Sesión para el SAMU Asturias presentada el 7 de mayo de 2013

1. Actualización del Código Ictus
Escalas de valoración clínica
Oviedo,7demayode2013

2. Estos 11 años

3. Ahora mismo

4. Fibrinolisis intravenosa (2001-)
• Incremento de un 30% en las probabilidades de
recuperación completa o discapacidad mínima
• Numerosas limitaciones (criterios de exclusión)
– Tres horas (octubre 2010: 4.5 horas)
– 80 años (mayo 2012: 85 años)
– Exclusión de anticoagulados
– Exclusión de operados recientemente
– Exclusión de pacientes con coagulopatías
– Exclusión de pacientes con diversas patologías sistémicas

5. Unidad de ictus (2009- y 2010- )
• Aproximadamente 1000
ingresos anuales
• Disminución de mortalidad
en un 18%
• Disminución de
complicaciones en un 34%
• Beneficio directamente
ligado a la precocidad del
ingreso

6. Trombectomía mecánica (2012- )

7. Trombectomía mecánica (2012- )

8. Trombectomía mecánica (2012- )

9. Trombectomía mecánica (2012- )

10. Trombectomía mecánica (2012- )

11. TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
(si persiste la oclusión, NIHSS es mayor de 7, el tejido es viable y el paciente es <80 años)
ICTUS AGUDO 18-85 años
EVOLUCIÓN < 4,5 HORAS (hasta 12 horas en oclusión basilar)
TC CRANEAL
ANGIOTC Y TC DE PERFUSIÓN
OCLUSIÓN M1, TICA, BASILAR O
TANDEM ACI-ACM
FIBRINOLISIS INTRAVENOSA
OCLUSIÓN ACM-M2, ACM-M3, ACA,
ACP
TPA 0,9 MG/KG IV
CONTRAINDICACIÓN PARA LA
FIBRINOLISIS INTRAVENOSA PERO
POSIBLE LA INTRAARTERIAL*

12. Código ictus HUCA. Versión julio 2012
CRITERIOS
INCLUSIÓN
•Evolución menor de 4.5 horas (hasta
12 horas en oclusión de la a. basilar)
•Edad 18-85 años
•Diagnóstico clínico de ictus agudo
CRITERIOS EXCLUSIÓN
FIBRINOLISIS INTRAVENOSA
• Hemorragia intracraneal en la TAC
• Déficit neurológico escaso o síntomas que mejoren rápidamente
• Síntomas sugestivos de HSA
• Heparina en las 48h previas y un ttpa que supere el límite normal
• HBPM a dosis anticoagulantes en las 12 horas previas
• Tratamiento con anticoagulantes orales
• Ictus previo y diabetes concomitante
• Ictus dentro de los 3 meses previos
• Plaquetas por debajo de 100.000/mm3
• TAS > 185 o TAD> 110, o necesidad de un manejo agresivo para reducir la
PA a estos límites
• Glucosa sanguínea < 50 mg/dl o > 400 mg/dl
• Diátesis hemorrágica conocida
• Hemorragia grave o peligrosa manifiesta o reciente
• Sospecha o historia conocida de hemorragia intracraneal
• Cualquier antecedente de lesión del SNC (neoplasia, aneurisma, cirugía
intracraneal o espinal)
• Retinopatía hemorrágica
• Masaje cardiaco externo traumático, parto reciente o punción reciente de
un vaso sanguíneo no compresible (en los 10 días previos), biopsia de
órganos internos en la última semana
• Endocarditis bacteriana/Pericarditis/Pancreatitis aguda/Hepatopatía grave
• Enfermedad gastrointestinal ulcerativa documentada durante los últimos
3 meses
• Aneurisma arterial, malformación arteriovenosa
• Neoplasia con riesgo hemorrágico elevado
• Cirugía mayor o traumatismo importante dentro de los últimos 3 meses.
CRITERIOS EXCLUSIÓN
TROMBECTOMÍA MECÁNICA
•Edad mayor de 80 años
•NIHSS o coma, excepto en oclusión de la
basilar
•Ictus menor, mejoría rápida de los síntomas,
sospecha de lacunar
•Hemorragia intracraneal
•INR> 3 o TTPA (R)>2
•Plaquetas <30.000
•TAS>185 o TAD>110 o tratamiento intravenoso
agresivo para su control
•Glucemia<50 o >400
•Diátesis hemorrágica conocida
•HBPM a dosis anticoagulantes en las 12 horas
previas

13. Código ictus HUCA. Versión julio 2012
Pacientes en tratamiento anticoagulante oral con INR ≤1,9 o en tratamiento con heparina con INR
≤1,5 o HBPM a dosis anticoagulantes con última dosis hace más de 12 horas
 SÓLO MECÁNICA en pacientes en tratamiento anticoagulante oral con INR ≤3 o en tratamiento
con heparina con INR ≤2
 SÓLO MECÁNICA con cifras de plaquetas entre 30.000 y 100.000
 SÓLO MECÁNICA si existen antecedentes de hemorragia intracraneal
 Retinopatía hemorrágica
 Masaje cardiaco, parto, punción arterial en lugar no compresible
 Cirugía mayor o traumatismo importante en los últimos dos meses
 Úlcera gastrointestinal documentada en las últimas tres semanas
 Pericarditis, pancreatitis aguda
 Neoplasia con riesgo aumentado de sangrado
 Enfermedad hepática grava (cirrosis, hipertensión portal, hepatitis activa, varices esofágicas,…)
 Aneurisma arterial o malformación arteriovenosa
CASOS EN QUE LA FIBRINOLISIS INTRAVENOSA ESTARÍA
CONTRAINDICADA PERO SERÍA FACTIBLE EL
TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA:

14. Código ictus extrahospitalario
Ictus agudo de menos de 4.5 horas de evolución en
paciente de 18-85 años
Mayores de 80 años
Menores de 80 años
con NIHSS <10
Menores de 80 años
con NIHSS ≥10
Anticoagulados
Todos

15. ESCALAS DE VALORACIÓN CLÍNICA

16. ESCALA NIHSS
• Sistema de puntuación con once items
• Integra los componentes de la exploración
neurológica
• Incluye nivel de conciencia, algunos pares
carneales, función motora, sensitiva,
cerebelosa, lenguaje y negligencia
• Puntuación máxima: 42, puntuación mínima:
0
• No es una escala lineal

17. ESCALA NIHSS
1a. Nivel de conciencia
Sólo se puntúa con 3 si el paciente no
hace ningún movimiento (puede hacer
movimientos reflejos) en respuesta al
estímulo doloroso
Puntuación
0 = Alerta
1 = No alerta pero despertable con
estímulos ligeros
2 = No alerta, requiere ser estimulado
repetidamente para que atienda o
requiere estimulación intensa y
dolorosa para moverse
3 = Sólo responde con reflejos
motores o autonómicos. O está
totalmente fláccido y sin respuesta
alguna

18. ESCALA NIHSS
1b. Nivel de conciencia: preguntas
Pregúntale su edad y espera respuesta
Pregúntale en qué mes estamos y espera
respuesta
No le des pistas y valora la primer
respuesta
Si el paciente está afásico y no entinde
las preguntas puntúa 2
Si el paciente no puede hablar por
intubación orotraqueal, trauma
orotraqueal, disartria severa, barrera
idiomática u otro problema distindto de
la afasia puntúa 1
Puntuación
0 = Responde ambas preguntas
correctamente
1 = Responde una pregunta
correctamente
2 = No responde ninguna pregunta
correctamente

19. ESCALA NIHSS
1a. Nivel de conciencia: órdenes
Pídele al paciente que cierre los ojos
Pídele que abra y cierre la mano no
parética
Si el paciente no responde puede
mostrársele la maniobra para que la
imite
Sólmente se puntúa el primer intento
Puntuación
0 = Ejecuta ambas tareas
correctamente
1 = Ejecuta una tarea correctamente
2 = No realiza correctamente ninguna
tarea

20. ESCALA NIHSS
2. Mejor mirada
Pídele al paciente que siga tu dedo
mientras realizas movimientos
horizontales
En pacientes afásicos o confusos se
observa si rastrean los estímulos en todo
el campo
En pacientes inconscientes, usar el
reflejo oculocefálico (ojos de muñeca)
Se permite entrenamiento
Puntuación
0 = Movimientos oculares
horizontales normales
1 = Parálisis parcial de la mirada,
anormal en uno o ambos ojos pero sin
desviación forzada
2 = Desviación forzada de la mirada

21. ESCALA NIHSS
3. Campos visuales
Campimetría por confrontación
Puntuación
0 = No hay pérdida visual
1 = Hemianopsia parcial
(cuadrantanopsia)
2 = Hemianopsia completa
3 = Hemianopsia bilateral (ceguera)

22. ESCALA NIHSS
4. Parálisis facial
Pídele al paciente (o sugiérele que te
imite cuando lo haces) que enseñe sus
dientes, cierre los ojos fuerte y eleve las
cejas
Si el pacientes está afásico o confuso
valorar la simetría en la respuesta al
dolor
Puntuación
0 = Movimiento normal simétrico
1 = Parálisis leve (asimetría en la
sonrisa)
2 = Parálisis parcial (total o casi total
de la hemicara inferior)
3 = Parálisis completa de uno o ambos
lados (hemicara superior e inferior)

23. ESCALA NIHSS
5 & 6. Movilidad de brazo y pierna
Chequear independientemente cada
miembro
En el caso del brazo, debe estar:
• Extendido 90º (palma hacia abajo) si el
paciente está sentado
• Extendido 45º si el paciente está en
decúbito
• Y debe permanecer inmóvil 10 secs.
En el caso de la pierna, elevada 30º sobre
la cama, y debe permanecer así 5 secs.
Puntuación
0 = Nada de caída
1 = Baja pero sin llegar a golpear la
cama
2 = Se cae hasta la cama pero el
paciente puede hacer algún esfuerzo
contra la gravedad
3 = Se cae y no hay movimiento
contra gravedad, sí algo de
contracción muscular
4 = Nada de movimiento

24. ESCALA NIHSS
7. Ataxia de los miembros
Maniobras dedo-nariz y talón-rodilla
Sólo se considerará la ataxia si es
desproporcionada al grado de paresia
Si el paciente no entiende o está afásico
se puntúa 0
Puntuación
0 = Ausente
1 = Presente en un miembro
2 = Presente en dos miembros

25. ESCALA NIHSS
8. Sensibilidad
El paciente debe comparar la sensibilidad
al tacto en ambos lados
Si está afásico u obnubilado se valorará la
retirada al provocar dolor y se le dará
una puntuación de 1 si esta es positiva
Puntuación
0 = Normal, sin pérdida sensitiva
1 = Pérdida de sensibilidad leve a
moderada: nota menos en el lado
afecto
2 = Pérdida de sensibilidad severa o
completa: el paciente no percibe el
tacto en el lado afecto

26. ESCALA NIHSS
9. Lenguaje
Se habrá ido evaluando en los items
previos, durante el resto de la
exploración
Puntuación
0 = No hay afasia. Lenguaje normal
1 = Disfasia leve a moderada: tiene
problemas de fluidez o de
comprensión pero es capaz de
comunicarse
2 = Disfasia severa: lenguaje
incomprensible
3 = Mutismo. Afasia global

27. ESCALA NIHSS
10. Disartria
Valorar su pronunciación
Puntuación
0 = Normal
1 = Disartria leve a moderada.
Arrastra un poco las palabras pero se
le entiende
2 = Disartria severa. Habla ininteligible
o mutismo

28. ESCALA NIHSS
10. Extinción o inatención
Si no se puede valorar su puntuación es 0
Puntuación
0 = No hay anomalías
1 = Extinción o inatención visual,
tactil, auditiva, espacial al estímulo
simultáneo en una de las modalidades
2 = Profunda inatención o inatención
en más de una modalidad. No
reconoce su propia extremidad o sólo
se orienta hacia un lado

29. NIHSS Y PRONÓSTICO
• >25 indica discapaciad neurológica muy grave
• 15-25 indica discapacidad grave
• 5-14 indica discapacida neurológica moderada
• <5 indica dicapacidad leve

30. Adams HP. Neurology 1999; 53: 126-131

31. ESCALA DE LOS ÁNGELES

32. ESCALA DE LOS ÁNGELES