Caso clinico de tetralogia de Fallot en un Bulldog Frances. Atenndida por el Dr. Alejandro Menese Garcia - Carciologo Veterinario.

1. Caso clínico /
cardiopatía

2. Datos del Px
● Nombre: Peggy
● Sexo: hembra entera
● Edad: 1 A, 10 M y 4 D
● Raza: Bulldog Francés
2

3. Hx
Es un px rescatado de la calle y lo llevaron al
veterinario quien en la exploración física auscultó
un soplo de intensidad alta
● Palpación abdominal: Sin cambios
● Condicion corporal: pobre
● Mucosas: rosadas
● Auscultacion cardiaca: Soplo en pulmonar de
intensidad 5/6.
3 Hallazgos clínicos
Constantes fisiologicas
● To
: -
● FC: 160 LPM
● FR: 40 RPM
● Peso: -
● TLLC: 2.0’’
Conclusiones
El px se refiere a un especialista en
cardiología.

4. Consulta
cardiológica
19/07/2019 12:19 P.M.
4

5. Hallazgos clínicos
▹ Auscultación: soplo en pulmonar de
intensidad 5/6 con frémito alto, los
sonidos respiratorios están conservados,
el pulso está moderado, hay taquicardia.
▹ Palpación abdominal sin cambios.
▹ Condición corporal general: pobre.
▹ No presenta signos clínicos.
▹ Mucosas: Rosadas
5

6. ”
Exámenes auxiliares
requeridos
6

7. Hemograma7

8. Ecocardiograma8

9. 9

10. 10

11. 11

12. 12

13. Hipertrofia ventricular
derecha, izquierda y del septum,
ha cabalgamiento de la aorta
sobre el septum y hay una
comunicación interventricular
con estenosis pulmonar, se
observa un aplanamiento del
septum y una hipertensión
pulmonar, la velocidad de flujo
pulmonar 5.6 metro por segundo
Ecocardiograma13

14. Diagnóstico
Tetralogia de Fallot
14

15. ”
No existe un tx efectivo
médico, lo que se haga
para bajar la presión será
contraproducente
15

16. Tratamiento farmacológico
Hidroxiurea / hidroxicarbamida
40 - 50 mg/kg tres veces por
semana, cuando sea necesario.
Ojo: No disponible en RD.
16

17. Hidroxicarbamida
● Reduce significativamente la PCV; Este efecto es
beneficioso para el tratamiento de la policitemia, pero
la anemia puede ser la toxicidad limitante de la dosis
en el tratamiento de otras enfermedades.
● Dosis en perros con policitemia vera: 30 mg / kg PO
q 24 h x 7–10 d, luego 15 mg / kg PO q 24–72 h.
Ajustado para mantener estable el hematocrito.
Reducir a dosis efectiva que no cause toxicidad
excesiva. Puede usarse en combinación con
flebotomía.
Si se encuentran efectos adversos, suspenda la hidroxiurea
hasta que el efecto se resuelva, luego continúe con una dosis
de mantenimiento o una frecuencia de dosis más bajas
17

18. Complementos del Tx
Flebotomia / transfusión: para
controlar la policitemia vera por la
hipoxia (hemoconcentracion) -
bajar el hematocrito.
18

19. Conclusión del caso
● Actualmente no se cuenta con los equipos y condiciones necesarias en el
RD para hacer el tx quirúrgico de dicha patología.
● El cardiologo que llevo el caso piensa que podria haber un 5ta patología en
este px no encontrada hasta el momento (se chequeara dentro de 3
meses), piensa que puede haber un comunicación de un ducto arterioso
persistente y por esto el px no muestra signos clínicos - por esto se
sospecha - .
Este px está pendiente a hacer otros exámenes pero por el momento no se
pudieron realizar por motivos personales del propietario.
19

20. Cirugía recomendadas para
esta patología
Procedimientos de derivación: anastomosis de extremo a extremo
entre la arteria torácica interna izquierda y la arteria pulmonar del
lóbulo medio izquierdo. La permite la entrega de algo de sangre
derivada de derecha a izquierda de nuevo en la arteria pulmonar. La
extracción del lóbulo pulmonar medio izquierdo fue necesaria después
del procedimiento.
20
Fuente: Dr. Alejandro A. Meneses García - Cardiólogo veterinario

21. 21
Datos científicos
▹ Definición
▹ Etiología
▹ Fisiopatología
▹ Dx
▹ Generalidades
▹ Signos clínicos
▹ Terapia específica y terapia
de apoyo
▹ Monitoreo y pronóstico
▹ Dx diferencial

22. Definición22
Tetralogía de Fallot es una afección cardíaca congénita. Se caracteriza por la presencia de cuatro
anomalías / anomalías (tetralogía):
1. Defecto septal ventricular (VSD).
2. Estenosis pulmonar (PS).
3. Anulación o dextroposición de la aorta (es decir, colocación derecha de la raíz aórtica que
anula el tabique ventricular).
4. Hipertrofia ventricular derecha secundaria.
La derivación de derecha a izquierda a través de la VSD es común debido a la mayor resistencia a la
salida del ventrículo derecho, que es causada por la válvula o arteria pulmonar constrictiva.
La derivación de derecha a izquierda conduce finalmente a que la sangre desoxigenada fluya a
través de la circulación sistémica. Se produce hipoxemia sistémica, con o sin cianosis según la
gravedad.
Jacqueline Brister DVM - 3/5/2018

23. Conceptos básicos
Defecto del tabique ventricular: Abertura dentro del tabique interventricular como resultado de la
falta de cierre total del tabique durante la embriogénesis. El VSD puede ser grande, no restrictivo y
membranoso.
Estenosis pulmonar: se caracteriza por una válvula pulmonar estrecha o constricta, que produce una
obstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho. PS asociada con la tetralogía de Fallot puede
ser fija (valvular, subvalvular, infundibular) o dinámica (rara). La PS dinámica puede ocurrir con un
estrechamiento infundibular que conduce a una estenosis clínica en momentos de mayor
contractilidad (por ejemplo, ejercicio).
Ductus arterioso persistente (PDA): el defecto del tabique auricular (ASD) y / o la estenosis
subaórtica también se han notificado en perros y gatos con tetralogía de Fallot. Atresia pulmonar
concurrente y foramen oval permeable han sido reportados en perros.
23

24. Etiología
Se sabe poco sobre la causa de la tetralogía de Fallot en perros y gatos, pero ciertas razas
caninas tienen una predisposición genética.
Se piensa que la tetralogía de Fallot se produce como resultado de la falla del tabique
conotruncal para alinearse correctamente embriológicamente. El tabique conotruncal forma la
porción superior del tabique interventricular. En la tetralogía de Fallot, esta porción del septum
se forma demasiado cranealmente, lo que resulta en una mala alineación con la porción
inferior del septum interventricular.
En consecuencia, se produce un defecto en el tabique interventricular (VSD). La formación del
tabique conotruncal en esta posición también produce un estrechamiento del tracto de salida
del ventrículo derecho y una formación anormal de la válvula pulmonar (PS) y dextroposition
del origen de la aorta.
24

25. Fisiopatología
La dirección de la derivación depende de:
1. Grado de obstrucción del flujo de salida del ventrículo derecho.
2. Resistencia vascular sistémica.
3. Resistencia al flujo entre los ventrículos ( el tamaño de la CIV).
La derivación puede ser de derecha a izquierda, de izquierda a derecha o bidireccional. La
presencia de PS (factor importante que contribuye a la resistencia) aumenta la resistencia al
flujo sanguíneo a través de la válvula pulmonar, lo que aumenta la presión del ventrículo
derecho.
Esta presión más alta hace que la sangre se desvíe del ventrículo derecho a través de la VSD y
salga por la aorta (derivación de derecha a izquierda). La cantidad de sangre derivada también
se ve afectada por las diferencias entre la resistencia sistémica y la pulmonar.
25

26. Fisiopatología
● La derivación de derecha a izquierda produce una disminución del flujo sanguíneo
pulmonar. Debido a que fluye menos sangre a la circulación pulmonar, también
disminuye el retorno venoso al ventrículo izquierdo.
● Posteriormente, tanto el tamaño del ventrículo izquierdo como el volumen sistólico se
reducen. Un menor volumen de trazo da como resultado un flujo reducido de sangre
oxigenada hacia la circulación sistémica.
● La sangre venosa fluye hacia la circulación sistémica y se mezcla con la sangre arterial, lo
que reduce aún más los niveles de oxígeno. Puede ocurrir hipoxemia, con una severidad
proporcional al grado de derivación.
Los pacientes clínicamente afectados generalmente tienen una tensión arterial de
oxígeno <40-65 mm Hg (SpaO 2 <90%). 8
26

27. Fisiopatología
La cianosis es común, algunos animales afectados no tienen
cianosis. Aquellos con PS leve (menos resistencia) y un VSD
grande pueden tener derivaciones de izquierda a derecha (es
decir, tetralogía rosada o acianótica de Fallot). Si la
resistencia vascular sistémica y pulmonar es similar, se
produce una derivación leve, bidireccional o sin derivación.
En este último caso, el ejercicio puede dar lugar a una
derivación de derecha a izquierda. El ejercicio también
contribuye negativamente a los efectos fisiopatológicos de la
derivación de derecha a izquierda. La actividad aeróbica
causa vasodilatación en los músculos esqueléticos, lo que
disminuye la resistencia vascular sistémica. La resistencia
pulmonar generalmente no cambia, por lo que se produce
un aumento del flujo de sangre desoxigenada a través de la
circulación sistémica.
27

28. Fisiopatología
La policitemia síndrome mieloproliferativo crónico en el cual ocurre un incremento de las
células sanguíneas, principalmente de los hematíes. Puede ocurrir a partir de la hipoxia crónica.
● La hipoxia causa que los receptores en los riñones y el hígado liberen eritropoyetina, lo
que conduce a un aumento de la producción de glóbulos rojos. El hematocrito (HCT)
aumenta, lo que aumenta la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre.
Sin embargo, una vez que la HCT es> 70%, la viscosidad de la sangre aumenta la resistencia al
flujo sanguíneo y disminuye el gasto cardíaco, con la consiguiente disminución del suministro
de oxígeno.
28

29. Diagnóstico
Hallazgos del examen
físico / historial:
los animales afectados suelen ser
más pequeños que sus
compañeros de camada y tienen
antecedentes de intolerancia al
ejercicio, taquipnea y / o síncope.
La cianosis puede ser evidente en
reposo o durante el ejercicio.
Cuando está presente, la cianosis
es generalizada. Un soplo cardíaco
sistólico a menudo se ausculta al
nivel de la válvula pulmonar.
Angiocardiografía:
El cateterismo cardíaco y la
angiografía pueden confirmar la
presencia de tetralogía de Fallot y
utilizarse para caracterizar los
defectos, rara vez se requiere.
Conteo sanguíneo
completo (CSC):
se puede observar eritrocitosis,
pero el grado de policitemia no se
correlaciona necesariamente con la
gravedad de los signos clínicos.
Electrocardiografía: se
puede observar evidencia de
hipertrofia ventricular derecha y un
eje dirigido cranealmente, como las
ondas S en las derivaciones I, II y III.
Análisis de gases en
sangre / oximetría de
pulso: hipoxemia (es decir,
PaO 2 <45-60 mm Hg, SpaO 2
<90%) está presente en animales
con una derivación significativa
de derecha a izquierda.
29

30. Diagnóstico
Radiografía: los cambios radiológicos torácicos pueden variar
según la gravedad de la derivación, muchos casos tienen:
1. Evidencia de agrandamiento del ventrículo derecho e
hipoperfusión pulmonar (Figura 1).
2. Tamaño cardíaco en general es a menudo normal o
ligeramente agrandado.
3. Región ventricular derecha puede ser más redonda y el
borde ventricular izquierdo puede ser más recto de lo
normal en la vista torácica dorsoventral.
Estos cambios pueden dar al corazón una apariencia
rectangular (Figura 2). La dilatación de la arteria pulmonar
postestenótica suele ser pequeña y no es radiográficamente
aparente. La aorta puede parecer pequeña o la aorta
ascendente puede ensancharse ventralmente en la vista lateral.
Las radiografías pueden usarse adicionalmente para descartar
una enfermedad pulmonar primaria.
30
1
2

31. Generalidades de la tetralogía31

32. Signos clínicos32
Jacqueline Brister DVM - 3/5/2018
La tetralogía está presente al nacer y los signos clínicos pueden ocurrir en los recién nacidos. Debido
a que algunos pacientes solo pueden verse levemente afectados, la edad de presentación varía
según la gravedad. En general, la mayoría de los px con enfermedad grave se presentan a <2 años de
edad.
Se puede informar:
1. Intolerancia al ejercicio.
2. Taquipnea.
3. Disnea.
4. Crecimiento deficiente / atrofiado.
5. Síncope.
6. Cianosis.
Los gatos con derivación de sangre de izquierda a derecha pueden ser asintomáticos. La muerte
súbita es posible en casos severos.

33. Terapia específica
Los px con una derivación de izquierda a derecha rara vez
requieren cirugía.
● Cirugía paliativa (por ejemplo, la creación de una
derivación) para minimizar los signos asociados con la
hipoxemia se ha informado en solo 2 gatos.
● Cirugía correctiva a corazón abierto no se ha reportado
en el gato. Los criterios para la intervención quirúrgica
incluyen intolerancia al ejercicio severo, hematocrito>
65% e hipoxemia en reposo (PaO 2 <70%). Los pacientes
con una derivación de izquierda a derecha rara vez
requieren cirugía.
33

34. Terapia específica
Procedimientos de derivación: La técnica permite la
entrega de algo de sangre derivada de derecha a izquierda
de nuevo en la arteria pulmonar. La extracción del lóbulo
pulmonar medio izquierdo fue necesaria después del
procedimiento.
Blalock-Taussig modificado: se ha realizado con éxito en
un gato. Con el procedimiento modificado, la anastomosis
se crea mediante la aplicación de un injerto (p. Ej., Tubos de
Gore-Tex / politetrafluoroetileno, segmento de arteria
carótida) entre la arteria subclavia izquierda y una arteria
pulmonar. El procedimiento es difícil de realizar en gatos
debido a su tamaño de vaso pequeño.
34
a) Procedimiento original
b) Shunt de Blalock-Thomas-Taussig
modificado

35. ”
Con ambos tipos de derivaciones, el flujo sanguíneo
pulmonar y el retorno venoso al corazón izquierdo
aumentan, lo que puede aliviar algunos signos clínicos.
La formación de trombos puede ocurrir dentro de la
derivación, lo que lleva a un cierre de derivación o flujo
reducido. Se puede considerar la aspirina en dosis
bajas para prevenir esta aparición. El edema
pulmonar puede ocurrir con la creación de una
derivación demasiado grande.
35

36. Terapia de apoyo
Flebotomía: para controlar los signos clínicos asociados con la policitemia. Mantener HCT
en 60-65%. Administre líquidos balanceados, cristaloides por vía intravenosa a 1 o 2 veces
el volumen de sangre extraída. Después de la flebotomía, la TCH puede ser mayor que la
calculada inicialmente debido a la liberación de glóbulos rojos en la circulación desde
sitios extramedulares.
Hidroxiurea: fármaco mielosupresor que se puede usar en casos en los que la flebotomía
repetida no mejora adecuadamente la HCT. Los efectos secundarios pueden incluir
trombocitopenia, leucopenia, pérdida de cabello y trastornos gastrointestinales.
Bloqueadores beta-adrenérgicos: el atenolol puede ser útil para reducir la
hipercontractilidad del ventrículo derecho inducida por el ejercicio y la obstrucción
dinámica del flujo del ventrículo derecho. Dosis inicial es de 6,25 mg PO q 12 hrs, siendo la
dosis máxima de 12,5 mg PO q 12 hrs. 5 Reduzca la dosis si se produce bradicardia.
36

37. 37
Cosas que se deben evitar:
1. Medicamentos que causan la vasodilatación, ya que
pueden reducir la resistencia vascular sistémica y
empeorar la derivación de derecha a izquierda.
2. Actividad física extenuante y el sobrecalentamiento.

38. Monitoreo38
● Monitoree periódicamente los signos clínicos, la saturación de
oxígeno y la HCT.
● Enseñar a los propietarios a monitorear los cambios en la
respiración y la intolerancia al ejercicio (presencia de cianosis).
Si el animal es asintomático y estable, los exámenes bianuales
pueden ser suficientes.
● Si se administra hidroxiurea, controle los efectos secundarios
como trombocitopenia, leucopenia, anemia, pérdida de
cabello y trastornos gastrointestinales.
● Se recomienda el recuento de glóbulos rojos y plaquetas q 1-2
semanas hasta que la HCT se estabilice, luego q 3 meses. Si se
observa leucopenia, trombocitopenia o anemia, suspenda la
hidroxiurea hasta que el recuento de células vuelva a la
normalidad, luego considere reiniciar el medicamento a una
dosis más baja. 12

39. Pronostico
EL pronóstico es vigilado. Muchos gatos se
presentan con signos clínicos graves a una edad
temprana.
● La muerte súbita es común y ocurre a una
edad promedio de 2 años.
● Los gatos levemente afectados pueden
sobrevivir ≥5 años.
● Los trombos auriculares pueden conducir
a tromboembolismo arterial.
39 Dx diferencial
● Ventrículo derecho de doble cámara
● Defecto septal atrial, VSD o ductus
arterioso persistente con síndrome de
Eisenmenger
● Otras causas de policitemia
● Atresia pulmonar
● Estenosis pulmonar con defecto septal
atrial concurrente, VSD.

40. Agradecimiento40
Agradecemos al Dr. Alejandro Meneses Garcia por
siempre esta a disposición de enseñar y compartir
sus conocimientos y experiencias a pesar de su
agenda apretada siempre busca la forma de
regalarnos unos minutos de su valioso tiempo.
Esto nos hace reflexionar sobre lo importante que es
un trabajo en equipo y colaborar con nuestros
colegas brindado una mano amiga cuando nos
necesiten.
'El primer paso en la evolución de la ética es un
sentido de solidaridad con otros seres humanos'
(Albert Schweitzer)

41. Integrantes
● Rosangela Hernández Peña
● María Ariztegui De Soto
● Paloma De la Cruz
● Leticia Lizardo Mojica
● Neri Guzman Rodríguez
41