Empfohlen
Empfohlen
Weitere ähnliche Inhalte
Andere mochten auch
Andere mochten auch (15)
Ähnlich wie Ярошецкий А.И. "Рефидинг-синдром ближе чем нам кажется"
Ähnlich wie Ярошецкий А.И. "Рефидинг-синдром ближе чем нам кажется" (20)
Mehr von rnw-aspen
Mehr von rnw-aspen (20)
Ярошецкий А.И. "Рефидинг-синдром ближе чем нам кажется"
- 1. Рефидинг-синдром: ближе, чем кажется А.И.Ярошецкий Отдел анестезиологии и реаниматологии НИИ Клинической хирургии РНИМУ им.Н.И.Пирогова ГКБ №67, Москва
- 2. «Голодание»…
- 4. Синдром возобновления питания («рефидинг-синдром») • Гипергликемия • ОССН, шок • ОДН • Ацидоз • Рабдомиолиз • Мышечная слабость • Неврологические нарушения • Гипофосфатемия
- 9. Патогенез рефидинг-синдрома Возобновление питания ↑Гликолиз ↑Инсулин, ↓глюкагон ↑Потребление глюкозы, ФОСФАТОВ, магния, калия клетками
- 10. Патогенез рефидинг-синдрома Возобновление питания ↑Гликолиз ↑Инсулин, ↓глюкагон ↑Потребление глюкозы, ФОСФАТОВ, магния, калия клетками ГИПОФОСФАТЕМИЯ, гипокалиемия,
- 11. Патогенез рефидинг-синдрома Возобновление питания ↑Гликолиз ↑Инсулин, ↓глюкагон ↑Потребление глюкозы, ФОСФАТОВ, магния, калия клетками ГИПОФОСФАТЕМИЯ, гипокалиемия, Дефицит энергии клеток (мышцы, сердце, ЦНС…)
- 12. Рефидинг - клинические проявления (1) Система Симптом Сердечно-сосудистые Аритмии Сердечная недостаточность Внезапная смерть Респираторные Слабость дыхательных мышц ОДН Невозможность отлучения от вентилятора Метаболические Гипергликемия Метаболический ацидоз Метаболический алкалоз Респираторный алкалоз Неврологические Энцефалопатия Вернике Слабость Парестезии Тремор Атаксия Делирий Острая энцефалопатия Кома Синдром Гийена-Барре Центральный понтинный миелинолиз
- 13. Рефидинг - клинические проявления (2) Система Симптом Скелетно-мышечные Слабость Миалгии Рабдомиолиз Остеомаляция Желудочно-кишечные Анорексия Боли в животе Запоры Рвота Другие Острый тубулярный некроз Острая печеночная недостаточность
- 14. Критерии риска рефидинг-синдрома (NICE) У пациента имеется 1 из следующих критериев: •ИМТ менее 16 кг/м2 •Потеря менее 15% массы тела в течение последних 3–6 месяцев •Отсутствие или минимальное питание в течение последних 10 дней •Низкие уровни калия, фосатов или магния перед началом питания У пациента имеются 2 из следующих критериев: •ИМТ менее 18,5 кг/м2 •Потеря менее 10% массы тела в течение последних 3–6 месяцев •Отсутствие или минимальное питание в течение последних 5 дней •Употребление алкоголя, наркотиков или лекарств (например, инсулина, химиотреапии, антацидов или диуретиков) National Institute for Health and Clinical Excellence (2006) Mehanna HM et al. Refeeding syndrome: what it is, and how to prevent and treat it. BMJ 2008; 336: 169-222
- 15. Рефидинг-синдром: гипофосфатемия! • Гипофосфатемия в 96% случаев рефидинга • Не каждая гипофосфатемия - рефидинг Skipper A. Refeeding syndrome or refeeding hypophosphatemia: A systematic review of cases. Nutr Clin Pract 2012; 27:34-40
- 16. Тяжелая гипофосфатемия: клиника • нарушение сократимости диафрагмы • ОДН • снижение сократимости миокарда • энцефалопатия • тканевая гипоксия • судороги • кома
- 17. Гипофосфатемия: причины Снижение потребление Нарушение распределения Увеличение экскреции почками Голодание Рвота/диарея Мальабсорбция Алкоголизм Углеводная нагрузка Рефидинг-синдром Респираторный алкалоз Разрешение диабетического кетоацидоза Алкоголизм Дефицит вит Д Гиперпаратиреоидизм ЗПТ Инфузионная терапия Метаболический ацидоз Алкоголизм
- 18. Тяжелая гипофосфатемия: последствия • увеличение длительности ИВЛ • увеличение продолжительности лечения • увеличение летальности Brunelli SM, Goldfarb S. Hypophasphatemia: clonical consequences and management. J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1999-2003
- 19. Распространенность рефидинг-синдрома • Частота гипофосфатемии от 0,2 до 3,1% всех госпитализированных пациентов • У пациентов ОРИТ частота гипофосфатемии 28-80% • Тяжелая гипофосфатемия (<0,33 ммоль/л): при диабетическом кетоацидозе - 14,6%, при нутритивной недостаточности - 10,4% при сепсисе - 2,4% при алкоголизме -0,9% Solomon SM and Kirby DF. The refeeding syndrome: a review. J Parenter Enteral Nutr 1990; 14: 90-97 Gaasbeek A, Meinders AE. Hypophosphatemia: an update on its etiology and treatment. Am J Med 2005; 118: 1094-1101
- 20. Группы риска рефидинг-синдрома • нервная анорексия • хронический алкоголизм • онкологические заболевания • периоперационный период • хронические инфекции (например, ВИЧ или туберкулез) • пожилой возраст • декомпенсированный сахарный диабет • хроническая нутритивная недостаточность - маразм, длительное голодание, синдром мальабсорбции, • критическое состояние без адекватного питания • длительный прием антацидов • длительный прием диуретиков
- 21. Параметр Тест Невысокий риск Высокий риск Питание Индекс массы тела <14 кг/м2 <12 кг/м2 Потеря веса/ неделю >0,5 кг >1 кг Кожа Петехиальная сыпь - + Сердечно- сосудистая система Систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст. <80 мм.рт.ст. Диастолическое артериальное давление <70 мм.рт.ст. <60 мм.рт.ст ЭКГ <50 в мин <40 в мин QT>450 мс аритмии Факторы риска жизнеопасных осложнений (анорексия)(1) Cockfield A and Philpot U. Re-feeding protocol for seriously ill patients with anorexia nervosa. The British dietic association, Birmingham, 2011
- 22. Параметр Тест Невысокий риск Высокий риск Физическая активность Присаживание в кровати Может при помощи рук Не может Температура тела <35 С <34,5 С Лабораторные данные Калий<3 ммоль/л Натрий < 130 ммоль/ л Магний<0,5 ммоль/л PO4<0,5 ммоль/л Мочевина>10 ммоль/ л Билирубин>40 мкмоль/л АСТ>80 АЛТ>90 ГГТП >90 Альбумин<32 мг/дл КФК>250 Глюкоза<2,5 ммоль/л Cockfield A and Philpot U. Re-feeding protocol for seriously ill patients with anorexia nervosa. The British dietic association, Birmingham, 2011 Факторы риска жизнеопасных осложнений (анорексия)(1)
- 23. «Дело не в том, что люди не видят решения. Они просто не видят проблемы» Гилберт Честертон
- 24. Проблемы • Нутритивная недостаточность перед операцией • Голодание перед операцией • Инсулинорезистентность • Катаболизм (белка) • Послеоперационное голодание • Голодание кишки • Парез ЖКТ • Недостаток поступления нутриентов
- 25. Нутритивная недостаточность перед операцией: проблема
- 26. Как часто встречается нутритивная недостаточность? • В Европейском союзе: 30 млн человек!!! • В Великобритании: 5% населения в группе риска, 2% - тяжелая нутритивная недостаточность (ИМТ <18,5 кг/м2)
- 27. Как часто встречается нутритивная недостаточность? • Хирургия ЖКТ 60% • Онкология 48% • Травма/ортопедия 47% • Гинекология 32% • Хирургия общая 19% • Плановая ортопедия 19% • Сердечно-сосудистая хирургия 16% Stratton FJ, Elia M. Prevalence of malnutrition. Basics in clinical nutrition. 4th ed. House-Galen Publishing; 2011, p.48-50 Великобритания
- 28. Нутритивная недостаточность до операции - увеличение послеоперационных осложнений и летальности!
- 29. Нутритивный скрининг - NRS 2002 (1 этап) ИМТ < 20 кг/м2 Терял ли пациент вес за последние 3 месяца? Уменьшал ли пациент потребление пищи за последнюю неделю? Находится ли пациент в ОРИТ (тяжелое состояние)? Если хотя бы один ответ «ДА», то 2 этап…
- 30. Нутритивный скрининг - NRS 2002 (1 этап) ИМТ < 20 кг/м2 Терял ли пациент вес за последние 3 месяца? Уменьшал ли пациент потребление пищи за последнюю неделю? Находится ли пациент в ОРИТ (тяжелое состояние)? Если хотя бы один ответ «ДА», то 2 этап… Похоже на шкалу NICE?
- 31. Нутритивный скрининг - NRS 2002 (2 этап) Нутритивный статус Тяжесть заболевания Потеря >5% веса за 3 мес или потребление 50-75% в предыдущую неделю 1 балл Перелом бедра, ХОБЛ, цирроз, ХПН, диабет, онкология 1 балл Потеря >5% веса за 2 мес, или ИМТ 18,5-20,5 + потребление 25-60% в предыдущую неделю 2 балла Большая абдоминальная хирургия, ОНМК, пневмония, гематология 2 балла Потеря >5% веса за 1 мес, или ИМТ <18,5 + потребление 0-25% в предыдущую неделю 3 балла ТЧМТ, пациент ОРИТ, пересадка костного мозга 3 балла +1 балл, если возраст более 70 лет
- 32. Нутритивный скрининг - MUST Сумма баллов Потеря массы тела за 3-6 месИМТ (кг/м2) Острота заболевания Добавить 2 балла, если вероятно отсутствие питания в течение последних 5 суток Более 2 баллов - тяжелая степень
- 33. Нутритивный скрининг - MUST Сумма баллов Потеря массы тела за 3-6 месИМТ (кг/м2) Острота заболевания Добавить 2 балла, если вероятно отсутствие питания в течение последних 5 суток Более 2 баллов - тяжелая степень Похоже на шкалу NICE? Высокий риск рефидинг-синдрома!!!
- 35. Голодание перед операцией: как долго?
- 36. Голодание перед операцией: как долго? • Утром за 2 дня- гастроскопия (завтрак пропустили)
- 37. Голодание перед операцией: как долго? • Утром за 2 дня- гастроскопия (завтрак пропустили) • Потом подготовка к колоноскопии (пропустили обед, ужин, следующий завтрак)
- 38. Голодание перед операцией: как долго? • Утром за 2 дня- гастроскопия (завтрак пропустили) • Потом подготовка к колоноскопии (пропустили обед, ужин, следующий завтрак) • На ночь перед операцией не есть (пропустили ужин, обед?)
- 39. Голодание перед операцией: как долго? • Утром за 2 дня- гастроскопия (завтрак пропустили) • Потом подготовка к колоноскопии (пропустили обед, ужин, следующий завтрак) • На ночь перед операцией не есть (пропустили ужин, обед?) • Утром - НИ-НИ!!! (пропустили завтрак)
- 40. Голодание перед операцией: как долго? • Утром за 2 дня- гастроскопия (завтрак пропустили) • Потом подготовка к колоноскопии (пропустили обед, ужин, следующий завтрак) • На ночь перед операцией не есть (пропустили ужин, обед?) • Утром - НИ-НИ!!! (пропустили завтрак) Итого 2-3 дня голод перед операцией!!!
- 41. Голодание перед операцией - гипофосфатемия • Часто рефидинг-синдром остается нераспознанный и протекает субклинически • После 48 часов голодания у 34% пациентов выявлена «рефидинг-гипофосфатемия» Marik PE, Bedigian M. Refeeding hypophosphatemia in critically ill patients in an intensive care unit. Arch Surg 1996; 131:1043-7
- 42. Парентеральное питание после операции: проблема
- 43. Гипофосфатемия и ПП: редкость? • 30-38% при добавлении фосфатов в ПП • 100% при отсутствии фосфатов в ПП
- 44. Собственные данные, 2013-2014 Гипофосфатемия и ПП после операции: редкость?
- 45. • n=40 Собственные данные, 2013-2014 Гипофосфатемия и ПП после операции: редкость?
- 46. • n=40 • У 10% гипофосфатемия отмечена до начала ПП Собственные данные, 2013-2014 Гипофосфатемия и ПП после операции: редкость?
- 47. • n=40 • У 10% гипофосфатемия отмечена до начала ПП • У 42% пациентов гипофосфатемия развилась при проведении полного парентерального питания в хирургическом ОРИТ Собственные данные, 2013-2014 Гипофосфатемия и ПП после операции: редкость?
- 48. • n=40 • У 10% гипофосфатемия отмечена до начала ПП • У 42% пациентов гипофосфатемия развилась при проведении полного парентерального питания в хирургическом ОРИТ • 80% - легкой степени Собственные данные, 2013-2014 Гипофосфатемия и ПП после операции: редкость?
- 49. • n=40 • У 10% гипофосфатемия отмечена до начала ПП • У 42% пациентов гипофосфатемия развилась при проведении полного парентерального питания в хирургическом ОРИТ • 80% - легкой степени • Необходимо добавлять фосфаты в ПП!!! Собственные данные, 2013-2014 Гипофосфатемия и ПП после операции: редкость?
- 50. • n=40 • У 10% гипофосфатемия отмечена до начала ПП • У 42% пациентов гипофосфатемия развилась при проведении полного парентерального питания в хирургическом ОРИТ • 80% - легкой степени • Необходимо добавлять фосфаты в ПП!!! Собственные данные, 2013-2014 Гипофосфатемия и ПП после операции: редкость? Проблема: в РФ не зарегистрированы фосфаты для парентерального введения!!! Только в составе смеси «все в одном»!
- 51. Фосфаты калия энтерально: сыры, добавка Е340
- 53. Начинать с 5-10 ккал/кг/сут при высоком риске рефидинг-синдрома Полное или «трофическое» питание?
- 54. Weijs PJM et al. Early high protein intake is associated with low mortality and energy overfeeding with high mortality in non septic MV critically ill pts. Crit Care 2014, 18:701 n=843: сепсис/не-сепсис (117/736) Сколько калорий и белка безопасно? ИВЛ>72ч
- 55. Weijs PJM et al. Early high protein intake is associated with low mortality and energy overfeeding with high mortality in non septic MV critically ill pts. Crit Care 2014, 18:701 Сколько калорий и белка безопасно? ИВЛ>72ч n=843: сепсис/не-сепсис (117/736)
- 56. Фосфор и калории Корреляция между полученными пациентов калориями и снижением уровня фосфора в крови! Sheldon GF, Grzyb S. Phosphate depletion and repletion: relation to parenteral nutrition and oxygen transport. Ann Surg 1975; 182: 683-9
- 57. Гипергликемия после операции - рефидинг- синдром?
- 58. Инсулинорезистентность= =сахарный диабет после операции!
- 59. Гипергликемия - последствия • Увеличение свободных жирных кислот: ✓ Нарушение продукции эндотелиального NO ✓ Увеличение потребления кислорода миокардом ✓ Нарушение сократимости миокарда ✓ Аритмии • Увеличение свободнорадикального окисления • Повреждение гликокаликса эндотелия, капиллярная утечка!!! • Катаболизм белка и глюконеогенез!!! • Цитокиногенез • Нарушения иммунитета • Электролитные нарушения • Увеличение летальности
- 60. Гипергликемия - путь к СПОН и «аутоканнибализму»! • Катаболизм белка (глюконеогенез) • Энергетический голод клетки • Повреждение гликокаликса эндотелия • Цитокиногенез
- 61. Что приводит к инсулинорезистентности • Нутритивный статус больного до операции • Степень травматичности хирургического вмешательства • Наличие и качество предоперационной нутритивной поддержки (голодание перед операцией!) • Наличие гипергликемии перед операцией • Возраст
- 62. Гипергликемия - одно из проявлений рефидинг-синдрома!! Что это: инсулинорезистентность или рефидинг-синдром?
- 66. Инсулинорезистентность: пути решения • Малоинвазивная хирургия • Исключить голодание перед операцией
- 67. Инсулинорезистентность: пути решения • Малоинвазивная хирургия • Исключить голодание перед операцией • Эпидуральное обезболивание
- 68. Инсулинорезистентность: пути решения • Малоинвазивная хирургия • Исключить голодание перед операцией • Эпидуральное обезболивание • Нет клизмам и зондам рутинно
- 69. Инсулинорезистентность: пути решения • Малоинвазивная хирургия • Исключить голодание перед операцией • Эпидуральное обезболивание • Нет клизмам и зондам рутинно • Ранняя активизация
- 70. Инсулинорезистентность: пути решения • Малоинвазивная хирургия • Исключить голодание перед операцией • Эпидуральное обезболивание • Нет клизмам и зондам рутинно • Ранняя активизация • Согревание на столе
- 71. Инсулинорезистентность: пути решения • Малоинвазивная хирургия • Исключить голодание перед операцией • Эпидуральное обезболивание • Нет клизмам и зондам рутинно • Ранняя активизация • Согревание на столе • ERAS - протокол!!!!!
- 72. Предотвращение инсулинорезистентности (рефидинг- синдрома?)— простые вещи!! • Инфузия 20% глюкозы в ночь перед операцией • или 200-400 мл 12,5% углеводного напитка за 2 часа перед операцией до 50% уменьшение ИР • Адекватная аналгезия в периоперационном периоде!!! • Эпидуральная анестезия (Th 8-9) на 40% уменьшает ИР!! • Малоинвазивная хирургия (Fast Track) • Не допускать гипотермии в периоперационном периоде !!! • Раннее ЭНТЕРАЛЬНОЕ питание - через 6 часов после операции на толстой кишке!!!
- 73. Инсулинорезистентность и ERAS Ljungqvist O. Jonathan E Rhoads Lecture 2011: Insulin resistance and ERAS. JPEN 2012; 36(4): 389-98 Обед, нормальный сон Углеводы ЭА грудной уровень Раннее питание и активизация Чувствительностьк инсулину Клизма Голод Ночное голодание Премедикация ERAS Традиционное лечение ОПЕРАЦИЯ Голод, растворы глюкозы внутривенно Восстановление: дни-недели Нормальное питание и реабилитация
- 74. Метаболография как критерий риска рефидинг-синдрома?
- 75. Мониторинг утилизации глюкозы - дыхательный коэффициент (RQ) • RQ < 0,7: преобладает окисление кетоновых тел • RQ ~ 0,7: преобладает окисление жиров • RQ ~ 0,85: смешанное окисление углеводов и жиров • RQ ~ 1: преобладает окисление углеводов • RQ > 1,1: преобладает липонеогенез - избыток глюкозы - снизить темп инфузии и/или дозу глюкозы
- 76. RQ до ПП - прогнозирует гипергликемию (рефидинг-синдром?) во время ПП МаксимальнаягликемиявовремяПП RQ до начала ПП n=24 Собственные наблюдения, 2014-2015
- 77. RQ до ПП - прогнозирует гипергликемию (рефидинг-синдром?) во время ПП МаксимальнаягликемиявовремяПП RQ до начала ПП n=24 Собственные наблюдения, 2014-2015
- 78. RQ до ПП - прогнозирует гипергликемию (рефидинг-синдром?) во время ПП МаксимальнаягликемиявовремяПП RQ до начала ПП n=24 Собственные наблюдения, 2014-2015
- 79. RQ до начала ПП - метод оценки метаболизма глюкозы (и вероятности рефидинг-синдрома?) n=24 RQ до начала ПП Голод ПП Голод ПП Собственные наблюдения, 2014-2015
- 80. RQ до начала ПП - метод оценки метаболизма глюкозы (и вероятности рефидинг-синдрома?) n=24 RQ до начала ПП Голод ПП Голод ПП Собственные наблюдения, 2014-2015
- 81. RQ до начала ПП - метод оценки метаболизма глюкозы (и вероятности рефидинг-синдрома?) n=24 RQ до начала ПП Голод ПП Голод ПП Собственные наблюдения, 2014-2015
- 82. RQ до начала ПП - метод оценки метаболизма глюкозы (и вероятности рефидинг-синдрома?) n=24 RQ до начала ПП Голод ПП Голод ПП Собственные наблюдения, 2014-2015
- 83. RQ до начала ПП - метод оценки метаболизма глюкозы (и вероятности рефидинг-синдрома?) n=24 RQ до начала ПП Голод ПП Голод ПП Собственные наблюдения, 2014-2015
- 84. RQ до начала ПП - метод оценки метаболизма глюкозы (и вероятности рефидинг-синдрома?) n=24 RQ до начала ПП Голод ПП Голод ПП Собственные наблюдения, 2014-2015
- 85. RQ до начала ПП - метод оценки метаболизма глюкозы (и вероятности рефидинг-синдрома?) n=24 RQ до начала ПП Голод ПП Голод ПП Собственные наблюдения, 2014-2015 ОК?
- 86. RQ до начала ПП - метод оценки метаболизма глюкозы (и вероятности рефидинг-синдрома?) n=24 RQ до начала ПП Голод ПП Голод ПП Собственные наблюдения, 2014-2015 ОК? Рефидинг-синдром?
- 87. Рефидинг-синдром: ближе, чем кажется… Клинические ситуации • Пациентка 80-ти лет из ПНД, экстренная абдоминальная хирургия • Сахарный диабет, декомпенсация • Хр. алкоголизм, экстренная хирургия • Онкология, плановая операция • Тяжелая травма • …
- 88. «Мы не можем решать задачи, используя тот же образ мышления, которым мы их создали» А.Эйнштейн