El documento describe diferentes métodos para diagnosticar infecciones asociadas a catéteres, incluyendo hemocultivos obtenidos a través de catéteres venosos centrales y procedimientos microbiológicos realizados sobre catéteres retirados. El método de cultivo semicuantitativo de la punta del catéter propuesto por Maki en 1977 es el método de referencia, mientras que la técnica de cultivo cuantitativo descrita por Brun-Buisson en 1990 es más sensible para detectar bacteriemias.

2. Retrocultivo
 El retrocultivo, es un tipo de hemocultivo, el cual
consiste en tomar la muestra de sangre, a través de un
catéter ya implantado en el paciente. Deben
realizarse, antes de la administración de la terapia
antimicrobiana sistémica, siempre que exista
sospecha clínica de sepsis, meningitis, osteomielitis,
pielonefritis, infección intraabdominal, Artritis,
infecciones graves de la piel y tejidos blandos,
neumonía, endocarditis y fiebre de origen
desconocido, absceso oculto, fiebre tifoidea.

4. Diagnostico microbiológico de las
infecciones asociadas a catéteres
 La utilización de catéteres intravasculares con fines
diagnósticos o terapéuticos es muy frecuente,
especialmente en pacientes en situación critica o con
patologías agudas o crónicas graves.
 Las infecciones asociadas a catéteres constituyen la
causa principal de bacteriemia nosocomial y están
relacionadas con una alta morbilidad y mortalidad.

5. Epidemiologia
 Según datos del Estudio de Prevalencia de las
infecciones nosocomiales en España, el 50% de los
pacientes hospitalizados son portadores de un catéter
vascular. La prevalencia de bacteriemia asociada a su
uso es de 2,5 a 3,4 episodios/1000 enfermos. Los
catéteres colocados en venas periféricas tiene poco
riesgo potencial de complicaciones por su corto
periodo de utilización. Los catéteres que se colocan en
venas centrales o arterias durante periodos
prolongados de tiempo tienen un riesgo mayor de
complicaciones infecciosas locales o sistémicas que
varían en tipo y la composición del catéter.

6.  En España se producen 6-8 bacteremias por cada mil
días de utilización de catéteres. En los programas de
vigilancia se observa que el 9-12% de los pacientes no
ingresados a UCI y portadores de CVC no utilizados
para nutrición parenteral desarrollan una bacteremia
asociada a catéter. El indicador actualmente
recomendado para estudiar las bacteremias asociadas a
CVC es el numero de bacteremias asociadas a catéteres
por 1000 días de utilización de CVC. El valor estándar
que se recomienda para este indicador es de 6
episodios por 1000 días de uso de CVC en pacientes
ingresados a UCI.

7. Etiopatologia
 Los microorganismos que producen con mas
frecuencia las infecciones asociadas a CVC son
aquellos cuyo hábitat natural es la piel.
 Prácticamente el 60% de los casos están producidos
por diferentes especies de Estafilococos aunque
Enterococcus spp. esta aumentando en los últimos
años.
 El Estafilococo epidermidis entre los estafilococos
coagulasa negativa (ECN) , es causante del 46% de las
infecciones y estafilococo aureus en un 14% de los
casos.

8.  En los últimos años hubo un incremento de
infecciones producidas por levaduras del genero
Candida. Otros microorganismos asociados en las
infecciones asociadas a CVC son Corynebacterium spp
y Bacillus spp.
 La vía que utilizan los microorganismos para alcanzar
la superficie del catéter varia en función del tiempo de
permanencia del mismo. Los catéteres de duración
corta (<8 dias) se colonizan por microorganismos de la
piel en un 70-90% de los casos

9.  Los microorganismos migran desde la piel hasta
alcanzar la superficie intravascular del catéter a través
de la fibrina extraluminal que se constituye tras la
inserción del catéter. La vía endoluminal, en la que las
bacterias acceden por el interior del catéter desde las
conexiones del mismo, esta involucrada en el 10-50%
de los casos, la vía hematógena en el 3-10% de los casos
y el uso de fluidos contaminados en menos del 3%.

10.  Para los catéteres de duración superior a los 8 días, en
los que el grado de manipulación de las conexiones es
considerablemente superior, la vía de colonización
mas frecuentes es la endoluminal (66%) seguida de la
extraluminal (25%).
 Dentro de las 24-48hs de inserción del catéter se forma
un capuchón de fibrina con plaquetas, plasma y
proteínas tisulares, permite a los MO adherirse,
multiplicarse y permanecer a resguardo de las defensas
del huésped y los antibióticos.

11.  Los dispositivos de teflón o poliuretano son mas
resistentes a la adherencia bacteriana que los de
polietileno o siliconas.

14. Tabla 1. Principales
microorganismos productores de
bacteremias asociadas a catéteres
Microorganismos %
Staphylococcus epidermidis 46
Otros estafilococos coagulasa negativa 21
Staphylococus aureus 14
Enterobacterias 8
Candida spp 7
Bacilos Gram negativos no
2
fermentadores
Enterococcus spp 2

15. Definiciones
 Infección de la punta de entrada:
 a- Clínicamente documentada: signos locales de
infección en el punto de entrada del catéter;
enrojecimiento, induración, calor y salida de material
purulento.
 b- Microbiológicamente documentada: signos
locales de infección en el punto de entrada del catéter
mas un cultivo positivo del punto de entrada del
catéter pero sin bacteremia concomitante.

16.  -Colonización del catéter: aislamiento significativo de
microorganismos en la punta del catéter (cultivo
cuantitativo o semicuantitativo) o en la conexión sin que
existan signos clínicos de infección en el punto de entrada
de acceso vascular ni signos clínicos de sepsis.
 -La septicemia: es un síndrome clínico caracterizado por
fiebre, temblores, dolor, taquicardia, hiperventilación y
toxicidad y postración, que se producen cuando una
bacteria circulante se multiplica a una tasa que excede a la
remoción por fagocitos. El retraso en el crecimiento puede
indicar septicemia crónica en niños.

17.  -Bacteremia relacionada con el catéter (BRC): Se pueden
diferenciar 4 situaciones:
 a- Bacteremia (o fungemia) relacionada con el catéter
(diagnostico tras la retirada del mismo): aislamiento del
mismo microorganismo (especie idéntico ATB) en el
hemocultivo extraído de una vena periférica y un cultivo
cuantitativo o semicuantitativo de la punta del catéter en un
paciente, con cuadro clínico de sepsis y sin otro foco aparente de
infección. En el caso de la ECN se exigirá el aislamiento del
microorganismo, al menos, en dos frascos de hemocultivos
periféricos. En la actualidad existen datos que se ponen en
entredicho la comparación de identificación( a nivel de especie )
y resultado de ATB para establecer la identidad de este
microorganismo en las diferentes muestras.

18.  -Bacteremia ( o fungemia) relacionada con el
catéter (diagnostico sin retirada del catéter
venoso): cuadro clínico de sepsis, sin otro foco
aparente de infeccion, en el que se aisla el mismo
microorganismo en hemocultivos simultaneos
cuantitativos en una proporción superior o igual a 5:1
en las muestras extraidas a través de catéter respecto a
las obtenidas por venopuncion, o una diferencia de
mas de 120 minutos en el tiempo de detección entre el
hemocultivo extraido por catéter y por una vena
periférica (sistemas automatizados).

19.  -Bacteremia ( o fungemia) probablemente relacionada
con catéter, en ausencia de cultivo de catéter: cuadro
clínico de sepsis, sin otro foco aparente de infección, con
hemocultivo positivo, en el que desaparece la
sintomatología a las 48hs de la retirada de la línea venosa y
sin tratamiento antimicrobiano eficaz frente al
microorganismo aislado.
 -Bacteremia (o fungemia) relacionada con los liquidos
de infusión : cuadro clínico de sepsis, sin otro foco
aparente de infección, con el aislamiento del mismo
microorganismo en el liquido de infusión y en el
hemocultivo extraído por vía percutánea.

20. Hemocultivos obtenidos a través
de catéteres venosos centrales
 Un cultivo positivo extraído del catéter requiere una
interpretación clínica y cuantitativa. Sin embargo un
resultado negativo excluye la afección asociada al
mismo.

21.  Hemocultivo cuantitativo transcateter. Se debe extraer una
sangre periférica inicialmente y otra a través del catéter
(retrocultivo) con jeringas heparinizadas. Es positivo
cuando el recuento del retrocultivo es >100 UFC/ML o 5-10
veces mayor que el hemocultivo de sangre periférica.
 Tiempo diferencial de positivación del cultivo de catéter vs
HCM. Es un método que se correlaciona con los
cuantitativos, utilizando la radiometría para monitorizar la
positivización de los cultivos sanguíneos comparando el
tiempo diferencial entre una muestra obtenida de sangre
periférica y otra a través del catéter, las que se colocan en
frascos especiales (BACTALERT) .

22.  Para el diagnostico se requiere positivar el retrocultivo
2 horas antes que el HCM periférico la sensibilidad del
método es 91% y especificidad 94 %.
 Presenta mayor costo de efectividad pero no está
disponible en todos los centros.

23. Diagnostico microbiológico de las
infecciones asociadas a catéteres.
Procedimientos microbiológicos de
diagnostico realizado sobre
catéteres retirados.
 El diagnostico de la IRC se basa inicialmente en la
sospecha clínica ante los signos locales o generales de
infección, pero los síntomas clínicos son muchas veces
inespecíficos, por lo que se necesita la utilización de
técnicas microbiológicas para tener un diagnostico de
certeza de IRC.

24.  En la mayoría de los casos. El diagnostico de IRC
conlleva una decisión terapéutica de retirar el catéter,
sin embargo muchos estudios han demostrado que en
mas del 70% de los catéteres retirados por sospecha de
infección, el cultivo fue negativo por lo que su retirada
no estaba justificada. En pacientes críticos o niños
pequeños, con accesos vasculares difíciles, la retirada
del catéter puede ser una decisión comprometida y por
ello es importante la búsqueda de métodos
conservadores de diagnostico de IRC, que no obliguen
su retirada “a priori”.

25.  En este procedimiento se realizara una revisión de la
rentabilidad diagnostica de las distintas técnicas
microbiológicas que pueden realizarse cuando se retira
un catéter, destacando los aspectos prácticos de las
mismas.

26. Método de diagnostico-Cultivo
semicuantitativo de la punta del
catéter.
 Fue descrita por primera vez por Maki y cols. en 1977. Este
método cultiva la superficie externa de la punta catéter, que
consiste en rodar tres a cuatro veces la superficie de una
placa de agar sangre, con la ayuda de unas pinzas estériles,
el segmento intravascular del catéter (3-4 cm del extremo
distal). Cuando en el cultivo crecen ≥15UFC por placa se
considera que el catéter esta colonizado. El criterio de
positividad fue elegido por que la mayoría de los pacientes
con recuentos inferiores no presentaban datos sugestivos
de infección, mientras que todos los casos que cursaban
con bacteremia tuvieron recuentos superiores a 15≥UFC.

27.  Este es un método de referencia, la especificidad de
esta técnica es de 76%, pero tiene limitaciones como
no poder calcular su sensibilidad ya que las
definiciones de IRC, BRC y FRC exigen un cultivo de la
punta de catéter. Diversos estudios con CVC
demostraron la existencia de casos de sepsis asociados
a recuentos inferiores de 15≥UFC o negativos por esta
técnica sobre todo si la sepsis es de origen
endoluminal. La disminución del criterio de
positividad de 15 a 5 UFC puede mejorar la sensibilidad
de la prueba pero disminuye su especificidad.

28.  Un cultivo de catéter positivo por la técnica de Maki
tiene escaso valor predictivo positivo (VPP) de BRC.
Dicho valor solo puede ser aumentado si se
seleccionan catéteres de pacientes con sospecha clínica
de BRC. Aunque la simplicidad técnica de esta prueba
diagnostica ha generalizado su uso, no hay que olvidar
que existe alrededor de un 15% de bacterias de origen
endoluminal, especialmente en catéteres de larga
duración, que podrían no ser diagnosticadas si solo se
realiza el cultivo semicuantitativo.

30. Cultivos cuantitativos de la punta
del catéter ( técnica de Brun-
Buisson)
 En 1990, Brun-Buisson y cols. Simplifican la técnica
de Cleri introduciendo el segmento del catéter en un
tubo con 1ml de agua destilada esteril y tras 1 minuto
de agitación en un vortex siembran 0,1 ml de
suspensión en agar sangre. Los autores utilizan el
mismo punto de corte de cleri (>10exp3 UFC/ml) y
obtienen una sensibilidad del 97,5% y una
especificidad del 88% en los catéteres de pacientes con
signos clínicos de infección, parámetros que alcanzan
el 100% cuando se considera el subgrupo de catéteres
que produce bacteremia.

31.  La sonicación es mas sensible que esta técnica en la
detección de colonización del catéter, sin embargo el
hallazgo es importante si comparan tres métodos
como semicuantitativo, lavado de la luz del catéter y
sonicación. Por que si se utilizan individualmente
tiene sensibilidad significativa en la detección
significativa del catéter, por tanto en la detección
extraluminal la sensibilidad es mayor por el método
semicuantitativo y para la detección intraluminal el
método de sonicación.

32.  A continuación el catéter se siembra por el método
semicuantitativo de Maki, para conocer la
colonización de la superficie externa del mismo. La
utilización conjunta de ambas técnicas ha permitido
esclarecer las vías patogénicas de la infección asociada
a catéteres y tiene una sensibilidad del 100% en casos
de IRC y BRC, sin embargo la aplicación rutinaria de
éste método en el laboratorio está limitada por su
laboriosidad.

33.  Diferentes estudios prospectivos de infección asociada
a catéter encontraron que tanto el método de Maki
como el de Brun-Buisson tienen similar sensibilidad y
especificidad. En la actualidad la técnica de Maki, por
su rapidez y sencillez, sigue siendo la más utilizada en
los laboratorios de microbiología clínica.

35. Identificación de microorganismos
aislados
 El diagnostico de certeza de la IRC necesita métodos
que demuestren que los microorganismos aislados en
los distintos segmentos del catéter, en la piel, en los
hemocultivos o en el liquido de perfusión son
idénticos. Los estudios bioquímicos y ATB son
suficientes si los microorganismos implicados en caso
de una IRC no forman parte de la microbiota cutánea
habitual, pero cuando los supuestos agentes
etiológicos son ECN, especialmente S. epidermidis, es
difícil el diagnostico de certeza.

36.  En infecciones por ECN se utilizan técnicas
moleculares como análisis de patrones plasmidicos
hasta análisis de polimorfismo generado tras
restricción del ADN cromosómico, así como técnicas
basadas en la PCR.

37. Procedimiento de diagnostico
microbiológico manteniendo el
catéter
 La sospecha o confirmación diagnostica de IRC ha
conllevado, en la mayor parte de los casos, la decisión
de la retirada del mismo. Esto continua siendo asi en
cualquier enfermo que cumple uno o más de los
siguientes criterios.
 Catéteres de los que se puede prescindir
 Catéteres fáciles de sustituir
 Catéteres en pacientes con bacteremia que persiste a
pesar de tratamiento antimicrobiano correcto
 Catéteres con infección en el túnel subcutáneo

38.  Catéteres causantes de endocarditis
 Catéteres infectados por microorganismos difíciles de
erradicar sin retirada de los mismos
 Como se menciono anteriormente, diversos estudios
han demostrado que mas de 70% de los catéteres
retirados por sospecha de infección son estériles y que
por lo tanto se retiran innecesariamente.

39. Medios de diagnostico-Cultivos y
tinciones de la sangre aspirada por
el catéter.
 Estos métodos están basados en la búsqueda de
bacterias en la sangre aspirada por un catéter
supuestamente infectado, bien realizando tinciones de
preparaciones de la misma realizando cultivos que son
comparados con los tomados de la sangre periférica no
obtenida por el catéter.
 Rusforth y cols. descubrieron en 1933 una nueva
técnica que consistía en aspirar una muestra de 50 μl
de sangre a través del catéter cuyos hematíes se
someten a lisis con suero salino hipotónico.

40.  Los leucocitos se sedimentan por centrifugación y se
prepara una capa rica en los mismos mediante cito-centrifugación.
Las preparaciones se tiñen con naranja
de acridina y se examinan al microscopio de
fluorescencia. Se considera la prueba positiva cuando
se observan bacterias. En este caso, la segunda
preparación se tiñe con tinción de Gram para
caracterizar de que tipo de bacterias se trata.
 Los autores encuentran esta técnica sensible (87%) y
especifica (94%) en la población pediátrica en la que
se ensayaron (fue validada para adultos)

41.  La sensibilidad de la tinción de Gram del frotis de
leucocitos de la sangre obtenida a través del catéter fue
del 96% y la especificidad del 92% con VPP del 91% y
VPN del 97%. Comparativamente, el procedimiento de
Maki, el lavado intraluminal y el cepillado intraluminal
de la punta del catéter muestran sensibilidades por
encima del 90%. La técnica es sensilla, económica y se
realiza en menos de 30 min.

42.  Los cultivos cuantitativos de sangre, se basan en que el
numero de UFC/ml de bacterias, obtenidas de sangre a
través de un catéter infectado es mayor que el numero
de UFC/ml en la sangre extraída por una vena
periférica del mismo paciente, un cociente superior a
5-10, entre los recuentos de ambos hemocultivos es
muy indicativo de BRC. Algunos autores recomiendan
que las muestras de sangre obtenidas a través del
catéter se deben aspirar por cada una de sus luces.

43.  . La sensibilidad de este método es de 79-80% y su
especificidad del 94-100%, sino existe bacteremia detectada
periféricamente la sensibilidad es baja 20-40. Un recuento
>100UFC/ml en sangre obtenida del catéter en presencia de
un hemocultivo cualitativo positivo para el mismo
microorganismo en sangre periférica es altamente
sugerente de BRC.%.
 La mayor ventaja de la técnica cuantitativa, realizada
mediante el precedimiento de lisis-centrifugación es que
permite el diagnostico de IRC, en el caso de hemocultivos
positivos y se evita la retirada innecesaria del catéter.

44. Cultivo semicuantitativo de punta
de catéter( técnica de Maki)
 PROPOSITO Y ALCANCE
Descripción de la sistemática de procesamiento,
lectura e interpretación de cultivos de las puntas de
catéteres vasculares para el diagnostico microbiológico
de colonización de vías vasculares y el estudio de
infecciones asociadas a dichos catéteres.

45.  FUNDAMENTO
La contaminación de los dispositivos
intravasculares es una causa frecuente y grave de
infección hospitalaria. El cultivo de dicho catéter puede
ayudar al clínico a determinar si el cuadro que presenta
el paciente es debido al catéter y actuar en consecuencia.
Este procedimiento se aplicara en aquellos catéteres
intravasculares en los que se solicite cultivo
semicuantitativo de punta de catéter ( técnica de Maki).

46.  DOCUMENTOS DE CONSULTA
Manual de recogida y procesamiento de muestras
Manual de instrucciones de las técnicas aplicadas
Normas de bioseguridad

47.  TOMA DE MUESTRA
La muestra a procesar es el segmento distal del
catéter intravascular (3-5cm) en pacientes con sospecha
de infección sistémica. Este segmento debe enviarse al
laboratorio de Microbiología en un frasco estéril,
preferentemente de boca ancha. Si el segmento del
catéter recibido fuese de una longitud superior, debe
contarse con un bisturí o tijeras estériles en el momento
de proceder a su cultivo y procesar los 3-5cm
correspondientes a la punta.

50.  MEDIOS DE CULTIVO, REACTIVOS Y PRODUCTOS.
Medios de cultivo: Agar sangre
 APARATOS Y MATERIAL
Estufa de cultivo a 35°C con control diario de
temperatura
Pinzas estériles
 PROCESAMIENTO
 REALIZACION DE LA TECNICA
SIEMBRA: con la ayuda de las pinzas estériles se
rueda el segmento del catéter hacia adelante y atrás 3 0 4
veces sobre una placa de agar sangre.

51.  INCUBACION
Incubar la placa sembrada a una temperatura de
35°C en condiciones de aerobiosis durante 18-48hs.
 LECTURA
Examinar la placa de agar sangre tras 18-24hs de la
incubación
Si existe crecimiento de colonias efectuar su
recuento
Si no existe crecimiento bacteriano prolongar la
incubación 24 hs y realizar una nueva lectura.

52.  En aquellos cultivos en los que se obtiene un
crecimiento de colonias igual o superior a 15 por placa
(a las 24-48hs) se efectuara la identificación de género
y especie según los procedimientos de identificación
del laboratorio. El estudio de sensibilidad a los
antimicrobianos se realizara según el PNT
correspondiente.

53.  OBTENCION Y EXPRESION DE LOS RESULTADOS
Si en el cultivo no se observa crecimiento
bacteriano o este es inferior a 15 colonias, informar como
negativo.
Si en el cultivo hay crecimiento bacteriano
especificar el numero exacto o aproximado ( si este es
muy elevado ) de colonias y las especies bacterianas
aisladas, valorando habitualmente solo aquellos
recuentos iguales o superiores a 15 colonias por placa.

54.  RESPONSABILIDADES
 Básicamente serán las siguientes:
 Área recogida y procesamiento de muestras:
recepción, identificación y procesamiento de las
muestras remitidas en condiciones defectuosas y
adopción de medidas correctoras.
 Personal técnico: lectura de las placas e
identificación presuntiva de los microorganismos
Registro de resultados, archivos de hojas de trabajo

55.  Facultativo responsable
Supervisión del trabajo y de los resultados,
resolución de dudas técnicas, interconsultas, adopción
de medidas correctoras de errores cometidos, firma de
informe de resultados.
 ANOTACIONES AL PROCEDIMIENTO
Cualquier microorganismo que se cultive en
cantidad suficiente (≥15UFC/placa) se considera como
potencialmente patógeno y se debe identificar.

56. En general, bastara un diagnostico genérico para
organismos tales como Corynebacterium spp y
estafilococo coagulasa negativa.
 LIMITACIONES
Este procedimiento no detecta infecciones
asociadas a catéteres por microorganismos de
crecimiento lento. . Asi mismo, no detecta las
infecciones asociadas a catéteres causadas por
microorganismos que no crecen en las condiciones
establecidas (Malassezia furtur, Haemophilus spp).

57.  El tratamiento antimicrobiano previo a la obtención de
la muestra puede alterar los resultados de los cultivos.

58. Cultivo de la punta del cateter
(tecnica de Brun-Buison)
 PROPOSITO Y ALCANCE
 Descripción de la sistemática de procesamiento,
lectura e interpretación de cultivos de las puntas de
catéteres vasculares para el diagnostico microbiológico
de colonización de vías vasculares y el estudio de las
infecciones asociadas a dichos catéteres.

59.  FUNDAMENTO: La contaminación de los dispositivos
intravasculares es una causa frecuente y grave de
infección hospitalaria. El cultivo de dicho catéter
puede ayudar al clínico a determinar si el cuadro que
presenta el paciente es debido al catéter y actuar en
consecuencia. Este método permite, teóricamente,
evaluar de manera conjunta la colonización intra y
extraluminal. Este procedimiento se aplicara en
aquellos catéteres intravasculares en los que se solicite
cultivo cuantitativo de la punta del catéter ( técnica de
Brun-Buisson)

60.  DOCUMENTOS DE CONSULTA
 Manual de recogida y procesamiento de muestras
 Manual de instrucciones de las técnicas aplicadas
 Normas de bioseguridad

61.  TOMA DE LA MUESTRA
 La muestra a procesar es el segmento distal del catéter
intravascular (3-5cm) en pacientes con sospecha de
infección sistémica. Este segmento debe enviarse al
laboratorio de Microbiología en un frasco estéril,
preferentemente de boca ancha. Si el segmento del
catéter recibido fuese de una longitud superior, debe
contarse con un bisturí o tijeras estériles en el
momento de proceder a su cultivo y procesar los 3-5cm
correspondientes a la punta.

62.  MEDIOS DE CULTIVO, REACTIVOS Y
PRODUCTOS.
Medios de cultivo: Agar sangre
Caldo BHI
 APARATOS Y MATERIAL
Estufa de cultivo a 35°C con control diario de
temperatura
Agitador Vortex
Pinzas estériles

63. Asa calibrada
Pipeta automática
 PROCESAMIENTO
 REALIZACION DE LA TECNICA
 SIEMBRA:
Introducir el segmento del catéter con pinzas
estériles en un tubo de 1ml de caldo BHI.
Agitar el tubo en vortex durante 1 minuto.
Sembrar 0,1 ml de caldo en placa de agar sangre
para recuento, ocupando toda la superficie de la placa.

64.  INCUBACION: Incubar la placa sembrada a una
temperatura de 35°C en condiciones de aerobiosis
durante 18-48hs.
 LECTURA:
Examinar la placa de agar sangre tras 18-24 hs de
incubación.
Si existe crecimiento de colonias efectuar su
recuento y referirlo a UFC/ml, multiplicando por 10 el
numero de colonias (un recuento de 100 colonias en la
placa es significativo).

65. -Si no existe crecimiento bacteriano prolongar la
incubación de 24hs y realizar una nueva lectura.
-En aquellos cultivos en que se obtiene un
crecimiento de colonias igual o superior a 10exp3
UFC/ml se efectuara la identificación de genero y especie
según los procedimientos de identificación del
laboratorio. El estudio de sensibilidad a los
antimicrobianos se realizara según PNT
correspondiente.

66.  RESPONSABILIDADES.
Básicamente serán las siguientes:
Área recogida y procesamiento de muestras:
recepción, identificación y procesamiento de las
muestras remitidas en condiciones defectuosas y
adopción de medidas correctoras.
Personal técnico: lectura de las placas e
identificación presuntiva de los microorganismos.
Registro de resultados, archivos de hojas de
trabajo.

67. Facultativo responsable: supervisión del trabajo
y de los resultados, resolución de dudas técnicas,
interconsultas, adopción de medidas correctoras de
errores cometidos, firma de informe de resultados.
 ANOTACIONES AL PROCEDIMIENTO
Cualquier microorganismo que se cultive en
cantidad suficiente (≥10exp3 UFC/ml) se considera como
potencialmente patógeno y debe ser identificado.
Generalmente bastara un diagnostico genérico
para organismos tales como Corynebacterium spp. y
estafilococo coagulasa negativa.

68.  LIMITACIONES
Este procedimiento no detecta infecciones asociadas a
catéteres por microorganismos de crecimiento lento. Así
mismo, no detecta las infecciones asociadas a catéteres
causadas por microorganismos que no crecen en las
condiciones establecidas (Malassezia furtur, Haemophilus
spp).
Este procedimiento impide conocer la vía de
colonización del catéter.
El tratamiento antimicrobiano previo a la obtención
de la muestra puede alterar los resultados de los cultivos.

69. Conclusiones
 Se recomienda la identificación de los
microorganismo, relacionados con la infección
asociada al catéter, a nivel de genero y especie,
determinación del biotipo y el estudio del patrón de
sensibilidad a los antimicrobianos. Las técnicas de
tipificación molecular quedan reservadas para
estudios de investigación.
 Deben enviarse al laboratorio de microbiología para el
cultivo solo los catéteres procedentes de los pacientes
con signos o síntomas de infección. Los cultivos de
vigilancia no se consideran indicados.

70.  El procedimiento semicuantitativo de Maki sigue
siendo un estándar valido en el uso cotidiano. La
técnica cuantitativa de Brun Buisson se considera una
alternativa adecuada.

71.  En los pacientes en los que se retira el catéter por
sospecha de sepsis, se deben tomar, exclusivamente,
hemocultivos de sangre periférica. Se recomienda
mantener la cifra de 3 hemocultivos en el caso de
sospecha de endocarditis, en otras situaciones
probablemente es suficiente con 2.

72.  Los hemocultivos cuantitativos diferenciales de sangre,
tomada por el catéter y por una vena periférica, son un
procedimiento recomendable en la investigación de la
sepsis relacionada con el catéter en las vías que se
desean conservar.

73.  Una alternativa valida para el estudio de la IRC es la
tinción de Gram y naranja de acridina de muestras de
sangre aspiradas por el catéter y, posteriormente
lisadas.
 La diferencia en el tiempo de crecimiento de los
hemocultivos ordinarios, tomados por catéter y de
vena periférica, y procesados por métodos
automatizados constituye un procedimiento que
precisa de mas estudios para su validación.

74.  Las muestras de los pacientes con sepsis grave
relacionada con el catéter, en situación critica,
demandan una atención de urgencia por parte del
microbiólogo.

75. Caso clínico
 Introducción
 Ralstonia mannitolilytica es un BGNNFG
anteriormente conocido como Ralstonia picketti
biovar3/”thomasi” de relativamente baja virulencia.
Junto con Ralstonia picketti son las especies del genero
que mas frecuentemente producen infecciones en
seres humanos.
 Se aisló de una gran variedad de infecciones como
bacteremia, meningitis, endocarditis, osteomielitis y
de la vía respiratoria de pacientes con fibrosis quística.

76.  Recibió tratamiento de quimioterapia (ultimo ciclo 15
días antes del episodio de bacteremia) y radioterapia y
tenia colocado un portacath subclavico desde hacia 4
años.
 Habitualmente se medicaba con desmopresin nasal
5ml 2 puff/dia, levotiroxina 150 mg/día y omeprazol
20ml/día.

77.  Al examen físico se encontraba lucido, orientado en
tiempo y espacio, sin signos de foco motor ni
meníngeo, aparato cardiovascular sin peculiaridades,
aparato respiratorio con torax asimétrico por cirugías
múltiples, expansión de vértices conservados y
expansión de base disminuida en hemitorax izquierdo
con hipoventilacion de dichas bases sin ruidos
agregados. Abdomen blando, depresible e indoloro a la
palpación superficial y profunda

78.  En la piel presento dos lesiones ulceradas en región
axilar izquierda de bordes netos y fondo limpio. No se
palparon adenomegalias regionales ni sistémicas.
 Se tomaron 2 hemocultivos periféricos y 1 retrocultivo
en frascos FAN aeróbicos del sistema Bact-Alert
(Biomerieux, Marcy IEtoile, Francia), se realizo una
toilette quirúrgica de las ulceras axilares. El material
obtenido se envió al laboratorio de Microbiología para
su estudio micológico y bacteriológico para gérmenes
comunes y micobacterias.

79.  Se comenzó con un tratamiento empírico de
vancomicina 1gr/12hs y piperacilina-tazobactam
4,5mg/6hs y curaciones de las ulceras con azúcar.
 Materiales y Metodos
 EXAMEN MICROBIOLOGICO
 El cultivo de la muestra de toilette quirúrgica fue
negativo para hongos, gérmenes comunes y
micobacterias.

80.  El retrocultivo y los hemocultivos periféricos fueron
positivos a las 10,2; 19 y 21,8 horas respectivamente. En
la coloración de Gram de los frascos se observaron
bacilos Gram negativos. El tiempo diferencial de
cultivo de la sangre obtenida a través del catéter con
respecto a la periférica fue mayor de 2 hs.
 Se realizo la identificación por Vitek1 y por API NE. Se
obtuvieron los siguientes bionumeros y porcentajes de
probabilidad: 60763000141 y 92%, 4203211303500141 y
93% y 4245455 y 94% respectivamente.

81.  También se realizaron pruebas manuales por métodos
convencionales con los que resultaron negativas las
pruebas de reducción de nitratos y positivas las de
ONPG, oxidación de las glucosa, D-arabinol, lactosa,
maltosa, manitol y xilosa. Con todos los resultados
indico Ralstonia mannitolilytica.
 Se determino la sensibilidad a los antibióticos por el
método epsilometrico según las recomendaciones del
fabricante (Etest, AB-Biodisk,Solna, Suecia).

82. se utilizo Agar Mueller Hinton con 5% de sangre ovina;
el inoculo fue equivalente al patrón de turbiedad N°1 de
la escala de McFarland; temperatura; atmosfera y tiempo
de incubación de 35°C, 5-10% de CO2 y 48hs,
respectivamente. La cepa resulto ser sensible a
piperacilina-tazobactam(BL) (16μgr/ml),
ciprofloxacina(Q) (0,125μgr/ml) y trimetoprima-sulfametoxazol(
SA) (0,1μgr/ml), intermedia a
ceftazidima(CT) (16μgr/ml) y resistente a
imipenen(CBP) (8μgr/ml) y meropenem(CBP)
(>32μgr/ml).

83.  Al recibir los informes de hemocultivo y retrocultivo
positivo, se retiro el portacath, se suspendió el
tratamiento con vancomicina(GP) y se continuo con
piperacilina-tazobactam por 14 días contando desde el
momento de la extracción del catéter.
 El catéter fue enviado al laboratorio de microbiología
donde se efectuó la técnica de Maki en agar tripticasa
de soya con 5% de sangre de carnero y se obtuvo
desarrollo de >15UFC de bacilos Gram negativos, que
se identificaron por los métodos mencionados
previamente como R. mannitolilytica.

84.  El paciente evoluciono favorablemente y luego de
finalizar el tratamiento antibiótico, fue dado de alta.

85.  R. mannitolilytica a menudo se asocia con
pseudobacteriemia o con colonización asintomática de
los pacientes, ya que contamina los suministros de
agua, la piel, desinfectantes, solución salina y
cualquiera de las soluciones utilizadas tanto para la
atención de los pacientes como para la realización de
diferentes técnicas diagnósticas de laboratorio.

86.  Por este motivo los casos de cultivos positivos por R.
mannitolilytica deben ser siempre interpretados con
precaución y evaluados con los datos clínicos del
paciente, para diferenciar una posible contaminación
de una infección.
El caso presentado se asumió como bacteriemia
asociada a catéter. El diagnóstico fue realizado
teniendo en cuenta el cuadro clínico del paciente y el
tiempo de positivización diferencial entre la sangre
obtenida a través de catéter (SC) y la sangre obtenida
de una vena periférica (SP) (SC/SP >120 minutos).

87.  El resultado se confirmó luego de la remoción del
dispositivo intravascular por el aislamiento del mismo
microorganismo en un recuento de >15UFC por la técnica
de Maki.
 Documentaron un brote de bacteriemias relacionadas a
catéter por R. mannitolilytica en dos salas
oncohematológicas de un hospital de la Universidad de
Tübingen, donde pudo demostrarse la monoclonalidad de
los aislamientos. Si bien no se identificó el origen del brote,
es posible que las soluciones que se le administraron a estos
pacientes hayan estado contaminadas.

88.  Son poco comunes las infecciones por R.
mannitolilytica y la mayoría de ellas se encuentran
relacionadas con la contaminación de algún
dispositivo o fluido. Se publico un brote nacional por
el uso de dispositivos de oxígeno contaminados en
pacientes pediátricos y se registraron infecciones en
pacientes trasplantados renales por el uso de solución
contaminada con R. mannitolilytica
Las vías de infección de un catéter siempre son las
mismas a pesar de la gran variedad de dispositivos
intravasculares que existen y contemplan tanto a la
interfase piel-catéter como a la vía endoluminal.

89.  En el primer caso la colonización de la piel alrededor
del sitio de entrada del dispositivo puede afectar la
porción intravascular del mismo debido a la migración
de los microorganismos; esta vía es la más frecuente en
catéteres de corta permanencia tanto periféricos como
centrales que se colocan habitualmente por punción o
disección En cambio, en las infecciones relacionadas a
la vía endoluminal, la conexión puede contaminarse
debido a una manipulación descuidada. De este modo,
se produciría secundariamente la contaminación de la
porción intravascular del catéter.

90.  Esta vía es la más frecuente en los dispositivos
intravasculares de larga permanencia, tanto implantables
como semi-implantables, en los cuales el uso por personal
no entrenado es la causa principal de infección.
Con menor frecuencia, la infección puede relacionarse a la
contaminación intrínseca o extrínseca del líquido de
infusión o a la vía hematógena a partir de un foco a
distancia .
La evolución clínica favorable podría deberse a la remoción
del catéter por sí mismo o a la respuesta al tratamiento
antimicrobiano con piperacilina - tazobactam como
indicaron los resultados de sensibilidad antimicrobiana, o
bien, y más probablemente, a ambos procedimientos.