A cura di Giuseppe Zappalà. Nel paziente affetto da patologie neurologiche le situazioni di comorbilità rappresentano un aspetto critico rilevante che comporta una serie di problemi aggiuntivi a una gestione già di per sé complessa e che deve essere affrontata in modo appropriato. La presenza contemporanea di più patologie, oltre ad aumentare la compromissione dello stato di salute complessivo, contribuisce a peggiorare il grado di disabilità e ad aumen- tare il rischio di trattamenti inadeguati e di eventi avversi da farmaci, spesso dovuti alla limitata conoscenza delle interazioni fra molteplici e simultanei trattamenti. Inoltre, i pazienti possono incorrere in errori nell’uso dei farmaci o decidere in modo au- tonomo di ridurre la quantità e/o la posologia delle terapie associate. Ulteriori problemi sono rappresentati dal numero considerevole di controlli periodici che possono indurre i pazienti a rinunciare a esami clinici, a indagini di laboratorio o strumentali, con ulteriore aumento del rischio generale. Lo specialista ed il medico di medicina generale sono le figue professionali che più di altre si confrontano con queste situazioni che richiedono un metodo di gestione che superi la settorialità con una visione d’insieme dei problemi con impegni nel counselling ai pazienti e ai familiari.

1. OUTLINE
• 1. Depressione : Sindrome e/o Disturbi
• 2. Neuroanatomia delle emozioni
• 3. Asimmetrie emisferiche
Comorbidità nel paziente con
Alzheimer
Giuseppe Zappalà - Catania
The Dark Side of
the Brain

2. Depressione:
non solo un male dell’anima!
COMORBIDITA’
biologica

3. Episodio
Depressivo
Eziologia della
depressione
Fattori
genetici
Fattori
evolutivi
Tratti di carattere
e stili di vita
Life Events
Malattie
fisiche
condizioni predisponenti di
base
(geneticamente determinate)
condizioni relative alle fasi
più importanti dello sviluppo
(0-3 anni, attaccamento e
reciprocità, vissuti di perdita
e abbandono)
eventi di vita
stressanti/supporto affettivo
diminuzione di neurotrasmettitori
(serotonina, noradrenalina,
dopamina)
in specifiche aree cortico-cerebrali

4. s carrier
l/l genotype

5. Farmaci
MECCANISMI
Cerebrali
DEPRESSIONE
Ambiente
VISSUTO
- Storia
- aspettative
- esperienze
- Interazioni sociali
- Stress
- Condizionamenti
- Genetica
- Ritmo Sonno
- Malattie
- Sesso
BIOLOGIA

6. introduzione
• Depressione: seconda causa di disabilità
– Seconda solo all’Infarto del miocardio
• CRONICITA’ proporzionale al danno
della corteccia cerebrale vulnerabile:
– Cingolo
– Corteccia frontale mediale
– Amigdala
– Ippocampo

7. Amigdala & Ippocampo

8. Hippocampus
Mammilary
Bodies
Anterior
Thalamus
Cingulate
Gyrus
Fornix
Mamillothalamic
Tract
Amygdala
Dorsomedial
Thalamus
Orbitofrontal
Uncus
Two Limbic Circuits
Medial (Papez) Lateral
Amygdalofugal
pathways
Bauer, Grande, & Valenstein, 2003
PRPH

9. Hippocampus
Mammilary
Bodies
Anterior
Thalamus
Cingulate
Gyrus
Fornix
Mamillothalamic
Tract
Amygdala
Dorsomedial
Thalamus
Orbitofrontal
Uncus
Two Limbic Circuits and the
Two-system theory of amnesia
Medial (Papez) Lateral
Amygdalofugal
pathways
PRPH

10. Hippocampus
Mammilary
Bodies
Anterior
Thalamus
Cingulate
Gyrus
Fornix
Mamillothalamic
Tract
Amygdala
Dorsomedial
Thalamus
Orbitofrontal
Uncus
Two Limbic Circuits and the
Two-system theory of amnesia
Medial (Papez) Lateral
Amygdalofugal
pathways

11. Hippocampus
Mammilary
Bodies
Anterior
Thalamus
Cingulate
Gyrus
Fornix
Mamillothalamic
Tract
Amygdala
Dorsomedial
Thalamus
Orbitofrontal
Uncus
Two Limbic Circuits
Medial (Papez) Lateral
Amygdalofugal
pathways

13. CERVELLO Umano:
5 Networks Neurocognitivi
Anatomicamente distinti
1. CONSAPEVOLEZZA SPAZIALE (DX)
2. LINGUAGGIO (SN)
3. MEMORIA ESPLICITA/EMOZIONI
4. RICONOSCIMENTO FACCE/OGGETTI (DX)
5. MEMORIA di LAVORO/FUNZIONI
ESECUTIVE

14. Funzioni “Esecutive” frontali
 Concentrazione
 Resistenza all’interferenza
 Apprendimento strategico
 Working memory
 Flessibilità Cognitiva
 Formazione di concetti e ipotesi
 Pianificazione e pensiero astratto
 Controllo risposte impulsive/ autocontrollo
 Motivazione/ iniziativa psicomotoria
 Consapevolezza / Coscienza
 Modulazione affettiva
 Sarcasmo / autoironia / moralità

15. Cervello e controllo
Emotivo
• Left side of Brain
– Role in Positive
Emotions
• Right side of Brain
– Role in Negative Emotions -

18. CONNECTIONALANATOMY
genu
inferior longitudinal
fasciculus
SECTIONAL ANATOMY
genu
thalamus
SURFACE ANATOMY
fusiform
gyrus
DESCRIPTIVE ANATOMY
FUNCTIONAL ANATOMY
Localisationism HolismAssociationism
Catani & Thiebaut de Schotten ATLAS OF HUMAN BRAIN CONNECTIONS
Oxford University Press 2012

20. I vasi NON sono tubi

22. Asymmetries
•Anatomic
•Structural
•Vascular
•Functional
•Biochemical
•Microscopic

24. Structural connectome in men and women
Ingalhalikar et al., 2013

25. Ictus sinistro

26. Ictus a Sinistra (più grave)

27. Tur. Donna 70 anni

28. Collega uomo di 56 a. emiplegico a sinistra

29. Ictus Dx

30. Fattori di rischio cognitivo dopo un ictus
Fattori Cerebrali:
•sede emisferica del danno cerebrale
•estensione e lato del danno
•dominanza cerebrale

31. ICTUS CEREBRALE:
possibilità di RECUPERO
• NATURA del danno
• ESTENSIONE
• SEDE (emisferica)
• Co-morbidità
• Stile di vita
• ETA’
• SESSO
• SCOLARITA’
• PREFERENZA della
Mano

32. Emisfero leso Sin o Dx
 Emisindrome destra
 Afasia
 Aprassia
 Agnosia
 Sindrome Catastrofica
 Piena consapevolezza e
coscienza
 Buona attenzione e memoria
 Buon Insight: Disperazione
perché capiscono
 RECUPERO MIGLIORE
 Emisindrome sinistra
 Disartria
 Aprosodia
 Anaffettività
 Umore piatto
 Scarsa consapevolezza
di malattia (anosognosia)
 Emisomatognosia
 Neglect e disturbi attentivi
 Non si impegnano
 RECUPERO SCARSO

33.  Aumentare il numero di sopravvissuti dopo un ictus
 Migliorare la qualità della vita dopo Ictus
 Conoscendo le differenze fra un cervello e l’altro
 Non solo in base a fattori di rischio vascolare e/o metabolici
 Ma anche trovando i fattori “stocastici” premorbosi di
partenza
 Aumentare le nostre conoscenze in tema di Neuroanatomia
 Conoscere meglio le funzioni cognitive e la loro base biologica,
cerebrale, strutturale, neuroanatomica
RIVEDERE le linee guida SPREAD

34. Meccanismo “fisico” di danno

37. L’Aging e l’Alzheimer
seguono un percorso unitario o no?
12
6
39
1
2
4
57
8
11
10

38. Usurarsi col tempo

42. Depressione …..in pillole!
• Rischio genetico di ammalarsi di depressione
• Spessore della corteccia mediale frontale (destra)
• Il danno predispone alla riduzione del volume dello
IPPOCAMPO
• Meccanismo genetico di suscettibilità alla
depressione: polimorfismo del meccanismo di
trasporto della 5HT tra Cingolo e Amigdala
• Assottigliamento della “grigia” del Cingolo e
amigdala

43. Stress & depressione
• Stimoli stressanti NEGATIVI spengono
l’Amigdala progressivamente (primi anni di vita)
• Eventi stressanti (GRAVI) della vita agiscono sul
sistema sul “sistema Serotonina”
– Se funzionante: riduce l’impatto sul sistema
– Se NON funzionante: fa emergere la depressione
maggiore
• Polimorfismo: “L” buono; “S” predisponente
• La corteccia mediale di destra è particolarmente
sensibile all’azione di agenti stressogeni
• L’azione farmacologica riduce l’impatto negativo
sulla corteccia del Cingolo

44. Area Ippocampale