8. Plano internervioso
• No existe
• Desinserción del mecanismo extensor
• Inervación del tríceps muy proximal a la disección
9. Disección superficial
• Seccionar fascia profunda en su línea media
• Palpar n cubital en el surco óseo detrás de
epitróclea
• Seccionar fascia para exponerlo
12. • Disección subperióstica medial y lateral
• Exposición de todas las superficies articulares del
cuarto distal del húmero
13. • No ampliar la disección por encima del cuarto
distal del húmero
• N radial pasa del compartimento posterior al
anterior puede ser dañado
• El n cubital apartado del campo quirúrgico en
todas las fases de disección
14. Peligros
• N cubital no corre peligro si se identifica y protege y
no excesiva tracción
• N mediano – anterior – puede lesionarse si no se
despegan estructuras anteriores del húmero
• N radial – peligro más allá del tercio distal del
húmero – una cuarta arriba del epicóndilo
• A braquial discurre junto al n mediano – protegerse
de la misma manera
15. Medidas de ampliación
• Proximal
o No más allá del tercio distal del húmero
• Distal
o Siguiendo el borde subcutáneo del cúbito, toda su longitud
16. Abordaje Medial
• Ofrece óptima exposición del compartimento
medial
• Puede ampliarse para exponer la superficie anterior
del cuarto distal del húmero
• Puede lesionarse el n cubital, n mediano y a
braquial
17. Se utiliza para
• Extracción cuerpos libres
• RAFI fx de apófisis coronoides
• RAFI fx de cóndilo y epicóndilo mediales
21. Plano internervioso
• Proximalmente
o Braquial anterior (n musculocutáneo)
o Tríceps (n radial)
• Distalmente
o Braquial anterior
o Pronador redondo (n mediano)
22. Disección superficial
• Palpar n cubital – surco detrás del epicóndilo
medial
• Seccionar fascia encima del nervio – comenzando
proximal
• Aislar nervio
23. • Rechazar el colgajo cutáneo anterior junto con
fascia del pronador redondo
• Visibles flexores superficiales
24. • Rechazar pronador redondo hacia medial,
separándolo del braquial anterior
• Asegurar n cubital se rechaza abajo
25. • Osteotomía del epicóndilo medial
• Rechazar distalmente con flexores
• Continuar disección entre braquial (hacia anterior)
y tríceps (hacia posterior)
27. Peligros
• N cubital debe disecarse y aislarse antes de
osteotomía
• N mediano puede sufrir lesión por tracción
o Si epicóndilo medial y musculatura flexora se retraen muy fuerte
28. Medidas de ampliación
• Proximal
o Desarrollando el plano entre el tríceps y el braquial anterior
• Distal
o Puede retraerse epicóndilo medial solo hasta donde permita el n
mediano
29. Abordaje anterolateral
• Expone la mitad lateral de la articulación
• Especialmente cóndilo humeral y tercio proximal
del radio
30. Indicaciones
• RAFI fx de cóndilo humeral
• Exéresis de tumores del radio prox
• Tx de necrosis aséptica del capitelum
• Drenaje de infecciones
• Tx de lesiones por compresión del n interóseo
posterior y n radial superficial
o Acceso a la arcada de Frohse y tx de fx de cabeza del radio con parálisis
de n radial
• Tx de arrancamientos del tendón del bíceps
• Artroplastías totales de codo
32. Referencias
• Braquiorradial se palpa como un grueso paquete
muscular en región anterolateral de antebrazo
• Tendón del bíceps – banda tensa en cara anterior
del codo
33. Incisión
• Curva a lo largo de la región anterior del codo
• 5 cm por encima del pliegue de flexión
• Sobre borde lateral del bíceps
• Curvar medialmente – evitar cruzar el pliegue
transversalmente
• Continuar siguiendo borde medial del
braquiorradial
34. Plano internervioso
• Proximalmente
o Braquial anterior (n musculocutáneo)
o Braquiorradial (n radial)
• Distalmente
o Braquiorradial
o Pronador redondo (n mediano)
35. Disección superficial
• Identificar el n antebraquial cutáneo lateral al
hacerse superficial a la fascia profunda a nivel de
los 5 cm distales del brazo
• Rechazarlo junto con colgajo cutáneo medial
36. • Seccionar la fascia a lo largo del borde medial del
braquiorradial
• Identificar n radial a nivel de la articulación entre
braquial anterior y braquiorradial
• Desarrollar plano empleando el dedo, rechazando
el braquiorradial lateralmente y el braquial y el
bíceps medialmente
37. • Seguir al n radial hasta que se divida en sus 3 ramas
• Por debajo de la división desarrollar un plano entre
el braquiorradial (lateral) y el pronador redondo
(medial)
• Ligar ramas recurrentes de a radial
38. Disección profunda
• Para exponer cóndilo humeral y compartimento
lateral
• Realizar una incisión longitudinal en la cápsula
entre n radial (lateralmente) y el braquial anterior
(medialmente)
39. Peligros
• N radial debe identificarse entre el m braquiorradial
y el braquial anterior antes de desarrollar el espacio
• N interóseo posterior expuesto a lesión al rodear el
cuello del radio
• N antebraquial cutáneo lateral debe identificarse y
preservarse entre el braquial anterior y el bíceps
• Ramas recurrentes de a radial deben ligarse
40. Medidas de ampliación
• Proximal
o Fácilmente hacia un abordaje anterolateral al húmero distal en el plano
entre el braquial anterior y el tríceps
• Distal
o Fácilmente exponer toda la superficie anterior del radio
• Proximalmente entre braquiorradial y pronador redondo
• Distalmente entre braquiorradial y palmar mayor
41. Abordaje anterior de la
Fosa Cubital
• Vía que menos frecuentemente se utiliza
• Proporciona acceso a las estructuras
neurovasculares en la fosa cubital
42. Indicaciones
• Reparación de lesiones de n mediano
• Reparación de lesiones de a braquial
• Reparación de lesiones de n radial
• Reinserción del tendón del bíceps
• Reparación de lesiones del tendón del bíceps
• Liberación de retracciones capsulares
• Exéresis de tumores
44. Referencias
• Braquiorradial – músculo voluminoso – da forma al
margen lateral del antebrazo en supinación
• Tendón del bíceps – estructura en forma de banda,
tensa y fácilmente palpable – desciende por la
cara anterior de fosa cubital
45. Incisión
• Curva «en regata» sobre cara anterior
• 5 cm por encima del pliegue de flexión medial al
bíceps
• Curvar por delante del codo
• Completar en borde medial del braquiorradial
46. Plano internervioso
• Distalmente
o Braquiorradial (n radial)
o Pronador redondo (mediano)
• Proximalmente
o Braquiorradial
o Braquial anterior (n musculocutáneo)
47. Disección superficial
• Separar ampliamente colgajos cutáneos
• Seccionar fascia profunda
• Ligar venas que atraviesan el codo
• N antebraquial cutáneo lateral debe respetarse
• Localizarlo en el intervalo entre el t del bíceps y el
m braquial anterior
48. • Identificar aponeurosis bicipital – cortarla cerca de
su inserción en el t del bíceps – rechazarla lateral
• Identificar a radial
• Identificar n radial – entre braquial anterior y
braquiorradial
50. • Para acceder a la cápsula anterior – retraer m
bíceps y braquial anterior medialmente y
lateralmente el braquiorradial
• Supinar completamente antebrazo
• Identificar el origen del m supinador y seccionar su
origen, rechazarlo lateralmente
51. Peligros
• Ya que expone estructuras vasculares
rápidamente, pueden lesionarse
• 3 puntos cruciales:
o N antebraquial cutáneo lateral – puede lesionarse al seccionar la fascia
profunda
o A radial – se encuentra justo por debajo de la aponeurosis bicipital
o N interóseo posterior – susceptible de lesiones al rodear el cuello del radio
52. Abordaje posterolateral a
la Cabeza Radial
• Útil para toda cirugía de la cabeza radial – exéresis
de la cabeza y colocación de una prótesis
• No puede ampliarse la incisión por debajo del
ligamento anular sin riesgo de lesionar el n interóseo
posterior – debe evitarse prolongar la incisión
54. Referencias
• Epicóndilo humeral lateral
• Para identificar la cabeza del radio
o Palpar el epicóndilo
o Desplazar dedos distalmente 2.5 cm hasta percibir una depresión
o La cabeza se encuentra en profundidad de esta
o Pronosupinar – se percibe el movimiento de la cabeza
55. Incisión
• Ligeramente curvada
• Comenzando sobre superficie posterior del
epicóndilo humeral lateral
• Continuando distal y medial hacia el borde
posterior del cúbito a unos 6 cm de la punta del
olécranon
58. • Desinsertar parte del origen del ancóneo
• Separar el ancóneo y el cubital posterior
empleando separadores
59. Disección profunda
• Pronar completamente el antebrazo para
desplazar el n interóseo posterior fuera del campo
quirúrgico
60. • Abrir longitudinalmente la cápsula articular
• No abrirla demasiado anterior
o N radial discurre por delante
• No prolongar disección por debajo del ligamento
anular, ni rechazarlo anterior o distalmente a
tensión
o N interóseo posterior se encuentra en el interior del supinador
61. Peligros
• N interóseo posterior
o No corre peligro siempre que la disección permanezca proximal al
ligamento anular
o Pronación del antebrazo lo mantiene lejos del campo
• N radial
o Está a salvo siempre que la cápsula se abra lateralmente y no anterior
64. Abordaje anterior al radio
• Exposición segura y excelente del radio
• La exposición del tercio proximal pone en peligro el
nervio interóseo posterior
• Despegando subperiósticamente el m supinador
del radio y utilizándolo para protegerlo se evita este
peligro
• Inicialmente descrito por Henry
65. Indicaciones
• RAFI de fxs
• Aporte de injerto óseo y fijación de pseudoartrosis
• Osteotomía de radio
• Biopsia y tx de tumores óseos
• Escisión de secuestros en osteomielitis crónica
• Abordaje anterior a la tuberosidad bicipital
67. Referencias
• Tendón del bíceps
o Estructura tensa y alargada que cruza por delante de la articulación del
codo
• Braquiorradial
o Músculo carnoso que surge junto con el primer y segundo radial del
epicóndilo lateral del codo
• Apófisis Estiloides del radio
68. Incisión
• Recta desde el pliegue flexor anterior del codo
• Medial al tendón del bíceps
• Hasta la apófisis estiloides del radio
69. Plano internervioso
• Distalmente
o Braquiorradial (n radial)
o Cubital anterior (n mediano)
• Proximalmente
o Braquiorradial
o Pronador redondo (n mediano)
70. Disección superficial
• Seccionar la fascia profunda del antebrazo
• Identificar el borde medial del braquiorradial
• Desarrollar el plano entre este y el palmar mayor
distalmente y proximalmente entre este y el
pronador redondo
71. • Comenzar disección distalmente y progresar
proximalmente
• Identificar el n radial superficial
• Braquiorradial recibe una serie de ramas de a
radial – ligar esta serie de vasos recurrentes
73. Tercio proximal
• Seguir el t del bíceps hasta su inserción en la
tuberosidad bicipital
• Justo lateral a este se encuentra una pequeña
bursa – abrirla para acceder a la diáfisis
• Profundizar la incisión en la región lateral del t del
bíceps
74. • Para desplazar el n interóseo posterior lateral y
posteriormente supinar completamente al
antebrazo exponiendo la inserción del m supinador
• Seccionarlo siguiendo el eje de su inserción
• Continuar lateralmente la disección subperióstica
despegando el músculo del hueso
75. Tercio medio
• La región anterior está cubierta por m pronador
redondo y flexor superficial de los dedos
• Pronar el antebrazo exponiendo la inserción del
pronador redondo
76. • Desinsertar el pronador redondo del hueso y
despegarlo medialmente
• Esta maniobra también desinserta el origen del
flexor superficial de los dedos
77. Tercio distal
• Para llegar al hueso supinar parcialmente y
seccionar el periostio de la región lateral
• Luego continuar la disección distalmente
• Rechazar los m flexor largo del pulgar y pronador
cuadrado
78. Peligros
• N interóseo posterior
o Expuesto a sufrir una lesión alrededor del cuello del radio
o La clave es desinsertar correctamente el m supinador
• N radial superficial
o Desciende por el antebrazo debajo del m braquiorradial
• A radial
o Desciende por el centro del antebrazo debajo del m braquiorradial
79. Exposición de la diáfisis
del cúbito
• Es el abordaje más sencillo del antebrazo
• Pone al descubierto toda la longitud del hueso
80. Indicaciones
• RAFI de fx del cúbito
• Tx de retardos de consolidación o pseudoartrosis
• Osteotomía del cúbito
• Tx de osteomielitis crónica
• Tx del primordio fibroso cubital en casos de mano
zamba cubital
• Alargamiento cubital
• Acortamiento cubital
84. Plano internervioso
• M cubital posterior (n interóseo posterior)
• M cubital anterior (n cubital)
85. Disección superficial
• Empezando por la mitad distal de la incisión
• Seccionar la fascia profunda
• Profundizar la disección hasta el borde subcutáneo
86. Disección profunda
• Seccionar longitudinalmente el periostio
• Continuar disección de manera subperióstica para
exponer la región flexora o extensora del hueso
• En el quinto proximal es necesario desinsertar parte
del tendón del tríceps
87. Peligros
• N cubital
o Desciende por el antebrazo debajo del cubital anterior
o Se sitúa sobre el flexor profundo de los dedos
• A cubital
o Desciende por el antebrazo junto con el n cubital en su lado radial
88. Medidas de ampliación
• No puede ampliarse distalmente
• Puede ampliarse sobre el olécranon y por detrás
del brazo
89. Abordaje posterior al
radio
• Proporciona un óptimo acceso a toda la región
dorsal de la diáfisis
• Principal objetivo es aislar y rechazar el n interóseo
posterior antes de exponer las partes proximales de
la diáfisis
• Mantenerlo bajo nuestro campo visual en todas las
fases y protegerlo
90. Indicaciones
• RAFI de fx de radio
• Tx de retardos de consolidación o seudoartrosis
• Acceso al n interóseo posterior
o Descompresión del nervio al pasar por la arcada de Frohse en parálisis o
codos de tenistas rebeldes
• Osteotomía del radio
• Tx de osteomielitis crónica del radio
• Biopsia y tx de tumores óseos
92. Referencias
• Epicóndilo lateral del húmero
o Inmediatamente lateral a la apófisis olecraniana
o Prominente referencia ósea
• Tubérculo de Lister
o Aprox a un tercio del trayecto que cruza el dorso de la muñeca
o Referencia la apófisis estiloides
o Pequeña prominencia o nódulo óseo
93. Incisión
• Recta o ligeramente curva
• Desde un punto anterior al epicóndilo lateral del
húmero (a lo largo del dorso del antebrazo)
• Hasta un punto inmediatamente distal al lado
cubital del tubérculo de Lister
94. Plano internervioso
• Proximalmente
o M segundo radial (n radial)
o M extensor común de los dedos (n interóseo posterior)
• Distalmente
o M segundo radial
o M extensor largo del pulgar (n interóseo posterior)
95. Disección superficial
• Seccionar la fascia profunda
• Identificar el espacio entre el segundo radial y el
extensor común de los dedos
96. • Continuar la disección proximalmente, separando
ambos músculos
• Identificar el otro plano intermuscular entre el
segundo radial y el extensor largo del pulgar
• Separándolos se expone la región lateral de la
diáfisis
98. Tercio proximal
• M supinador envuelve la región dorsal del tercio
proximal
• El n interóseo posterior discurre por su espesor
• Emerge aprox 1 cm proximal al borde distal del
músculo
• Se divide en ramas que inervan extensores de la
muñeca, de los dedos y el pulgar
99.
100. • Supinar completamente para traer la superficie
anterior del radio a nuestro campo de visión
• Desinsertar el origen del m supinador
• Despegarlo subperiósticamente del hueso para
exponer el tercio proximal de la diáfisis
101. Tercio medio
• 2 músculos el abductor largo del pulgar y el
extensor corto del pulgar recubren este abordaje
• Separarlos del hueso – una incisión a lo largo de sus
márgenes superior e inferior
102. Tercio distal
• La separación del segundo radial del extensor largo
del pulgar lleva directamente al borde lateral del
radio
103. Peligros
• 2 maneras de preservar el n interóseo posterior que
es la clave para esta disección:
• Identificación del nervio
o La única manera de garantizar que no queda atrapado debajo de una
placa es mediante la identificación y preservación del nervio
• Protección del nervio con el músculo supinador
o Despegar el supinador de la región anterior del radio y rechazarlo
radialmente con el nervio protegido en su espesor
104. Medidas de ampliación
• Puede ampliarse a la región dorsal de la muñeca
• Puede ampliarse proximalmente para exponer el
epicóndilo lateral del húmero
• Estas ampliaciones no suelen ser necesarias
