenicidades que detectamos a otros niveles o cuál será la mejor combinación de
marcadores para uso en práctica clínica o en la identificación de sujetos en riesgo para inclusión
en ensayos tendrán que ser halladas.
NICOLÁS LÓPEZ HERNÁNDEZ
LABORATORIO DE NEUROSONOLOGÍA.
NEUROLOGÍA. IMED LEVANTE. ALICANTE.
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