INTEGRANTES:
 ANGIE MELISSA MANRIQUE PONCE
 ROOSVELT MARQUINA PACHERRE
 STEVEN GIAN PALERMO GRIJALVA
 KAREN ZULEMA PANEZ MAURICIO
 SAYURY JASMYN PEREZ GARAY
PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIDAD PROFESIONAL EN ENFERMERIA EN CUIDADOS INTENSIVOS
CASO CLINICO:
EPOC EN VENTILACION
MECANICA

DATOS GENERALES
Mujer de 74 años, obesa Antecedentes de DM,HTA Y EPOC
Letárgica Dificultad para respirar, debilidad muscular
Presenta fiebre hace 2 días Delirio
Tos productiva, disartria, disfagia PA: 130/80, FC:108X, FR:18X, SPO2: 88% / Glasgow 10/15

RELATO
Paciente mujer de 74 años obesa, ingresa con letargo, familiares refieren fiebre hace 2 días, con tos
productiva, esfuerzo respiratorio, debilidad muscular, disartria, disfagia, así mismo indican que desde muy
joven cocinaba con leña hasta la actualidad, y vive con su hijo que es gran fumador, hoy en la mañana
presentó desvanecimiento y delirio, con antecedente de DM e HTA.
Ingreso a UCI:
Paciente al ingreso con FC: 108 x´, FR: 18x´, P/A 130/80 mmhg, SPO2 88%, T: 38, con soporte de oxígeno
suplementario Venturi al 50%, se observa en rx de tórax, signos de atrapamiento de aire, con opacidad
intersticial más marcados en hemitórax derecho como signos indirectos de fibrosis pulmonar, atelectasia
subsegmentaria en el lóbulo medio y borramiento a nivel para cardiaco derecho.
Paciente con agitación, cuya valoración del estado de conciencia es de Glasgow 12/15 (respuesta ocular
3, respuesta verbal 4, respuesta motora 5).
Por orden médica se suministra soporte ventilatorio mediante VMNI por un periodo de 2 horas, tiempo
durante el cual estuvo bajo vigilancia y monitoreo, se identifica que el paciente no tolera la ventilación y
esta es retirada, observando que presenta falla ventilatoria, presentando bradipnea, desaturación y
deterioro del estado de conciencia a glasgow 7/15 (respuesta ocular 2, respuesta verbal 1, respuesta
Motora 4), por lo que se procede a proteger vía aérea mediante intubación orotraqueal. Se realiza el
procedimiento y se programa VM en modo ACV con volumen corriente:410, frecuencia respiratoria en
15x´, flujo inspiratorio 80 lt/min, fio2 100% inicial y luego a fio2 50% para lograr spo2 >92%, PEEP: 6,
paciente tolera procedimiento, se procede a invadir (sonda nasogástrica, sonda foley, colocación de CVC).

DIAGNOSTICO DE INGRESO
 IRA
 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVO CRÓNICO
EXÁMENES DIAGNÓSTICOS - RESULTADOS RELEVANTE
RX TÓRAX:
Signos de atrapamiento de aire, con opacidad intersticial más marcados en
hemitórax derecho como signos indirectos de fibrosis pulmonar, atelectasia
subsegmentaria en el lóbulo medio y borramiento a nivel para cardiaco derecho.
AGA AL INGRESO:
PH:7.29
PCO2: 57
PO2: 72
HCO3: 25.3
LACTATO 1.6
LABORATORIO
Hemoglobina: 10
Hematocrito: 30
Plaquetas: 232.000
Leucocitos: 13.000
Glucosa:158
Urea: 48
Creatinina: 1.2
Sodio: 142 meq/l
Potasio: 3.0 meq/l

MAPA CONCEPTUAL DE LA FISIOLOGÍA PRESENTE EN EL PACIENTE

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: DETERIORO DE LA VENTILACIÓN ESPONTÁNEA
RELACIONADO CON: FATIGA DE LOS MÚSCULOS DE LA RESPIRACIÓN
EVIDENCIA POR: TAQUIPNEA (F.R:40), DISMINUCIÓN DE LA DE LA SATURACIÓN Y DE LA PRESIÓN PARCIAL DE OXÍGENO
Y (SAO2: 85% PO2: 57 mmhg )
POSIBLES COMPLICACIONES
ALTERACIÓN EN EL ESTADO DE CONCIENCIA
HIPOXEMIA
HIPERCAPNIA
NOC
INDICADORES
LIKERT NIC
ACTIVIDADES
INTERVENCIONES/ ACTIVIDADES
5 4 3 2 1
ESTADO RESPIRATORIO: VENTILACIÓN
Frecuencia respiratoria
Utilización de los músculos accesorios
ESTADO RESPIRATORIO:
INTERCAMBIO GASEOSO
Presión parcial de oxígeno en la sangre
arterial (pao2)
Presión parcial del dióxido de carbono
(paco2)
Saturación
SEVERIDAD DE LA ACIDOSIS
RESPIRATORIA
Disminución del PH del plasma sanguíneo
Aumento de la frecuencia respiratoria
Disminución del nivel de conciencia
x
x
x
x
X
X
X
X
Mantener una vía aérea permeable
Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación.
Administrar medicamentos (broncodilatadores e inhaladores), que
favorezcan la permeabilidad de las vías aéreas.
Monitorizar los efectos del cambio de posición en la oxigenación:
Niveles de gases en sangre arterial.
Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las
respiraciones.
Controlar las lecturas del ventilador mecánico, anotando los
aumentos y disminuciones de presiones inspiratorias en volumen
corriente si procede.
Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si
hay crépitos o roncus en las vías aéreas principales.
Controlar los factores determinantes del aporte de oxígeno tisular.
Observar si hay síntomas de insuficiencia respiratoria y fatiga
muscular respiratoria.
Monitorizar el patrón respiratorio
Proporcionar apoyo de ventilación mecánica
Observar el estado neurológico.
Realizar el monitoreo neurológico considerando rass por sedo analgesia.
Realizar el monitoreo hemodinámico y ventilatorio.
Considerar los valores de gases arteriales
Administración de tratamiento según Kardex
Aspiración de secreciones por tet y boca.
Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: POSIBLES COMPLICACIONES
HIPERCAPNEA
ESPASMO DE VIAS RESPIRATORIAS
HIPOXEMIA
DESPEJE INEFICAZ DE VIAS RESPIRATORIAS
RELACIONADO MOCO EXCESIVO, SECUNDARIA A CONDICION ASOCIADA A INFECCION DEL TRACTO RESPIRATORIO.
EVIDENCIA POR: SONIDOS RESPIRATORIOS (SILBILANTES), EXCESO DE SECRECIONES BRONQUIALES.
NOC LIKERT NIC INTERVENCIONES/
INDICADORES 5 4 3 2 1 ACTIVIDADES ACTIVIDADES
RUIDOS RESPIRATORIOS
PATOLOGICOS
ACUMULACION DE SECRECION BRONQUIAL
X
X
ASPIRACION DE LAS VIAS AEREAS
REALIZAR LAVADO DE MANOS.
USAR EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL.
DETERMINAR LA NECESIDAD DE ASPIRACION ORAL Y/O
TRAQUEAL.
AUSCULTACION DE LOS SONIDOS RESPIRATORIOS ANTES Y
DESPUES DE LA ASPIRACION.
HIPEROXIGENAR CON OXIGENO AL 100% DURANTE AL
MENOS 30 SEGUNDOS.
UTILIZAR ASPIRACION DE CIRCUITO CERRADO, SEGÚN ESTE
INDICADO.
SELECCIONAR SONDA DE ASPIRACION QUE SEA LA MITAD
DEL DIAMETRO INFERIOR DEL TUBO ENDOTRAQUEAL.
MONITORIZACION DE SIGNOS VITALES.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: INTERCAMBIO DE GASES
DETERIORADO.
RELACIONADO CON: DESEQUILIBRIO EN LA RELACION
VENTILACION / PERFUSION
EVIDENCIADO POR: DISNEA , HIPERCAPNIA, TAQUICARDIA,
PO2 = 72 , PCO2 = 57, PH = 7.29.
POSIBLES COMPLICACIONES
 HIPOXEMIA
NOC
ESTADO RESPIRATORIO:
ESCALA LIKERT NIC
ACTIVIDADES INTERVENCIONES / ACTIVIDADES
5 4 3 2 1
 INTERCAMBIO GASESOSO:
-Presión parcial del
oxigeno en l sangre.
-Presión parcial de
dióxido de carbono en la
sangre arterial.
-Saturación de oxigeno
-Equilibrio entre la
perfusión y ventilación
-Disnea.
 VENTILACION:
-Frecuencia respiratoria
-Volumen corriente
-Ruidos de percusión
-hallazgos en la
radiografía de tórax.
-Atelectasia
X
X
X
X
X
x
X
X
X
X
Monitoreo
respiratorio
Ayuda en la
ventilación
Manejo acido
base
Ventilación
mecánica
• Vigilar la frecuencia, ritmo de las respiraciones.
• Valorar movimiento torácico, observando simetría y utilización de
músculos accesorios.
• Observar si hay fatiga muscular diafragmática.
• Vigilar secreciones.
• Mantener la vía aérea permeable.
• Auscultar ruidos respiratorios.
• administrar medicamentos que favorezcan la permeabilidad de las vías
aéreas.
• Controlar los niveles gasométricos y electrolíticos.
• Colocar en posición semifowler.
• Controlar patrón respiratorio.
• Controlar estado neurológico.
• Administrar medicamentos que corrijan el desequilibrio acido base.
• Monitorizar los signos y síntomas de exceso de acido carbónico y de
acidosis respiratoria.
• Iniciar la preparación y aplicación de ventilación mecánica.
• Observar los parámetros de ventilación.
• Administrar sedación, relajantes o analgésicos narcóticos preescritos.
• Evaluar la sincronía entre el paciente y ventilador mecánico.
• Modificar parámetros del ventilador mecánico previo control
gasométrico.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: HIPERTERMIA
RELACIONADO CON: PROCESO INFECCIOSO
EVIDENCIA POR: T:38, FR: 108X
POSIBLES COMPLICACIONES
NOC
INDICADORES
LIKERT NIC
ACTIVIDADES
INTERVENCIONES/
ACTIVIDADES
5 4 3 2 1
TERMORREGULACIÓN
Termorregulación aumentada
Frecuencia cardiaca apical
Frecuencia respiratoria
Sudoración
Deshidratación
x
x
x
x
x
Terapia de inducción de hipotermia
Monitoreo de signos vitales
Control de temperatura
Uso de medios físicos
Controlar el color y temperatura de la piel
Ingesta adecuada de líquidos
Administra medicamentos adecuados
Observar y registrar si hay signos de hipertermia.
Observar periódicamente el color, la
temperatura y humedad de la piel.
Ajustar temperatura ambiente a la necesidad del
paciente.
Administrar antipiréticos si está indicado por
médico.
El uso de los 10 correctos antes de administrar
cualquier medicamento indicado por su médico
tratante.
Daño o insuficiencia renal
Problemas de coagulación y
sangrado
Muerte

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: RIESGO DE INFECCIÓN
RELACIONADO CON: PROCEDIMIENTO INVASIVO (INTUBACIÓN)
POSIBLES COMPLICACIONES
Infecciones Intrahospitalarias,
Sepsis.
NOC
INDICADORES
LIKERT NIC
ACTIVIDADES
INTERVENCIONES/
ACTIVIDADES
5 4 3 2 1
CONTROL DE RIESGO
Identifica factores de riesgo
Controla los factores de riesgo
ambientales
Desarrollar estrategias de
control de riesgo
Se adapta las estrategias del
control de riesgo
Reconoce cambios en el estado
general de la salud
x
x
x
x
x
CUIDADOS EN CONTROL DE INFECCIONES
Poner en práctica los protocolos universales
Lavarse las manos antes y después de cada actividad de
cuidados de pacientes
Usar guantes según lo exige las normas universales.
Mantener un ambiente aséptico óptimo durante la
inserción de vías centrales en la cabecera.
Limpiar la piel del paciente con un agente microbiano
apropiado.
Aplicar los 5 correctos antes y
después de ingresar con el
paciente, es una de las formas
de prevenir.
Rotar sitios de fijación de los
dispositivos, para evitar lesiones
por presión.
Mantener vías aéreas
permeables, si existieran
secreciones se debe observar
sus características.