1. Peek A Boo & Vision School
PRIMARY PARENT-TEACHER CONFERENCE FORM
(NOTE TO PARENTS: Please take time to fill-up this form completely. This form is essential basis for the
teachers to decide how to treat your kids at best. All information given will be strictly confidential)
(CATATAN UNTUK WALI MURID: Silakan mengisi formulir ini dengan lengkap. Formulir ini menjadi landasan
penting bagaimana guru bisa melayani anak Anda dengan baik. Semua informasi yang diberikan akan sangat
dirahasiakan)
Child’s Name _______________________________________________ Level___________________
Nama Anak Kelas
Date of birth _______________________________ Age ____________ Blood type _____________
(month-day-year)
Tanggal lahir (bulan-tanggal-tahun) Usia Golongan Darah
Birth order: a.only child b. eldest c. youngest d. others (2nd
, 3rd
etc.)
Posisi anak anak tunggal anak tertua anak termuda lain-lain (anak ke-2, ke-3, dll)
dalam keluarga
Brothers/sisters studying at Peek A Boo & Vision School
Saudara kandung yang bersekolah di Peek A Boo & Vision School
Name Level
Nama Kelas
_____________________________________ ____________________________
_____________________________________ ____________________________
_____________________________________ ____________________________
Siblings: a. brother b. sister
Saudara saudara saudara
laki-laki perempuan
Father: ______________________________ Age __________
Ayah Usia
Marital Status a. Married b. Separate c.Divorced d. Single Parent
Status Perkawinan Menikah Pisah Ranjang Cerai Orang Tua Tunggal
Occupation ___________________________ Contact Number ______________________
Pekerjaan Nomor kontak
Business Address ________________________________________________________________
Alamat bisnis
Email Address: _________________________________________________________________
Alamat surel (e-mail)
Mother: ______________________________ Age __________
Ibu Usia

2. Marital Status a. Married b. Separate c.Divorced d. Single Parent
Status Perkawinan Menikah Pisah Ranjang Cerai Orang Tua Tunggal
Occupation ___________________________ Contact Number ______________________
Pekerjaan Nomor kontak
Business Address ________________________________________________________________
Alamat bisnis
Email Address: _________________________________________________________________
Alamat surel (e-mail)
Questions: (Primary)
1) How many hours do you spend time with your child?
Berapa jam Anda menghabiskan waktu dengan anak Anda?
On weekdays ____________ hours On weekends _____________ hours
Hari biasa jam Akhir pekan jam
2) Who takes care of your child while you are at work? __________________________________
Siapa yang mengasuh/menjaga anak Anda ketika Anda bekerja?
3) Other people living with you in the house and their relationship to your child
Orang lain di rumah Anda dan hubungan mereka dengan anak Anda
Other descriptions you can add
4) Who disciplines your child? __________________________________
Siapa yang mendisiplinkan anak Anda?
5) How do you discipline your child? __________________________________________________
Bagaimana Anda mendisiplinkan anak Anda?
6) Describe your child
Gambarkan anak Anda
A. Socially
Secara social

a. Sociable b. Plays alone c. Observes before mixing with others
Mudah bergaul Penyendiri Mengamati dulu sebelum bergabung

3. Other descriptions you can add
Emotionally:
Secara emosional
 a. happy child b. moody c. easily upset d. quiet
anak yang bahagia mudah berubah mudah marah Pendiam
suasana hati
Intellectually:
Secara intelektual
a. curious b. observant c. Inquisitive d. Explores his environment
Suka ingin tahu Pengamat Suka bertanya Suka mengeksplorasi lingkungannya
Physically:
Secara fisik
a. generally healthy b. sickly ______
secara umum sehat mudah sakit
Other descriptions you can add
7) What are your child’s strengths and weaknesses?
Apa kelebihan dan kelemahan anak Anda?
Strengths ________________________________________________________________________
Kelebihan
_________________________________________________________________________________
Weaknesses ______________________________________________________________________
Kelemahan
_________________________________________________________________________________

4. 8) Bagaimana kemandirian anak Anda?
a. Makan  Disuapi  Mandiri
b. Mandi  Dimandikan  Mandiri
c. Membersihkan diri pasca toiletry  Harus dibantu  Mandiri
d. Belajar  Harus diingatkan  Inisiatif sendiri
9) What skills and attitudes would you like your child to develop?
Ketrampilan dan sikap apa yang Anda ingin kembangkan dari anak?
Other descriptions you can add
10) Kegiatan luar sekolah yang anak Anda ikuti:
 Kursus : _________________________________ (boleh lebih dari satu)
(Courses) (can be more than one choice)
Alasan mengikutkan anak (Reasons you send your kid into)______________________________
________________________________________________________________________________
 Lainnya (misal terapi ABK): __________________________________
(Others, such as Special Needs therapy)
Status: Masih mengikuti / Sudah tidak mengikuti, karena_________________ (Pilih salah satu. Untuk
(Still joining / Not joining anymore, because…) (Choose one. For the
yang sudah tidak mengikuti isi alasannya)
not joining ones, please state the reasons
11) Educational resources available at home
Sumber belajar yang tersedia di rumah
Other descriptions you can add

5. 12) Allergies/Operations Undergone/Diagnosed Medical Condition (if any)
Alergi/Operasi yang pernah dialami/Kondisi Medis (kalau ada)
Other descriptions you can add
____________________________
Parent’s printed name and signature
Nama dan tanda tangan Wali Murid