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Enfermedad Cerebrovascular Abril de 2010
ANATOMÍA
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ANATOMÍA
Respuesta de la vasculatura cerebral a la caída en la presión de perfusión ,[object Object],[object Object],[object Object],Reactividad vasomotora  cerebral
Respuesta de la vasculatura cerebral a la caída en la presión de perfusión ,[object Object],[object Object],PPC = PAM - PVC
Respuesta de la vasculatura cerebral a la caída en la presión de perfusión Circulación colateral
Compromiso hemodinámico: estadío 1 ,[object Object]
Compromiso hemodinámico: estadío 1 ,[object Object]
Compromiso hemodinámico: estadío 2 ,[object Object],[object Object],Neurology 1999; 53: 251-259
Compromiso hemodinámico
Del nihilismo a la urgencia ,[object Object],[object Object],[object Object]
ICTUS Conjunto de manifestaciones clínicas, de presentación brusca, debidas a una alteración de la circulación de la sangre en el cerebro.
[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],El ictus: epidemiología
Isquemia Hemorragia El ictus: etiología heterogénea Infarto
El ictus: etiología heterogénea
El ictus: etiología heterogénea 90% 35%
El ictus: etiología heterogénea ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Ictus estable Ictus progresivo AIT Intensidad de la lesión 1 hora 24 horas ICTUS : perfil clínico
El AIT: ahora o nunca Episodio de rápida instauración consistente en un deficit neurológico focal con pérdida de función cerebral de causa vascular, cuyos síntomas se resuelven en menos de 24 horas.
El AIT: ahora o nunca Control factores de riesgo Anticoagulación oral Endarterectomía / stent Antiagregación
minutos horas días minutos horas días 3 h 25 h 92 h La isquemia cerebral es un proceso,  no es un evento instantáneo. ICTUS : un proceso dinámico
ICTUS : un proceso dinámico
Oligoemia y penumbra 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 Flujo sanguíneo cerebral mL / 100 g / min Flujo normal Oligohemia Necrosis 10 Penumbra
Inicio del ictus Infarto Penumbra isquémica ICTUS : un proceso dinámico
3 horas Infarto Penumbra isquémica ICTUS : un proceso dinámico
6 horas Infarto Penumbra isquémica ICTUS : un proceso dinámico
Necrosis Isquemia Intactas Cambios neuronales Tiempo después de la oclusión arterial García et al. Stroke 1995 ICTUS : un proceso dinámico
ICTUS : un proceso dinámico Mecanismos bioquímicos Mecanismos hemodinámicos
0 10 20 30 FSC ml/100 g/min Tiempo desde el inicio de los síntomas Infarto cerebral Penumbra  isquémica La ventana terapéutica ICTUS : un proceso dinámico
[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],ICTUS : un proceso dinámico
¡¡ Tiempo es cerebro !! ICTUS : un proceso dinámico
ICTUS : un proceso dinámico ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],En comparación con el ritmo normal de envejecimiento cerebral, el cerebro isquémico envejece 3,6 años por cada hora que se demora el tratamiento
La  “cadena de la recuperación”   para el ictus Identificación Tratamiento 1 hora Ictus : emergencia Traslado-Recepción Diagnóstico 3 horas
Del nihilismo a la urgencia ,[object Object],[object Object],[object Object]
ICTUS : diagnóstico Infarto cerebral Hemorragia cerebral
ICTUS : diagnóstico 5 h 5 h ACM hiperdensa Borramiento de los ganglios basales Pérdida del ribete insular Hipodensidad 24 h 24 h 24 h
La ventana terapéutica Tiempo desde el inicio de los síntomas: 2 horas Angio-RM RM-DWI RM-PWI
La ventana terapéutica RM-DWI Desacoplamiento DWI-PWI (mismatch) RM-PWI Tejido recuperable
ICTUS : diagnóstico ACM Dcha, 46mm, VM  38  IP 0.5 ACM Dcha, 60mm, VM 164 IP 1.0
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ICTUS : diagnóstico ,[object Object],[object Object],[object Object],Indicaciones Ecocardiografía ETT ETE
Ictus isquémicos 70% Ictus hemorrágicos 30% Aterotrombótico Cardioembólico Lacunar Indeterminado ICTUS : tipos clínicos
Del nihilismo a la urgencia ,[object Object],[object Object],[object Object]
Objetivo : Restablecer el flujo sanguíneo cerebral y limitar la afectación neurológica. Penumbra Core Coágulo Ictus : tratamiento
[object Object],[object Object],[object Object],Medidas actuales y estrategias futuras en el tratamiento del ictus agudo : Ictus : tratamiento
Escala canadiense al  ingreso < 5 puntos (%) Índice de Barthel al alta Días de hospitalización 0 10 20 30 40 50 20 40 60 80 5 10 15 20 25    6 horas > 6 horas Datos del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN Ictus : emergencia
La Unidad de Ictus ,[object Object],[object Object],[object Object],Ictus : emergencia
Unidades de ictus Ictus : emergencia
[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Ictus : medidas generales en la fase aguda
Ictus : hidratación DESHIDRATACIÓN ,[object Object],[object Object],[object Object],Suero salino 2000-2500 ml/1 er  día Hidratación oral o enteral precoz Mielinólisis central pontina y extrapontina Balance de -300 a -500 ml/día Terapia HHH: sólo en HSA PVC Mejor en subclavia que en yugular HIPERHIDRATACIÓN ,[object Object],[object Object],[object Object]
1 0,5 6 180 días Curva de supervivencia: 177 ictus hemisféricos < 24 h evolución Temperatura axilar al ingreso    37,5ºC Temperatura axilar al ingreso > 37,5ºC p<0,0001 Mortalidad 2,4% Mortalidad 77,8% Mortalidad 32 veces superior Castillo J , Leira R et al. Mortality and morbidity of acute cerebral infarction related to temperature and basal analytic parameters. Cerebrovasc Dis 1994; 4:66-71. Ictus : temperatura
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL DURANTE LA FASE AGUDA DEL ICTUS ISQUÉMICO TAS    220 mm Hg TAD    120 mm Hg TAS > 220 mm Hg TAD > 120 mm Hg NO ADMINISTRAR FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS SUERO FISIOLÓGICO Ictus : tensión arterial  -bloqueantes LABETALOL 1 mg/min iv o 100 mg po Inhibidores-ECA ENALAPRIL 1 mg iv o 25 mg po No tratar Tratar Yatsu FM et al. Arch Neurol 1985 Jørgensen et al. Lancet  1994 Hachinski et al. Lancet 1992 American Heart Association. Stroke 1994 European Stroke Council. Cerebrovasc Dis 1996 Grupo de Estudio de ECV de la SEN
Control de TA Castillo J, Dávalos A. Stroke 1998 0 25 50 75 100 125 150 175 200 225 250 275 300 100 120 140 160 180 200 220 240 260 TC 4º/7º día: volumen (cc) TAS ingreso (mm Hg) Coef Pearson: -0,260 p<0,0001
Ictus : glucemia Diabetes mellitus Estrés Glucocorticoides Catecolaminas 80 mg/dL 180 mg/dL INTERVALO DE SEGURIDAD Glucosa al 5% iv Insulina sc o iv Evitar soluciones glucosadas En ningún caso soluciones glucosadas hipertónicas
Trombólisis con r-tPA:   el primer tratamiento efectivo  en la fase aguda del ictus Ictus : trombolisis
Ictus : trombolisis TROMBÓLISIS: Mecanismo de acción Recanalización del tronco  arterial obstruido Aumento de la circulación colateral
Ictus : trombolisis Rankin 0,1 (%) 0 5 10 15 20 25 30 35 40 50 ECASS NINDS ECASS-II rt-PA Placebo
Estudio NINDS rt-PA: HIC a las 36h siguientes al tratamiento % pacientes con HIC NEJM 1995; 333:1581-1587 Ictus : trombolisis
Hemorragias Hemorragia  (%) NIHSS Signos precoces  en TAC Hemorragia  (%)
Estudio NINDS-rTPa: mortalidad Muerte (nº pacientes) Días tras la randomización NEJM 1995; 333:1581-1587
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Fibrinolisis e Ictus Isquémico
Ictus : trombolisis Tiempo: factor esencial Un retraso de 20-30 minutos disminuye la probabilidad de mejoria clinica en un 10-20%
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ICTUS: CADA MINUTO CUENTA Hospital Universitario Central de Asturias Servicio de Neurología Servicio de Urgencias Servicio de Medicina Intensiva   Protocolo de administracion de fibrinolíticos CRITERIOS DE INCLUSION: ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],CONTRAINDICACIONES: ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],(el riesgo hemorrágico puede crecer pero no hay contraindicación para el tratamiento) ADVERTENCIAS :
ICTUS: CADA MINUTO CUENTA Hospital Universitario Central de Asturias Servicio de Neurología Servicio de Urgencias Servicio de Medicina Intensiva   CRITERIOS DE INCLUSION: ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Protocolo de administracion de fibrinolíticos
Activación de los sistemas de urgencias extrahospitalarios M.A.P. URGENCIAS HOSPITALARIAS NO HUCA MÉDICO REGULADOR DEL CENTRO COORDINADOR DE URGENCIAS DEL SAMU 900 33 01 00 112 CLASIFICACIÓN DE LA LLAMADA MEDIANTE LA RUTA PROTOCOLO ICTUS  CONTACTO CON LA GUARDIA DE NEUROLOGÍA Código Ictus ACTIVACIÓN DEL RECURSO DE TRASLADO DE MÁXIMO NIVEL DE LA ZONA  (UVI MÓVIL O AMBULANCIA DE SOPORTE VITAL BÁSICO) PACIENTE
Fibrinolisis e Ictus Isquémico CÓDIGO ICTUS URGENCIAS ICTUS NEUROLOGIA RADIOLOGIA UVI PRIORIZACION DE LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
SITS-MOST
SITS-MOST
SITS-MOST
Una mujer de 75 años, diabética y portadora de una ACxFA, se acuesta normalmente. A la mañana siguiente, a las 9:00, su nieta, inquieta porque la abuela no se levanta (suele hacerlo a las 8:30), la encuentra en el suelo de la habitación, con una hemiplejia izquierda y bajo nivel de conciencia. Su expresión verbal no es comprensible. ¿Qué hora asumiremos como inicio de los síntomas? ,[object Object],[object Object],[object Object],Caso clínico
El jefe de un hombre de 53 años, hipertenso, avisa al 112 al encontrarse a su empleado a las 9:00 a.m. con dificultades para hablar y para movilizar los miembros derechos. El paciente suele salir de casa a las 7:40 y llegar al trabajo a las 8:00 a.m. Nadie lo había visto desde su llegada al trabajo hasta las 9:00 a.m. ¿Qué hora asumiremos como hora de inicio de los síntomas? ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Caso clínico
Un hombre de 60 años se despertó a las 6:00 de la mañana y habló normalmente con su mujer, levantándose para ir al trabajo. A los pocos minutos, mientras desayuna, comienza a hablar anormalmente y se cae al suelo, con una hemiplejia derecha. Alertado por la esposa el SAMU llega a las 6:40. Mientras transportan al paciente los síntomas se resuelven completamente. ¿Cuál es la hora de inicio de los síntomas? ,[object Object],[object Object],[object Object],Caso clínico
A su llegada a Urgencias está asintomático. Se aborta el código ictus. Examinado nuevamente a las 9:15 a.m. presenta severa disartria y hemiparesia derecha Se realiza TAC craneal ¿Cuál debe ser nuestra actuación? ,[object Object],[object Object],[object Object],Caso clínico
Nuevos horizontes:   intervencionismo intraarterial ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Nuevos horizontes:   intervencionismo intraarterial FÁRMACOS DE USO INTRAARTERIAL ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
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Nuevos horizontes:   intervencionismo intraarterial Ventajas ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Nuevos horizontes:   intervencionismo intraarterial Criterios de inclusión ,[object Object],[object Object],[object Object]
Nuevos horizontes:   intervencionismo intraarterial Experiencia HUCA ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
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Nuevos horizontes:   intervencionismo intraarterial Experiencia HUCA NIHSS Al ingreso Al alta 10 20 30 ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Nuevos horizontes:   intervencionismo intraarterial Experiencia HUCA 0% 0% 80% 40% 20 5 HUCA 41,5% 47% 43% 57% 40% 25% RS  ≤ 2 37% 30% 33% 26% 17% RS  ≤ 1 22% 7% 16 89 UCLA 18% 6,3% 18 80 IMS 17% 6% 14 21 EMS 25% 10% 17 121 PROACT II 27,2% 9,5% 852 IA total 27% 2% 17 59 CONTROL Exitus HICS NIH n
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USO PRÁCTICO DE LOS NACOs
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Primer curso de urgencias neurológicas ictus
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Ictus criptogénicos
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Enfermedad cerebrovascular

  • 9.  
  • 11.  
  • 12.  
  • 14.
  • 15.
  • 16. Respuesta de la vasculatura cerebral a la caída en la presión de perfusión Circulación colateral
  • 17.
  • 18.
  • 19.
  • 21.
  • 22. ICTUS Conjunto de manifestaciones clínicas, de presentación brusca, debidas a una alteración de la circulación de la sangre en el cerebro.
  • 23.
  • 24. Isquemia Hemorragia El ictus: etiología heterogénea Infarto
  • 25. El ictus: etiología heterogénea
  • 26. El ictus: etiología heterogénea 90% 35%
  • 27.
  • 28. Ictus estable Ictus progresivo AIT Intensidad de la lesión 1 hora 24 horas ICTUS : perfil clínico
  • 29. El AIT: ahora o nunca Episodio de rápida instauración consistente en un deficit neurológico focal con pérdida de función cerebral de causa vascular, cuyos síntomas se resuelven en menos de 24 horas.
  • 30. El AIT: ahora o nunca Control factores de riesgo Anticoagulación oral Endarterectomía / stent Antiagregación
  • 31. minutos horas días minutos horas días 3 h 25 h 92 h La isquemia cerebral es un proceso, no es un evento instantáneo. ICTUS : un proceso dinámico
  • 32. ICTUS : un proceso dinámico
  • 33. Oligoemia y penumbra 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 Flujo sanguíneo cerebral mL / 100 g / min Flujo normal Oligohemia Necrosis 10 Penumbra
  • 34. Inicio del ictus Infarto Penumbra isquémica ICTUS : un proceso dinámico
  • 35. 3 horas Infarto Penumbra isquémica ICTUS : un proceso dinámico
  • 36. 6 horas Infarto Penumbra isquémica ICTUS : un proceso dinámico
  • 37. Necrosis Isquemia Intactas Cambios neuronales Tiempo después de la oclusión arterial García et al. Stroke 1995 ICTUS : un proceso dinámico
  • 38. ICTUS : un proceso dinámico Mecanismos bioquímicos Mecanismos hemodinámicos
  • 39. 0 10 20 30 FSC ml/100 g/min Tiempo desde el inicio de los síntomas Infarto cerebral Penumbra isquémica La ventana terapéutica ICTUS : un proceso dinámico
  • 40.
  • 41. ¡¡ Tiempo es cerebro !! ICTUS : un proceso dinámico
  • 42.
  • 43. La “cadena de la recuperación” para el ictus Identificación Tratamiento 1 hora Ictus : emergencia Traslado-Recepción Diagnóstico 3 horas
  • 44.
  • 45. ICTUS : diagnóstico Infarto cerebral Hemorragia cerebral
  • 46. ICTUS : diagnóstico 5 h 5 h ACM hiperdensa Borramiento de los ganglios basales Pérdida del ribete insular Hipodensidad 24 h 24 h 24 h
  • 47. La ventana terapéutica Tiempo desde el inicio de los síntomas: 2 horas Angio-RM RM-DWI RM-PWI
  • 48. La ventana terapéutica RM-DWI Desacoplamiento DWI-PWI (mismatch) RM-PWI Tejido recuperable
  • 49. ICTUS : diagnóstico ACM Dcha, 46mm, VM 38 IP 0.5 ACM Dcha, 60mm, VM 164 IP 1.0
  • 50. ICTUS : diagnóstico Dúplex TSA
  • 51. ICTUS : diagnóstico Angiografia i.v.
  • 52. ICTUS : diagnóstico Técnicas angiográficas TSA
  • 53. ICTUS : diagnóstico Angio TC Angio RM
  • 54.
  • 55. Ictus isquémicos 70% Ictus hemorrágicos 30% Aterotrombótico Cardioembólico Lacunar Indeterminado ICTUS : tipos clínicos
  • 56.
  • 57. Objetivo : Restablecer el flujo sanguíneo cerebral y limitar la afectación neurológica. Penumbra Core Coágulo Ictus : tratamiento
  • 58.
  • 59. Escala canadiense al ingreso < 5 puntos (%) Índice de Barthel al alta Días de hospitalización 0 10 20 30 40 50 20 40 60 80 5 10 15 20 25  6 horas > 6 horas Datos del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN Ictus : emergencia
  • 60.
  • 61. Unidades de ictus Ictus : emergencia
  • 62.
  • 63.
  • 64. 1 0,5 6 180 días Curva de supervivencia: 177 ictus hemisféricos < 24 h evolución Temperatura axilar al ingreso  37,5ºC Temperatura axilar al ingreso > 37,5ºC p<0,0001 Mortalidad 2,4% Mortalidad 77,8% Mortalidad 32 veces superior Castillo J , Leira R et al. Mortality and morbidity of acute cerebral infarction related to temperature and basal analytic parameters. Cerebrovasc Dis 1994; 4:66-71. Ictus : temperatura
  • 65. TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL DURANTE LA FASE AGUDA DEL ICTUS ISQUÉMICO TAS  220 mm Hg TAD  120 mm Hg TAS > 220 mm Hg TAD > 120 mm Hg NO ADMINISTRAR FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS SUERO FISIOLÓGICO Ictus : tensión arterial  -bloqueantes LABETALOL 1 mg/min iv o 100 mg po Inhibidores-ECA ENALAPRIL 1 mg iv o 25 mg po No tratar Tratar Yatsu FM et al. Arch Neurol 1985 Jørgensen et al. Lancet 1994 Hachinski et al. Lancet 1992 American Heart Association. Stroke 1994 European Stroke Council. Cerebrovasc Dis 1996 Grupo de Estudio de ECV de la SEN
  • 66. Control de TA Castillo J, Dávalos A. Stroke 1998 0 25 50 75 100 125 150 175 200 225 250 275 300 100 120 140 160 180 200 220 240 260 TC 4º/7º día: volumen (cc) TAS ingreso (mm Hg) Coef Pearson: -0,260 p<0,0001
  • 67. Ictus : glucemia Diabetes mellitus Estrés Glucocorticoides Catecolaminas 80 mg/dL 180 mg/dL INTERVALO DE SEGURIDAD Glucosa al 5% iv Insulina sc o iv Evitar soluciones glucosadas En ningún caso soluciones glucosadas hipertónicas
  • 68. Trombólisis con r-tPA: el primer tratamiento efectivo en la fase aguda del ictus Ictus : trombolisis
  • 69. Ictus : trombolisis TROMBÓLISIS: Mecanismo de acción Recanalización del tronco arterial obstruido Aumento de la circulación colateral
  • 70. Ictus : trombolisis Rankin 0,1 (%) 0 5 10 15 20 25 30 35 40 50 ECASS NINDS ECASS-II rt-PA Placebo
  • 71. Estudio NINDS rt-PA: HIC a las 36h siguientes al tratamiento % pacientes con HIC NEJM 1995; 333:1581-1587 Ictus : trombolisis
  • 72. Hemorragias Hemorragia (%) NIHSS Signos precoces en TAC Hemorragia (%)
  • 73. Estudio NINDS-rTPa: mortalidad Muerte (nº pacientes) Días tras la randomización NEJM 1995; 333:1581-1587
  • 74. Ictus : trombolisis Mortalidad (%) rt-PA Placebo ECASS NINDS ECASS-II 0 5 10 15 20 25 30
  • 75. Fibrinolisis e Ictus Isquémico
  • 76. Ictus : trombolisis Tiempo: factor esencial Un retraso de 20-30 minutos disminuye la probabilidad de mejoria clinica en un 10-20%
  • 78. Fibrinolisis e Ictus Isquémico
  • 79.
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  • 81. Activación de los sistemas de urgencias extrahospitalarios M.A.P. URGENCIAS HOSPITALARIAS NO HUCA MÉDICO REGULADOR DEL CENTRO COORDINADOR DE URGENCIAS DEL SAMU 900 33 01 00 112 CLASIFICACIÓN DE LA LLAMADA MEDIANTE LA RUTA PROTOCOLO ICTUS CONTACTO CON LA GUARDIA DE NEUROLOGÍA Código Ictus ACTIVACIÓN DEL RECURSO DE TRASLADO DE MÁXIMO NIVEL DE LA ZONA (UVI MÓVIL O AMBULANCIA DE SOPORTE VITAL BÁSICO) PACIENTE
  • 82. Fibrinolisis e Ictus Isquémico CÓDIGO ICTUS URGENCIAS ICTUS NEUROLOGIA RADIOLOGIA UVI PRIORIZACION DE LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
  • 86.
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  • 88.
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  • 92. Nuevos horizontes: intervencionismo intraarterial
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  • 98. Nuevos horizontes: intervencionismo intraarterial Experiencia HUCA 0% 0% 80% 40% 20 5 HUCA 41,5% 47% 43% 57% 40% 25% RS ≤ 2 37% 30% 33% 26% 17% RS ≤ 1 22% 7% 16 89 UCLA 18% 6,3% 18 80 IMS 17% 6% 14 21 EMS 25% 10% 17 121 PROACT II 27,2% 9,5% 852 IA total 27% 2% 17 59 CONTROL Exitus HICS NIH n
  • 99.
  • 100.