expo

1. HEEDY ALEJANDRA NAVAS
LEIDY DANIELA ROMERO
Neiva, Junio 3 del 2023
www.cesalud.edu.co
DOCENTE:
ROGER EDUARDO DIAZ
custodia de la historia clínica-lenguaje
profesional-terminología-manejo y contenido

2. La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y
sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente
las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y
los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud
que interviene en su atención. Dicho documento únicamente
puede ser conocido por terceros previa autorización del
paciente o en los casos previstos por la ley 23 de 1981
articulo 34.
Que es la historia clínica

3. Ley 23 de 1981-Articulo 34
Normas en Materia de Ética Médica
La relación médico-paciente es elemento primordial
en la práctica médica. Para que dicha relación tenga
pleno éxito, debe fundarse en un compromiso
responsable, leal y auténtico

5. La historia clínica es una de las formas de registro del acto
médico, cuyas cuatro características principales se
encuentran involucradas en su elaboración son:
Profesionalidad
Ejecución típica
Objetivo
Licitud

6. Profesionalidad
se refiere a que solamente
el profesional de la medicina puede
efectuar un acto médico, pues en
esencia son los médicos quienes
están en capacidad de elaborar
una buena historia clínica.
Ejecución típica
es típica cuando se hace conforme
a la denominada, debido a que la
medicina siempre se ejerce de
acuerdo con las normas de
excelencia de ese momento, a
pesar de las limitaciones de tiempo,
lugar y entorno

7. Objetivo
El objetivo de ayuda al
enfermo se traduce en
aquello que se transcribe
en la historia
Licitud
se debe a que la misma
norma jurídica respalda a
la historia clínica como
documento indispensable.

8. IMPORTANCIA Y REPERCUSIONES DE LA HISTORIA CLÍNICA
Constituye el registro de varios hechos de la vida de un
ser humano.
la historia clínica es la relación de los eventos de la
vida de una persona. En ella se registran datos de
una extrema intimidad, pues el enfermo sabe que
cualquier distorsión en la información puede redundar
en su propio perjuicio. Además, se registran datos
familiares que también se consideran de un manejo
delicado.

9. intenta encuadrar el problema del paciente
De acuerdo con los conocimientos presentes,
la queja del enfermo se ubica dentro de un
marco teórico que sea capaz de integrar sus
síntomas, signos y documentos paraclínicos,
con el objetivo de explicar la causa de la
dolencia y las formas de combatirla en sus
mismas raíces.

10. Orienta el tratamiento
El individuo que acude en busca de consejo y alivio
para sus enfermedades se llama paciente. Quien
recibe la información, la procesa y la utiliza para
entregar una opinión científica y con base en ella
disponer un tratamiento, se llama médico. Y una de
las partes más importantes del acto médico es la
disposición terapéutica, sea de tipo biológico o
psicológico.

11. Posee un contenido científico de investigación
La investigación científica es uno de los objetivos de
la medicina. Con esto no se hace referencia a
grandes proyectos y métodos de extrema
sofisticación únicamente. Cada paciente es sujeto
de su propia investigación, comenzando por el
diagnóstico de su enfermedad y Ciertamente, en el
campo terapéutico, el médico se debe atener a lo
dispuesto en las leyes

12. Constituye importante elemento administrativo
Por obvias razones de tipo económico y gerencial,
la historia clínica es el documento más importante
para respaldar los procedimientos practicados, las
complicaciones sufridas y los costos monetarios de
quienes responden por cada enfermo.

13. Tiene implicaciones médico-legales
es parte del contrato de servicios médicos, cuyo fundamento se basa en varios aspectos, a
saber:
CAPACIDAD DE LOS SUJETOS. Se origina en el uso completo
de las facultades intelectuales, el criterio suficiente para
juzgar los riesgos y alternativas, así como la integridad de
las funciones mentales para comunicar esta decisión.
CONSENTIMIENTO. Se basa en la manifestación
expresa de voluntades y el acuerdo mutuo. El
consentimiento se define como la declaración de voluntad
sobre un objeto (Artículo 1517 del Código Civil). Toda
declaración de voluntad debe tener por objeto una o más
cosas en que se trata de dar, hacer o no hacer

14. OBJETO LÍCITO. Esto quiere decir, ajustado a la ley.
CAUSA LÍCITA. O sea, aquella permitida por la ley,
es decir, de acuerdo con el orden público y las
buenas costumbres.

15. Características de la historia clínica
SU PRÁCTICA ES OBLIGATORIA.
Ningún acto médico hospitalario o de consultorio
debe efectuarse sin su correspondiente registro en
la historia clínica. En las instituciones de salud se
exige la historia clínica como elemento
indispensable para ejercer una medicina de calidad.
Por otro lado, en caso de complicaciones (salvo en
algunos casos de extrema urgencia y corto tiempo
disponible), su ausencia no tiene excusa.

16. Es irreemplazable
La escritura de la historia no puede ser
reemplazada por la memoria del médico. Es lógico
que no se puedan conocer detalles de cada
paciente, ni por el número ni por la complejidad
individual de cada ser humano.
Es privada y pertenece al paciente
Aquí se integran los conceptos de confidencialidad,
secreto profesional e información.

17. Confidencialidad.
Existe un aspecto relevante y es el de la historia
clínica como documento reservado, calidad que se
le reconoce sin dudas en Colombia, como lo prueba
el ejemplo reciente del 29 de septiembre de 1993: el
magistrado Carlos Gaviria de la Corte
Constitucional, declaró que los jerarcas de las
fuerzas armadas no pueden violar la reserva de la
historia clínica de quien pertenece a la institución
castrense, pues eso va en contra de los derechos
elementales de la persona.

18. Legibilidad
Uno de los defectos tradicionales de los médicos es la falta de claridad en su
escritura. Y esto es perjudicial no solamente para quien trata de interpretar los
manuscritos en casos de urgencia o interconsulta, La historia clínica debe ser
completamente legible. Las abreviaciones deben, en lo posible, evitarse. Las firmas
deben ir acompañadas del nombre de quien escribe en la historia clínica y, si es
factible, de un sello.
Integridad y estructuración interna
No puede omitirse ninguna de sus partes constitutivas. Debe existir
orden y coherencia entre las diferentes partes de la historia clínica.
No solamente debe ser completa, sino estructurada entre sus
partes.

19. PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA
Interrogatorio
Es el punto esencial de contacto entre el médico y el paciente. Se basa en la
confianza, el respeto y la sinceridad de ambas partes. Los cuatro primeros
elementos son: la presentación mutua, la toma de los datos generales, el registro
del motivo de consulta y la enfermedad actual como el paciente mismo la describe.
Examen físico inicial
Está constituido por la percepción sensorial del
médico, y sus elementos constitutivos siguen
siendo la inspección (apreciación visual), la
palpación (tacto), la percusión (oído) y la
auscultación (oído).

20. Diagnóstico de ingreso
La importancia del diagnóstico radica en varios aspectos: aclara lo que no se conoce
con el fin de evaluar la gravedad del asunto; orienta el camino terapéutico que se
debe seguir; organiza la secuencia de eventos, encaminada a buscar la curación o el
alivio; integra el concurso de recursos técnicos y humanos para tales fines; controla el
resultado de la intervención médica; es la base para efectuar pronósticos; en fin, es la
esencia misma del acto médico.
Exámenes paraclínicos
Son aquellos que se obtienen por medio de la tecnología, e incluyen el
laboratorio clínico, las imágenes diagnósticas y las pruebas funcionales, entre
otros. Sirven para confirmar una sospecha clínica. En ningún momento son
búsquedas al azar

21. Procedimientos diagnósticos invasivos
Entran dentro de la categoría de elementos de confirmación o descarte de
una sospecha clínica justificada. Todos tienen algún tipo de riesgo y su
costo es elevado. Por lo anterior, deben ir acompañados del consentimiento
informado
Evolución
Registra el desarrollo de las condiciones del enfermo en el curso de los
siguientes días, semanas, meses o años de tratamiento. Las notas de
evolución deben ser cuidadosas y transcribirse luego de analizar lo ocurrido
en días anteriores.

22. Descripción
En los procedimientos invasivos, particularmente los de tipo quirúrgico, se describen
paso a paso las circunstancias que llevan a los hechos, las decisiones tomadas y los
efectos producidos. Ellas son la justificación del acto terapéutico invasivo y, por lo
tanto, deben ser meticulosas.
Documentos especiales
Hacen referencia a eventos poco frecuentes de la relación entre médico y
paciente, e incluyen, entre otros: abandono del tratamiento, abandono del
hospital, algunas quejas especiales, autorización de donaciones,
autorización de abandono de procedimientos en caso de enfermedad
terminal, etc.

23. Autopsia
La autopsia clínica hospitalaria es sumamente complicada, pues el patólogo
debe tener conocimiento completo de la historia clínica, formación científica
profunda, habilidad para encontrar las causas de la enfermedad y estructuración
profesional suficiente para poder explicar las causas de la muerte.
Resumen de historia
Debe ser claro, objetivo, concreto y ajustado a la verdad de los
eventos en su totalidad. De su estructura depende la credibilidad del
acto médico ante los pacientes y de los profesionales de la salud ante
la sociedad.

24. LENGUAJE NATURAL: El lenguaje natural es “no controlado” surge
naturalmente en un ámbito. Los médicos se expresan en lenguaje
natural, pero deben registrar información utilizando un vocabulario
controlado, como las listas de opciones limitadas de un “Vocabulario de
Interfase”
LENGUAJE -TERMINOLOGÍAS
VOCABULARIO DE INTERFASE: es utilizado por los médicos para el
registro. Es importante que sea representativo del dominio y la jerga local.

25. VOCABULARIO DE REFERENCIA: representan la forma de
almacenamiento de información en su máximo nivel de detalle. Se puede
crear un vocabulario de referencia y utilizar un vocabulario estándar.
VOCABULARIOS DE SALIDA: A través de mapeos, el contenido
registrado utilizando el vocabulario de referencia es representado en
clasificaciones o terminologías que permiten su análisis. Cada usuario
tiene interés de analizar la información información con una perspectiva
perspectiva diferente diferente.

26. MANEJO DE LA HISTORIA CLÍNICA
PRINCIPIOS DE LA HISTORIA CLÍNICA
• Integralidad: La historia clinica de un estudiante debe
reunir la información de los aspectos científicos, técnicos
y administrativos relativos a la atención en salud en las
fases de fomento, promoción de la salud, prevención
específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la
enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos
biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus
dimensiones personal, familiar y comunitaria.

27. • Secuencialidad: Los registros de la prestación de los
servicios en salud deben consignarse en la secuencia
cronológica en que ocurrió la atención.
• Racionalidad científica: Debe existir concordancia entre los
criterios científicos y las acciones en salud brindadas a un
estudiante, de modo que evidencie en forma lógica, clara y
completa el procedimiento que se realizó en la investigación de
las condiciones de salud del mismo; debe existir un diagnóstico
o concepto del profesional de salud, así como un plan de
manejo.

28. • Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la HC
en el momento en que se necesita, con las
limitaciones que impone la Ley.
• Oportunidad: Es el diligenciamiento de los
registros de atención de la HC, simultánea o
inmediatamente después de que ocurre la
prestación del servicio.

29. OBLIGATORIEDAD DEL REGISTRO EN LA HISTORIA CLÍNICA
Los profesionales y los estudiantes en formación de convenios
institucionales que intervienen directamente en la atención a
un estudiante tienen la obligación de registrar sus
observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las
acciones en salud desarrolladas, conforme a las
características señaladas por la ley y que son indispensables
para el diligenciamiento de la HC, en particular con el cierre de
la historia en un periodo no mayor a 3 días.

30. Toda persona que tenga acceso a la historia clínica o datos que formen parte de ella, deberá
guardar el secreto profesional. El Código Penal Colombiano establece sanciones respectivas
por la violación a lo anteriormente estipulado.
SECRETO PROFESIONAL
La revelación del secreto profesional se podrá hacer en los siguientes casos1,2,3 :
• Al enfermo, en aquello que estrictamente le concierne o convenga.
• A los familiares del enfermo, si la revelación es útil al tratamiento.
• A los responsables del paciente, cuando se trate de menores de edad o de personas
mentalmente incapaces.
• A las autoridades judiciales o de higiene y salud, en los casos previstos por la ley.
• A los interesados cuando por defectos físicos irremediables o enfermedades graves
infectocontagiosas o hereditarias, se ponga en peligro la vida del cónyuge o de su
descendencia.

31. CONTENIDOS MÍNIMOS DE LA HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica debe ser completa incluyendo la
siguiente información:
• Identificación del estudiante.
• Motivo de consulta (MC).
• Enfermedad actual (EA).
• Revisión por sistemas (RS), en los casos que aplique.
• Antecedentes personales y familiares.
• Análisis (A).
• Diagnóstico(s).
• Plan(es) de tratamiento.

32. RECOMENDACIONES EN EL DILIGENCIAMIENTO DE LA
HISTORIA CLÍNICA
• La Historia Clínica debe ser diligenciada en el SIMSIS, en el
momento de ingreso del estudiante a la Universidad.
• Cuando la Historia Clínica, sea elaborada por un profesional en
proceso de formación o adiestramiento, éste deberá firmarla y solicitar
a la Coordinadora de la CSISDP o al profesional en quien se haya
delegado, que la firme en señal de aprobación de su contenido.
• Los exámenes de laboratorio, imagenológicos o pruebas
psicotécnicas efectuadas a los estudiantes, deben tener una
interpretación clínica que estará registrada en la historia y se
devolverán al estudiante.

33. • Si se han realizado procedimientos quirúrgicos o terapéuticos, se
debe anotar una descripción clara y completa de cada uno de ellos, de
sus complicaciones si las hubo, y de las medidas tomadas para
manejarlas.
• Cuando se realice un control de seguimiento por un procedimiento se
podrá realizar una nota de evolución en la cual se describirá
brevemente el motivo por el cual acude a la consulta, como ha sido la
evolución del paciente, los hallazgos al examen físico o interrogatorio,
el análisis del profesional, el diagnóstico y el plan o recomendaciones
de manejo. Es decir, se describirá un SOAP:

34. -Subjetivo (S): Lo expresado por el paciente, lo que siente, su
evolución actual. Comprende el motivo de consulta y la enfermedad
actual.
-Objetivo (O): Lo que el profesional de salud encuentra en el
interrogatorio y examen físico (EF).
- Análisis (A): Un análisis que correlaciona lo expresado por el
paciente, lo encontrado al examen físico (EF) y una pequeña
conclusión de posible diagnóstico y recomendaciones a seguir.
- Plan (P): Aquí se registra el tratamiento farmacológico, las medidas
no farmacológicas, las recomendaciones dadas al paciente, las
observaciones de control y los días de incapacidad de ser el caso.

35. NORMAS DE FORMULACIÓN
Para diligenciar las órdenes de formulación se deben tener en cuenta los
siguientes aspectos:
• La prescripción ya sea de medicamentos o para ejecución de
terapias o procedimientos, debe diligenciarse en el módulo,
opciones del SIMSIS, con el fin de garantizar la integridad de la
atención y dejar el registro en la historia clínica
• Las órdenes médicas, la formulación y remisiones a otros
servicios, especialistas o instituciones, deberán llevar la firma,
registro y sello del profesional responsable.

36. • Las fórmulas médicas pueden contener los siguientes puntos:
-Medicamentos: Los medicamentos que se prescriban debe
seleccionarse de las opciones presentadas por el SIMSIS, pues
éstos son los que se han definido en el vademécum básico, si va a
hacer manual, se debe procurar no utilizar abreviaturas. Los
medicamentos deben formularse por su nombre genérico
especificando las dosis, vía de administración, frecuencia y
cantidad a despachar, y, si es necesario, cuidados con el
medicamento.
- Dieta: Debe prescribirse con precisión el tipo de dieta establecido

37. ENTRADA Y SALIDA DE HISTORIAS CLÍNICAS DEL
ARCHIVO DE GESTIÓN
Consulta de documentos en los archivos de gestión
La consulta de los documentos en los archivos de gestión, por parte de los
profesionales de Salud y/o la Coordinación, deberá efectuarse permitiendo
el acceso a los documentos cualquiera que sea su soporte.
Préstamo de documentos de los archivos de gestión para
trámites internos
Cuando en el archivo de gestión de la HC se solicite una historia por parte de un
funcionario de la UAA, el funcionario encargado del archivo deberá llevar un control de
dicho préstamo, donde se consigna el código del estudiante, nombre del mismo, fecha
de salida, fecha de devolución y nombre del funcionario que la recibe. El término
perentorio para su devolución es máximo de dos (2) días. Vencido el plazo, el
responsable del archivo de gestión deberá hacer exigible su devolución inmediata.

38. RETENCIÓN Y TIEMPO DE CONSERVACIÓN DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS
La historia clínica debe conservarse por un periodo mínimo de 15
años contados a partir de la fecha de la última atención. De esta
manera, debe permanecer como mínimo cinco (5) años en el
archivo de gestión del prestador de servicios de salud, y mínimo
diez (10) años en el archivo central. Cumplido este tiempo se
eliminarán mediante incineración, de la cual se levantará acta en
conjunto con la Dirección de Certificación y Gestión Documental.

39. CONDICIONES FÍSICAS DE CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
Los archivos de historias clínicas deben conservarse en condiciones
locativas, procedimentales, medioambientales y materiales propias
para tal fin, según los parámetros establecidos por el Archivo
General de la Nación en los Acuerdos 07 de 1994, 11 de 1996 y 05
de 1997 o las normas que los deroguen, modifiquen o adicionen. Las
historias clínicas se conservarán en un área restringida, con acceso
limitado al personal autorizado, conservando las historias clínicas en
condiciones que garanticen la integridad física y técnica, sin
adulteración o alteración de la información.

40. DE LOS MEDIOS TÉCNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACIÓN DE LA
HISTORIA CLÍNICA
Los CSISDP utilizará medios físicos y técnicos, como
computadoras, para el registro de la historia, atendiendo lo
establecido en la Circular 2 de 1997 expedida por el Archivo
General de la Nación: “Los documentos emitidos o reproducidos por
los citados medios gozarán de la validez y eficacia de un
documento original, siempre que quede garantizada su
autenticidad, integridad, inalterabilidad, perpetuidad y el
cumplimiento de los requisitos exigidos por las leyes procesales.

41. COMITÉ DE HISTORIAS CLÍNICAS
El Comité de Historias Clínicas consta de un grupo de personas que, al interior de
una Institución Prestadora de Servicios de Salud, se encarga de velar por el
cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y
adecuado manejo de la historia clínica.
Dicho Comité debe establecerse formalmente como cuerpo colegiado o mediante
asignación de funciones a uno de los comités existentes en la Institución.
El Comité estará integrado por personal del equipo de salud. De las reuniones del
Comité se levantarán actas que reposan en el archivo de la CSISDP.

42. Funciones del Comité de Historias Clínicas
• Promover en la Institución la adopción de las normas
nacionales sobre historia clínica y velar porque éstas se cumplan.
• Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas
y procedimientos de los registros clínicos del Prestador, incluida
la historia clínica.
• Realizar las recomendaciones sobre los formatos de los
registros específicos y anexos que debe contener la historia
clínica, así como los mecanismos para mejorar los registros en
ella consignados. Todo esto en conjunto con la Coordinación.
• Vigilar que se provean los recursos necesarios para la
administración y funcionamiento del archivo de Historias Clínicas.