Covid-19 Sinossi d'emergenza

1. Covid-19
Sinossid’emergenza
ParteGialla: Fisiopatologia
ParteArancio:Clinica
ParteRossa:Trasmissione
ParteViola: PrevenzioneeDPI
ParteAzzurra:Principi diventilazione
ParteVerde:Ipotesiterapeutiche

2. Attenzione
• Le seguenti slides sonofruttodi rielaborazioneesintesipersonaledella pocaletteratura,delle lineeguida
delle societàitalianeedinternazionaliedi opinionidi esperti.
• Tuttelenozioniquiriportatesonoevidence basedconpurtroppobassio bassissimi livello di evidenza
(quasi tuttoIV-V).Labibliografiaèun po’imprecisa, col tempola sistemerò.
• Vannointese quindicome unprimo livello diapproccioalla malattia,pratico eveloce permedici e
sanitarisolitamentedediti adaltrespecialità;in uno spiritodi collaborazioneedaiutovicendevole.
• Nonbasatedecisioni cliniche oterapeutichesu questeslides marifatevialle moltopiù completeed
affidabililinee guida dellesocietàedelle ASLdei singoli frangenti.
• Coraggio!
A Roberto Stella, a tutti i medici caduti nelcorso della pandemia

3. ParteGialla:Fisiopatologia
• Il «Sars-CoV-2»è un virusad rnaa singola elica, con polaritàpositiva, non segmentato.Lapatologia causata
viene denominata Covid-19.
• Famiglia dei Coronavirus:
• 4 coronavirusglobalmente diffusi. Causanoraffreddore e polmoniti sporadiche (attenzione, seppur
improbabile vistalasituazione,alcunipannelli di richiestaesami includono ricercadiquesti 4 cv comuni,
specificare ricercaCovid19)
• Sars e Mers, molto più simili al Sars-CoV-2(SARS ugualeal 70%)
• Silega al recettore ACE2 localizzatoprincipalmente sulle cellulealveolari di tipoII e sull’epitelio intestinale
(stesso recettore utilizzatodalla SARS).
• Lacapacitàmutagenadel viruspotrebbe portaread unavariazionedella letalitàe della diffusibilità. Cosagià
parzialmenteaccadutavistal’esistenza(messo indiscussionedaalcuni)di duegruppi di Sars-CoV-2:
• Aplotipo L: Più virulento, più diffuso a Wuhan.
• Aplotipo S: Meno virulentoapparso inseguito e più diffuso fuori da Wuhan,i casiitalianisono
riconducibili a questo.

4. • ARDS:lapatologiadopoun corteosintomatologicoiniziale puòmanifestarsicon unquadro
di ARDS.
Il dannosembraessere inizialmenteil risultatodell’azionecitopaticadel virus sugli pneumociti.Si
haun primodannoalveolarediffuso.
Tempesta citochinica:Adunaprimafasedi dannodirettosegue unasecondafasecaratterizzata
daunarispostainfiammatoriaesuberante.Una tempestacitochinica cheportaadimportante
impegno d’organo.In questafasepossonoesserciinnalzamentidei livelli diproteinacreattiva,
ferritina edil-6chesembranocorrelarepositivamenteconla severità della malattiaela mortalità.
ParteGialla:Fisiopatologia

5. Fasi della malattia:
1)Fase di replicazione: La fase replicativa dura
diversi giorni durante i quali si attiva una
risposta immunitaria innata. Questa non risulta
sufficiente a contenere il virus. L’azione
citopatica del virus e la risposta innata
dell’organismo possono produrre una blanda
sintomatologia.
2)Fase dell’immunità adattativa: L’attivazione
dell’immunità adattativa porta ad una diminuzione
del titolo virale, contemporaneamente aumenta il
numero di citochine infiammatorie. Questo porta ad
importante danno tissutale, causando
deterioramento clinico. Alle due fasi corrisponde
l’evoluzione clinica del paziente, ad una primo
momento di relativo benessere, con sintomatologia
moderata, subentra un peggioramento clinico
Parte Gialla: Fisiopatologia

6. Principalisintomid’esordio
(spessoincostantiedaspecifici)[1]:
• Febbre (80-98%):[l’assenza di febbrenonescludeladiagnosidi Covid19]
• Tossesecca(76%)
• Dispnea(20-60%):[inizialmenteintolleranza allo sforzo poi dispnea franca]
• Malessere, mialgia(10-44%)
• Espettorato (28%)
• Rinorrea (5-15%)
• Cefalea (10%)
• Disturbi gastrointestinali (5-10%)
• Emottisi (5%)
• Faringite (2%)
• Congiuntivite (1%)
• Ageusia
• Anosmia
ParteArancio:ClinicaTRIADE

7. Evoluzioneclinica
• Ladispneainsorgecirca8giornidopoilcontagio.
• Ilperiododiincubazionemedioèdicirca5giorni,quellomassimodicirca12.Range
stimato2-14giorni.
• In unapercentualevicina al 10%i sintomigastrointestinali potrebbeprecedere la
sintomatologiarespiratoria.[2]
• Ipossiemia silente: si puòriscontrareimportanteipossiemia in assenzadidispnea
franca.
ParteArancio:Clinica

8. Quadroclinico:ARDS
Ilquadrocliniconellefasiconclamatedipatologiaèquellodiun’insufficienzarespiratoriaacuta
ipossiemica(ipooipercapnicaasecondadellafaseedellecomorbidità).Risultaquestoinunagrave
ipossiemiaarteriosarefrattariaallaterapiaconO2supplementare.Lacausaèlaformazionedishunt
intrapolmonaricomerisultatodeldereclutamentodispaziaereichecollassanoacausadel
coinvolgimentointerstiziale(quadroradiologicodipolmoniteinterstiziale).
Laclinicaelaterapiasonoguidateprincipalmentedallaradiologiaedall’EGA.
ParteArancio:Clinica

9. Stratificazione pazienti COVID+:
[Attenzioneèbasato su esperienza cinese elombarda]
• Tipo 1):
o Febbre:Sì
o Sintomirespiratori:Sì (possonoanchenonesserci)
o Ipossiaall’EGA:No
o Rx:negativo
ConsigliatoWalkingtest(il pazientefaunacamminataconil pulsossimetroal dito). Pazienti
solitamentedimessi.
• Tipo 2):
• Febbre:Sì
• O ipossiaall’EGA
• oaddensamentriall’rx.
Vengono solitamentericoveratiin areamedica,puòdeteriorarerapidamenteo andarein
miglioramento.
Unadelle due
ParteArancio:Clinica

10. Stratificazione pazienti COVID+:
[Attenzioneèbasato su esperienza cinese elombarda]
• Tipo 3):
o Febbre:Sì
o Ipossiaall’EGA:Franca
o Addensamentimultipli all’rx
Pazientisolitamentegestiti in areasubintensiva.
• Tipo 4):preARDS
Necessità diCPAP per ottenerelivelli accettabilidiP/F.
ParteArancio:Clinica

11. Stratificazione pazienti COVID+:
[Attenzioneèbasato su esperienza cinese elombarda]
Tipo 5): ARDSconclamata.
Solitamente maschi tra 35 e70 anni,pO2 anchedi 35-40,apparentemente incondizioni meno gravi di quello che
mostrano i dati.
Inquesto caso l’ecografia può fare la differenza, distinguendo:
• Pazienti con sindrome interstiziale “wet”, cioè solo lineeB ed unosliding conservato.
• pazienti con sindrome interstiziale “dry” composta da multipli consolidamenti subpleurici e sliding ridotto.
Nelprimo caso è auspicabile untentativo con CPAP, nelsecondo è mandatoria l’intubazione precoce.
Queste informazioni sono frutto di rielaborazione di opinioni di esperti, vannoquindi intese come puramente
informative!!
ParteArancio:Clinica

12. Segni radiologici
RX TORACE:
• Opacitànonsemprevisibili, dipendedallacomplessità delquadro.Bassasensibilità.
HRCTTORACE:
• quadrodi polmoniteinterstiziale. Moltosensibile.
• Opacitàdi tipogroundglass, bilaterali,predominantiin periferiaedalle basi,conla tendenzaa
confluire.Più raramentemonolaterali.Studidimostranochela comparsadiopacitàGGO possa
talvoltaprecedere lasintomatologia.
• +/-crazypavingpattern(GGO conispessimento dei setti intraed interlobulari).
• +/-consolidazioni.
• Nonevidenzadi cavitazioniné linfoadenopatie.
• Raroil versamento(<5%).
• Puòessere negativanelle prime48 ore
ParteArancio:Clinica

13. Segni radiologici
Nessunadi questemetodicheè specifica.
L'imaging puòaiutarenel distingueretrapolmonitee patologienonpolmonari.
Nonstupiscechei reperti sianosimili aquelli della SARSe della MERS,essendo anch’essi
coronavirus.
ECOGRAFIA:
Molto sensibile.Permettedi evidenziare danniparenchimali,gli ultrasuonisi fermanoallapleura.
Possiamosupporreun coinvolgimento interstizialein presenzadiunalinea pleurica increspataed
irregolare.
ParteArancio:Clinica

14. Segni laboratoristici
• Leucopenia (25%)
• Linfopenia conCD4+bassi(63%)
• ElevazioneAST(37%)
• Disturbi delcontrolloglicemico
• Ipoalbuminemia
• ElevazioneLDH
• Nonsiriscontraelevazionedeilivelli diprocalcitonina,nelcasodielevazionedelvalorepuò
essereutileorientarsisualtrediagnosiosospettareunasovrainfezione.ProteinaCreattiva,
ferritina edIL-6possonoelevarsiecorrelanoconlaseveritàdimalattia[3].
ParteArancio:Clinica

15. Andamento naturale
Escludendoipazientiasintomaticidicuinonconosciamoconesattezzalaprevalenza,lamalattianei
pazientipositividetermina:
- 80%deipazienticonsintomatologialieve
- 15%deipazienticonsintomatologiamoderata-grave
- 5%deipazientichenecessitanodiricoverointerapiaintensiva
- 2-10%dimortalitàfraipazientipositivi:stiamoscoprendoanostrespesecheesistononotevoli
differenzedimortalitàfralediversepopolazionisullabasedellefascedipopolazionecolpite
(focolaiospedalieriinItalia,settareligiosadigiovanidonneinCorea,nightclubsinGermania…),
dellepossibilitàdiassistenzasanitariaedellepolitichediscreeningadottate.
Nonostantequestoalcuninumeriepercentualirimangonoparzialmenteinspiegatiadoggi.
ParteArancio:Clinica

16. ParteArancio:Clinica
Comorbidità piùfrequenti
Lecomorbiditàmaggiormenteassociateaicasipiùgravisono:
- Patologiecardiovascolari(10-30%)
- Ipertensione(10-30%)
- Diabete(20%)
- Malattierespiratoriecroniche(8%)
- Patologieoncologiche(6%)
Èmoltodibattutoilruolodegliace-inibitorinelladeterminazionedellaseveritàdimalattia,questoè
dovutoalfattochesonofarmaciutilizzatiinmoltedellecondizionimaggiormenteassociateaicasi
piùgravi.

17. Covid19
Sinossid’emergenza
ParteArancio:Trasmissione
Le modalita aereeditrasmissione del virus potrebbero essere tre:
• Infezionemediata da droplets
• Infezione mediata da aerosol (non dimostrata)
• Infezionemediata da fomiti
R0(Tassonettodiriproduzionediunapatologia infettiva)
rappresentail numeromedio di personeinfettatedaunsingolo casoduranteil periodoinfettivo,in
unapopolazioneinteramentesuscettibile.
R0covid:2-3

18. ParteArancio:Trasmissione
Infezionemediata da Droplets
(particelle>5 nm)
Il contagio da Sars-CoV-2 può avvenire tramite droplets, maggioreprobabilità di
infezione trovandosi nelcosiddetto «conoespiratorio», di fronte e nelle immediate
vicinanze del paziente. La distanza stimata di diffusione sembra esseredi circa un
metro.
Via di diffusione tipica dell’influenza.
Si possono prevenire questo tipo di infezioni tramite l’utilizzo di una mascherina
chirurgica.

19. ParteArancio:Trasmissione
Infezionemediata da aerosol
(particelle<5 nm)
È controverso se il Sars-CoV-2 possa infettare tramite questa modalità, le particelle
rimangononell’aria più a lungo dei droplets e presuppongono l’utilizzo di dispositivi di
protezione di terzolivello (tra cui mascherineFFP3) per il trattamento dei pazienti.
C’è discordanza nelle linee guida stilate dai CDC americani e dall’OMS. Viene
sottolineata in ogni caso l’importanza di indossare una mascherina FFP2-FFP3 incaso di
manovra sul paziente che possa provocare l’emissione di aerosol infetto (NIV, RCP,
intubazione..).

20. ParteArancio:Trasmissione
Infezionemediata da fomiti:
Via di trasmissione fondamentale nella diffusione di patologie come questa, molto
spesso viene sottovalutata.
L’emissione di droplets con la tosse fa sì che il virus si depositi sulle superfici degli
oggetti sotto forma di film sottile. Una volta in questo stato il virus può sopravvivere
pergiorni, alcuni coronavirus animali sopravvivono persettimane.
Il successivo contatto con la superficie contaminata rende infettanti le mani, a questo
punto ci si infetta toccando una superficie mucosa comela bocca, il naso o gli occhi.

21. Parteviola: PrevenzioneeDPI
Principigeneralidi IPC(prevenzione econtrollo delle infezioni)
• Riconoscerei pazientisospettiprecocemente edutilizzaresemprei DPI appropriati.
• ApplicareIPC per tuttii pazienti
• Applicaremisureaggiuntive sulla basedellapresuntadiagnosi.
• Collaborareecomunicarecon la direzionesanitaria.
[Questesonoindicazionidi massimachedevono NECESSARIAMENTErifarsialle indicazioni
aziendali.]

22. L’OMS consiglia durante la cura di qualsiasi
paziente:
– Igiene delle mani
– Igiene respiratorio (compresa
prev.contatto)
– DPI sulla base del rischio
– Pratiche iniettive sicure, gestione dei
taglienti.
– Corretto utilizzo, pulizia e disinfezione
delle apparecchiature medicali del paziente.
– Pulizia dell’ambiente
– Corretta gestione e pulizia delle lenzuole
sporche
– Gestione dei rifiuti.
Parte viola: Prevenzione
e DPI

23. IgienedelleMani

24. IgienedelleMani

25. Igienerespiratorio
Da applicare ad operatori sanitari, visitatori e familiari.
familiari.
• Coprire naso e bocca quando si starnutisce o tossisce con un pezzo di carta, di stoffa o
Parteviola: PrevenzioneeDPI

26. Prevenzionecontagioda droplets
• Indossaremascherinechirurgiche quandosi è ameno di 1 m dalpazientesospetto.
meno di 1m dalpazientesospetto.
• Indossareocchialio schermi di protezioneperevitarela trasmissionepervia congiuntivale.
evitare la trasmissionepervia congiuntivale.
ATTENZIONE:L’OMSSUGGERISCEPERI COVID+L’UTILIZZODI PRECAUZIONEDADROPLETS
Parteviola: PrevenzioneeDPI

27. Prevenzionecontagiodaaerosol
• Incaso di COVID+ con possibilità di produzione di aerosol infetto bisogna mantenereprecauzioni da aerosol
aerosol infetto bisogna mantenereprecauzioni da aerosol durante TUTTOil periodo di curadel paziente.
• Occhiali o maschera
• Mascherine FFP2-FFP3
• Camice impermeabile
• Cuffia
• Doppio guanto
• Calzari
Parteviola: PrevenzioneeDPI

28. Prevenzionecontagiodaaerosol
• Nei pazienti COVID+ utilizzare DPI appropriati per infezione mediata da aerosol in caso di:
per infezione mediata da aerosol in caso di:
• Aspirazione delle secrezioni.
• Intubazione orotracheale
• Rianimazione cardiopolmonare
• Broncoscopia
• Nebulizzatori
• NIV
• Ossigeno ad alto flusso
(mascherine N95/ffp2-ffp3:ladenominazionen95èunanomenclaturastatunitenseche
unanomenclaturastatunitensechecorrispondesostanzialmenteaifiltri faccialiffp2)
Parteviola: PrevenzioneeDPI

29. Prevenzionecontagiodaaerosol
Filtri facciali FFP2 ed FFP3
Nell’indossare i filtri faccialipuò essere effettuatoundoppio controllo:
undoppio controllo:
1) Controllopositivo dell’aderenza: espirarebruscamentecreandounapressione positiva all’internodel
bruscamentecreandounapressione positiva all’internodel respiratore:noncisono perdite diaderenza.
all’internodel respiratore: noncisono perdite diaderenza.Nel casoci fossero perditedi aderenza
aderenza.Nel casocifossero perdite di aderenzamodificare la posizione e/o latensione degli elastici.
modificare laposizione e/ola tensionedegli elastici.Testarenuovamentel’aderenza. Ripetere lo step fino
elastici.Testarenuovamentel’aderenza. Ripetere lo stepfino a cheil respiratorenonsia perfettamente
stepfino a che ilrespiratorenon siaperfettamenteaderente.
aderente.
2) Controllonegativo dell’aderenza: Inalarebruscamente, nelcaso non cifossero perdite il respiratore
bruscamente,nel caso nonci fossero perditeil respiratoredovrebbe incollarsi alvolto. Nel casodi perdite
respiratoredovrebbe incollarsialvolto. Nel caso di perdite questa manovraprovocherebbe laperdita
perdite questa manovraprovocherebbe la perditadella pressione negativa nel respiratoredovuta
pressione negativanel respiratoredovuta all’entratadell’ariaattraversolezone non aderenti.
Parteviola: PrevenzioneeDPI

30. Precauzioni da contatto
• Gli operatori sanitari dovrebbero indossare i DPI
prima di entrare nella stanza del paziente o prima di
arrivare ad 1 m dal paziente. Rimuovere i DPI appena
fuori dalla stanza e praticare igiene delle mani.
• Praticare igiene della mani prima e dopo il contatto
con i pazienti (dopo rimozione di appositi DPI).
• Utilizzare risorse dedicate per ogni paziente ove
possibile. Ove non possibile, pulire e disinfettare
accuratamente fra un paziente e l’altro.
• Evitare di toccarsi naso, bocca ed occhi (Prevenzione
fomiti)
• Evitare di contaminare superfici non direttamente
interessate nella cura del paziente (maniglie delle
porte, interruttori…)
• Assicurare una appropriata e frequente disinfezione
Parte viola: Prevenzione
e DPI

31. ParteAzzurra:Principidiventilazione
Glossario:
PaO2= Pressioneparzialedi ossigeno arteriosa
PaCo2= Pressioneparzialedi anidridecarbonicaarteriosa
SpO2= Saturazionein ossigeno dell’emoglobina arteriosa
NIV= Ventilazionenoninvasiva
CPAP=continouspositiveairwaypressure
BiPAP=BiphasicPositiveAirwayPressure
P/F= PaO2/FiO2
PEEP=pressione positivadi fine espirazione
Pip = Piccodipressione inspiratoria
L’efficaciadegli scambi respiratoriedelsupportoventilatorioviene monitoratanei pazientitramite
l’emogasanalisi(EGA) che ci indicai valoridi ph, PaCO2,PaO2,lattatiedaltro,fondamentaliper
monitorarein modoefficiente la funzionedelpaziente.

32. ParteAzzurra:Principidiventilazione
Il Covid19 è responsabile diun’insufficienzarespiratoriatipicamente ipossiemica(PaO2<80 mmHg, v.n.
80-100 mmHg).
Possiamo avereancheun’insufficienzaipossiemicoipercapnicase si raggiungelo sfinimento della spinta
respiratoriao unapatologia pregressa dibase (es. BPCO…).
A seconda della gravitàdei diversi quadri clinicipossiamo averepazienti covid in diversi stadi,
progressivamente:
1) In respiro spontaneo, assistitocon ossigenoterapia abassi flussi
2) In respiro spontaneo, assistitocon ossigenoterapia ad altiflussi
3) Necessariaassistenzaventilatoria,si utilizzala NIV.
(ARGOMENTO DIBATTUTO)
4) Necessariaassistenzaventilatoria,fallimento della NIV: si passaad unatecnica di ventilazione invasiva.
5) Necessariaassistenzaventilatoria,paziente intubatoin peggioramento clinico: pronazionedel paziente
6) Ecmo: Circolazione extracorporea

33. ParteAzzurra:Principidiventilazione
Valutazionedell’insufficienzarespiratoria
Nella valutazionedell’insufficienzarespiratoriail valoredaconsiderareèil rapporto P/F, non lasingola
PaO2.
P/F= PaO2/FiO2
Il P/Fèil valoredi Pao2rapportatoalla frazioneinspiratadi o2.
Possiamoquindidefinire unpazienteipossiemico sehaunaPaO2<80mmHg (valoretarget:80-
100mmHg).
Lagravitàdell’ipossiemia invece viene definitadal rapportoP/Fperil cui calcolodel valoredella FiO2 è
fondamentale.
Esempio: unpazientecon unaPaO2 di75 mmHg inariaambiente (quindi unaFiO2 al21%) avràunrapporto
P/F = 75/0.21 = 357.
Siamo quindi inunquadro diinsufficienza respiratorialieve.
Lo stessovalore di75 mmHg inun pazientecon supporto ventilatorioe FiO2 al50% risulterebbe in P/F =
75/0.5 = 150.
Quindi unquadro di insufficienza respiratoriamoderato severa.

34. ParteAzzurra:Principidiventilazione
Possiamo grossolanamente classificare l’insufficienza respiratoria :
• ValorenormaleP/F>450
• Insufficienzarespiratorialieve  P/F<300
• Insufficienzarespiratoriamoderata P/F<200
• Insufficienzarespiratoriagrave P/F<100

35. ParteAzzurra:Principidiventilazione
Ossigenoterapia a bassi ed alti flussi
L’Ossigenoterapiaèla somministrazioneartificialedi ossigeno con l’obiettivodi risolvere una
situazionedi ipossiemia. Possiamodistinguere:
• Ossigenoterapia a bassoflusso (Es.cannule nasali…)
• Ossigenoterapia ad altoflusso (Es.Mascheradi Venturi…)
L’obiettivoèil mantenimentodi unaPaO2(pressione parzialearteriosadi ossigeno) compresafra
80-100mmHg
L’utilizzodi unamascheradi Venturipermettedi somministrareossigeno adunaFiO2 controllata.
Utile in casodi ipossiemia in cui ènecessario modificarelaFiO2 per permettereunacorretta
ossigenazionedelsangue.
[Ibuchi nelle mascherine sononecessari perevitareil rebreathingdella CO2espulsa,soprattuttonei pazientiche hannogià
difficoltà adespirarla(es. BPCO)]
Attenzionealla possibilità diipercapnia soprattuttonei pazienticonBPCO.

36. ParteAzzurra:Principidiventilazione
Ventilazione meccanica
La ventilazione meccanicapuò essere:
• Non invasiva (NIV)
• Invasiva
Nella ventilazionemeccanica lanormalefisiologia pressoria viene invertita, infattimentreil respiro
spontaneosi basasulla creazionediunapressione negativanella gabbiatoracica,la ventilazione
meccanica usacomerazionalel’applicazionedi pressionepositivaa livello delle vie aereeperfare
progredirei gas.

37. ParteAzzurra:Principidiventilazione
NIV: noninvasiveventilation
• BiPAP(BiphasicPositive AirwayPressure)
• CPAP(continouspositiveairwaypressure)
LaNIV nelle sue diversedeclinazioniè unatecnicadisupporto, nonsostitutiva.Il pazienteviene
aiutatonell’attivitàrespiratoriamaquestanonviene sostituita,sonoinfattinecessarie la presenzadi
collaborazionee respirospontaneo(es. nel pazientein coma nonpuòessere utilizzataunaNIV).
Il razionaleperl’utilizzodella NIV sonoi valori di P/F checidannoindicazionisull’insufficienza
respiratoria.
LaBiPAPèutilenei pazienticon situazionedi ipercapniacomela bpcoela sla,non èutile nell’ards
(quadrodel covid) in cui servela CPAPperreclutaregli alveoli colpiti damalattia.Sisupponeche la
NIV possaaumentareil rischio dicreazionediaerosolinfetti equindidi infezionedei sanitari.

38. ParteAzzurra:Principidiventilazione
CPAP (continouspositiveairwaypressure)
Èun modello diventilazionenoninvasiva conun unicolivello pressorioin cui tramitel’utilizzodi presidi
esterni siapplicaunapressionepositivanelle vie aeree.
Il pazienteèsveglio ecollaborante,viene applicataunapressione positivacontinuain tuttelefasi del
respiro.Sebbene possaessereutilizzataanchefuoridalle TI,richiedecontinuomonitoraggioe pronta
disponibilitàdi personale.
Possonoessere utilizzatidiversi presidi:casco,boussignac,maschera,etc.
Si utilizzain casodi insufficienzarespiratorialieve o moderata(BassaSpO2e PaO2).
Si utilizzaquandoil pazientehabisogno diessere assistitoosostituitonel respiro.
• controindicazioneassolutanell’asma
• Controindicatoin pazienticon BPCO(attenzioneallaPaCO2)

39. ParteAzzurra:Principidiventilazione
BiPAP (bilevel positive airway pressure)
A differenzadellaCPAP nonerogaflussi apressione costantema adue livelli pressoririconoscendola
fasein cui è il paziente:
• (IPAP, alta)durantel’inspirazionee
• (EPAP,bassa)durantel’espirazione
Si utilizzain pazienti ipossiemiciche sianoancheipercapnici,perchénon ostacolaeccessivamente
l’espulsione dell’aria.
Riassumendo,si sceglie perla NIV sulla basedelP/F,e si sceglie fraCPAPe BiPAPsulla basedella PaCO2.

40. ParteAzzurra:Principidiventilazione
Ventilazione invasiva
Esistonodiverse modalità di ventilazioneinvasiva,ma nelpaziente Covid si opta quasisempre per
l’intubazionelaringotracheale.
Laventilazione invasivaè unametodica di supporto e di sostituzionedella dinamica ventilatoriain quanto
consentesia di sostenere l’azionerespiratoriadel pazientechedi vicariarla,il pazientepuò ancheessere
incosciente e curarizzato.
Quandol’intubazioneendotrachealesi prolungatroppo a lungopuòrisultareutileeseguireunatracheotomia
alfine didiminuire l’insulto pressorio della cuffia endoluminale sulle paretitracheali.Il cut-off è di 10 giorni
(se a 5 gg si suppone l’impossibilità diestubareil paziente prima dei 10 gg, si dovrebbe procedere alla
tracheotomia).
Molti preferiscono intubareprecocemente saltandola NIV per evitare emergenze simultaneein pazienticon
NIV in peggioramento e per i numerosi fallimenti della metodica noninvasiva. – ARGOMENTO DIBATTUTO
--

41. ParteAzzurra:Principidiventilazione
SIMV
(synchronousintermittent mandatoryventilation)
Sitrattadiunamodalità di supporto allaventilazione, assisteil pazientenon in gradodi sostenereuna
ventilazioneefficiente ma nonlo sostituisce.
Lamacchinaviene sincronizzatasulle capacitàventilatoriedel paziente,vengono quindi preservatigli atti
respiratorispontanei.
A questi sono aggiuntidegli attiartificialiper ottenere unaventilazione efficiente.
Esistonodue tipi di SIMV aseconda dei valoricheimpostiamo:
- SIMV volumetrica
- SIMVpressometrica
Lasceltafra le due diverse modalità e lecaratteristicheesulanoampiamente dalloscopo di questeslides.

42. ParteAzzurra:Principidiventilazione
PCV(Pressurecontrolledventilation)
VCV (Volumecontrolledventilation)
VGRP(volume garantitoeregolazionedi pressione)
Sono tecniche di ventilazione invasiva chevicariano la funzione respiratoria del paziente, sostituendovisi. Nella
PCV possiamo impostare i valori di pressione voluti mentrenella VCV i valori volumetrici. La VGRP inveceè una
tecnica mista
Pronazione
Lapronazionepuòaiutarea ridurrei valori di FiO2 necessari edareclutarealcuneareedel polmone.I
cicli di pronazionepossonoesseredi circa 18orecon6 oredi supinazione.

43. ParteAzzurra:Principidiventilazione
Varie:
Rischio HAP/VAP
L’ospedalizzazionee laventilazioneinvasiva vedono comepossibili complicanzel’insorgenzadi
polmonitinosocomiali(HAP: Hospital-acquiredPneumonia)epolmoniti associateallaventilazione
invasiva (VAP: Ventilator-associatedPneumonia).Nel casosi presentasseroquestiquadrisi rende
necessariointervenire conterapieantibiotichemirate.
Vili (ventilator-induced lung injury)
Laventilazioneinvasiva provocadannial polmone.Laspintadi ariain polmonipoco compliantipuò
provocaredanneggiamentodel parenchima.InoltreFiO2 superiorial 60%possonoindurredannida
iperossigenazione.
Questova ovviamenteconsideratonella gestionedei pazienti,la ventilazionerimanecomunque
imprescindibile neipazienticovid più gravi.

44. Covid19
Sinossid’emergenza
ParteVerde: Ipotesiterapeutiche
I principi di terapia nei pazienti covidsono basati su due fondamenti:
• Terapia di supporto (ossigeno, ventilazione..)
• Terapia sperimentale (antivirali, idrossiclorochina…)
La terapia di supporto è soprattutto ventilatoria (vd.Principi di ventilazione), si cercadi
supportare e,ovenon più possibile, vicariare la funzione ventilatoria.

45. ParteVerde: Ipotesiterapeutiche
Ossigeno
Il cardinedella terapiadelpazientecovid èil supportoventilatorio(vd. Parteazzurra:principi di
ventilazione)
Ruolodialisi
Una percentualedi pazientiammessi in terapiaintensiva tendeasviluppareinsufficienzarenale(5-10%).
Ladialisi risultaquindi unpresidio fondamentalenel trattamentodelle fasipiù critiche della patologia.
Steroidi
L’utilizzodi steroidiè tendenzialmentesconsigliatoadeccezione dicondizioniparticolari pre-esistenti
(asma,bpco..) odi competenzaintensivistica (alcuni tipidi shockrefrattari..).
Alcuni suggeriscono un suoruolonel modularela tempesta citochinica,altristudievidenziavanoun
aumentodella caricavirale doposomministrazionedi steroidi.

46. Clorochina ed Idrossiclorochina
Farmaci solitamente utilizzati nel trattamento della
malaria, delle amebiasi e di alcune patologie
reumatologiche.
Il razionale alla base del loro utilizzo sta
nell’attività anti-infiammatoria ed anti-virale
dimostrata in vitro.
• L’azione antivirale sembra essere mediata
dall’interferenza del farmaco con il recettore ACE2,
dall’azione sugli endosomi e dall’attività
immunosoppressiva, agendo sulla cascata infiammatoria
e diminuendo i livelli di IL1-IL6.
Saggi in vitro dimostrano una maggiore efficacia
dell’idrossiclorochina rispetto alla clorochina anche in
considerazione della più ridotta finestra terapeutica di
quest’ultima (Attenzione agli effetti collaterali, fra
questi va sottolineata la possibilità di allungamento
del QT e di torsioni di punta, effetto collaterale
comune anche ad alcuni antivirali utilizzati).
Parte Verde: Ipotesi
terapeutiche

47. Clorochina ed Idrossiclorochina
Alcuni protocolli prevedono la combinazione di
idrossiclorochina ed azitromicina (Marseille study) [4].
I dosaggi proposti variano a seconda dei diversi studi,
per i quali si suggerisce di rifarsi a linee guida e
protocolli più affidabili.
Antibiotici – Azitromicina
Si suppone che l’azitromicina possieda una blanda attività
anti-infiammatoria ed anti-virale per cui viene utilizzata
in corso di patologia da Sars-CoV2. Può essere associata
all’idrossiclorochina.
Viene utilizzata anche come terapia antibiotica empirica
(fra le altre) nel sospetto di sovrainfezioni o
complicazioni batteriche della condizione virale.
Inoltre non ha importanti effetti sull’allungamento del QT.
Altri trattamenti antibiotici possono ovviamente essere
utilizzati sulla base delle condizioni cliniche e della
Parte Verde: Ipotesi
terapeutiche

48. Antivirali
Finora nel paziente covid sono stati
impiegati:
• Lopinavir/ritonavir: Inibitori delle proteasi
già utilizzati nel trattamento dell’HIV. Utilizzati
in combinazione con la ribavirina nel trattamento
di MERS e SARS. Uno trial pubblicato sul NEJM del
18 Marzo ne ha sostenuto la sostanziale non
superiorità rispetto al controllo, facendo uscire
questo farmaco da molti protocolli. (5)
• Remdesivir: È un antivirale della classe degli
analoghi nucleotidici. Inizialmente utilizzato per
il trattamento dell’ebola e del marburg. Non ancora
in commercio viene utilizzato su autorizzazione
della Gilead Sciences per uso compassionevole. Dati
ancora molto parziali suggeriscono una sua utilità.
Parte Verde: Ipotesi
terapeutiche

49. Tocilizumab
È un anticorpo monoclonale umanizzato che si lega al
recettore dell’interleuchina 6 (IL-6).
Viene utilizzato nel trattamento dell’artrite
reumatoide e nella Car-T per bloccare il rilascio
massivo di citochine.
Il razionale del suo utilizzo sta nella capacità di
agire sulla tempesta citochinica, diminuendone
l’intensità.
Abbiamo ancora poche evidenze circa la sua efficacia.
Tra gli effetti collaterali:
• Aumento del rischio di infezioni opportunistiche
(es. TBC)
• Tra gli effetti collaterali abbiamo l’elevazione
delle transaminasi.
• Reazioni durante l’infusione (fino anche
all’anafilassi).
Parte Verde: Ipotesi
terapeutiche

50. Questione FANS
Sono state avanzate diverse ipotesi circa un aumento
della gravità di malattia nei pazienti che assumono
fans, tanto che il ministero francese ha rilasciato
un comunicato suggerendo di non assumere fans,
sostituendoli, ove possibile, con paracetamolo.
Parte Verde: Ipotesi
terapeutiche
Questione Ace inibitori
C’è un acceso dibattito circa l’aumento della
suscettibilità e della gravità di malattia nei
pazienti che assumono ace-inibitori. Questo
soprattutto in relazione alle principali comorbidità
riscontrate nei pazienti più gravi (cardiopatia
ischemica, ipertensione, diabete…) che vedono negli
ace inibitori un farmaco cardine della terapia.
Nonostante questo l’ESC (società europea di
cardiologia) ha diramato una nota sconsigliando di
cambiare la terapia.

51. 1) Guan W. et al. «Clinical Characteristics of Coronavirus
Disease 2019 in China»
2) Wang D. et al. “Clinical Characteristics of 138
Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus–
Infected Pneumonia in Wuhan, China”
3) Ruan Q. et al. «Clinical predictors of mortality due to
COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients
from Wuhan, China”
4) Gautret et al. (2020) Hydroxychloroquine and
azithromycin as a treatment of COVID‐19: results of an
open‐label non‐randomized clinical trial. International
Journal of Antimicrobial Agents – In Press 17 March
2020 – DOI : 10.1016/j.ijantimicag.2020.105949
5) Cao et al. “A Trial of Lopinavir–Ritonavir in Adults
Hospitalized with Severe Covid-19”, NEJM
Bibliografia